STUDIO RADIOGRAFICO DEL GINOCCHIO - Specialista in ortopedia e by HC121122134051

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									Clinica ortopedica e traumatologica – Università di Modena e Reggio Emilia
                          Direttore Prof. F. Catani




            STUDIO RADIOGRAFICO
               DEL GINOCCHIO



  Sacchetti G.L. Bondioli S. Malagoli L.
     Rx in proiezione A/P                                     Cosa posso vedere?
                                                              •    Condili femorali
     Pz supino, ginocchio completamente esteso,
                                                              •    Piatti tibiali
      gamba intraruotata in modo che la rotula sia
                                                              •    Spine tibiali
      sul piano frontale e orientata in avanti (rotula
                                                              •    Compartimenti articolari
      allo zenit).
                                                              •    Testa del perone
                                                         NON BEN VISIBILE LA ROTULA!!!
A)    Raggio centrale verticale, diretto in senso A/P
       utile per lo studio del ginocchio
      traumatizzato!


B)    Raggio centrale obliquo sul piano sagittale,
      con angolazione cranio-caudale di 5-7°,
      diretto in senso A/P utile per la
      visualizzazione della rima articolare!


Rx A/P in carico
Pz in ortostasi in appoggio bipodalico, ginocchio in esame
esteso con la superficie posteriore rivolta alla cassetta
radiografica. Raggio centrale orizzontale, diretto in senso
A/P  utile per evidenziare alterazioni di allineamento sul
piano frontale!
              Rx A/P: cosa posso calcolare?
                    Angolo di Cartier
Angolo tra la perpendicolare alla linea
tangente al piatto tibiale laterale e l’asse
meccanico della tibia (angolo tra A e C).

Importante nel planning preoperatorio per
decidere tra PTG e PMC!

• Valori 1-3°  PMC: si
  posiziona la guida per
  l’osteotomia tibiale su circa
  0° (= asse meccanico della
  tibia)
• Valori 3-5°  PMC: guida su
  2-3°
• Valori > 5-8° PTG!                          A = asse meccanico tibiale (dal centro
  (bisogna riequilibrare                       del ginocchio al centro della caviglia)
  entrambi i compartimenti,                    B = tangente al piatto tibiale esterno
  una PMC non basta)                           C = perpendicolare a B
                Rx in proiezione P/A
 1) di Rosemberg
 Pz in stazione eretta, ginocchio in esame flesso di 40-45°, rotula appoggiata alla
  cassetta radiografica. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato cranio-
  caudalmente in modo da renderlo tangente alla superficie della tibia, diretto in
  senso P/A  utile per la valutazione dello spessore della cartilagine articolare dei
  condili femorali nelle zone di maggior usura!


2) di Lyon-Schuss
Pz in stazione eretta in appoggio bipodalico, ginocchia flesse a 30° con rotule
 appoggiate alla cassetta radiografica. Raggio centrale obliquo sul piano
 sagittale, inclinato cranio-caudalmente in modo da renderlo tangente alle
 superfici articolari delle tibie, diretto in senso P/A  utile per la valutazione
 dello spessore delle cartilagini articolari femorali nelle zone di maggior usura.


  3) per il tunnel
  Pz in decubito prono, ginocchio in esame flesso di 45-30°, rotula sulla
  cassetta radiografica. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale,
  inclinato cranio-caudalmente di 45-30° (perpendicolare all’asse della
  gamba), diretto in senso P/A  utile per la visualizzazione della parte
  posteriore e mediale dei condili femorali, incisura intercondiloidea,
  eminenza intercondiloidea tibiale! Utile per visualizzare i corpi mobili!


        Importanti nel planning delle protesi monocompartimentali!!
     Rx in proiezione LL                                            Cosa posso vedere?
                                                                    • rotula (profilo laterale)
   Pz in decubito sul lato in esame; ginocchio flesso di 30°,       • compartimento femoro-rotuleo
    appoggiato con la superficie laterale sulla cassetta            • borsa o recesso sovrapatellare
    radiografica, condili femorali sovrapposti.                     • tendine quadricipitale
A) Raggio centrale verticale, diretto in senso medio-               • profilo laterale condili femorali
    laterale  utile per lo studio del ginocchio                    (sovrapposti)
    traumatizzato e per valutare l’altezza della rotula!            • profilo laterale piatti tibiali



B)   Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato
     caudo-cranialmente di 5-10°, diretto in senso medio-
     laterale  utile per la valutazione dello spazio
     articolare femoro-tibiale!




Rx LL in carico
Pz in ortostasi in appoggio bipodalico, ginocchio in esame esteso con la
superficie mediale a contatto con la cassetta radiografica. Raggio centrale
orizzontale, diretto in senso latero-mediale  utile per evidenziare alterazioni
di allineamento sul piano sagittale (recurvazione, procurvazione)!
        Rx L/L: cosa posso calcolare?
        Si usa la proiezione LL a 30° DI FLESSIONE!!


1) Altezza della rotula:
        a) indice di Insall-Salvati
        b) indice di Insall-Salvati modificato
        c) Caton-Deschamp index
        d) Blackburne-Peel ratio
        e) Blummensaat line
2) Slope tibiale
3) Off-set dei condili femorali
4) Allineamento femoro-tibiale
                     1) Altezza della rotula
E’ importante valutare l’altezza della rotula!
Se la rotula è ALTA:
- Lavora male l’apparato estensore (TR allungato, in flessione
    minor contatto tra superficie articolare rotulea e trocleare)
- Rotula e ginocchio doloroso
- Predispone a sublussazione e lussazione (condrosi F-R)
Se la rotula è BASSA:
- Gonalgia persistente e rigidità
- Spesso secondaria a retrazione dei tess.molli o ipotrofia
    quadricipitale (raramente congenita)

Gli indici radiografici più comunemente
usati per misurare l’altezza rotulea sono:
a) Insall- Salvati index (ISI)
b) ISI modificato (MISI)
c) Blackburne –Peel ratio
d) Caton – Deschamp index
e) Linea di Blummensaat: meno affidabile e meno usata
a) Indice di Insall-Salvati (ISI)
          o rapporto F/R
             Rapporto tra la lunghezza del tendine rotuleo
             e la lunghezza della rotula.


             PL = diagonale maggiore rotula
                  (da polo superiore a polo inferiore)
             PLT = lunghezza tendine rotuleo
                   (dal polo inferiore della rotula alla
                   tuberosità tibiale anteriore)

             PL=PLT ± 20% (variazione fisiologica)

             v.n. PLT/PL= 0,8 – 1,2
             PLT/PL >1,2  rotula alta!!
             PLT/PL < 0,8  rotula bassa!!
b) Indice di Insall-Salvati
      modificato (MISI)


             È il rapporto tra la lunghezza della
             superficie articolare rotulea (2) e la
             distanza tra l’estremità inferiore della
             superficie articolare rotulea e
             l’inserzione del tendine rotuleo (1).

             v.n. 1/2 = 1,25
             Valori >2  rotula alta!!
             È più affidabile dell’ISI!
c) Indice di Caton-Deschamp
 Rapporto tra la distanza del polo inferiore della
 rotula dal bordo antero-superiore della tibia
 (AT) e la lunghezza della superficie articolare
 della rotula (AP).

 v.n. AT/AP è pari in media a 0,96 negli uomini e
 0,99 nelle donne.
 Rotula bassa: AT/AP < 0,6
 Rotula alta: AT/AP < 1,2

 - Semplice, affidabile, sempre
 riproducibile.
 - Indipendente dalle proporzioni rx
 e dal grado di estensione del
 ginocchio
 - Indipendente dalle variazioni
 fisiologiche del profilo rotuleo.
d) Blackburne – Peel ratio


           A = lunghezza della perpendicolare alla
           linea tangente al piatto tibiale fino a
           margine articolare inferiore della rotula
           B = lunghezza della superficie articolare
           rotulea

           v.n. A/B = 0.8
           Se A/B > 1  rotula alta!!
          e) Blummensaat Line
• Linea tangente al tetto della gola intercondiloidea e
  che va a toccare il bordo inferiore della rotula
• Se la rotula è superiore a tale linea  rotula alta
• Non molto affidabile
                                2) Slope tibiale
Angolo di inclinazione in antiversione della tibia.
È fondamentale per la biomeccanica del ginocchio, sia per la funzione
legamentosa sia per la cinematica.

↑ slope  ↑ tensione LCP
         ↓ estensione

↓ slope  ↑ tensione LCA
         ↓ flessione
         ↑ instabilità (↓ spazio di flessione posteriore  “effetto altalena” 
possibile dislocazione del piatto tibiale!)

In caso di PTG un’inversione dello slope (anterior slope) compromette gravemente
la stabilità del ginocchio!!

In un ginocchio con lesione del LCP bisogna aumentare lo slope per aumentare la
stabilità del ginocchio; se c’è invece una lesione del LCA bisogna diminuire lo
slope per aumentare la stabilità!

Non c’è ancora un metodo universale per calcolare lo slope negli Rx in proiezione
laterale.
La linea di riferimento dell’angolo di slope rimane quella che congiunge il punto
più alto anteriore e posteriore del piatto tibiale mediale.
Come seconda linea si possono prendere in considerazione 4 linee: la
perpendicolare alla corticale anteriore della tibia (ATC; v.n.11.2°), la
perpendicolare all’asse diafisario prossimale della tibia (PTAA; v.n.7,5°), la
perpendicolare alla corticale posteriore della tibia (PTC; v.n.5,6°), la perpendicolare
all’asse diafisario prossimale del perone (PFAA; v.n.8,2°).
3) Off-set dei condili femorali posteriori

                      Distanza tra la linea tangente alla
                      corticale posteriore della tibia e
                      l’estremità posteriore dei condili
                      femorali posteriori.

                      Il rispetto di questa distanza nella
                      sostituzione protesica del ginocchio
                      aiuta a prevenire l’impingement
                      femoro-tibiale posteriore durante
                      la massima flessione.

                      La riduzione dell’offset condilare
                      posteriore di circa 3mm porta ad
                      una riduzione della flessione di
                      circa 10°.
            4) Allineamento femoro-tibiale LL
Prendendo come punto di partenza la gamba estesa 0° (Fig.1), la
meccanica articolare prevede che nei primi 25-30° di flessione il
ginocchio abbia un moto di solo rotolamento (Fig. 2); poi (Fig. 3,
4 e 5), il rotolamento si combina con uno scivolamento anteriore
dei condili femorali sul piatto tibiale che diviene sempre più
predominante.




Abbiamo anche considerato alcune opinioni contrarie a quanto
sopra riportato (Loudon et al, 1998; Putz, 1995; Townsend Ind.
Inc., Patent n. EP 0 361 405 A, 04.04.1990; Townsend, Jeffrey H.,
Williams Robert J., US, patent n. WO 92 15264 A, 17.09.92),
fondate sull’ipotesi che nella flesso-estensione il moto del
ginocchio sia trasla-rotatorio, ovvero consista inizialmente in uno
scivolamento anteriore del femore sulla tibia di circa 8-9 mm
(fino a 20-25° di flessione), al quale segue una fase di rotazione.
                            Whiteside’s line
                        e Trans-epicondylar line
In protesica, sono tra i parametri più usati per valutare il corretto allineamento
rotazionale della componente femorale (insieme all’off-set dei condili femorali posteriori
 e al taglio tibiale).
Sono essenziali per un corretto posizionamento di una PTG.
Sono parametri da definire nella fase introperatoria.




Whiteside line è la linea verticale tracciata al centro del solco femorale distale.
E’ un asse AP anatomico ed è indipendente dal grado di extrarotazione.
Trans-epicondylar line è la linea orizzontale che collega l’epicondilo laterale e mediale.
Non è influenzata dal varo-valgo, ma è difficile da definire in quanto spesso gli epicondili
sono mal valutabili.
L’asse transepicondilare corrisponde al centro di rotazione del ginocchio e la linea di WS è la sua
perpendicolare.
                               Rx assiali di rotula
1) di Ficat
Pz supino, ginocchio flesso a 30-60-90°, cassetta radiografica posta verticalmente sulla
coscia, perpendicolare all’asse longitudinale della rotula. Raggio centrale orizzontale, diretto
in senso disto-prossimale, incidente all’apice della rotula  utile per la visualizzazione
morfologica e funzionale sul piano orizzontale della rotula, in particolare della congruenza
femoro-rotulea ai diversi gradi di flessione del ginocchio. Utile per la valutazione dell’angolo
trocleare a 30° di flessione.




2) Sunrise
Pz prono, ginocchio flesso a 115°, cassetta radiografica posta a
contatto della porzione distale della coscia. Raggio centrale verticale,
diretto in senso P/A, incidente all’apice della rotula  utile per la
visualizzazione morfologica e funzionale sul piano orizzontale della
rotula e dell’articolazione F-R.
3) di Merchant
Pz supino, ginocchio flesso a 45° oltre l’estremità del tavolo,
cassetta radiografica appoggiata sulle gambe, perpendicolare al
fascio radiante. Raggio centrale obliquo sul piano sagittale, inclinato
cranio-caudalmente di 30°, diretto in senso prossimo-distale,
incidente tra le ginocchia in corrispondenza della base delle rotule
 utile per la visualizzazione morfologica e funzionale sul piano
orizzontale della rotula e della F-R, in particolare della troclea e
dell’angolo di congruenza della F-R.



4) di Laurin
Pz semiseduto, ginocchio flesso a 20°, cassetta radiografica posta a
livello dell’estremo distale della coscia, perpendicolare all’asse
longitudinale della rotula. Raggio centrale obliquo sul piano
sagittale, inclinato cranio-caudalmente in modo da essere tangente
alla superficie articolare della rotula, diretto in senso disto-
prossimale, incidente all’apice della rotula  utile per la
visualizzazione morfologica e funzionale sul piano orizzontale della
rotula e della F-R, in particolare della congruenza F-R ai primi gradi
di flessione del ginocchio.

           Utili per la valutazione del TILT ROTULEO!!
                   Rx assiali:
             cosa posso calcolare?
              Si usa la proiezione di Merchant!


1)   Morfologia della troclea femorale
2)   Morfologia della rotula
3)   Lateralizzazione rotulea (shift rotuleo)
4)   Inclinazione rotulea (tilt rotuleo)
                      1) Morfologia della troclea:
                       classificazione sec. Dejour
1) ANGOLO DEL SOLCO:                                                2) PROFONDITA’ TROCLEARE
formato dalle linee di giunzione tra il punto più profondo
del solco intercondiloideo (A) e il punto più alto dei condili
femorali mediale (B) e laterale (C).
v.n. 138°




             RX                    TC
             Crossing sign         Trochlear morphology preserved
Grade A                            (fairly shallow trochlea)
             Crossing sign         Flat or convex trochlea
Grade B      Supratrochlear Spur
             Crossing sign         Asymmetry of trochlear facets:
Grade C                            lateral facet convex,
             Double contour
                                   medial facet hypoplastic
             Crossing sign         Asymmetry of trochlear facets,
Grade D                            vertical join (cliff pattern)
             Supratrochlear Spur
             Double contour
                            2) Morfologia della rotula:
                            classificazione sec. Wiberg




In sezione assiale, l’osso rotuleo è a forma di V, con la branca laterale più lunga.
In base alle dimensioni e alla concavità o convessità delle faccette mediale e laterale descriveva tre tipi di rotula o meglio
di configurazioni femoro-rotulee:
TIPO 1: concavità su entrambe le faccette uguali per dimensioni e con un legame molto forte con il solco femorale.
TIPO 2: faccetta mediale più piccola rispetto alla laterale e piatta con comunque ancora un buon legame con il solco
femorale.
TIPO 2 bis: faccetta mediale più piccola rispetto alla laterale e convessa con un non buon legame con il solco femorale.
TIPO 3: faccetta mediale molto più piccola rispetto alla laterale e solco femorale poco profondo con conseguente
instabilità parziale della rotula.
TIPO 4: deformità del tipo di jagerhut (cappello da caccia) con grave instabilità.
     3) Lateralizzazione rotulea
            (shift rotuleo)
ANGOLO DI CONGRUENZA (angolo di Merchant):
angolo formato dalla bisettrice all’angolo del solco (linea tratteggiata) e dalla
 linea che congiunge l’incisura trocleare e il punto più basso della cresta
 articolare della rotula (β).
Se β è mediale alla bisettrice, l’angolo di congruenza avrà un valore negativo
 (soggetti normali); se β è laterale alla bisettrice, l’angolo di congruenza avrà
 un valore positivo ( rotula sublussata lateralmente).
         4) Inclinazione rotulea
               (tilt rotuleo)
Angolo formato dalla rotula con il piano posteriore dei due condili
femorali.

La misurazione del tilt rotuleo può riflettere un disequilibrio muscolare
sul piano orizzontale, dovuto principalmente ad una displasia a carico sia
del quadricipite femorale, che della troclea.

Si misura con la TC.
La misurazione deve essere effettuata sia richiedendo una contrazione
del quadricipite, che a muscolatura decontratta, con l'articolazione del
ginocchio estesa.
v.n. 10-20° ( >20° patologico).

ANGOLO DI LAURIN: formato dalla tangente anteriore ai condili femorali
e la tangente alla faccetta laterale della rotula. Può essere positivo
(aperto lateralmente), nullo (linee parallele), negativo (aperto
medialmente = rotula sublussata lateralmente).
v.n. 8-13°

INDICE F-R DI LAURIN: rapporto tra interspazio mediale e laterale.
Patologico se > 1.6
   Rx in A/P in carico dall’anca
    alla tibio-tarsica su lastra
               lunga
     (long-standing X-Ray)
Cosa si può valutare?
1) Asse del ginocchio
2) Asse meccanico e anatomico del femore
3) Asse meccanico e anatomico della tibia
4) Angolo Q
5) Grado di artrosi
6) Deformità congenite o acquisite
7) Dismetrie
 1) Asse del ginocchio
             v.n. 5-6° di valgo
(7-8° valgo di femore + 1-2° varo di tibia)

Ginocchio VALGO :
usura del compartimento laterale!
L’asse di carico passa per il ginocchio all’esterno
della fossa e dell’eminenza intercondiloidea 
è sovraccaricata la metà esterna
dell’articolazione!




Ginocchio VARO :
usura del compartimento mediale!
L’asse di carico passa per il ginocchio
all’interno della fossa e dell’eminenza
intercondiloidea  la metà mediale
dell’articolazione è sovraccaricata.
2) Asse anatomico
e meccanico del femore

     Asse ANATOMICO =
     coincide con l’asse diafisario.
     Rispetto all’asse meccanico
     forma un angolo di circa 6-7° in
     valgo.

     Asse MECCANICO:
     unisce il centro di rotazione
     della testa femorale con la fossa
     intercondiloidea.
                 3) Asse anatomico
                    Asse epifisario tibia
                 e meccanico della della tibia
                  Coincidono, 1-2° di varo

                                                                          Ginocchio varo


E’ definito da 2 punti:
1) il punto di mezzo della sommità delle spine tibiali
2) il punto di mezzo della linea della cartilagine di coniugazione
     che congiunge le corticali mediale e laterale.

- In un ginocchio normo-assiato è corrispondente alla linea dell’asse
      anatomico o meccanico.
- in una tibia vara passa esternamente all’asse meccanico.
- in una tibia valga passa internamente all’asse meccanico.

Il varo o valgo costituzionale si può calcolare con l’angolo tra l’asse
      epifisario e l’asse meccanico.                                      = asse epifisario
                                                                          = asse meccanico
                                                                          = linea epifisaria
                                   4) Angolo Q
Angolo formato dalla linea congiungente la SIAS e il centro della
rotula (= vettore di forza del quadricipite femorale), e dalla
linea che va dal centro della rotula alla tuberosità tibiale
anteriore (= asse anatomico della rotula).

Deve essere misurato con pz supino e anca-ginocchio in
completa estensione. In lenta flessione si osserva una riduzione
dell’angolo Q, dovuta all’intrarotazione della tibia sul femore.

v.n. 10-20° (10-12° nell’uomo e 15-18° nella donna)
La modificazione dell’angolo Q comporta un anomalo modello
di carico a livello della cartilagine articolare!


• ↑ angolo Q può essere dovuto all’antiversione del collo femorale, alla torsione esterna
della tibia o alla lateralizzazione della tuberosità tibiale anteriore.
↑angolo Q  ↑ valgismo del ginocchio  lateralizzazione della rotula  sindrome da
iperpressione laterale.
• ↓ angolo Q  ↑ varismo del ginocchio  aumento delle forze di compressione sul
compartimento mediale tibio-femorale  danno del compartimento articolare mediale.
                          Classificazione di Schatzker
                          (fratture del piatto tibiale)
Tipo I: frattura per fissurazione a cuneo del piatto tibiale esterno con o
senza spostamento, si può associare lesione del menisco esterno. È
causata da forze assiali e flettenti, ed è più frequente nei soggetti giovani.

Tipo II: frattura per fissurazione con affossamento del piatto tibiale
esterno. È provocata da forze assiali e flettenti ma su osso, generalmente,
osteoporotico che cede alle forze di compressione.

Tipo III: frattura per affossamento puro del piatto tibiale esterno. Avviene
per compressione del piatto tibiale.

Tipo IV: frattura del piatto tibiale mediale, frequentemente associata a
frattura eminenza intercondiloidea, si associano lesioni dei tessuti molli e
vascolo-nervose. Provocata per fissurazione o per compressione-
fissurazione.

Tipo V: frattura dei due piatti tibiali (bicondiloidee). Avviene per
fissurazione (con separazione) dei due piatti, mediale e laterale.

Tipo VI: una qualsiasi frattura del piatto tibiale associata ad una frattura a
livello della giunzione meta-diafisaria. Sono causate da una compressione
ed un affondamento di uno o entrambi i piatti tibiali.
                     Classificazione di Salter-Harris
                           (distacchi epifisari)
- I tipo: è un distacco puro e completo a livello dello strato ipertrofico della
cartilagine di accrescimento, molto spesso con scarso spostamento ed
associato a scollamento del periostio; la consolidazione è rapida e non vi
sono disturbi di crescita;
- II tipo: è la forma più frequente, interessa longitudinalmente lo strato
ipertrofico della cartilagine di accrescimento e obliquamente la metafisi;
tale forma è frequente nei bambini sopra i 10 anni; la prognosi è buona.
- III tipo: raro, interessa longitudinalmente la cartilagine di accrescimento
ed obliquamente l’epifisi; si verifica maggiormente per sollecitazione in
torsione; la prognosi è discreta.
- IV tipo: la frattura interessa longitudinalmente e obliquamente l’epifisi, la
cartilagine di accrescimento e la metafisi, coinvolgendo il nucleo epifisario
ed interrompendo il periostio; tale forma presenta una prognosi cattiva.
- V tipo: schiacciamento dello strato basale della cartilagine di
accrescimento, con scarso o assente spostamento; diagnosi difficile,
prognosi spesso cattiva.
Rang ha aggiunto un VI tipo, considerando la possibile avulsione della zona
periferica della epifisi.


Complicanze:
- epifisiodesi  arresto della crescita con accorciamento o deformità in varo/valgo
- necrosi ischemica dell’epifisi interessata
                          Osteocondrite dissecante
•   Processo patologico caratterizzato dal distacco, parziale o totale, di un
    frammento condrale od osteocondrale da una superficie articolare.
•   Colpisce soprattutto maschi, giovani adulti.
•   Il processo può interessare un gran numero di articolazioni quali l’anca, il
    gomito e la caviglia, tuttavia quella di elezione è il ginocchio: nella maggioranza
    dei casi è interessato il condilo femorale mediale (85%) a livello mediale, poi
    quello laterale (13%) centralmente ed infine la superficie anteriore della troclea
    (2%).
•   Tutti gli Autori sono concordi nel ritenere il termine "osteocondrite” non
    corretto dal punto di vista patogenetico, in quanto non vi è alla base della
    lesione un processo infiammatorio; tuttavia il fatto che sia ancora in uso
    suggerisce che si tratta di una malattia per molti versi non completamente
    conosciuta. La teoria eziopatogenetica più accreditata ora è la teoria
    traumatico-meccanica + familiarità.
•   Il quadro clinico è essenzialmente aspecifico e può ricordare quello di una
    lesione meniscale; spesso le lesioni condrali od osteocondrali rilevate alla RMN
    o mediante artroscopia sono asintomatiche e rappresentano pertanto un
    reperto occasionale.
•   La diagnosi è possibile mediante esami strumentali, che consentono, inoltre,
    una corretta condotta terapeutica e il follow-up dei pazienti.
•   Può evolvere verso la completa guarigione, con restitutio ad integrum, oppure
    il frammento può cadere in articolazione e formare un corpo libero cui
    corrisponde una nicchia vuota sulla superficie articolare.
•   Il trattamento, sia conservativo che chirurgico, a seconda dell’età del soggetto,
    della sede e dell’estensione della lesione, si è modificato nel corso degli anni.
    Attualmente si cerca di mirare al ripristino di una cartilagine articolare normale
    (in modo tale da ritardare quanto più possibile l’inizio del processo
    degenerativo artrosico)  trapianto osteocondrale!!
                                    Gonartrosi

La diagnosi di gonartrosi è radiologica.
E’ sufficiente un rx in carico nelle due
    proiezioni standard per evidenziare i
    quattro segni radiologici fondamentali
    dell’artrosi:
• riduzione della rima articolare
• addensamento dell’osso subcondrale
• geodi (= cavitazioni dell’osso)
• osteofiti.

Per l’artrosi primaria l’O.A. distingue l’artrosi
   del compartimento mediale, laterale e
   della femororotulea.
                 Classificazione delle condropatie
                          sec. Outerbridge
- Grado 1 (condromalacia): rammollimento e rigonfiamento della cartilagine
     articolare
- Grado 2 (fibrillazione): frammentazione e fissurazione inferiore ad 1 cm di
     diametro
- Grado 3 (erosione senza interessamento osseo): frammentazione e
     fissurazione superiore ad 1 cm di diametro
- Grado 4 (interessamento osteocondrale): erosione della cartilagine articolare
     fino all'osso subcondrale.

   Il quadro clinico non è sempre uniforme: possiamo imbatterci nel dolore a
     riposo, nel movimento o sotto carico, nel gonfiore o idrarto dopo lo sforzo,
     nell'impaccio articolare o nel crepitio. Spesso però le lesioni condrali sono
     rilievi occasionali durante un accertamento artroscopico, anche perché le
     indagini sia radiologiche che strumentali non consentono di evidenziare un
     preciso quadro anatomopatologico.


Attualmente si preferisce fare riferimento alla "stadiazione" del danno condrale dell'ICRS.
Tale classificazione prevede:
- Grado 1 : quasi normale: lesione superficiale
- Grado 2 : anormale: lesione estesa fino a <50% dello spessore della cartilagine
- Grado 3 : molto anormale: difetto >50%
- Grado 4 : molto anormale: lesione osteocondrale
Tale classificazione è molto utile per stabilire il trattamento, conservativo o chirurgico.
L'ICRS propone anche una classificazione in base all'estensione della lesione e una in base alla sede; tali
parametri vanno presi in considerazione per decidere le tecniche chirurgiche da utilizzare.
                         Trattamento
                 delle lesioni osteocondrali
1) Trattamento conservativo: riduzione della attività fisica, sportiva o se necessario
   lavorativa, mettendo a riposo l'articolazione; utile il ricorso al ghiaccio locale e ai
   farmaci antinfiammatori. Quindi bisogna impostare un programma riabilitativo
   basato sull'attività fisica in scarico (piscina, ginnastica eventualmente cyclette),
   sulla fisioterapia e sulla diminuzione del peso se occorre. Infine serve indirizzare il
   paziente allo sport più idoneo perché le sollecitazioni gestuali non sovraccarichino
   l'articolazione interessata.

2) Trattamento chirurgico:
• Pulizia dei detriti articolari, asportazione di frammenti o corpi mobili, "shaving" o
    levigatura del difetto condrale, anche utilizzando sistemi a radiofrequenze.
• Tecniche che tendono alla stimolazione della crescita di fibrocartilagine (collagene
    di tipo 1). Tale obiettivo si raggiunge attraverso procedure chirurgiche
    standardizzate: perforazioni, condroabrasione, microfratture.
• Tecniche che mirano al ripristino della cartilagine ialina (collagene di tipo 2). In
    passato si sono eseguiti innesti periostali, innesti pericondrali, allotrapianti (per es.
    fibre di carbonio); più recentemente si sono eseguiti innesti osteocondrali e innesti
    condrocitari (prelievo e coltivazione di condrociti con successivo reimpianto).

								
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