5_Daftar Isian Lingkungan Hidup

Document Sample
5_Daftar Isian Lingkungan Hidup Powered By Docstoc
					                       DAFTAR ISIAN LINGKUNGAN HIDUP
                                  (UNSUR BANGUNAN)

I. LAHAN

                    (MANAJEMEN TAPAK YANG RAMAH LINGKUNGAN)

  1. Apakah Hotel memiliki komitmen dalam manajemen pemeliharaan dan kebersihan eksterior
     bangunan?
            Ya, ada bukti tertulis
            Tidak
  2. Apakah Hotel memiliki manajemen pemeliharaan fasilitas gondola untuk pemeliharaan
     eksterior bangunan?
            Ya, ( ada uraian tertulis)
            Tidak
  3. Apakah Hotel memiliki manajemen hama terpadu dan gulma (Pest Control secara organik
     atau chemical)?
            Ya, , ( ada uraian tertulis)
            Tidak
  4. Apakah Hotel berada di daerah yang terhindar dari pencemaran fisik, biologis dan kimia?
            Ya,
            Tidak

             (MANAJEMEN PENGURANGAN KENDARAAN BERMOTOR)

  5. Apakah Hotel telah memiliki minimal pemasangan kampanye tertulis secara permanen di
     ruang kerja karyawan?
         Ya
         Tidak
  6. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas feeder-bus untuk pegawai?
         Ya, ( sebutkan jumlah feeder bus dan kapasitas tempat duduk)
         Tidak
  7. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas penyediaan parkir sepeda untuk pegawai?
         Ya
         Tidak
  8. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas penyediaan locker, gantungan baju khusus dan kamar
     mandi bagi pegawai/karyawan?
         Ya, Jelaskan jumlahnya
         Tidak




                                                                                           1
                  (MANAJEMEN ALTERNATIF TRANSPORTASI)

9. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas penyewaan dan parkir sepeda untuk tamu/
    pengunjung?
        Ya,
        Tidak
10. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas penyewaan dan parkir sepeda untuk karyawan?
        Ya, Jelaskan jumlahnya.
        Tidak
11. Apakah Hotel telah memiliki fasilitas shuttle bus untuk tamu (fasilitas untuk masuk dan
    keluar dari hotel)?
        Ya, sebutkan jumlahnya
        Tidak

                          (AKSESIBILITAS)

12. Apakah Hotel telah menyediakan fasilitas pejalan kaki yang aman dan nyaman untuk di
    dalam lingkungan hotel termasuk fasilitas untuk penyandang cacat ?
        Ya
        Tidak
13. Apakah Hotel telah menyediakan fasilitas pejalan kaki yang aman dan nyaman untuk di luar
    lingkungan hotel ?
        Ya
        Tidak
14. Apakah Hotel dekat dengan minimal (5) lima jenis fasilitas umum dalam jarak pencapaian
    jalan utama sejauh 1500 m dari tapak (contoh: terminal, rumah sakit, kantor pos, kantor
    polisi, bank, restoran, tempat ibadah, perpustakaan, apotek, dsb) ?
        Ya, sebutkan jenisnya.
        Tidak
15. Apakah Hotel menyediakan informasi transportasi umum untuk tamu ?
        Ya, sebutkan bentuk informasinya
        Tidak

                         (PENGATURAN LANSEKAP TAPAK)

16. Apakah Hotel menyediakan area lansekap berupa vegetasi yang bebas dari bangunan taman
    yang terletak di permukaan tanah seluas minimal 30% luas total lahan. Luas area yang
    diperhitungkan termasuk taman diatas lantai basement, roof garden, terrace garden dan
    wall garden (bila tersedia) dalam rangka mengurangi emisi karbon ?
        Ya, sebutkan luas areanya
        Tidak



                                                                                          2
17. Apakah Hotel menyediakan ruang terbuka hijau untuk sarana rekreasi tamu serta sarana
    penghijauan ?
       Ya
       Tidak

18. Apakah hotel menggunakan tanaman lokal yang berasal dari nursery lokal dengan jarak
    maksimal 1000 km dan merupakan tanaman produktif untuk eksterior bangunan ?
       Ya, sebutkan jenisnya
          ………………………………………………………………………………………………………………………….
       Tidak


          (PENGENDALIAN AIR LIMPASAN)

19. Apakah Hotel mengusahakan pengurangan beban volume limpasan air hujan dari lingkungan
    hotel ke jaringan drainase kota (rain harvesting system)?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
20. Apakah Hotel mengusahakan pengendalian air limpasan hujan dari luar lingkungan hotel?
       Ya, Jelaskan
       Tidak

II.    EFISIENSI ENERGI

                 (TIM KONSERVASI ENERGI)

21. Apakah Hotel menyediakan surat pernyataan yang memuat komitmen dari manajemen
    untuk melaksanakan konservasi energi ?
        Ya, sebutkan bukti tertulis.
        Tidak
22. Apakah Hotel telah memiliki tim konservasi energi yang memastikan penggunaan
    pemakaian energi yang efektif dan efisien dimasa sekarang dan dimasa yang akan datang
    secara berkala?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
23. Apakah Hotel memiliki pelaksanaan Reward dan Punishment dalam pelaksanaan konservasi
    energi?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
24. Apakah Hotel dapat memperlihatkan konsumsi energi listrik selama (12) dua belas bulan
    terakhir (bagi hotel yang belum menerapkan konsep “Green Hotel”)
        Ya,
        Tidak

                                                                                       3
25. Apakah Hotel mempunyai evaluasi pembayaran tarif PLN sebelum dan setelah menerapkan
    konsep “Green Hotel” dalam rangka efisiensi energi?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
26. Apakah Hotel menggunakan teknologi terkini untuk penghematan pemakaian energi listrik
    seperti: (Kapasitor Bank, Green Button u/AC, dsb)?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
27. Apakah Hotel menggunakan ‘Appliances’ yang hemat energi: (indikasi dari eco-label pada
    produk)?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
28. Apakah Hotel memiliki kampanye/edukasi umum dalam rangka mendorong penghematan
    energi untuk pegawai (seperti stiker matikan lampu dan matikan air setelah digunakan)?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
29. Apakah Hotel memiliki kampanye/edukasi umum dalam rangka mendorong penghematan
    energi untuk tamu?
       Ya, Jelaskan
       Tidak

                          (KINERJA MINIMUM ENERGI)

30. Apakah Hotel dapat memperlihatkan Intensitas Konsumsi Energi (IKE) listrik selama (12) dua
    belas bulan terakhir sesuai dengan standart tingkat acuan 350kWh/m2/tahun ?
        Ya
        Tidak
31. Apakah Hotel dapat memperlihatkan Intensitas Konsumsi Energi (IKE) lainnya/energi
    alternatif selama (12) dua belas bulan terakhir ?
        Ya
        Tidak

                          (KOMISIONING dan RE-KOMISIONING)

32. Apakah Hotel telah melakukan komisioning/evaluasi dengan sasaran peningkatan kinerja
    pada peralatan utama MVAC (Mechanical-Ventilation and Air Conditioning) misalnya untuk
    mesin Chiller dalam kurun waktu 1 (satu) tahun sebelumnya ?
       Ya
       Tidak




                                                                                            4
33. Apakah Hotel akan melakukan komisioning berkelanjutan secara berkala dalam waktu
    maksimal 3 (tiga) tahun demi menjaga performa kinerja dari suatu sistem bangunan
    sehingga efisien dalam penggunaan energinya ?
       Ya
       Tidak

                         (KINERJA TATA CAHAYA)

34. Apakah Hotel telah melakukan penunjukan kinerja dari tim teknis mengenai upaya
    penghematan energi dari sistem tata cahaya buatan ?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
35. Apakah Hotel telah melakukan penunjukan kinerja dari tim teknis mengenai upaya
    penghematan energi dari sistem tata cahaya alami?
       Ya, Jelaskan
       Tidak

                         (PENGAWASAN DAN PEMANTAUAN ENERGI)

36. Apakah Hotel mempunyai mekanisme pengawasan melalui penyediakan kWh meter yang
    meliputi : sistem tata udara, sistem tata cahaya dan kotak kontak, sistem beban lainya,
    ruang yang tidak dikondisikan (lobby lift, tangga darurat, koridor)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
37. Apakah Hotel telah melaksanakan pengawasan terhadap penyediaan sistem otomatisasi
    bangunan (BAS), seperti: sensor pencahayaan, control card untuk pencahayaan dan AC saat
    masuk?
        Ya, Jelaskan
        Tidak


                         (OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN)

38. Apakah Hotel telah menyediakan panduan pengoperasian dan pemeliharaan seluruh sistem
    AC (Chiller, Air Handling Unit, dan Cooling Tower) kepada pegawai?
       Ya,
       Tidak
39. Apakah Hotel telah menyediakan buku panduan dalam rangka sosialisasi fitur penghematan
    energi kepada tamu (contoh: pada dimmer lampu, dsb)?
       Ya,
       Tidak




                                                                                         5
40. Apakah Hotel telah menyediakan pemeliharaan secara berkala untuk sistem transportasi
    dalam gedung (berdasarkan laporan)? Contohya untuk lift
        Ya, Jelaskan
        Tidak
41. Apakah Hotel telah menyediakan pemeliharaan secara berkala untuk sistem distribusi air
    bersih dan kotor (pompa)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
42. Apakah Hotel telah menyediakan pemeliharaan secara berkala untuk pembangkit listrik
    cadangan (bila tersedia)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
43. Apakah Hotel telah menyediakan bukti pemeliharaan dari masing-masing sistem yang
    diutarakan dari poin 38 hingga 42 diatas (yang berasal dari pihak ketiga)?
        Ya
        Tidak

                          (SUMBER ENERGI TERBARUKAN)

44. Apakah Hotel telah menggunakan sumber energi terbarukan dan alternatif dari dalam
    tapak/lahan sendiri seperti tenaga air (hydro), panas bumi, energi matahari, energi angin,
    dan biomassa?
        Ya, sebutkan
        Tidak

                          (SELUBUNG BANGUNAN)

45. Apakah Hotel telah mengimplementasikan penghematan energi melalui selubung
    bangunannya dalam rangka mengurangi kontribusi cukup besar terhadap beban pendingin
    (sistem AC) yang dipakai?
         Ya, Jelaskan
         Tidak


III.    EFISIENSI AIR

                          (KEBIJAKAN MANAJEMEN AIR)

46. Apakah Hotel telah memiliki tim yang memastikan penggunaan pemakaian air yang efektif
    dan efisien dalam operasionalnya ?
       Ya, Jelaskan
       Tidak


                                                                                            6
47. Apakah Hotel dapat memperlihatkan konsumsi energi air selama (12) dua belas bulan
    terakhir (bagi hotel yang belum menerapkan konsep “Green Hotel”)?
        Ya
        Tidak
48. Apakah Hotel dapat memperlihatkan evaluasi pembayaran tarif air bersih sebelum dan
    setelah melakukan “Green Hotel” dalam rangka efisiensi air?
        Ya
        Tidak
49. Apakah Hotel mempunyai kampanye/edukasi umum dalam rangka mendorong
    penghematan air untuk pegawai?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
50. Apakah Hotel mempunyai kampanye/edukasi umum dalam rangka mendorong
    penghematan air untuk tamu/pengunjung?
        Ya, Jelaskan
        Tidak

                        (PEMASANGAN SUB-METER AIR)

51. Apakah Hotel telah mengatur pemasangan Sub-Meter air untuk pemantauan keseluruhan
    penggunaan air di area publik, guest room, area komersil dan utilitas bangunan?
       Ya, Sebutkan areanya
       Tidak

                         (KONTROL PENGAWASAN AIR)

52. Apakah Hotel telah menggunakan alat bantu efisiensi air bersih (sensor, timer) pada area
    umum?
       Ya.
       Tidak
53. Apakah Hotel meggunakan water fixtures yang hemat penggunaan air seperti Fitting kran
    sensor, Dual flush Toilet, Automation Hand-dryer, dsb?
           Ya, Sebutkan Jenisnya
           Tidak
54. Apakah Hotel telah menerapkan pemeriksaan berkala terhadap alat ukur sub metering
    konsumsi air (di masing-masing bagian ruang)?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
55. Apakah Hotel telah melakukan pemeriksaan water fixtures secara berkala guna mencegah
    kebocoran ?
       Ya, Jelaskan
       Tidak


                                                                                          7
56. Apakah Hotel telah melakukan pemeriksaan berkala terhadap pompa air ?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
57. Apakah Hotel telah melakukan pemeriksaan jaringan pipa untuk mencegah kebocoran ?
       Ya, , Jelaskan
       Tidak

                                  (KUALITAS AIR)

58. Apakah Hotel telah memiliki kualitas air bersih sesuai dengan laporan pengukuran hasil uji
    kualitas air dari laboratorium secara mandiri (independent) sesuai dengan kriteria Peraturan
    Menteri Kesehatan No.416 Tahun 1990 tentang syarat – syarat dan pengawasan kualitas
    air?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
59. Apakah Hotel telah memiliki kualitas air kolam renang sesuai dengan laporan pengukuran
    hasil uji kualitas air dari laboratorium secara mandiri (independent) sesuai dengan kriteria
    Peraturan Menteri Kesehatan No.416 Tahun 1990 tentang syarat–syarat dan pengawasan
    kualitas air atau standart ketentuan (WHO) World Health Organisation?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
60. Apakah Hotel telah memiliki laporan manajemen pemeliharaan kolam renang secara
    berkala?
        Ya, Jelaskan
        Tidak


                           (PENDAUR-ULANGAN SUMBER AIR)

61. Apakah Hotel telah menggunakan air daur ulang dari fasilitas Laundry/Binatu ?
       Ya
       Tidak
62. Apakah Hotel telah menggunakan air daur ulang dari fasilitas Food and Beverages (F&B)?
       Ya
       Tidak
63. Apakah Hotel telah menggunakan air daur ulang dari fasilitas ibadah (air bekas wudhu)?
       Ya
       Tidak
64. Apakah Hotel telah menggunakan air daur ulang untuk kebutuhan flushing WC?
       Ya
       Tidak



                                                                                              8
65. Apakah Hotel telah menggunakan air daur ulang untuk kebutuhan selain penyiraman
    tanaman dan flushing WC, contohnya: Untuk Cooling Tower AC?
        Ya
        Tidak
66. Apakah Hotel telah menggunakan air hujan sebagai alternatif sumber air?
        Ya
        Tidak
67. Apakah Hotel telah menggunakan air bersih diluar air PDAM/air tanah/air hujan (contoh: air
    sungai, air laut, dsb)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
68. Apakah Hotel telah meminimalisasikan penggunaan sumber air tanah untuk menjaga
    keseimbangan siklus air, dengan mengurangi konsumsi air yang menggunakan ‘deep well’
    dari air tanah?
        Ya
        Tidak

                                 (PENYEDIAN AIR MINUM)

69. Apakah Hotel telah menyediakan fasilitas air minum non kemasan untuk mengurangi jejak
    karbon?
        Ya
        Tidak

IV.     SIKLUS DAN DAUR MATERIAL

                                 (APLIKASI BAHAN PENDINGIN)

70. Apakah Hotel telah menggunakan refrigerant non-CFC, non-HCFC, halon untuk sistem
    pemadam kebakaran serta bahan pembersih yang memiliki Ozone Depleting Potential (ODP)
    kecil untuk menghindari pemakaian bahan perusak ozon secara berlebihan?
       Ya, Jelaskan
       Tidak

                          (APLIKASI MATERIAL RAMAH LINGKUNGAN)

71. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Renewable Material untuk kebutuhan
    finishing arsitektural (untuk elemen ruang) ?
        Ya , Jelaskan
        Tidak
72. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Renewable Material untuk kebutuhan
    furnishing interior (furniture pendukung) ?
        Ya , Jelaskan

                                                                                            9
        Tidak
73. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Reused Material untuk kebutuhan
    finishing arsitektural (untuk elemen ruang)?
        Ya , Jelaskan
        Tidak
74. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Reused Material untuk kebutuhan
    furnishing interior (furniture pendukung)?
        Ya , Jelaskan
        Tidak
75. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Reused Material untuk aplikasi kebutuhan
    elemen ruang dan furniture pendukung yang “Non Toxic” (contohnya penggunaan cat
    dinding yang hanya mengandung water-based)?
        Ya , Jelaskan,
        Tidak
76. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Recycled Material untuk kebutuhan
    finishing arsitektural (untuk elemen ruang)?
        Ya , Jelaskan
        Tidak
77. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Recycled Material untuk kebutuhan
    furnishing interior (furniture pendukung)?
        Ya , Jelaskan
        Tidak
78. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Regional Material untuk kebutuhan
    finishing arsitektural (untuk elemen ruang)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak

79. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Regional Material untuk kebutuhan
    furnishing interior (furniture pendukung)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
80. Apakah Hotel telah mengaplikasikan penggunaan Regional Material untuk pengadaan
    peralatan makan-minum dan bahan makanan-minuman?
        Ya, Jelaskan
        Tidak

                  (PRAKTIK PEMBELIAN dan PENGGUNAAN MATERIAL)

81. Apakah Hotel telah menyediakan pengadaan perencanaan belanja yang memperhitungkan
    biaya transportasi dan pengemasan?
        Ya, Jelaskan
        Tidak


                                                                                       10
82. Apakah Hotel telah memperhitungkan siklus produk yang dipakai dan dikonsumsi untuk
    mengurangi biaya belanja?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
83. Apakah Hotel telah menggunakan produk material bangunan yang ramah lingkungan
    (mempunyai bahan baku dan melewati proses produksi yang ramah lingkungan serta tidak
    mengandung unsur yang membahayakan seperti menggunakan asbes, merkuri dsb)?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
84. Apakah Hotel telah menggunakan produk material anti bakteri serta memiliki resistensi
    terhadap kontaminan?
        Ya, sebutkan jenisnya
        Tidak
85. Apakah Hotel telah menggunakan produk pembersih dan perawatan yang ramah lingkungan
    (mempunyai bahan baku dan melewati proses produksi yang ramah lingkungan)?
        Ya, sebutkan jenisnya
        Tidak

V.     KUALITAS UDARA DALAM RUANG

                         (SOSIALISASI KAMPANYE BEBAS ASAP ROKOK)

86. Apakah Hotel telah menyediakan kampanye peraturan dilarang merokok yang mencakup
    dampak negatif dari merokok terhadap diri sendiri dan lingkungan dengan minimal
    pemasangan kampanye tertulis secara permanen di setiap lantai, berupa stiker, poster dan
    email?
       Ya, Jelaskan
       Tidak
 87. Apakah Hotel telah melarang keras merokok di seluruh area gedung dan tidak
      menyediakan bangunan /area khusus di dalam gedung untuk merokok ?
       Ya
       Tidak

                          (INTRODUKSI UDARA LUAR)

88. Apakah Hotel menyediakan sistem ventilasi yang layak baik mekanis atau manual pada
     setiap Guest Room?
      Ya, Jelaskan
      Tidak
89. Apakah Hotel telah melakukan inventarisasi terhadap sumber polusi?
      Ya, Jelaskan
      Tidak

                                                                                         11
   90. Apakah Hotel telah mengadakan program perbaikan untuk mengurangi sumber polusi?
        Ya, Jelaskan
        Tidak
   91. Apakah Hotel telah menggunakan tanaman hidup di dalam ruangan untuk mengurangi
       jumlah polutan di udara?
        Ya, sebutkan jenisnya
        Tidak

                            (PEMANTAUAN KADAR CO2)

   92. Apakah Hotel telah menyediakan instalasi sensor gas karbon dioksida (CO2) yang memiliki
       mekanisme mengatur jumlah masukan udara segar sehingga menjaga kesehatan
       penggunan gedung, terutama untuk ruang-ruang yang berkepadatan tinggi (contohnya di
       ruang lobby, ballroom, ruang rapat serta ruang kerja karyawan) ?
          Ya, Jelaskan
          Tidak

             (TINGKAT KENYAMANAN PENGGUNA BANGUNAN TERHADAP KARYAWAN HOTEL)

Untuk pertanyaan No. 93 s.d 102, apabila jawaban “ya” agar dilampirkan contoh hasil survey
dan Evaluasinya .

   93. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai suhu
       udara?
        Ya,
        Tidak
   94. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai tingkat
       pencahayaan ruang?
        Ya
        Tidak
   95. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
       kenyamanan suara?
        Ya
        Tidak
   96. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
       kebersihan gedung?
        Ya
        Tidak
   97. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
       keberadaan hama pengganggu (pest control)?
        Ya
        Tidak

                                                                                           12
           (TINGKAT KENYAMANAN PENGGUNA BANGUNAN TERHADAP TAMU HOTEL)

 98. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai suhu
      udara?
       Ya
       Tidak
 99. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai tingkat
      pencahayaan ruang?
       Ya
       Tidak
 100. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
      kenyamanan suara?
       Ya
       Tidak
 101. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
      kebersihan gedung?
       Ya
       Tidak
 102. Apakah Hotel telah mengadakan survey kenyamanan pengguna gedung mengenai
      keberadaan hama pengganggu (pest control)?
       Ya
       Tidak
      


 VI.    MANAJEMEN LINGKUNGAN SEKITAR

                                        (ORGANISASI)

104. Apakah hotel telah mempunyai penyediaan satu struktur yang terintegrasi di dalam
     struktur operasional dan pemeliharaan bangunan (hotel) yang bertugas menjaga
     penerapan prinsip sustainability / green hotel ?
        Ya, lengkapi dengan lampiran
        Tidak
105. Apakah hotel telah mempunyai Pelaksanaan program gerakan ‘green’ ke lingkungan
     sekitar?
        Ya, uraikan programnya
        Tidak

                          (MANAJEMEN PENGOLAHAN LIMBAH)

106. Apakah hotel telah mempunyai pemanfaatan kembali barang-barang/limbah padat yang
     masih dapat digunakan dari sampah domestik?

                                                                                        13
         Ya, (sebutkan jenisnya)
          ………………………………………………………………………………………………………………………………….
       Tidak
107. Apakah hotel telah mempunyai pengelolaan limbah padat B3 (Bahan Berbahaya dan
    Beracun) ?
       Ya, (sebutkan)
          ………………………………………………………………………………………………………………………………….
       Tidak

108. Apakah hotel telah mempunyai penyedian standard penanganan limbah padat (selain
    limbah B3) ?
        Ya, (sebutkan)
          ………………………………………………………………………………………………………………………………….
        Tidak
109. Apakah hotel telah mempunyai penyediaan standar penanganan limbah medis (*jika Hotel
    memiliki klinik)?
        Ya, (sebutkan)
          …………………………………………………………………………………………………………………………………..
        Tidak
110. Apakah hotel telah mempunyai penyediaan standart penanganan limbah padat organik dari
    sampah restoran dan dapur?
        Ya, (sebutkan)
          ………………………………………………………………………………………………………………………………….
        Tidak
111. Apakah hotel telah mempunyai pemisahan tempat sampah untuk limbah padat organik dan
    anorganik di seluruh area hotel?
        Ya,
        Tidak
112. Apakah hotel memiliki sistem manajemen limbah padat atau adanya kegiatan untuk
    mengurangi jumlah limbah padat (waste reduction)?
        Ya, (sebutkan)
          ………………………………………………………………………………………………………………………………….
        Tidak
113. Apakah hotel menyediakan instalasi pengolahan limbah cair dari sampah restoran, dapur
    dan tempat lain yang bukan WC (Sewage Treatment Plant)?
        Ya,
        Tidak
114. Apakah hotel menyediakan instalasi pengolahan limbah cair dari WC (Waste Water
    Treatment Plant)?
        Ya,
        Tidak



                                                                                       14
           (PERJANJIAN ANTARA PEMILIK BANGUNAN DENGAN TENANT )

115. Apakah hotel memiliki surat perjanjian dengan penyewa ruang/fasilitas (tenant) yang telah
    ditandatangani untuk mengikuti kebijakan Manajemen Hotel yang ramah lingkungan dan
    menerapkannya?
       Ya, Jelaskan
       Tidak


            MEKANISME SEWA/HUNI RAMAH LINGKUNGAN)

116. Apakah Hotel konsisten mengajak tamu dan penggunanya untuk ikut berperan serta dalam
    merealisasikan kebijakan lingkungan ?
         Ya, (sebutkan)
           ………………………………………………………………………………………………………………………………….
         Tidak
117. Apakah Hotel konsisten mengajak penggunanya Edukasi “green hotel” melalui alamat
    website?
         Ya, (sebutkan nama websitenya)
           …………………………………………………………………………………………………………………………………
         Tidak

                  (KEAMANAN)

118. Apakah Hotel menerapkan sistem keamanan hotel tingkat lanjut yaitu Sistem CCTV?
         Ya, (sebutkan jumlah titik pemasangan)
           ………………………………………………………………………………………………………………………………….
         Tidak
119. Apakah Hotel menerapkan inovasi sistem keamanan hotel yaitu sistem peringatan awal
    bencana?
         Ya, (sebutkan)
           ……………………………………………………………………………………………………………………………..
         Tidak




                                                                                           15
                      DAFTAR ISIAN LINGKUNGAN HIDUP
                        (UNSUR MANAJEMEN OPERASIONAL)

Berilah tanda chek list “ v “ untuk jawaban “ya” dari pertanyaan No. 120 s.d
130.

                    (MANAJEMEN DAN OPERASIONAL)

  120. PROGRAM PENGADAAN BARANG DAN JASA DI LINGKUNGAN HOTEL
        Apakah hotel memiliki :
            Program pengadaan bahan makanan untuk kebutuhan dapur dan penghuni hotel
             sehari-hari ?
            Apabila “ya “ apakah berasal dari lokal area ?
            Program pengadaan (software) untuk operational sehari-hari yang hemat energi ?
            Program pengadaan barang-barang keperluan Kitchen yang ramah lingkungan serta
             penyuluhan penggunaannya ?
            Program pengadaan barang-barang keperluan Laundry yang ramah lingkungan serta
             penyuluhan penggunaannya ?
            Program pengadaan barang-barang keperluan operasi dan pemeliharaan yang
             terkait dengan aktivitas pemilik bangunan ?

  121. FOOD AND BEVERAGE SERVICES
        Apakah hotel menyediakan :
            Makanan dan minuman lokal serta ditangani oleh sumber daya manusia yang
             berasal dari daearah setempat ?
            Tempat penyimpanan makanan dan minuman yang memenuhi persyaratan higienis
             sanitasi ?
            Pemisahan yang baik dan layak antara bahan makanan yang belum diolah dengan
             bahan makanan yang siap saji ?
            Peralatan makanan,minuman dan dapur yang sehat, bersih dan higienis ?
            Penyuluhan cara pembuatan makanan dan minuman yang sehat dan higienis ?
            Penyuluhan cara pembersihan peralatan makanan dengan konsep “green cleaning”
             sehingga meminimalisir penggunaan “cleaning agents” yang berbahaya ?
            Penyuluhan cara mempersiapkan hidangan makanan dan minuman yang efisien,
             sehat dengan tidak berlebihan dalam menggunakan kemasan ?
            Menyediakan mekanisme saran dan kritik terhadap pengunjung untuk dijadikan
             “feedback” dalam menilai kualitas dari jasa yang diberikan berkaitan dengan
             praktek ramah lingkungan ?




                                                                                        16
122. PENGGUNAAN dan PEMELIHARAAN “PUBLIC RESTROOM”
      Apakah hotel menyediakan :
          Toilet umum yang layak, bersih dan sehat beserta dengan kelengkapan di
           dalamnya?
          Kampanye terhadap pengguna untuk menggunakan Toilet umum dan peralatannya
           dengan hemat dan efisien dalam menggunakan air ?
          “Cleaning attendant” yang baik dan teredukasi secara berkala dalam hal
           maintenance akan kebersihan sarana dan prasarana ( sebutkan periode dan bentuk
           pelatihannya ?


                  (PENDUKUNG LAIN)

123. PENYIMPANAN BAHAN BAKAR MINYAK DAN GAS
     A. Apakah Hotel telah menyediakan tempat/area penyimpanan bahan bakar secara
         layak ?
                 Ya
                 Tidak
     B. Apakah Hotel telah melakukan inventarisasi dan perawatan terhadap instalasi
         penyimpanan bahan bakar ?
                 Ya
                 Tidak
     C. Apakah Hotel telah menerapkan aturan yang berlaku sesuai dengan klasifikasi jenis
         bahan bakarnya ?
                 Ya, Lampirkan aturan yang dipakai
                 Tidak
     D. Apakah tindakan perbaikan terus dilakukan apabila tidak sesuai dengan aturan yang
         ditetapkan ?
                 Ya. Berikan contohnya.
           ……………………………………………………………………………………………………………………………..
                 Tidak

124. PENGGUNAAN PESTISIDA DAN HERBISIDA
      A. Apakah Hotel telah mengidentifikasi jenis dan kuantitas yang digunakan?
                Ya, Beri penjelasan seperlunya
                 ………………………………………………………………………………………………
                Tidak
      B. Apakah Hotel telah mencari alternative non pestisida dan herbisida?
                Ya (sebutkan jenisnya)
                  ……………………………………………………………………………………………
                Tidak
                Ya


                                                                                      17
      C. Apakah Hotel telah mempunyai sistem penyimpanan, penggunaan dan pembuangan
         yang memadai?
                Ya
                Tidak

                   (SOSIAL DAN BUDAYA)

125. Apakah Hotel mengutamakan pemanfaatan tenaga kerja setempat ?
        Ya, beri penjelasan, Misalnya : Berapa % tenaga local dari total karyawan, status
           ( honorer, Tetap, Casual)
           ……………………………………………………………………………………………………………………………
        Tidak
126. Apakah Hotel membeli produk dan jasa masyarakat setempat, misalnya produk yang dibuat
    dari hasil alam sekitar seperti Kerajinan tangan, Barang seni, Makan minum dan produk
    hasil pertanian?
        Ya, beri penjelasan
           ……………………………………………………………………………………………………………………………….
        Tidak
127. Apakah Hotel memahami Sosial Budaya masyarakat setempat untuk menghindari konflik?
        Ya, beri penjelasan
           ……………………………………………………………………………………………………………………………
        Tidak
128. Apakah Hotel menyampaikan informasi tentang adat istiadat setempat kepada tamu hotel
     (kode etik yang berkaitan dengan kegiatan adat kebiasaan masyarakat lokal) ?
        Ya, beri penjelasan
           ……………………………………………………………………………………………………………………………
        Tidak
129. Apakah Hotel telah menerapkan kebijakan larangan terhadap Eksploitasi komersial seperti
    pada anak, remaja dan eksploitasi seksual ?
        Ya, beri penjelasan
           ……………………………………………………………………………………………………………………………….
        Tidak

      (KEMITRAAN DENGAN MASYARAKAT DALAM PROGRAM KONSERVASI SEKITAR)

130. Apakah hotel mengajak tamu hotel untuk menyukseskan :
         Program untuk membantu meningkatkan kualitas hidup masyarakat setempat ?
          Beri Penjelasan :

          Program kepedulian masyarakat sekitar terhadap perlindungan/ pengelolaan
           lingkungan ?
          Rencana promosi budaya setempat ?
           Beri Penjelasan .

                                                                                         18
Keterangan :

Penjelasan/ uraian dan hal hal lain yang dianggap perlu dapat disampaikan dalam
lembaran tersendiri.



  *Kriteria disusun mengacu : GREEN GLOBE 21, TRIHITAKARANA, Panduan penerapan GREENSHIP NEW
BUILDING Versi 1.0 , GREENSHIP EXISTING BUILDING Versi 1.0, ISO 14001: 2004 tentang pengendalian
lingkungan dan ASEAN Green Hotel Standard.

*Dokumen ini merupakan hak milik dan hak cipta dari Green Building Council Indonesia, Kementerian
Kebudayaan dan Pariwisata RI, Kementerian Energi dan Sumber Daya Material RI, Perhimpunan Hotel dan
Restoran Indonesia RI. Materi di dalam dokumen ini tidak diperkenankan untuk dibuka sebagian ataupun
keseluruhan tanpa persetujuan tertulis. Tidak ada bagian dari dokumen ini yang diperkenankan untuk
digandakan dalam bentuk apapun selain dari tujuan untuk mengevaluasinya, dan harus dapat dikembalikan
berdasarkan permintaan. Dokumen ini disajikan untuk membantu dapat menjawab kebutuhan dalam
rangka pelaksanaan kegiatan untuk mengkampanyekan gerakan hijau di Indonesia.




                                                                  ……………Kota, ………………….2011

                                                                           Mengetahui
                                                                          Pimpinan Hotel



                                                                    (…………………………………………)




                                                                                                  19
SEKRETARIAT
GREEN HOTEL AWARD
Direktorat Standardisasi Pariwisata
Kementerian Kebudayaan dan Pariwisata
Gedung Sapta Pesona Lantai 4
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta Pusat 10110
No. Telepon : 021 – 3838657, 3838252
Fax. 021. 3813739


Contact person:
1)     Erman mardiansyah: <erman_m@yahoo.co.id
       Phone : 08129191621
2)     Maia aprilia <apriliamaia@gmail.com>
       Phone : 08561995511




                                                     20

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:49
posted:11/16/2012
language:Unknown
pages:20