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Réadaptation cardiaque

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Réadaptation cardiaque Powered By Docstoc
					                          Réadaptation cardiaque - Clinique

 Définition OMS :
         La réadaptation cardiaque est l’ensemble des activités nécessaires pour influer
 favorablement le processus évolutif de la maladie ainsi que pour assurer au patient la
 meilleure condition physique, mentale, sociale possible afin qu’il puisse par leur propre
 effort préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de
 communauté.


I. Le sujet sain à l’effort :

  L’énergie nécessaire à la contraction musculaire est fournie par la dégradation de l’ATP
   en ADP + Pi.
   La restitution des stocks d’ATP se fait par différentes voies métaboliques :
       → Voie anaérobie alactique : Dégradation de la phosphocréatine donnant de l’ATP.
           Elle permet une disponibilité immédiate et une puissance considérable.
           Réserves faibles  effort bref mais puissant

        → Voie anaérobie lactique (glycolyse anaérobie) : dégradation du glycogène en
          lactate qui donne de l’ATP. Cette voie est disponible rapidement, elle est limitée
          par les déchets. Permet une puissance importante.

        → Voie aérobie (phosphorylation oxydative) : se déroule dans la mitochondrie en
          présence d’O2. C’est la dégradation du glycogène et des acides gras en différentes
          étapes :
                   Glycolyse aérobie donnant le pyruvate
                   Le pyruvate est pris en charge dans le cycle de Krebs donnant CO2 +
                     H+
                   O2 + H+  H2O + ATP
          Nécessite un délai de mise en route. La puissance maximale est limitée.
          Atonique (pas de déchet)


 Il y a une intrication entre ces différentes voies :
              - Potentiel phosphate : capacité des cellules à se contracter (ATP / ADP + Pi)
              - Potentiel redox : carburant de la mitochondrie (NADH2 / NAD+) (reflète le
                  potentiel oxydatif)


  A l’effort :
                  Voie anaérobie alactique = effort bref, très intense
                  Voie anaérobie lactique = effort peu prolongé, intense
                  Voie aérobie = effort prolongé en sous maximal

 La récupération nécessite la reconstruction des stocks d’énergie.
 Il existe une dette en O2 (consommation d’O2 à l’effort > à celle de l’état basal).
 On retrouve la réserve en O2 dans la myoglobine.
 Caractéristiques des fibres musculaires :


                                      I (rouge)         IIa (intermédiaire)         IIb (blanche)

     Vitesse de
                                        Lente                 Rapide                 Très rapide
    contraction
  Activité myosine
                                           +                    ++                      +++
      ATPase
 Capacité oxydative
                                         +++                    ++                       +
      aérobie
      Capacité
    glycolytique                           +                    ++                      +++
   anaérobiose
    Myoglobine
   Mitochondrie                          +++                    ++                       +
  Vascularisation



 Différents efforts :
Effort dynamique :
                               -    aérobie, isotonique, d’endurance,
                               -    en sous maximal
                               -    prolongé
                               -    ex : vélo, natation, marche, …
effort statique :
                             - anaérobie, isométrique, de résistance
                             - intense
                             - bref
                             - ex : haltérophilie, sprint court …
                    o effort mixte :
                             - football ou autre sport d’équipe
                             - tennis
                             - sprint à l’arrivée d’une course de fond
                             - effort de la vie courante

                     Dynamique                                           Statique

                     ↑ VO2                                              ↑ peu VO2
              ↑ débit cardiaque                                         ↑ peu PAS
         ↑ PAS (pression artérielle systolique)                         ↑ ++ PAD
       +/- ↑ PAD (pression artérielle diastolique)             +/- Résistance péri artérielle
          - Résistance péri artérielle
 Adaptation du sujet sain à l’effort :

          Le cœur :
                            - ↑ Fc de façon linéaire jusqu’à la FMT (220 – âgé)
                            - ↑ débit cardiaque (DC = Fc * Véjection systolique VES)
                            Grâce au travail myocardique = MVO2 (le travail du cœur dépend de
                            nombreux facteurs mais on l’estime grâce à la consommation en O2.
                            En pratique, on l’approche par Fc * PAS)

           Les poumons :
                        -       ↑ ventilation pulmonaire avec soit plus ↑ Frespi, soit plus ↑
                                Volume courant


            Les muscles :
                            -   ↑ Différence artério veineuse (DAV) = reflet de la quantité d’O2
                                consommée par le muscle à l’effort
                            -   Facteurs ↑ la DAV :
                                                   o 1) ↑ du débit sanguin par ↑ du débit
                                                      cardiaque. Chute des résistances péri
                                                      artérielles.
                                                   o 2) ↑ de la capacité d’extraction de l’O2
                                                      dans la cellule musculaire par ↑ de la taille
                                                      de la mitochondrie, du volume capillaire,
                                                      de l’activité enzymatique oxydative, de la
                                                      myoglobine (fibres rouges)

Quand le muscle est en activité, on a une augmentation du débit sanguin musculaire (au repos,
DC = 5L dont 20% pour les muscles, à l’effort DC = 30L dont 92% pour les muscles)
         Redistribution du flux sanguin vers les muscles en activité.
Pour les coronaires, on a toujours 5% du DC qui leur est destiné, et ceci aussi bien au repos
qu’à l’effort.
Territoire splanchnique : ↓ du % du DC mais le DC ↑ donc toujours assez de circulation. De
même pour les autres territoires.
En absolu, le flux ne diminue pas.

       → Adaptation de l’organisme à l’effort :

La consommation d’O2 (VO2) est égale au DC * DAV (VO2 en ml/kg/min)

VO2 max reflète la quantité d’O2 prélevée au niveau pulmonaire, transporté au niveau du
   système cardiaque et utilisé par le muscle.

Pour ↑ VO2max il faut déjà bien respirer. Si le cœur est malade, on peut améliorer la VO2max au
   niveau pulmonaire et du muscle.

On mesure VO2 sur un vélo ergomètre et on mesure les échanges gazeux (VO2, VCO2, VE) + Fc


       → Le seuil ventilatoire :
   VE           VCO2

                           VO2
                                  SVA : à partir de ce seuil, on a une ↑ de la ventilation
 SVB                              parallèlement à l’augmentation de l’élimination du CO2.

                                  SVB : on a plus d’↑ VCO2 alors que la ventilation ↑




L’hyperventilation est d’abord due à un ajustement au niveau central = centre moteur
stimulerait le centre respiratoire (↑VE). de façon parallèle, on a un déclenchement de l’exo au
niveau musculaire où il y a différents récepteurs qui stimulent le centre respiratoire
(régulation réflexe).

               Centre moteur                  1              Centre respiratoire
                                                                    6        2
                       1
               Commande motrice                              Commande respiratoire
                       2
                                                                                      3
                    Exercice                                                Ajustement grossier
                           3                         5                      de VT et Fr

               Modifications mécaniques                             7
               et métaboliques
                       4


               Mécanorécepteurs musculaires                  Ajustement fin de VT et Fr
               + chémorécepteurs



Bienfaits de l’entraînement physique, régulier en endurance :
       :
       → ↓ Fc au repos (équilibre le système nerveux autonome)
       → ↑ VES
       → ↑ DC max
       → ↑ Masse myocardique
       → ↓ PAS et PAD


         : ↑ fibres à contraction lente

         :
        - ↑ VO2max par ↑ DC et ↑ DAV essentiellement
        - recul du seuil ventilatoire (amélioration de l’endurance) et ↓ lactatémie

   Cela entraîne pour le cœur une diminution du travail myocardique et donc des besoins en
   O2 du cœur.
     Mise à l’économie du cœur.


II. Le sujet coronarien à l’effort :

   Buts de la réadaptation :
  ↑ du pic de VO2 par ↑ DAV (valeur pronostic)
  recul du seuil ischémique (on doit ↑ Fc pour laquelle le patient ressent la douleur)
  amélioration de la perfusion coronaire
  amélioration de la fonction endothéliale
  développement de la circulation collatérale coronaire
  régression des plaques athéromateuses
  pas de modification de la FE du VG au repos

  La réadaptation fait partie intégrante du traitement médical dans les suites de l’IDM (non
  perfusion d’un territoire du myocarde suite à l’obstruction d’une coronaire)


   Différentes phases :
  Phase I :
  Phase aiguë
  Soins intensifs
  Lever précoce
  Reprise de la marche autonome
  Phase II :
  Réadaptation (+ suivi du médecin généraliste, cardiologue, médecin du travail)

  Phase III :
  Autonomie (retour à domicile) et suivi médical (IDM maladie chronique évolutive)