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							               Cas clinique 1
   Homme de 25 ans, chauffeur routier
   Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à
    l’occasion d’une urétrite
   Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne
    s’est pas fait suivre
   Marié, 4 enfants
   Hospitalisé pour survenue de convulsions,
    traitement par valium intrarectal
       Antécédents et HDM
 Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
 Depuis 4 mois, éruption papuleuse
  prurigineuse généralisée
 Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au
  niveau du pénis, persistant malgré plusieurs
  antibiothérapies
 Alcoolisme chronique, partenaires sexuels
  multiples
    Examens clinico-biologiques
 Examen physique: hémiparésie gauche,
  polyadénopathies, TA 13/7
 Examens biologiques: hémoglobine
  9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
  lymphocytes 20%, ionogramme sanguin
  et fonction rénale normaux,
  transaminases 2N, FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de sa
         crise convulsive?

 Diagnostic: probable stade SIDA
 Arguments: ulcération chronique = herpès
  génital chronique, taux de lymphocytes totaux
  = 640/mm3, donc taux de CD4 bas
 Signes neurologiques probablement dus à
  une toxoplasmose cérébrale
 Diagnostics différentiels = tuberculomes
  cérébraux, lymphome cérébral primitif
     Quelle est votre prise en charge
               spécifique?
   Traitement antitoxoplasmique
    – CMX : 6cp Forte pour 6 semaines
    – Alternative : pyriméthamine 100mg le premier jour
      puis 50mg les jours suivants, associée à de la
      sulfadiazine 4g par jour + acide folinique
      25mg/jour
    – + antiépileptiques
    – traitement d’entretien
 Si besoin (vomissement, coma) :
  cotrimoxazole IV
 Corticoïdes si signes d’HTIC (FO, clinique)
 Amélioration attendue en une semaine
    Quel sera le reste de votre prise en
                 charge ?
   Sérologie syphilis pour éliminer une
    neurosyphilis
   Traitement herpès chronique: acyclovir (ou
    valacyclovir)
   Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
   Counselling pour dépistage de sa femme et
    conseils pour les rapports protégés
   Entretien pour débuter un traitement
    antirétroviral
   Aide pour sevrage alcool
             Cas clinique 2
Enseignant, 28 ans, célibataire,
Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage
  volontaire avec son amie).
Dépression depuis rupture volontaire car son
  amie était séronégative.
Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
  nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.
A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
  droite
Quelle est votre hypothèse principale et quels
 examens complémentaires demandez-vous
        pour conforter le diagnostic?


 Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
   ganglionnaire: négatif à l’examen direct.
 Radio de thorax: normale
 Recherche de BAAR dans les tubages ou
   crachats: négatif
 Échographie abdominale: adénopathies
   rétropéritonéales
    Comment prendriez-vous en
       charge ce patient?
 Traitement antituberculose d’épreuve
  isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg,
  ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg
 Soutien psycho-social pour sa dépression,
  antidépresseurs si besoin/disponible
 ARV dès que le traitement antituberculose est
  bien toléré et dès que le patient est prêt
    Quelle combinaison ARV lui
         prescrivez-vous?

 Éviter D4T si association avec l’INH dans un
  contexte de dénutrition (neuropathie)
 Pas de NVP car association avec rifampicine
 AZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2
      Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC
  + EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)
                 Cas clinique 3
   Militaire, 26 ans
   HDM: céphalées depuis quelques semaines,
    nausées et diplopie depuis quelques jours, perte
    progressive de 10 kilos en 2 mois.
   Examen clinique:
    température à 38°C, pas de syndrome méningé
    une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit
    Plusieurs lésions cutanées indolores, non
    prurigineuses, sombres, de topographie symétrique,
    prédominant sur le thorax et les bras apparues 4
    mois auparavant et qui augmentent progressivement
    de taille.
    Plaques blanches buccales.
Que pensez-vous des lésions
   cutanéo-muqueuses
Ses lésions cutanées sont
probablement une maladie de Kaposi.
Ce patient présente d’autre part une
candidose orale.
Ces 2 pathologies indiquent que ce
patient a un profond déficit immunitaire.
 Quels sont les 2 diagnostics les plus
vraisemblables dans ce contexte en ce
     qui concerne ses symptômes
            neurologiques?


 Méningite à cryptocoques
 Méningite tuberculeuse
 Dans les 2 cas, le syndrome méningé
  peut être absent.
    Comment confirmez-vous le
         diagnostic?
  Ponction lombaire:
- recherche de cryptocoques par encre de
  chine. Rechercher également des signes de
  cryptococcose cutanée.
- En l’absence de cryptocoques dans le LCR,
  une hyperprotéinorachie, une
  hypoglycorachie ou une cellularité
  augmentée à prédominance de lymphocytes
  fait suspecter une méningite tuberculeuse.
        Dans le cas de ce patient, le diagnostic de
    cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est
                 votre prise en charge?

-   Traitement médical:
    - attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par
      voie veineuse pendant 7 à 14 jours, relais par
      fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8
      semaines (ou Fluco seul si pas d’ampho B).
    - entretien par fluconazole 200mg/jour.
- ponctions lombaires évacuatrices en cas de
  signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-
  30cc).
- espérance de vie très courte sans traitement
  antirétroviral.
                Cas clinique 4
Patiente de 17 ans
Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge.
Victime d’un viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard,
découverte séropositivité VIH.
Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie
amygdalienne bilatérale.
Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se
marier l’année prochaine.
   Quel est le diagnostic le plus probable?

   Quels conseils non médicaux donnez-
    vous?
   Infectée 2 ans auparavant: statut
    immunologique probablement encore bon.
   Pas de suspiçion IO
   Diagnostics possible:angine à streptocoques
    ou mononucléose infectieuse.
   Traitement: pénicilline (amoxicilline 1gX2)
    pendant 6 jours.
   Support psycho-social: contexte d’acquisition
    de l’infection; discussion de sa séropositivité
    avec son ami; à propos des grossesses
    futures.
           Cas clinique 5


 Chauffeur de camion de 35 ans
 Diarrhée persistante depuis 5 mois,
  perte de 15 kilos
 NFS: lymphocytes 1200/mm3
 EPS: cryptosporidium
 Quelle est sa classification OMS?
 Commencez-vous un traitement ARV?
 Si oui, par quelle combinaison?
 Stade IV OMS
 Après bonne préparation, schéma
  national
 AZT/D4T + 3TC + EFV/NVP
 EFV est préférable à NVP en raison de
  la difficulté de suivi rapproché de ce
  patient au début du traitement
 AZT préférable à D4T si dénutrition +++
         Cas clinique 6
 Étudiante de 24 ans, dépistage
  volontaire
 Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois
  auparavant, polyadénopathies, malaise,
  fièvre, fatigue => diagnostic de grippe
 Asymptomatique actuellement
 Sérologie VIH positive
 CD4 = 550
 Classification?
 Diagnostic 2 mois auparavant était-il
  correct?
 Sinon, quel était le bon diagnostic?
 Allez-vous débuter des ARV chez cette
  patiente? Justifiez.
 Si oui, quelle combinaison?
 Stade I OMS
 Primo-infection VIH symptomatique
 Pas de TARV pour le moment,
  surveillance régulière et
  accompagnement