Fiche+inscription+BF2

							                                     FEDERATION FRANÇAISE DE CYCLISME
                                           COMITE DE PICARDIE




          FICHE D’INSCRIPTION (formulaire à renvoyer avant le 16/09)

Je souhaite m’inscrire à la session du BF2 Cyclisme Traditionnel organisé à Beauvais les week-ends du
01/02 et 08/09 octobre 2011 :



NOM :

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

ADRESSE :

TELEPHONE :

MAIL :

COMITE REGIONAL:

CLUB :

N° LICENCE 2011 :

DATE OBTENTION BF 1:

NOTE OBTENUE (60 points sont nécessaires pour passer le BF2) :

COÛT DE FORMATION (à régler au moment de l’inscription) : 60 euros

Le rendez-vous est fixé le samedi 01 Octobre 2011 à 09h à l’hôtel Inter City situé 3 rue Antonio de Hojas
à BEAUVAIS.

Veuillez-vous présenter le premier jour avec votre vélo de route et votre livret de formation.




                       Square Darlington – B.P. 60720 – 80007 AMIENS Cedex 01
                    Tél. 03 22 22 25 20 – Fax 03 22 22 25 22 – picardie.ffc@wanadoo.fr
                                   Internet : http://www.picardie-ffc.com