Patologia obstructiva bronhopulmonara la copil si adult

Document Sample
Patologia obstructiva bronhopulmonara la copil si adult Powered By Docstoc
					             Dr. Poliana Leru
Medic primar medicina interna si alergologie
       Sef lucrari UMF Carol Davila
Definitie
 Grup de boli caracterizate prin obstructia cailor
 aeriene, produsa prin mecanisme fie intraluminale, fie
 care tin de peretele cailor aeriene sau de tesuturile
 peribronsice
               Bronhie normala   Aspect bronsic obstructiv
Mecanismele obstructiei
 Mecanisme intraluminale
       Hipersecretii bronsice (bronsita cronica)
       Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini, edem
        pulmonar sau postoperator
 Modificari ale peretelui cailor aeriene:
           Contractia musculaturii bronsice, hipertrofie glandulara,
            inflamatie si edem
 Mecanisme extraluminale
           Emfizem pulmonar (distrugerea parenchimului pulmonar det.
            pierderea tesutului elastic care asigura tractiunea radiala)
           Compresie prin adenopatii sau tumori
           Edem peribronsic
Curba debit- volum
Spirometria normala
    Subdiviziunile volumelor pulmonare
Sindroamele ventilatorii
1.   Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea teoretica,
     raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau) sub 70%.
        Grade de obstructie (dupa valoare VEMS):
          Usoara: VEMS > 80%
          Moderata VEMS= 60-80%
          Severa VEMS < 60%
1. Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica.
   VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF este
   normal sau chiar crescut
2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute
Aspectul curbei debit- volum in
sindroamele ventilatorii
Mecanisme de aparare a cailor aeriene
Patologia obstructiva bronhopulmonara
Principalele entitati clinice
     Astmul bronsic
     BPOC
     Bronsiolita obliteranta la copil si adult
     Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral)
     Emfizemul pulmonar
     Bronsiectazii
Interrelatia principalelor entitati clinice
 Emphysema
                                        Chronic
                                       Bronchitis




 Airflow
 limitation                   Asthma
    Astmul bronsic
     Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita de
      hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de
      wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica ,asociate de
      obicei cu obstructie difuza si variabila a cailor
      aeriene,adesea reversibila spontan sau cu tratament.
     Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice –limfocite
      Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate
    Grup heterogen de sindroame
    afecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si este
     uneori fatala
    cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa urgenta
     medicala a copilului
 aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si adultul tanar
Etiopatogenie
 Alergica/nonalergica
 50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,
  mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci)
       -alergene alimentare ( faina, metabisulfiti)
 Factori iritanti: vapori, gaze, fumat
 Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf )
 Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal
 Factori trigger:
1. Efortul fizic
2. Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita
3. Co-medicatia: betablocante si AINS
Tablou clinic
1.   Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse,
     constrictie toracica
2.   Agravare: nocturna, la efort, contact cu aeroalergene
     sau factori iritanti
3.   Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita atopica
4.   Antecedente familiale de astm sau alte alergii
5.   Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing sau
     expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante
6.   Semne asociate nazale/cutanate
Diagnosticul diferential la adult
 BPOC
 Insuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala cardiaca
  ischemica!)
 Tromboembolismul pulmonar
 Neoplasmul bronhopulmonar
 Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale)
 Tumori traheo-bronsice (carcinoide)
 Aspiratia de corpi straini
 Boli interstitiale pulmonare
Diagnosticul diferential la copil
 Aspiratia de corpi straini
 Mucoviscidoza
 Diskinezii traheo-bronsice (traheobronhomalacia)
 Malformatii vasculare intratoracice
 Reflux gastroesofagian
 Astmul indus viral (wheezing-ul recurent postviral)
 Sindrom rinosinobronsic
Clasificare (1)
   Etiologica
   alergic (extrinsec)
   nonalergic (intrinsec) Nu astm infecto –alergic !
    (factori trigger diferiti,proces inflamator
    asemanator)
   Dupa gradul de severitate – ghidul GINA 2002
   intermitent
   persistent : uşor, moderat sau sever
   •Forma clinica
   acut (status astmaticus)
   Cronic, cu obstructie fixa
Clasificare (2)
Forme clinice particulare: instabil, dificil de
  controlat, corticodependent/rezistent
Dupa debut - precoce (early onset asthma)
            - tardiv (late onset asthma)
Dupa gradul de control (Gina 2006)
-necontrolat
-partial controlat
-controlat
Forme particulare de astm bronsic
 Corticorezistent
 Dificil de controlat
 Fragil ( instabil)=brittle asthma
 Varianta tusigena (cough variant)
 Astm ocupaţional
 Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal)
 Vasculita Churg Strauss
 Aspergiloza bronhopulmonara alergica
Clasificarea astmului in functie
de severitate (Gina 2002)
                         Caracteristici inainte de tratament

                  Simptome            Simptome
  a               diurne              nocturne
                                                           VEMS sau PEF
  STEP 4
                 continuu
                                                           60% prezis
  persistent     limitare fizica a     frecvente
  sever                                                   variabilitate > 30%
                 activitatii
  STEP 3        zilnice                                   60 - 80% prezis
                                       > 1 data / sapt.
  persistent    crizele afecteaza                         variabilitate > 30%
  moderat       activitatea
  STEP 2
                                     > 2 ori / luna        80% prezis
                > 1 data / sapt.
  persistent    dar < 1 / zi                              variabilitate 20-30%
  usor

                < 1 data / sapt.
  STEP 1        asimptomatic si                            80% prezis
                                      2 ori / luna
  intermitent   cu VEMS ( PEF )                           variabilitate < 20%
                normal intre crize
Clasificarea astmului in functie de
nivelul de control (Gina 2006)
Evoluţia astmului (1)
 Debut
 -majoritatea in copilărie, aproximativ 80% se
 remite la pubertate
 -2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul tanar
 (posibila confuzie cu wheezing-ul infantil)
 -1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50 ani)
 Studiu CHEST 2002: doar 22% debut sub 20 ani si
 16% peste 60 ani
Evoluţia astmului (2)
Predictori progresie boala la copilul mic:
 Wheezing infantil atopic
 Calibru redus al cailor aeriene la nastere
  (prematuritate, greutate mica la nastere)
 Defect de maturare a sistemului imun
 Expunere materna perinatala la agenţi
  sensibilizanţi si fumatul matern
 Severitatea bolii initiale si a atopiei
Explorarea functionala respiratorie
 Spirometria: gold standard
 ! <25% dintre pacientii varstnici care se prezinta
  ambulator pentru tuse si/sau dispnee fac spirometrie
 Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 ani
 Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude astmul!
 Reversibilitatea: la batrani se prefera combinatie
  albuterol + ipratropium efect 30 min
   Medicatie de urgenta          Medicatie de control
Beta agonisti cu durata     Corticosteroizi
scurta de actiune           •Inhalatori: Budesonide, Fluticasone, Ciclesonide,
                            Beclometasone, Mometasone
SABA                        •Sistemici: HHC, Medrol, Prednison, Prednisolon,
                            Dexametazona
•Salbutamol
•Terbutaline

Anticolinergice             Antileucotriene
•Bromura de ipratropiu
                            Montelukast
Corticosteroizi sistemici   Beta agonisti cu durata lunga de
                            actiune
Metilxantine                Terapie combinata ICS+LABA
                            Anti-IgE (omalizumab)
                            Metilxantine
                            Cromone
                 Doze recomandate
                 Doza mica zilnica   Doza medie zilnica Doza mare zilnica

Beclomethasone   200-500             >500-1000            1000-2000
Budesonide       200-400             400-800              800-1600
Ciclesonide      80-160              160-320              320-1280
Fluticasone      100-250             250-500              500-1000
Mometasone       200-400             400-800              800-1200
                 Doza mica zilnica   Doza medie zilnica   Doza mare zilnica
                 Copii> 5 ani        Copii> 5 ani         Copii> 5 ani
Beclomethasone   100-200             200-400              >400
Budesonide       100-200             200-400              >400
Ciclesonide      80-160              160-320              >320
Fluticasone      100-200             200-500              >500
Mometasone       100-200             200-400              >400
Dispozitive pentru terapia inhalatoare
Managementul astmului GINA 2006
   Treapta 2          Treapta 3             Treapta 4           Treapta 5
 Selecteaza una      Selecteaza una      Adaugă una sau       Adaugă una sau
                                           mai multe            amândouă
CSI în doză mică   CSI în doză mică +   CSI în doză          CSO
                   BADLA                medie/mare +
                                        BADLA
Antileucotriene    CSI în doză          Antileucotriene      Anti IgE
                   medie/mare
                   CSI în doză mică +   Teofilină retard
                   Antileucotriene
                   CSI în doză mică +
                   teofilină retard


       SCADE                                               CRESTE
                                                                      Stop respirator
 Simptome          Usoara           Moderata            Severa
                                                                      iminent
                                  La vorbit
               La mers                              De repaus
 Dispnee                          Prefera sa stea
               Poate sta intins                     Aplecat inainte
                                  asezat
Vorbeste in       Propozitii          Fraze            Cuvinte

 Gradul de
               Poate fi agitat        Agitat            Agitat           Confuz
 agitatie
Frecventa
                  Crescuta           Crescuta          >30/min
respiratorie
                                                                       Miscari
Folosirea m.
                     Nu             De obicei         De obicei        paradoxale
accesori                                                               toracoabd.
               Moderat la
 Wheezing                            Puternic          Puternic          Absent
               sfarsitul expir.
   Puls             <100             100-120             >120          Bradicardie
   PEF               >80              60-80              <60

   PO2             Normal              >60               <60
   PCO2            <45                 <45               >45

  O2 sat             >95              91-95              <90
Tratamentul astmului acut (I)
 Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
 Bronhodilatatoare: inhalator (beta2 agonisti cu actiune
  rapida SABA (ex:salbutamol), anticolinergic), si
  metilxantine iv (aminofilina)
 Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in majoritarea
  acutizarilor astmatice (exceptand formele usoare, care
  se amelioreaza prompt cu bronhodilatatoare), cu atat
  mai mult cu cat pacientul a necesitat corticosteroid
  sistemic cu ocazia unei exacerbari precedente
Tratamentul astmului acut (II)
 Exacerbare usoara si moderata
      2-4 pufuri SABA la 20 minute in prima ora, max. 12 pufuri
      Apoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 1-2h(moderata)
      Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea)
      De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament
       costicosteroid sistemic, pot fi tratati ambulator
 Exacerbare severa
      Oxigenoterapie pe sonda sau masca
      SABA continuu in prima ora preferabil prin spacer
      Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IV
      Cortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg)
Evaluarea raspunsului terapeutic
 Un prim bilant dupa prima ora, apoi dupa 3-4 ore :
  Raspuns nefavorabil: nu se obtine cresterea SaO2, PEF se
   mentine sub 60% se continua tratamentul, se inlocuieste
   corticoidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol,
   Dexametazona), se poate creste doza pana la 1-2 mg/kg
  Raspuns favorabil: SaO2 peste 90%, PEF peste 70%, iar
   examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare (puls
   <100/min, wheezing absent /doar in inspir, dispare
   agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor
   crescuta) - pacientul poate fi externat
  Continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
   scadere aproximativ 2 saptamani
Managementul exacerbarilor
 Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie, ventolin+
  anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 30-40 mg/zi)
 dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
    Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub 60%
     se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul oral
     cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona)
    Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu releva
     semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent sau
     numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie
     normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat
    Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
     scadere
BPOC: definitie
 BPOC este o boală ce se caracterizează prin
  limitarea fluxului aerian în căile respiratorii,
  limitare care este incomplet reversibilă
 Limitarea fluxului aerian este de obicei progresivă
 şi se asociază cu un răspuns inflamator anormal al
 plămânilor la particule nocive sau gaze
 Poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte
  extrapulmonare semnificative, care pot contribui
 la severitatea bolii la unii pacienţi
Factori de risc pentru BPOC
 Definiti
        Fumatul
        Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum)
        Deficitul de alfa-1-antitripsina
 Probabili
        Poluarea atmosferica
        Factori economico-sociali
        Expunerea la fumat in copilarie
        Hiperreactivitatea cailor aeriene
 Posibili
        Greutatea mica la nastere, istoric familial
        Infectiile respiratorii in copilarie
        Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia
Indicatori cheie pentru
diagnosticul BPOC
 Istoric de expunere la factori de risc
    Fumul de ţigară
    Pulberi şi substante chimice din mediul profesional

 Dispneea
    Progresivă
    De obicei agravată de efort
    Persistentă
    Descrisă de pacient ca un efort crescut de a respira

 Tuse cronică
    Poate fi intermitentă sau neproductivă

 Expectoraţie cronică
    Orice expectoraţie cronică poate indica BPOC
Examenul fizic
 Rareori diagnostic, in special la pacienţii cu BPOC uşor sau
  moderat
 Inspecţia
    Cianoză centrală
    Modificări ale cutiei toracice, cum ar fi toracele în butoi
 Palparea şi percuţia
    Adesea nefolositoare în BPOC
 Auscultaţia
    Pacienţii au diminuarea murmurului vezicular, dar aceasta nu este
     caracteristica BPOC
    Wheezing-ul poate fi prezent
Spirometria
 Spirometria este o metodă fiabila în detectarea
 obstrucţiei căilor aeriene si trebuie efectuată la toţi
 pacienţii suspecti de a avea BPOC

 Evaluarea limitării fluxului aerian este importantă
 în confirmarea diagnosticului de BPOC

 Este ‘standardul de aur’ pentru diagnosticul şi
  monitorizarea progresiei BPOC

 Absenţa reversibilităţii semnificative trebuie
  confirmată, pentru a exclude diagnosticul de astm
Clasificarea BPOC dupa gradul de severitate
Stadiul      VEMS % prezis            Descriere
I Uşor            >80%                • Tuse si expectoratie cronică
              VEMS/CVF <70%
II Moderat       50–80%               • Pacienţii prezintă dispnee care poate
              VEMS/CVF <70%             interfera cu activităţile zilnice
                                      • Stadiul în care adesea pacientul solicită
                                        asistenţă medicală şi în care se stabileşte
                                        diagnosticul
III Sever          30–50%             • Simptomele de tuse şi expectoratie
                                        persistă, dispneea se agravează
              VEMS/CVF <70%
                                      • Unii pacienţi nu au simptome până în
                                        acest stadiu şi nu solicită asistenţă
                                        medicală până în momentul în care
                                        afecţiunea nu devine severă
IV Foarte        <30% sau             Pot apărea şi alte simptome, cum ar fi cele
sever         <50% + insuficienţă     de insuficienţă cardiacă dreaptă sau
               respiratorie cronică   scăderea ponderală
                                                                                      GOLD
Obiectivele managementului in BPOC
  Ameliorarea simptomelor
  Prevenirea progresiei bolii
  Îmbunătăţirea toleranţei la efort
  Îmbunătăţirea stării de sănătate
  Prevenirea şi tratarea complicaţiilor
  Prevenirea şi tratarea exacerbărilor
  Scăderea mortalităţii
   Farmacoterapia în BPOC
Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:
   Bronhodilatatoare
     2-agonişti cu durata scurtă de acţiune(Salbutamol)
      1-2 pufuri x 100mcg la nevoie
     anticolinergice cu durata scurtă de acţiune
      (Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lungă de
      acţiune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi
   Teofiline retard Teotard 350-400 mg/zi
   Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125- 250
    mcgx2/zi, Budesonid 200 mcgx2/zi
   Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide
    150/50, 250/50, 500/50mcg x2/zi, Symbicort 160/4.5)
   Mucolitice
Emfizemul pulmonar
Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a
  spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale,
  asociata cu distrugerea peretilor alveolari
Tipuri:
 Difuz: centrolobular si panlobular
 Localizat: paralezional (paracicatricial)
1. E.difuz centrolobular:
        - insoteste constant BPOC, localizare lobi sup.
        - in general barbati mari fumatori, cu aspect
    pletoric, cianoza, dispnee de efort, toracica moderata
    si raluri bronsice (Blue Bloater)
Emfizemul pulmonar
2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa
   primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC (poate
   avea evolutie autonoma)
      Predomina la baze
      Etiologie: exogena (fumatul), dar si
   endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina)
      In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee
   progresiva, fara cianoza, hiperinflatie importanta.
Bronsiectaziile
 Definitie: dilatatie anormala si permanenta a
  bronhiilor de la nivelul subsegmentar
 Pot fi difuze sau localizate, asociate unei patologii
  cauzale sau idiopatice
 Substrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie
  epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea peretelui
  bronsic
 Manifestari clinice: tuse productiva, sputa abundenta
 Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S. pneumoniae,
  S. aureus, bacili Gram negativi, M. avium intracelulare
Boli asociate cu bronsiectazii difuze
    Infectii respiratorii virale sau bacteriene
    Mucoviscidoza
    Diskinezie ciliara primitiva (Sd. Kartagener)
    Hipogamaglobulinemie
    Deficit de alfa-1-antitripsina
    Aspergiloza bronhopulmonara alergica
    Colagenoze (artrita reumatoida)
    Boala intestinala inflamatorie cronica
    Pneumonia de aspiratie
    Inhalare gaze toxice
 Bronsiolita obliteranta la adult
 Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie difuza,
  nespecifica a cailor aeriene periferice
 Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in curs
  de organizare
 Cauze la adult:
            inhalare de gaze toxice sau pulberi minerale
            Virusuri, M. pneumoniae, L. pneumophila
            Transplant de maduva
            Colagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita)
            Medicamente: amiodarona, saruri de Au, Busulfan
            Pneumonite de hipersensibilizare
Bronsiolita acuta la copil
 In general dupa infectii virale- virusul sincitial
  respirator, rinovirus, virus paragripal, adenovirus,
  coronavirus.
 Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr
 Factori de risc:
      sex masculin
      varsta intre 3-6 luni
      absenta alaptarii
      tabagismul matern
      cresterea in colectivitati
Astmul indus viral al copilului
(wheezing-ul recurent postviral al copilului)
 Atacuri repetate de obstrucţie a căilor aeriene şi
  simptome intermitente datorate creşterii
  responsivităţii căilor aeriene la factori triggeri, cum ar
  fi efortul fizic, expunerea la alergene şi infecţii virale
 Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI
  2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu
  episoade de tuse si wheezing recurente
 Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau
  markeri surogat pentru identificarea astmului in
  copilarie.
Astmul indus viral al copilului
 Prevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este
  de 50%, fiind o problema clinica frecventa in lume
 Se recomandă ca la copiii preşcolari şi şcolari, cu
  exacerbări virale recurente, să se utilizeze
  termenul “astm indus viral” în loc de orice alt
  termen care include “wheezing” (Practall 2008)
 ERS:
   wheezing episodic viral (asimptomatic intre
    episoade)
   wheezing cu triggeri multipli (perioade de
    exacerbari, dar simptomatic si intre episoade)
Particularitati ale astmului la copil
  Copiii mici (0-2 ani):
     Wheezing episodic (viral)
     Wheezing cu trigger multiplu
  Copiii prescolari (3-5 ani):
     Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varsta
     Astmul indus viral este cel mai frecvent fenotip
     Astmul indus de activitate este si el destul de frecvent
  Copiii scolari(6-12 ani):
     Astmul alergic este mai frevent fata de prescolari
     Astmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup
  Adolescenti (peste 12 ani):
     Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului
     Nu accepta restrictii
     Fumatul devine o problema la aceasta varsta

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:51
posted:11/6/2012
language:Romanian
pages:49