makalah SNH 3

Document Sample
makalah SNH 3 Powered By Docstoc
					                           STATUS PENDERITA

I.    DATA PRIBADI

      Nama                 : Ny. S

      Jenis Kelamin        : Perempuan

      Umur                 : 52 tahun

      Bangsa               : Indonesia

      Suku                 : Banjar

      Agama                : Islam

      Pekerjaan            : Ibu Rumah Tangga

      Status               : Umum

      Alamat               : Sei. Tabuk Banjarmasin

      MRS                  : 28 Maret 2012

      No RMK               : 98 48 07


II.   ANAMNESIS

       Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri.

      Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu,

      kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan

      dalam mengangkat benda. 2 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakaan

      dan tebentur pada bagian kepala. Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun

      yang lalu dan menjalani pengobatan setiap bulan. BAB dan BAK normal,

      mual/muntah (+/+).




                                                                              1
   Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+) riwayat asma (+), DM

   (-)

   Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan

   dan minuman.

   Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit DM

   maupun hipertensi.

   Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama suami dan dua orang

   anaknya.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

   Keadaan Umum : Tensi                     : 160/90 mmHg

                        Nadi                : 88 kali /menit

                        Respirasi           : 22 kali/menit

                        Suhu                : 36,8 oC

   Kepala/Leher :

   - Mata           : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, benjolan 5

                    cm di leher kanan.

   - Mulut          : Mukosa bibir basah.

   - Leher          : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar.

   Thoraks

   - Pulmo            : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

                        wheezing dan ronki tidak ada.

   - Cor              : S I/II tunggal, bising(-)




                                                                               2
     Abdomen           : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

                         timpani, bising usus normal

     Ekstremitas       : Atrofi (-), edema(-), parase (+) sinistra, akral hangat.

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

     Emosi dan Afek      : Normothym

     Proses Berfikir     : Realistis

     Kecerdasan          : Sesuai dengan pendidikan

     Penyerapan          : Baik

     Kemauan             : Baik

     Psikomotor          : Baik

V.   NEUROLOGIS

     A. Kesan Umum:

         Kesadaran     : Compos mentis, GCS 4-5 -6

         Pembicaraan : Disartri        : (+)

                         Monoton : (-)

                         Scanning : (-)

                         Afasia        : Motorik    : (-)

                                        Sensorik    : (-)

                                         Anomik     : (-)

         Kepala:

            Besar        : Normal

            Asimetri     : (-)

            Sikap paksa : (-)




                                                                                    3
          Tortikolis     : (-)



Muka:

          Mask/topeng       : (-)

          Miophatik         : (-)

          Fullmooon          : (-)


    B. Pemeriksaan Khusus

        1. Rangsangan Selaput Otak

          Kaku Tengkuk               : (-)

          Kernig                     : (-)/(-)

          Laseque                    : (-)/(-)

          Bruzinski I                : (-)

          Bruzinski II               : (-)/(-)

        2. Saraf Otak

                                                 Kanan       Kiri

          N. Olfaktorius

             Hyposmia                            (-)         (-)

             Parosmia                            (-)         (-)

             Halusinasi                          (-)         (-)

          N. Optikus                             Kanan       Kiri

             Visus                               normal      normal

             Yojana Penglihatan                  normal      normal

             Funduskopi                                tdl         tdl




                                                                         4
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

                                Kanan             Kiri

  Kedudukan bola mata           tengah            tengah

  Pergerakan bola mata ke

      Nasal       :             Normal            Normal

      Temporal :                Normal            Normal

       Atas       :             Normal            Normal

       Bawah       :            Normal            Normal

       Temporal bawah :         Normal            Normal

  Eksopthalmus          :         -                  -

  Celah mata (Ptosis) :           -                  -

  Pupil

     Bentuk                       bulat           bulat

     Lebar                        3mm             3mm

     Perbedaan lebar              isokor          isokor

     Reaksi cahaya langsung           (+)          (+)

     Reaksi cahaya konsensuil         (+)          (+)

     Reaksi akomodasi                 (+)          (+)

     Reaksi konvergensi               (+)          (+)

N. Trigeminus

                                          Kanan            Kiri

  Cabang Motorik




                                                                  5
       Otot Maseter                    Normal                  Normal

       Otot Temporal                   Normal                  Normal

       Otot Pterygoideus Int/Ext       Normal                  Normal

  Cabang Sensorik

       I.     N. Oftalmicus            Normal                  Normal

       II. N. Maxillaris               Normal                  Normal

       III. N. Mandibularis            Normal                  Normal

       Refleks kornea langsung         Normal                  Normal

       Refleks kornea konsensuil       Normal                  Normal

N. Facialis

                               Kanan                    Kiri

  Waktu Diam

       Kerutan dahi                      asimetris ke kiri

       Tinggi alis                       asimetris ke kiri

       Sudut mata                        asimetris ke kiri

       Lipatan nasolabial                asimetris ke kiri

   Waktu Gerak

       Mengerutkan dahi            (+)                  (-)

       Menutup mata                (+)                  (+)

       Bersiul                            (-)

       Memperlihatkan gigi         (+)                  (-)

  Pengecapan 2/3 depan lidah              normal

  Sekresi air mata                              tdl




                                                                    6
  Hyperakusis                      normal                  meningkat

  N. Vestibulocochlearis

  Vestibuler

      Vertigo           : (-)

      Nystagmus         : (-)

      Tinitus aureum :Kanan: (-)              Kiri : (-)

  Cochlearis : tdl

 N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

  Bagian Motorik:

         Suara                               : bicara tidak jelas

         Menelan                             : disfagia

         Kedudukan arcus pharynx             : lebih rendah/normal

         Kedudukan uvula                     : di tengah

         Pergerakan arcus pharynx            : lebih rendah/normal

         Detak jantung                       : Normal

         Bising usus                         : Normal

  Bagian Sensorik:

         Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal

  Refleks muntah: (+)

  Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

                                     Kanan                      Kiri

  Mengangkat bahu                    normal                     normal




                                                                       7
         Memalingkan kepala                    normal                 normal

     N. Hypoglossus

         Kedudukan lidah waktu istirahat                : ke kiri

         Kedudukan lidah waktu bergerak                 : ke kiri

         Atrofi                                         : tidak ada

         Kekuatan lidah menekan pada bagian             : kuat/kurang kuat

         Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)            : -/+

3. Sistem Motorik

 Kekuatan Otot

     5            4
     5            4



 Tubuh :          Otot perut           : normal

                  Otot pinggang        : normal

                  Kedudukan diafragma : Gerak         : normal

                                          Istirahat   : normal

  Lengan (Kanan/Kiri)

     M. Deltoid                : 5/4

     M. Biceps                 : 5/4

     M. Triceps                : 5/4

     Fleksi sendi pergelangan tangan        : 5/4

     Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/4

     Membuka jari-jari tangan               : 5/4

     Menutup jari-jari tangan               : 5/4




                                                                             8
       Tungkai (Kanan/Kiri)

           Fleksi artikulasio coxae        : 5/4

           Ekstensi artikulatio coxae      : 5/4

           Fleksi sendi lutut              : 5/4

           Ekstensi sendi lutut            : 5/4

           Fleksi plantar kaki             : 5/4

           Ekstensi dorsal kaki            : 5/4

           Gerakan jari-jari kaki          : 5/4

       Besar Otot :

           Atrofi                          :-

           Pseudohypertrofi                :-

           Respon terhadap perkusi         : normal

       Palpasi Otot :

           Nyeri                    :-

           Kontraktur               :-

           Konsistensi              : Normal



Tonus Otot :

                                 Lengan                       Tungkai

                         Kanan            Kiri        Kanan             Kiri

       Hipotoni           -                +            -                 +

       Spastik            -                -            -                 -




                                                                               9
      Rigid                     -               -                 -   -

      Rebound                       -           -                 -   -

      phenomen



   Gerakan Involunter

      Tremor :          Waktu Istirahat         : -/-

                        Waktu bergerak          : -/-

      Chorea            : -/-

      Athetose          : -/-

      Balismus          : -/-

           Torsion spasme               : -/-

           Fasikulasi                   : -/-

           Myokimia                     : -/-

   Koordinasi : tdl

   Gait dan station : sde



4. Sistem Sensorik

                                                     Kanan/kiri

       Rasa Eksteroseptik

              Rasa nyeri superfisial               : normal

              Rasa suhu                            : normal

              Rasa raba ringan                     : normal




                                                                      10
Rasa Proprioseptik

    Rasa getar                   : normal

    Rasa tekan                   : normal

    Rasa nyeri tekan             : normal

    Rasa gerak posisi            : normal

Rasa Enteroseptik

    Refered pain                       : tidak ada

Rasa Kombinasi

    Streognosis                        : Normal

    Barognosis                         : Normal

    Grapestesia                        : Normal

    Two point tactil discrimination    : Normal/Normal

    Sensory extimination               : Normal/Normal

    Loose of Body Image                : tidak ada

Fungsi luhur

    Apraxia                             : Tidak ada

    Alexia                              : Tidak ada

    Agraphia                            : Tidak ada

    Fingerognosis                       : Tidak ada

    Membedakan kanan-kiri               : Tidak ada

    Acalculia                           : Tidak ada




                                                          11
5. Refleks-refleks

   Reflek kulit

     Refleks kulit dinding perut : normal

     Refleks cremaster             : Tdl

     Refleks gluteal               : Tdl

     Refleks anal                  : Tdl

   Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

        Refleks Biceps              : ++/++

        Refleks Triceps             : ++/++

        Refleks Patella             : ++/++

        Refleks Achiles             : ++/++

   Refleks Patologis :

   Tungkai

         Babinski          : -/-               Chaddock    : -/-

         Oppenheim         : -/-               Rossolimo   : -/-

         Gordon            : -/-               Schaffer    : -/-

   Lengan

         Hoffmann-Tromner : -/-

         Reflek Primitif : Grasp                (-)

                           Snout                (-)

                           Sucking              (-)

                           Palmomental          (-)




                                                                   12
6. Susunan Saraf Otonom

      Miksi               : inkontinensi (-)

      Defekasi            : konstipasi (-)

      Sekresi keringat : normal

      Salivasi            : normal

      Ggn tropik          : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

   Kelainan Lokal

       Skoliosis                  : tidak ada

       Khypose                    : tidak ada

       Khyposkloliosis            : tidak ada

       Gibbus                     : tidak ada

       Nyeri tekan/ketuk          : tidak ada

   Gerakan Servikal Vertebra

      Fleksi                                 : normal

      Ekstensi                               : normal

      Lateral deviation                      : normal

      Rotasi                                 : normal

   Gerak Tubuh : tdl




                                                         13
   8. Pemeriksaan Tambahan

      Hasil laboratorium       :
      DARAH RUTIN

Parameter                    Hasil Pemeriksaan   Nilai Normal Wanita


Hemoglobin                   16,2*               12,0-16,0 g/dl

Leukosit                     8,0                 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit                    5,53*               4,5-6,0 juta/ul

Hematokrit                   50*                 37,00-47,00%

Trombosit                    314                 150-450 ribu/ ul

RDW-CV                       13,2                11.5-14.7%

MCV                          90,5                80,0-97,0 fL

MCH                          29,2                27.0-32.0 pg

MCHC                         32,4                32,0-38,0 %

Gran %                       76,3*               50,0-70,0 %

Limfosit %                   18,9*               25,0-40,0%

MID %                        4,8                 4,0-11,0 %

Gran #                       6,10                2,50-7,00 ribu/ul

Limfosit #                   1,5                 1,25-4,0 ribu/ul
                                                 ribu/ ul
MID #                        0,4

Glukosa Darah Sewaktu        125                 <200 mg/dL
SGOT                         32 U/L              0-46 U/L
SGPT                         22 U/L              0-45 U/L




                                                     14
Creatinin                    1,3 mg/dl*                            0,6-1,2 mg/dl
Ureum                        28 mg/dl                              10-50 mg/dl
Natrium                      144 mmol/l*                           135-146 mmol/l
Kalium                       4,0 mmol/l                            3,4-5,4 mmol/l
Chlorida                     107 mmol/l                            95-100 mmol/l

      Hasil CT-Scan Kepala     : tampak lesi hipodens pada lobus

                                …………..

      EKG                      : (+)




                                                                       15
RESUME

1.   ANAMNESIS :

         Telah dilakukan autoanamnesa pada pasien perempuan, Ny.S 52 tahun,

         masuk RSUD Ulin dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sebelah

         kiri sejak tanggal 21 Maret 2012 . Mual (+), muntah (+), tidak ada riwayat

         penurunan kesadaran.

2. PEMERIKSAAN

     Interna

     Kesadaran                            : Compos mentis, GCS 4-5-6

     Tekanan darah                        : 160/90 mmHg

     Nadi                                 : 88 kali/menit

     Respirasi                            : 22 kali/menit

     Suhu                                 : 36,8o C

     Kepala/Leher                         : benjolan 5 cm di leher kanan

     Ekstremitas                          : parese pada anggota gerak sebelah kiri

     Status psikiatri                     : tidak ada kelainan

     Status Neurologis

         Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

         Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

         Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan

         Saraf kranialis : Parese N VII dan XII

         Motorik : lengan 5/4 sinistra

         Refleks patologis tidak ada




                                                                                     16
        Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

        Columna Vertebralis tidak ada kelainan

   Pemeriksaan Tambahan

        Hasil CT-Scan kepala :

              Gambaran hipodens pada lobus...............

              Kesan : SNH

        Hasil Laboratorium :

                            ISI NYA GANTI WISSS




        EKG              : Dalam batas normal



3. DIAGNOSIS

    Diagnosis Klinis           : Hemiparese sinistra + parese N VII sinistra perifer,

                                 parese N. XII sinistra sentral + disfagia + disartria

    Diagnosis Etiologis        : Stroke non hemoragik.

    Diagnosis Topis            : lesi hipodens pada hemisfer serebri




                                                                                         17
  Diagnosis Banding       : Stroke hemoragik



4. PENATALAKSANAAN

  IVFD RL 20 tts/menit

  Inj.    Ranitidin 2 x 1 ampul

          Antrain 3 x 1 ampul

          Brain ACT 2x 250 mg

          Dexamethasone 3 x 2

  Po. Captopril tab 2 x 12,5




                                               18
                               PEMBAHASAN



         Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 52 tahun

dengan diagnosa klinis Hemiparesis sinistra + parese N VII dan XII dengan

keluhan utama       kelemahan pada tangan dan kaki kiri. Tidak ada penurunan

kesadaran, mual (+), muntah (+), pelo (+). Penderita memiliki riwayat hipertensi

serta ada riwayat trauma sebelumnya.

         Menurut definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan

fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan

cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya

penyebab selain daripada gangguan vaskular.1

         Penyakit ini timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan

penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar penyebab kematian di

Amerika serikat. Sebagai masalah kesehatan 2

            Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi

atas:1

    a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA)

    b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik)

    c. Stroke Hemoragik

    d. GPDO lainnya

            Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat

dibagi menjadi :3




                                                                             19
             a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

                 karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk

                 ke arteri serebri media.

             b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh

                 karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung.

            Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya

defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi

pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun.

Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor

serebrospinalis jernih, tekanan normal dan eritrosit kurang dari 500. Pada

pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang

menunjukkan infark atau iskemik dan edema. 1

       Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung

pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri serebri media

terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,

bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain adalah

hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang

terserang antara lain afasia motorik/sensorik.1

       Penderita berusia 52 tahun dan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang

merupakan faktor resiko dari GPDO. Yang dimaksud dengan faktor resiko ialah

faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan / mudah mengalami GPDO (baik

iskemik maupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko yang tidak

dapat diubah yaitu usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat




                                                                              20
stroke sedangkan faktor resiko yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes

mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia(1,2). Pada

penderita ini yang termasuk faktor resiko adalah Riwayat hipertensi.

           Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Ranitidin, Antrain,

Brain ACT, Dexamethasone, dan Captopril. Infus RL digunakan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicolin (Brain Act) berfungsi sebagai

metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark

serebral). Ranitidin sebagai antihistamin 2 mencegah sekresi asam lambung.

           Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan

umum dapat dicapai. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan untuk menjalani

Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita

baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, dan psikoterapi.2,5




                                                                                 21
                      DAFTAR PUSTAKA


1. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum
   tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.
   Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89

2. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan
   Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301

3. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR,
   1994; 28-32

4. Widjaja D, Budiarto G, Baoezier F, Poerwadi T, Anggraini R. Seksi
   gangguan pembuluh darah otak dalam Pedoman diagnosis dan terapi
   Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo. Jakarta: RSUD Dr.
   Soetomo, 1994; 19-42.

5. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. Penyaki Serebrovskular dan
   Nyeri Kepala. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
   Buku 2. EGC, Jakarta. 1995, 964 – 972




                                                                        22
Laporan Kasus Kelompok




          STROKE NON HEMORAGIK




                                   Oleh
                Ida Bagus Deny P.         I1A008029
                Mey Biwanna G. S          I1A008032
                Nawis Esti W              I1A008035
                Velma Narishma            I1A008038
                Venia Miftahul R          I1A008041



                               Pembimbing
                  dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp. S




              BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
               FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
                          BANJARMASIN
                               Maret, 2012




                                                      23

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:31
posted:11/6/2012
language:Malay
pages:23