Prise en charge des plaies aux Urgences by r6828t6

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									Prise en charge des plaies aux Urgences
     prévention du risque infectieux
                                   Conférence de consensus
                         Société Francophone de Médecine d’Urgence
                                        2 decembre 2005




Texte court dans Med Mal Inf oct 2006
                Généralités
 Plaie = effraction de la barrière cutanée
  par un agent vulnérant survenant par
  coupure/ écrasement / abrasion
 13 % des admissions au service des
  urgences
  • Plaie de la tête = 49 %
  • Plaie du membre supérieur = 36 %
  • Plaie du membre inférieur = 13 %
 Facteurs de mauvais pronostic
  • Terrain
    •   Sujet âgé
    •   Obésité
    •   Tabagisme
    •   Dénutrition
  • Immunodépression
    • Diabète
    • Thérapeutiques immunosuppressives
  • Nature de la plaie
    • plaie en zone irradiée
    • morsure
  • Retard de prise en charge
Le jury a répondu aux questions suivantes

  Quel accueil et quelle évaluation doivent être
   réalisés à l’admission ?
  Quels doivent être l’organisation et
   l’aménagement des locaux ?
  Quels sont les principes généraux de prise en
   charge des plaies indépendamment de leur
   localisation ?
  Quelles sont les spécificités de prise en charge
   des plaies ?
  Quelles sont les orientations après les urgences ?
            La salle de suture
 Tout doit faciliter l’hygiène des mains [grade C]
 Point d’eau comprenant une vasque (diamètre
  intérieur de 50 cm)
 Robinetterie à commande non manuelle
 Distributeurs de savon liquide et de solution
  hydroalcoolique,
 Distributeur d’essuie-mains à usage unique
 Collecteurs de déchets
 Techniques d’hygiène des mains




En conclusion, le lavage simple des mains est considéré
comme insuffisant pour l’hygiène des mains. La friction
alcoolique sur mains non souillées, sèches est la
méthode de référence en matière d’hygiène des mains
[Grade A]
             Le bionettoyage
       (détergence et désinfection)
 Entre 2 malades
   • le brancard, le chariot de soins, les plans de travail, le
      matériel de type brassard à tension doivent être
      nettoyés et désinfectés
   • le linge sale, les déchets et le matériel utilisé pour les
      soins doivent être évacués
   • le sol doit être lavé avec un détergent-désinfectant s’il
      est souillé
 En cas d’acte septique un bionettoyage complet de la
  salle doit être réalisé
 Il est recommandé de disposer de procédures
  standardisées pour la préparation et l’entretien du
  matériel et des locaux
      Mesures de désinfection
augmentation du risque infectieux avec le temps

1) Lavage au sérum physiologique
     i. si souillure importante, premier lavage à l’eau et
         au savon
     ii. pas de trempage
2) Brossage des plaies souillées sous anesthésie
3) Antisepsie par polyvidone iodée ou à
  l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la
  chlorhexidine
4) Parage de la plaie
     i. sans perte de substance: réalisée par l’urgentiste
     ii. sinon par le chirurgien
 Prévention du risque infectieux

 Pas d’antibioprophylaxie systématique
  dans le traitement des plaies
                mais
 Traitement antibiotique préemptif =
  traitement prescrit devant une suspicion
  d’infection débutante
Facteurs de risque d’évolution vers l’infection:
 délai prolongé de prise en charge
 présence de souillure (terre et débris
 organiques, corps étranger)
 certaines morsures
 mécanisme de la plaie par écrasement ou
  lacération avec présence de tissus
  dévitalisés
 Ischémie locale, immunodépression,
  diabète, sujet âgé
Indications d’antibiothérapie pré-emptive
  Pas d’antibiothérapie systématique

- Plaies fortement contaminées avec parage
  non satisfaisant, présence de CE
- Contamination tellurique ou par excrétas
- Fractures ouvertes, exposition articulaire
  ou tendineuse
- Certaines morsures
- Présence de facteurs de risque =
  discussion au cas par cas
Ex: Plaie fortement contaminée
     Choix de l’antibiothérapie
 Stratégie antibiotique fonction de la plaie
  et du terrain
 Schémas de prescription curatifs;
   des durées courtes d’administration (3-5
  jours) sont envisageables mais non
  évaluées
 Pas de prélèvements bactériologiques
 systématiques
Cas particulier:Morsures
 Les morsures sont des plaies contuses et
  fortement souillées.
 Inoculation polymicrobienne en général
 Nécessitent un lavage soigneux par irrigation
  sous pression et parage drastique
 La suture est contre-indiquée pour les plaies
  profondes ou examinées plus de 24 heures
  après la morsure, les plaies cliniquement
  infectées et les plaies de la main
 Nécessité d’une réévaluation à 24 heures +++
 Chien responsable de 80 à 90 % des
  morsures animales, touchent la main dans
  30 à 35 % des cas
 Plaies délabrées
 Germes: Staphylocoques,
          Streptocoques
          Pasteurella
          Anaérobies
 Chat responsable de plaies punctiformes
  et de lacérations
 Germes identiques
 Morsures humaines sont les 3ème plus
  fréquentes
 Taux d’infection de 16 à 43 %
 Germes: Staphylocoque, Streptocoque,
  anaérobies
 Risque de transmission hépatites B et C,
  VIH
 L’antibiothérapie d’une morsure est indiquée
  si:

- Terrain à risque: diabète, splénectomie, cirrhose,
  immunodépression
- Morsures à haut risque septique: plaies profondes,
  délabrées
- Lésion articulaire et/ou osseuse
- Parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de
  chat
- Morsures pénétrantes humaines
- Morsure de la main
- Morsure suturée de la face
 Traitement antibiotique recommandé
  d’une morsure = association Amoxicilline –
  Acide clavulanique
 Prévention VHB, VIH selon procédures
  réglementaires
    L’hospitalisation est indiquée si :

- Syndrome infectieux systémique
- Infection loco-régionale extensive ou
  locale non contrôlée par l’antibiothérapie
- Lésion articulaire ou osseuse ou simple
  présomption d’une lésion articulaire
- Morsures complexes ou nécessitant une
  chirurgie reconstructrice
       Prévention du tétanos
 Pas de consensus sur le caractère
  tétanogène d’une plaie
 29 cas en France en 2000 dont 11 cas
  mortels, fréquence en hausse avec la
  suppression du service militaire
 Difficulté de cerner le profil vaccinal du patient:
 sujet âgé, VIH+, toxicomanie: insuffisance de la
  vaccination standard, rappel tous les 5 ans
 Utilisation systématique du test rapide de
  détection des anticorps sous réserve d’un
  personnel formé (Tétanos Quick Stick®) = test
  de détection immunochromatographique
 Sensibilité = 98 %
 Spécificité = 70 à 83 %
 Conditions d’emploi: formation adéquate du
  personnel, suivi et contrôle qualité de
  l’utilisation, procédures écrites et consensuelles
  de son utilisation, séniorisation des prises de
  décision
 Prise en charge du risque rabique

 Dans un contexte de morsure animale,
  toute situation à risque nécessite de
  prendre contact avec un centre de
  vaccination anti-rabique dans un délai de
  24 à 48 heures
 Si contact avec une chauve-souris,
  envisager une prophylaxie post-exposition
  tant que la personne exposée n’a pas pu
  éliminer formellement une morsure,
  griffure ou une exposition muqueuse
Cas particuliers selon la localisation

 Plaie de la face: en dehors des morsures et des
  tatouages, la réparation de la plaie après lavage
  et protection par une compresse humide peut
  être retardée jusqu’à 24 heures sans augmenter
  le risque infectieux
 Plaie de la main/doigts: pas d’anesthésie en
  bague ni de garrot de doigt; utiliser garrot
  pneumatique à l’avant-bras ou bloc sous cutané
  palmaire distal
Complications infectieuses des plaies


 Fasciite nécrosante (Streptococcus
  pyogenes)
 Gangrène gazeuse (Clostridium
  perfringens)
 Ostéite et ostéomyélite
 Arthrite infectieuse
 Maladies d’innoculation:
              Maladies d’inoculation
- Pasteurellose humaine: contamination par
  morsure, griffure, piqûre végétale
                               incubation courte




- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae)
Maladie à rechercher chez les bouchers,
 pêcheurs, cuisiniers, employés d’abattoirs.
Fait suite à une plaie par os de porc, de mouton ou
  une arête de poisson ou de crustacé
             Conclusion
- Pas d’antibioprophylaxie systématique
  mais traitement préemptif


- Importance d’une consultation de
   réévaluation de la plaie à 24 heures pour
   une morsure et à 48 heures pour les plaies
   avec risque infectieux

								
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