Docstoc

0_IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Document Sample
0_IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO Powered By Docstoc
					   IL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
  NEL PAZIENTE
 INTERNISTICO




          S.C. Angiologia Medica - Messina
Bibliothèque Nationale - Paris
   (MS Fr 2829, Folio 87)




                          S.C. Angiologia Medica - Messina
           migrazione




                                       embolo
            trombo




TVP + EP = TEV
    S.C. Angiologia Medica - Messina
                                                                                EP FATALE      1

                                                                     EP SINTOMATICA            10


                                                                   EP ASINTOMATICA             50


                                                                    TVP SINTOMATICA           100
   Circa l’80%           delle TVP è
   clinicamente           asintomatico

   (1,2)                                                          TVP ASINTOMATICA          300 - 1000
1. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066–1069
2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205




                                                    S.C. Angiologia Medica - Messina
     TROMBOSI VENOSA PROFONDA


Spesso asintomatica ma potenzialmente fatale (E.P.)

 Conseguenze a lungo termine (recidive, SPT, I.P.)

      Ricadute socio-economiche importanti




                  S.C. Angiologia Medica - Messina
     Costo economico del TEV

    EP(1)

  TVP(1)
                                                                          Costo medio
                                                                        per ogni ricovero
  IMA(2)                                                                  negli USA ($)


Stroke(2)
            0   2500       5000         7500         10000        12500

                                               1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9
                                               2. Medicare & DRG. 1996




                       S.C. Angiologia Medica - Messina
     Patogenesi del
 tromboembolismo venoso
                                                Rudolf Virchow

    Danno della parete vasale




Stasi                            Ipercoagulabilità


          S.C. Angiologia Medica - Messina
Tromboembolia venosa e stasi venosa
Tutti i casi con insufficienza della
pompa muscolare del polpaccio :

   Età
   Obesità
   Ridotta mobilità (allettamento
   prolungato, stroke, IMA, chirurgia
   ortopedica, ecc.)
   Ingessature (fratture, distorsioni)
   Vene varicose – Insufficienza
   venosa
   Traumi
   Sindrome della classe economica



                        S.C. Angiologia Medica - Messina
Tromboembolia venosa e ipercoagulabilità

   Età
   Chirurgia
   Trombofilia (congenita o acquisita)
   Neoplasie
   Ormoni (pillola o terapia sostitutiva)
   Gravidanza e puerperio
   Malattie flogistiche
   Policitemia – Iperviscosità



                                                          VENE


                       S.C. Angiologia Medica - Messina
            TROMBOFILIA EREDITARIA
                         Popolazione               Pazienti
                                                              Rischio
                          generale                 con TVP
Difetto AT III            0.02-0.2%                   1-3%    5-50 : 1
Difetto Proteina C          0.2-0.4%                  3-5%    7-10 : 1
Difetto Proteina S                 ?                  1-5%    6-10 : 1
Mut. R506Q (FV Leiden)        1-15%                 10-30%    7-10 : 1
Mut. Protrombina               2-5%                  6-18%     2-3 : 1
LAC                            3-5%                    10%       2:1
Iperomocisteinemia               5%                    25%       4:1
Aumento F VIII                  10%                     5%       9:1



                         S.C. Angiologia Medica - Messina
Fattori di rischio per tromboembolia
                venosa

 Fattori predisponenti individuali
   Variabili nel tempo (età, tumori, obesità)
   Costanti nel tempo (trombofilie congenite)

 Esposizione a fattori temporanei e/o esterni
   Chirurgia
   Trauma/immobilizzazione
   Gravidanza/puerperio
   Farmaci

                S.C. Angiologia Medica - Messina
Ruolo dei fattori di rischio acquisiti


I fattori di rischio acquisiti:
  Predispongono alla trombosi individui
  apparentemente normali
  Concorrono a scatenare l’evento
  trombotico in individui predisposti
  (geneticamente o non)


                S.C. Angiologia Medica - Messina
             TVP ed età
600-
500

             -Uomini
             -Donne
300




100



 0     0-9    20-29          40-49          60-69          >80
                             Età                  Anderson et al. Arch Intern Med, 1991


               S.C. Angiologia Medica - Messina
           Rischio di TEV
Effetto dell’età                Predisposizione genetica
                                trombofilia, storia familiare



                                Fattori acquisiti
                                estroprogestinici, gravidanza,
                                trauma, immobilità, BPCO,
                                chirurgia, neoplasie, IMA,
                                allettamento prolungato

                   S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
PILLOLA ANTICONCEZIONALE E TROMBOFILIA

                                                                                                28,5
                                                              30

                                                              25




                                     Incidenza (10000/anno)
                                                              20

                                                              15

                                                              10
                                                                                         5,7
                                                               5                3
                                                                     0,8
                                                               0
                                                                   NoEp NoFVL       EP    FVL   EP+FVL




In base alle stime di incidenza di Vandenbroucke :
• per evitare un TEV dovremmo sconsigliare il trattamento con EP
  in circa 300 donne portatrici di FV Leiden
• per diagnosticare 350 donne portatrici di FV Leiden occorre
  esaminare circa 12.000 donne (prevalenza circa 3%)


                      S.C. Angiologia Medica - Messina
 CONDIZIONI CLINICHE     STASI   LESIONE IPERCOAG.

                          +++                                                 Pooling venoso
 IMMOBILIZZAZIONE                      -              +
                                                                              ↓ fibrinolitisi
                                                                            Immobilizazione
CHIRURGIA E POST-CHIR.    ++          ++              +
                                                                         Danno vascolare diretto
                                                                            Immobilizazione
       TRAUMA             ++          ++             ++
                                                                         Danno vascolare diretto
                                                                            Ridotta mobilità
   ETA’ AVANZATA          +           +               +                Malattie vascolari croniche
                                                                       ↑ generazione di trombina
                                                                              Ridotta mobilità
     NEOPLASIA            ++          +              ++              Compressione venosa da neoplasia
                                                                Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti
                                                                             Ridotta mobilità
SCOMPENSO CARDIACO        ++           -              -
                                                                          Ridotto flusso venoso
                                                                             Ridotta mobilità
     GRAVIDANZA           ++           -              +                   Alterato flusso venoso
                                                                                ↓ PS e AT

CONTRACCETTIVI ORALI       -           -             ++                         ↓ PS e AT


                                                                                    M.Moia – I.Martinelli

                                 S.C. Angiologia Medica - Messina
FATTORI DI RISCHIO PER TEV

 ALTO GRADO                               GRADO INTERMEDIO                                   BASSO GRADO

75 anni                                  60-75 anni                                         40-60 anni
Pregresso TEV                             Familiarità per TEV                                Sesso maschile
Pregressa TV superficiale                 Fumo (>15 sig/die)                                 Viaggi (>6 ore)
Trombofilia                               Gravidanza                                         Gruppo non 0
Puerperio                                 Abortività                                         Arteriopatia periferica
Chirurgia maggiore*                       Estroprogestinici                                  Diabete
Chirurgia ortopedica*                     Obesità                                            BPCO
Traumi*                                   Insuff. Venosa                                     Cirrosi
Neoplasie                                 MICI°                                              TIA (in terapia)
Malattie autoimmuni                       IRC                                                Antipsicotici
Infarto miocardico acuto*                 Iperomocisteinemia
Scompenso (III-IV NYHA)                   S. mieloproliferative
Ictus                                     Scompenso (I - II NYHA)
Paralisi                                  TIA (non in terapia)
Immobilizzazione*                         Bronconeumopatia acuta

                 * entro 3 mesi            °malattie infiammatorie croniche dell’intestino




                                  S.C. Angiologia Medica - Messina
Nella definizione del rischio trombotico un ruolo
  di privilegio spetta all’azione combinata dei
             diversi fattori di rischio




                S.C. Angiologia Medica - Messina
  Situazioni cliniche internistiche associate
        ad aumentato rischio di TEV

 %                                                       Ictus cerebrale
100                                                      Paziente critico
                                                         Shock
 80
                                                         Infarto miocardico acuto
 60                                                      Scompenso cardiaco
                                                         Malattia Polmonare Cronica Ostruttiva
 40
                                                         Neoplasie maligne
                                                         Infezioni
 20
                                                         Malattia infiammatoria intestinale
  0                                                      Sindrome nefrosica
                                                         Policitemia, EPN
      0   1        2          3    >3

          Numero di fattori                                                       CHEST 2004




                                  S.C. Angiologia Medica - Messina
        Frequenza totale di TVP
        in pazienti non chirurgici
Sovrapponibile ai pazienti chirurgici



 Ictus ischemico                                         55%

 Terapia intensiva                                       30%

 Infarto miocardico                                      24%

 Pazienti di medicina generale                           16%

                                              Geerts WH, et al. Chest 2001; 119: 132S-175S
                                              Attia J et al. Arch Intern Med 2001; 161: 1268-79



                    S.C. Angiologia Medica - Messina
    TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA


Chirurgia del ginocchio                                    75%

Frattura di anca                                           60%

Chirurgia d’anca                                          50-55%

Chirurgia prostatica                                       40%

Chirurgia addominale                                      30-35%

Chirurgia ginecologica                                    25-30%


                       S.C. Angiologia Medica - Messina
            Embolia polmonare fatale in
            pazienti chirurgici e medici

                                                    Incidenza di EP fatale
                                               nelle autopsie come % di tutte
                                                  le ammissioni in ospedale

Chirurgia generale                                                 0.27
Chirurgia ortopedica                                               0.42
Patologie infettive                                               0.43
Medicina generale                                                 0.58
Oncologia                                                         1.13
                                                    Lindblad B, et al. BMJ 1991; 302: 709-711



                     S.C. Angiologia Medica - Messina
                                    Embolia Polmonare
                                 Malmö Autopsy Study
    260 casi di EP

    77 riscontro incidentale                          35% microscopica

    93 fatale                                         emboli in 2 arterie lobari

    90 concausale                                     emboli in 1 arteria lobare o seg.


    183 EP contribuenti al decesso

    21 in pazienti chirurgici                   162 in pazienti medici

    106 PE (40%) senza evidenza di TVP
                                                                    Lindblad, et al. BMJ 1991;302:709-711.



                                 S.C. Angiologia Medica - Messina
          Framingham Heart Study
1951-1976: 998 pazienti deceduti                           392 autopsie

    EP che contribuivano al decesso                           15.6%
    EP in pazienti chirurgici                                 18.0%
    EP in pazienti non chirurgici                             82.0%

                                                                 EP Non
Prima della Morte        EP Sospettata
                                                                Sospettata
Pazienti chirurgici               64%                                36%
Pazienti medici                   26%                                74%


 Totale                           33%                                67%
                                               Goldhaber, et al. JAMA 1983;74:1023-1028.


                        S.C. Angiologia Medica - Messina
• Persistente incertezza sulla reale frequenza del
  TEV nelle varie categorie di pazienti medici

• Eterogeneità dei pazienti in studio e difficile
  selezione di gruppi omogeni

• Meno definiti, rispetto a quanto avviene nei
  pazienti chirurgici, il livello di rischio di questa
  eterogenea categoria di pazienti ed il tipo di
  profilassi più indicata in ciascuna condizione




            S.C. Angiologia Medica - Messina
•   Minor numero di studi nei pazienti medici
    rispetto alla chirurgia:
        In chirurgia     > 100.000 pazienti studiati
        In medicina      < 15.000 pazienti studiati


•   Qualità spesso mediocre degli studi effettuati :
    scarsa numerosità; ricerca della TVP con metodi
    poco affidabili; end point di rilevanza clinica e
    end point surrogati




            S.C. Angiologia Medica - Messina
Broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)



                  Popolazione                   Misura
 Studio                                                                 Incidenza TEV
                   esaminata                   del TEV


 Fraisse       Pazienti con BPCO                TVP
                                                                        10,7% (placebo)
 et al. 2000    in UTI ventilati             (ecografia)


                                     Fraisse F, et al. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1109-14
                                     Samama MM, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20
                                     Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15
                                     Grady D, et al. Ann Intern Med 2000; 132: 689-96




                         S.C. Angiologia Medica - Messina
Obesità


                  Misura
                                        IMC                  Rischio
                  del TEV

    Samama                                                   OR 2,4
                   TVP              >30 kg/m2
    et al. 2000                                          (95% CI 1,5-3,9)

    White                                                    OR 2,5
                   TEV              >25 kg/m2
    et al. 2000                                          (95% CI 1,8 -3,4)




                      S.C. Angiologia Medica - Messina
Insufficienza cardiaca

        Il rischio di TEV aumenta
al decrescere della frazione d’eiezione (FE)

                      FE < 20%


                     OR 38.3
                95% CI 9.6, 152.5
                                             Howell MD et al. J Clin Epidemiol. 2001


          S.C. Angiologia Medica - Messina
Immobilizzazione

 Un fattore di rischio importante e spesso ignorato

                    Popolazione                       Misura
 Studio                                                                          Rischio
                     esaminata                        del TEV

                  Ricoverati da poco                                           OR 8,0
 Heit               assistiti a casa                     TEV
 et al. 2000          (≤ 3 mesi)                                           (95% CI 4,5-14,2)

 SIRIUS          Ambulatoriali costretti                                       OR 5,61
 2000             a letto o sulla sedia                  TVP
                 a rotelle per > 3 giorni                                  (95% CI 2,3-13,6)

                                                 Heit JA, et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15
                                                 Samama MM. et al. Arch Intern Med 2000; 160: 3415-20




                               S.C. Angiologia Medica - Messina
Economy class sindrome

                  Perry K.
   Blood clot kills woman after flight.
       Guardian 23 October 2001

 Donna di 27 aa deceduta per EP all’aereoporto
 di Heathrow (Londra) di ritorno dall’Australia



                 S.C. Angiologia Medica - Messina
    Heathrow airport study

   Morti improvvise all’aeroporto in 3 anni

   Decessi per EP più frequenti all’arrivo che
    non alla partenza (18% di EP in 61 casi
    deceduti all’arrivo vs 3.5% in 28 casi
    deceduti alla partenza)

                                                  Servesvaran, Med Sci Law 1986



                    S.C. Angiologia Medica - Messina
    Charles de Gaulle airport study

   Dal 1993 al 2000 = 135.29 milioni di passeggeri
    transitati; 56 EP avvenute durante o subito dopo un
    viaggio aereo

   Associazione con la durata del volo
    < 5000 Km          0.01/milione di passeggeri
      5000-10000 Km 1.5 /milione di passeggeri
    > 10000 Km          4.8 /milione di passeggeri

                                                          Lapostolle, NEJM 2001




                       S.C. Angiologia Medica - Messina
Malattia infiammatoria
intestinale


      Morbo di Crohn                                   Colite ulcerosa
        TVP - IRR 4,7                                     TVP - IRR 2,8
       (95% CI 3,5-6,3)                                  (95% CI 2,1-3,7)
         EP - IRR 2,9                                      EP - IRR 3,6
       (95% CI 1,8-4,7)                                  (95% CI 2,5-5,2)


                               Bernstein CN, et al. Thromb Haemost 2001; 85: 430-4




                          S.C. Angiologia Medica - Messina
Pillola contraccettiva orale

                                                      RR 2,4 (coorte prospettica)
  Douketis      Meta-analisi
                                        TEV           RR 4,8 (coorte retrospettiva)
  et al. 1997   di 22 studi
                                                      RR 3,0 (caso-controllo)



  Kemmeren      Meta-analisi                          OR 1,7
                                        TEV
  et al. 2001    di 7 studi                           (95% CI 1,4-2,0)


  Rosendaal                                           RR 1,7-2,8
                  Review                TEV
  et al. 2001                                         (95% CI)




                        S.C. Angiologia Medica - Messina
Terapia ormonale sostituiva


                       5,2 anni                            HR 2,11
   Studio WHI 2002                                      (95% CI 1,3-3,6)


                       < 1 anno                    OR 5,1 (95% CI 3,1-8,5)
   Lidegaard 1998      1-5 anni                    OR 2,5 (95% CI 1,6-4,1)
                       > 5 anni                    OR 2,1 (95% CI 1,5-3,1)



   Hoibraaten 1999    < 12 mesi                    OR 3,5 (95% CI 1,5-8,2)
                      > 12 mesi                    OR 0,7 (95% CI 0,4-1,1)




                     S.C. Angiologia Medica - Messina
       PROFILASSI




S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina
PROBLEMI NELLA DIFFUSIONE
 DELLA PROFILASSI DEL TEV

 Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni
 del problema


 Timore delle complicanze emorragiche


 Trombocitopenia da eparina


 Costi delle strategie di profilassi


                 S.C. Angiologia Medica - Messina
             PROFILASSI DELLA TEV

• estendere la profilassi al maggior numero possibile di condizioni a
  rischio

• definire le linee generali per realizzare la profilassi efficace
  ma proporzionata al rischio trombotico (emorragico) con il miglior
  rapporto costo-beneficio

• favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale

• tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con
  adozione di procedure standard

• contribuire ad un comportamento uniforme tra i vari
  specialisti, all’aggiornamento scientifico e sviluppo culturale su
  questo tema


                          S.C. Angiologia Medica - Messina
KEY OBJECTIVES


• To increase awareness of the risk of venous
thromboembolism (VTE) especially in the non-
surgical patient population

• To recognize the need for primary prevention in
all patients at risk

• To provide physicians caring for inpatients with
evidence-based “Best Practice” standard for
targeted VTE prophylaxis
                  S.C. Angiologia Medica - Messina
“ di Dio ci fidiamo,
 tutti gli atri portino i dati ”
                                               W.E. Deming


            S.C. Angiologia Medica - Messina
 PROFILASSI                    FISICA


Elastocompressione



Compressione
pneumatica
intermittente



                S.C. Angiologia Medica - Messina
Benda ossido di zinco                      Benda adesiva




                        S.C. Angiologia Medica - Messina
   Le calze elastiche
Calze preventive
40 DEN
70 DEN     12 – 18 mmHg
140 DEN


Calze terapeutiche                        N.B. : le calze elastiche
                                          vanno    sempre    rimosse
Classe 1 = 15 – 21 mmHg
                                          durante il riposo notturno
Classe 2 = 23 – 32 mmHg                   perché la riduzione del
Classe 3 = 34 – 46 mmHg                   tono muscolare determina
                                          una ridotta protezione
Classe 4 = > 40 mmHg
                                          dalla compressione
            WG2-CEN TC205




            S.C. Angiologia Medica - Messina
                                   7th ACCP – CHEST 2004

S.C. Angiologia Medica - Messina
La profilassi del TEV nei Pazienti Medici:
              ENF o EBPM ?
                            EBPM vs ENF
             Studi=9                 n° pazienti = 4.469
         Eventi                                RR                                95% CI
 TVP                                          0.83                            (0.56-1.24)
 Embolia Polmonare                            0.74                            (0.29-1.88)
 Mortalità                                    1.07                            (0.79-1.45)
 Emorragie Maggiori                           0.48                            (0.23-1.00)
                Nessun singolo studio ha mostrato una differenza significativa
                        ma questa metanalisi evidenzia che le EBPM
             comportano un minore rischio di emorragie maggiori rispetto ad ENF

                                                                   Mismetti et al, Thromb Haemost 2000


                                S.C. Angiologia Medica - Messina
                    Studio MEDENOX
                                (1102 pazienti)
Età > 40 anni
Recente immobilizzazione (3giorni) – deambulazione senza aiuto < 10 metri
Ospedalizzazione per una delle seguenti cause:
 Scompenso cardiaco (classe NYHA III o IV)
 Insufficienza Respiratoria Acuta
 Malattie infettive acute/malattie reumatologiche acute/malattie infiammatorie
  intestinali + almeno uno dei seguenti fattori di rischio predefiniti per TEV:
     Età> 75 anni
     Cancro (attivo o preesistente)
     Storia di TEV
     Obesità (BMI > 30 kg/m2 nei maschi; 26 kg/m2 nelle femmine)
     Vene Varicose
     Terapia estroprogestinica
     Scompenso cardiaco cronico
     Insufficienza respiratoria cronica


                               S.C. Angiologia Medica - Messina
                         P = .0002
                                                  Studio MEDENOX
                  16
                                                                               Placebo

                                                                               Enoxaparina 20 mg
                                     RRR = -63%
                  12
                                                                               Enoxaparina 40 mg
frequenza TEV %




                                                  P = .037
                   8

                                                                                         ~ 1 su 6 pazienti
                                                               RRR = -65%
                                                                                         senza trattamento
                   4                                                                     efficace     hanno
                                                                                   NS
                                                                                         sviluppato TEV


                   0
                       TVP totali       TVP prossimali                        EP

                                           S.C. Angiologia Medica - Messina
                                   Studio MEDENOX
Ematomi in sede di iniezione                               Emorragie minori          Emorragie maggiori



                                   14                                  ns




                                   10
        Percentuale pazienti (%)




                                    6




                                    2


                                        Placebo                  Enoxaparina              Enoxaparina
                                                                    20 mg                   40 mg




                                                  S.C. Angiologia Medica - Messina
               Studio MEDENOX: analisi dei
                       sottogruppi
                                     Placebo
                                     Enoxaparina 40 mg


                           15%
Percentuale pazienti (%)




                           10%
                                                                                                          p = 0.01


                                            p = 0.02
                                                                             p = 0.003




                                 Scompenso cardiaco              Malattie respiratorie         Malattie infettive
                                      N=290                            N=457                       N=463

                                                                                Alikhan R et al., Blood Coagul Fibrinolysis 2003

                                                  S.C. Angiologia Medica - Messina
                                          Studio MEDENOX

Sopravvivenza rilevata al giorno 110

                                   1.00

                                                                                            Placebo

                                                                                            Enoxaparina 20 mg
Probabilità di sopravvivenza




                                                                                            Enoxaparina 40 mg

                                   0.90




                                   0.80
                               0          10   30             50             70        90       Giorni




                                                    S.C. Angiologia Medica - Messina
                     MEDENOX
           ANALISI ECONOMICA
Un modello farmacoeconomico ha valutato il rapporto
costo/efficacia dellla profilassi del TEV, basandosi sui
criteri dello studio MEDENOX, in due coorti simulate di
3000 pazienti
Enoxaparina ha inciso dallo 1.2% al 2.4% dei costi al
momento dell’ammissione allo studio
Il costo della profilassi in regime domiciliare è stato da $23
( $28) a $99 ( $122)

Il rapporto costo/efficacia : $ 1.249 -
$ 3.088 per ogni TEV evitato.
                                                     Am J Manag Care 2002;8(12):1082-1088.


                       S.C. Angiologia Medica - Messina
                    Nadroparin in the prevention of
                   DVT in acute Decompensated COPD

Nadroparina 0.4 ml (< 70 Kg)
                                                                 28,2%
Nadroparina 0.6 ml (> 70 Kg)
TVP presente (%)




                          15,5%


                                        p=0,045




                   Nadroparina = 84 paz                  Placebo = 85 paz

                                                              Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000

                                   S.C. Angiologia Medica - Messina
       Nadroparin in the prevention of
      DVT in acute Decompensated COPD
                                                                       Eventi avversi
                            46,3%

Eventi avversi totali (%)                                              39,8%




                                               p= ns




      Nadroparina              = 108 paz                    Placebo = 113 paz


                                                       Fraisse et al - Am. J. Resp. Crit. Med., 2000


                                    S.C. Angiologia Medica - Messina
  Medical Prophylaxis Recommendations

In acutely ill medical patients who are admitted to the hospital
with congestive heart failure or severe respiratory disease, or
who are confined to bed and have one or more additional risk
factors, including active cancer, previous VTE, sepsis, acute
neurologic disease, or inflammatory bowel disease, we
recommend prophylaxis with LDUH (Grade 1A) or LMWH
(Grade 1A).

In patients with contraindications, recommend use of GCS or
IPC (Grade 1C+)

                                               Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S




                   S.C. Angiologia Medica - Messina
                                    ALGORITHM FOR VTE PROPHYLAXIS
                                       DVT Prophylaxis Consensus Panel
                                       Guidelines and Recommendations




                  See the lecture notes associated with this slide.

http://www.thrombosis-consult.com/ThrombosisPosters/VTEDPathway.pdf
      Prophylaxis Recommendations for
            critical care patients

We recommend that on admission to a critical care unit, all
patients be assessed for their risk of VTE. Accordingly, most
patients should receive prophylaxis (Grade 1A)

For patients who are at high risk for bleeding, we recommend
mechanical prophylaxis with GCS and/or IPC until the bleeding
risk decreases (Grade 1C+)

For moderate risk ICU patients (e.g., medically ill postoperative
patients) we recommend using therapy with LDUH or LMWH
(Grade 1A)

For patients who are at higher risk, such as following major
trauma or orthopedic surgery, we recommend LMWH therapy
(Grade 1A)
                                                      Geerts et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S




                   S.C. Angiologia Medica - Messina
             Long Distance Travel

Flight > 6 hours
 Avoid constrictive clothing around lower extremity or waist
 Avoid dehydration
 Recommend frequent stretching
 All Grade 1C


For long distance travelers with additional risk factors for VTE
 Properly fitted, below-knee GCS providing 15-30 mm Hg of
   pressure at the ankle (Grade 2B)
 Single prophylactic dose of LMWH injected prior to departure
   (Grade 2B)

No ASA recommended (Grade 1B)
                                                       Geerts et al. CHEST 2004; 126: 378S




                    S.C. Angiologia Medica - Messina
   Raccomandazioni di profilassi
     antitrombotica primaria




Profilassi con eparina LMW in tutti
i   soggetti   portatori   di   trait
trombofilico    in    occasione    di
chirurgia (anche se a basso rischio),
ingessatura, immobilizazione



            S.C. Angiologia Medica - Messina
   Condizioni nelle quali è indicato
eseguire uno screening per trombofilia

 •   Età di comparsa dell’episodio TEV < 45
 •   TEV ricorrente
 •   TVP in sedi inusuali (cerebrale, portale,
     mesenterica)
 •   Storia familiare di TEV
 •   TVP in gravidanza con perdita fetale
 •   TVP in età neonatale (porpora fulminante
     neonatale) o nell’infanzia


                  S.C. Angiologia Medica - Messina
   PROFILASSI SECONDARIA

Prevenire l’insorgenza di TVP / EP


Ridurre la probabilita’ di insorgenza o la
gravita’ della sindrome post-trombotica




               S.C. Angiologia Medica - Messina
                              TVP

   RICOVERO                                            AL DOMICILIO


                    BENDAGGIO FISSO


  EPARINA BPM                                          EPARINA BPM
   EPARINA SODICA




  CINQUE GIORNI DI TERAPIA CON EPARINA E PRECOCE
EMBRICAZIONE CON AO FINO A RAGGIUNGIMENTO DI LIVELLI
           DI ANTICOAGULAZIONE (INR 2-3)




                    S.C. Angiologia Medica - Messina
    6 settimane        Trombosi venosa distale.

                       Primo episodio in presenza di fattori di rischio
                       transitori e rimovibili (chirurgia, traumi, estro-
     3-6 mesi          progestinici); pazienti con fattore V Leiden o
                       mutazione G20210A della protrombina.
                                                           (GRADO IA)

      6 mesi          TVP prossimale idiopatica (primo episodio).
                                                                     (GRADO IA)
                       Primo episodio con:
                       • cancro in fase attiva
12 mesi - indefinita   • anticorpi anti-fosolipidi
                       • deficit antitrombina III , proteina C o S.
                       Eventi recidivanti, idiopatici, o in trombofilici.
                                                                     (GRADO IC)



                                                               Hyers et al. Chest 2001; 119: 176S




                        S.C. Angiologia Medica - Messina
   Residual Vein Thrombosis and D-dimer
       are independent risk factors for
   recurrence after a first episode of VTE


Residual Vein Thrombosis :                             HR 2.7 (1.1-6.0)
High D-Dimer :                                         HR 2.7 (1.1-6.3)
RVT and high D-Dimer:                                  HR 5.1 (2.3-9.0)


                                                           Cosmi et al, O141




                    S.C. Angiologia Medica - Messina
NORMALI VALORI DI D-DIMERO A TRE
MESI DALLA SOSPENSIONE DELLA TAO
HANNO UN ELEVATO VALORE PREDITTIVO
NEGATIVO (95.6%) PER LA RICORRENZA DI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
                                     G.Palareti Thromb Haemost. 2002; 87: 7–12




                                        Palareti G. Circulation. 2003;108:313

             S.C. Angiologia Medica - Messina
 PRINCIPALI SITUAZIONI IN CUI LE EBPM
    POSSONO SOSTITUITE L’AO NELLA
        PROFILASSI SECONDARIA

Pazienti in aree geograficamente lontane
Controindicazioni alla TAO (ipertensione arteriosa
grave, demenza, ulcera attiva, ecc.)
Anziani incapaci di gestire la TAO
Pazienti neoplastici specie in terapia antiblastica




                  S.C. Angiologia Medica - Messina
TROMBOPROFILASSI IN MEDICINA :
      QUESTIONI APERTE


  implementazione dell’ impiego della profilassi
  la durata ottimale della profilassi
  la posologia ottimale della farmacoprofilassi
  il ruolo dei nuovi farmaci antitrombotici




                S.C. Angiologia Medica - Messina
In una serie di 208 pazienti affetti da TEV acuto insorto
durante ospedalizzazione in reparti internistici ben il 52%
non aveva ricevuto alcuna profilassi.
                                                      Goldhaber S.Z. Chest 2000

In 516 pazienti dimessi dai Reparti di Medicina Interna solo
nel 46.4% dei pazienti nei quali era indicata una profilassi
essa era stata effettivamente effettuata.
                                                Ageno W. Haematologica 2002


Solo il 30% dei pazienti ricoverati per patologia medica
acuta sono sottoposti a profilassi antitrombotica.
                                       Anderson F.A. Thyromb.Haemost. 2003


Su 2295 pazienti medici con TEV oltre l’ 80% non aveva
ricevuto alcuna profilassi.
                                     Goldhaber S.Z. J.Thromb Haemost 2003


                   S.C. Angiologia Medica - Messina
La durata ottimale della profilassi nel
          paziente medico
                                      5800 Pazienti medici
                                      450 Centri nel mondo



                                          EXCLAIM

EXtended CLinical Prophylaxis with Enoxaparin in Acutely Ill Medical Patients



          Enoxaparina 40 mg per 28  4 giorni                            Screening della TVP
         vs Enoxaparina 40 mg per 10  4giorni                              mediante CUS


                                      S.C. Angiologia Medica - Messina
                                                                          TFPI
                                  Tissue Factor-VIIa                     NAPc2
                                                                         FVIIai

                             X

        IX           IXa
                                                             APC
                     VIIIa
Fondiparinux
 Idraparinux
                             Xa + Va
                                                                        Hirudin
                                                                      Bivalirudin
               Protrombina           Trombina                         Argatroban
                                                                     Ximelagatran

                       Fibrinogeno                         Fibrina



                        S.C. Angiologia Medica - Messina
                 ARTEMIS trial
   ARTEMIS study
                        849 patients
   Randomized, double-blind
                        Rx 6-14 days
   Fondaparinux 2.5 mg vs. placebo venography
                    Mandatory bilateral

   Medical hospitalized patients > 60
                     Any VTE:

    years old            10.5% (placebo) vs. 5.6 % (Fondaparinux)
                      Fatal PE:
   Acute cardiac, respiratory, infectious,
                         1.2 % (placebo) vs. 0 % (Fondaparinux)
    or inflammatory disease
                        Major bleeding: no difference
   Expected to be bedridden for ≥ days

                          S.C. Angiologia Medica - Messina
In conclusione, sebbene non vi sia alcun dubbio che le Ebpm si
differenzino    in    maniera   significativa    nelle  loro    proprietà
farmacodinamiche e farmacocinetiche, non vi sono dati che facciano
ritenere che queste differenti proprietà si traducano in differenze negli
outcome clinici. Le rilevanze delle esperienze cliniche fra le diverse
sostanze non supportano la convizione della superiorità di una Ebpm
su un’altra. Per cui, fermo restando che esse vengano somministrate
alle dosi raccomandate dalle ditte produttrici sulla base dei dati emersi
dai trials clinici, possiamo affermare che le Ebpm sono tra di loro
interscambiabili.                 P.Prandoni J. Thromb. Haemostasis 2003




                          S.C. Angiologia Medica - Messina
Le Ebpm utilizzate alle dosi indicate nei trials clinici
sono oggi considerate standard. E’ impensabile
ripetere questi trials con altre Ebpm contro placebo.
Potrebbe inoltre essere scorretto utilizzare nello
stesso modello clinico altre Ebpm e a dosi differenti,
prive di alcuna base di evidenza. Come Prandoni
correttamente afferma non vi è necessità di nuovi
trials comparativi testa a testa di differenti Ebpm.
                                    G. Cimminiello – J.Thromb.Haemostasis 2003




Vi è poca scelta fra le Ebpm nella prevenzione e
trattamento del TEV e la decisione riguardo alla
molecola più appropriata dovrebbe basarsi sulle
preferenze individuali e sul regulatory approval.

                                     A.G.G. Turpie – J.Thromb.Haemostasis 2003




             S.C. Angiologia Medica - Messina
  Morte “inattesa”, di soggetti spesso giovani, in apparenti
 condizioni di buona salute o in fase di miglioramento clinico




                       Compagnie
Familiari           d’assicurazione                    Magistratura




                    S.C. Angiologia Medica - Messina
          Perizia, Prudenza, Diligenza


 Accurata            Conoscenza ed               Corretto utilizzo
valutazione         osservanza delle                dei farmaci
 clinica !!            linee guida               (scheda tecnica!)




      Imperizia, Imprudenza, Negligenza

Mancata                Profilassi                  Trattamento
profilassi            inadeguata                    inadeguato



              S.C. Angiologia Medica - Messina
S.C. Angiologia Medica - Messina

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:10
posted:11/5/2012
language:Unknown
pages:78