Formulaire d�inscription by 6wFmxv

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									                        ASSOCIATION D’ORTHOPÉDIE DU QUÉBEC




          Nouvelles technologies en orthopédie
                                   Hôtel Delta, Sherbrooke

                             Samedi 17 novembre 2012

                                  Formulaire d’inscription

Je serai présent(e) à la réunion scientifique de l’Association d’orthopédie
du Québec qui aura lieu le 17 novembre 2012 à l’Hôtel Delta de
Sherbrooke.

NOM :............................................................................................................

TEL . :............................................................................................................

COURRIEL : ……………………………………………………………………...

TÉLÉPHONE : ……………………………………………………………………



           Membres et résidents en orthopédie : $100
          (GRATUIT - frais d’inscription déjà payés à même les cotisations annuelles)

           Membres visiteurs : $115

           Médecins non membres : $200

           Infirmières, physiothérapeutes, ergothérapeutes, etc. : $150

          Prière de libeller le chèque au nom de : « Association d’orthopédie du Québec ».
                                    Aucune carte de crédit acceptée.



                Date limite d’inscription : 9 novembre 2012
                           QUEBEC ORTHOPAEDIC ASSOCIATION




    New Technologies in Orthopaedic Surgery
                                   Delta Hotel, Sherbrooke

                          Saturday, November 17, 2012

                                        Registration Form

I wish to participate in the Quebec Orthopaedic Association Scientific
Meeting to be held at the Delta Hotel in Sherbrooke on November 17,
2012

NAME :.........................................................................................................

TEL . :............................................................................................................

E-mail : …………………………………………………………………………….



           Members/Residents in Orthopaedic Surgery Program : $100
             (NO CHARGE – Registration fees paid from annual dues)

           Visiting Members : $115

           Non members physicians : $200

           Nurses, physiotherapists, O.C., etc. : $150

                          Cheque payable to the Quebec Orthopaedic Association.
                                       No credit cards accepted.




                   Registration before : November 9, 2012

								
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