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Traumatismes craniofaciaux

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Traumatismes craniofaciaux Powered By Docstoc
					Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-073-A-10 (2004)
                                                                                                                                                                                                                           22-073-A-10




                                                      Traumatismes craniofaciaux
                                                        O. Giraud
                                                        F. de Soultrait
                                                        O. Goasguen
                                                                                                          Résumé. – Les traumatismes craniofaciaux intéressent de manière concomitante la face et le crâne, en
                                                        G. Thiery
                                                                                                          particulier au niveau de la partie antérieure de la base de celui-ci. Leur gravité tient tout d’abord dans leur
                                                        D. Cantaloube
                                                                                                          risque létal, en raison de la possible atteinte de l’encéphale et d’effraction de la dure-mère. Ils ont aussi un
                                                                                                          retentissement majeur d’ordre fonctionnel, visuel, olfactif, voire masticatoire et également d’ordre esthétique.
                                                                                                          Les mécanismes en cause sont variés et les nombreuses classifications proposées rendent compte de leur
                                                                                                          complexité. Différents tissus et éléments importants de la face et du crâne peuvent être concernés. L’atteinte
                                                                                                          craniofaciale peut être centrale, latérale ou combinée, résultant dans ce cas de traumatismes très violents,
                                                                                                          souvent associés à des lésions multiples, viscérales et orthopédiques aggravant le pronostic. La prise en
                                                                                                          charge des blessés craniofaciaux doit être immédiate, dès les lieux de l’accident. Le diagnostic lésionnel repose
                                                                                                          sur l’examen clinique, neurologique et maxillofacial, et sur les moyens modernes de l’imagerie médicale, au
                                                                                                          premier rang desquels se trouve la tomodensitométrie. Les risques de complications conditionnent la prise en
                                                                                                          charge des traumatismes craniofaciaux. Ils sont essentiellement représentés par l’existence, la persistance ou
                                                                                                          la récidive d’un écoulement de liquide cérébrospinal par brèche ostéoméningée avec risque de méningite.
                                                                                                          Néanmoins, ces rhinorrhées sont de mieux en mieux diagnostiquées et prises en charge, en particulier grâce
                                                                                                          aux techniques d’exploration et de réparation endoscopiques transnarinaires. Le traitement chirurgical
                                                                                                          comprend selon les cas, et après réduction des fractures, des procédés de réparation osseuse tels que
                                                                                                          l’ostéosynthèse par plaques métalliques et l’utilisation de greffons osseux en cas de fractures comminutives ou
                                                                                                          de pertes de substance étendues. Les lésions de la dure-mère doivent également être réparées lorsqu’elles
                                                                                                          donnent lieu à une rhinorrhée abondante ou ne se tarissant pas spontanément. Le devenir du sinus frontal, en
                                                                                                          première ligne dans ces traumatismes, dépend de l’atteinte de ses parois antérieure et postérieure, de son
                                                                                                          plancher et du canal nasofrontal. Ce type de traumatismes montre la nécessité d’une collaboration étroite
                                                                                                          entre chirurgiens maxillofaciaux, neurochirurgiens et oto-rhino-laryngologistes pour conduire un traitement
                                                                                                          primaire définitif en un temps, auquel sont associés les ophtalmologistes et les anesthésistes-réanimateurs.
                                                                                                          © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.



                                                                                                          Mots-clés : Traumatismes craniofaciaux ; Sinus frontal ; Sinus ethmoïdal ; Rhinorrhée post-traumatique ;
                                                                                                                      Fistule carotidocaverneuse ; Méningite à pneumocoque ; Endoscopie




                                                      Introduction                                                                                                    des parties molles ainsi que des éléments nobles qu’elles renferment,
                                                                                                                                                                      tout particulièrement la dure-mère qui enveloppe et protège
                                                      Les traumatismes craniofaciaux (TCF) associent des lésions                                                      l’encéphale. Ils deviennent ainsi susceptibles de mettre en jeu le
                                                      traumatiques ouvertes ou fermées intéressant à la fois la face et la                                            pronostic vital dans des délais et selon des modalités variables
                                                      boîte crânienne, principalement la partie antérieure de celle-ci, ainsi                                         suivant le type d’atteinte.
                                                      que les éléments qu’elles abritent.                                                                             Sur le plan anatomique, la région craniofaciale présente un
                                                      Ils concernent une zone frontière particulière fréquemment désignée                                             agencement rendu particulièrement complexe par ses nombreux
                                                      sous le vocable de confins craniofaciaux ; il s’agit là d’un véritable                                           éléments étroitement liés les uns aux autres, alternativement
                                                      carrefour anatomique qui comporte de nombreux éléments dont                                                     résistants ou vulnérables aux chocs du fait de caractéristiques
                                                      l’importance vitale, fonctionnelle et esthétique fait toute la gravité                                          structurelles et biomécaniques variables.
                                                      des atteintes de cette région.                                                                                  Le traitement des lésions des différentes structures craniofaciales
                                                      Souvent liés à des chocs violents, ces traumatismes peuvent                                                     n’est donc pas univoque. Il doit s’attacher à restaurer la morphologie
                                                      entraîner des lésions importantes des diverses structures osseuses et                                           de cette entité en préservant les fonctions et les rapports avec la
                                                                                                                                                                      voûte et la base du crâne en haut et en arrière et avec la mandibule
                                                                                                                                                                      en bas, afin de reconstituer un ensemble céphalique cohérent.
                                                       O. Giraud (Chirurgien maxillofacial des Hôpitaux des Armées, chef de service adjoint)
                                                                                                                                                                      Dans la grande majorité des cas, ce sont les lésions intracrâniennes
                                                       Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101,   qui conditionnent le pronostic vital initial, les lésions de la face
                                                       avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.                                                    tolérant quant à elles plus couramment une prise en charge
                                                       F. de Soultrait (Neurochirurgien des Hôpitaux des Armées, chef de service adjoint)
                                                       Adresse e-mail: ncpercy@club-internet.fr                                                                       légèrement différée.
                                                       O. Goasguen (Assistant des Hôpitaux des Armées)
                                                       Service de neurochirurgie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse. BP 406,
                                                                                                                                                                      Le traitement doit être idéalement rapide et complet, suivant ainsi
                                                       92141 Clamart cedex, France.                                                                                   la règle des quatre T édictée par Jean Pons : traiter Tout, Tôt,
                                                       G. Thiery (Assistant des Hôpitaux des Armées)
                                                       Service de chirurgie plastique et maxillofaciale, Hôpital d’Instruction des Armées Laveran, 4, boulevard
                                                                                                                                                                      Totalement, en un Temps.
                                                       A.-Laveran, BP 50, 13998 Marseille Armées, France.                                                             Il est réalisé au mieux par une équipe multidisciplinaire associant
                                                       D. Cantaloube (Professeur agrégé du Val de Grâce, chef de service)
                                                       Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101,
                                                                                                                                                                      neurochirurgiens, chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes et
                                                       avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.                                                    réanimateurs.
22-073-A-10                                               Traumatismes craniofaciaux                                                      Stomatologie


Épidémiologie
                                                                                                                          1 Figure 2 Vue de face de
                                                                                                                            la région orbitomalaire :
Les traumatismes craniofaciaux représentent des atteintes fréquentes                                                        portion postérieure de l’or-
de la face et du crâne. Ils sont provoqués par des chocs, le plus                                                         2 bite. 1. Trou optique ; 2.
souvent très violents dans leur intensité et leur vélocité, liés                                                            gouttière lacrymale ; 3. fis-
essentiellement aux accidents de la voie publique. La vitesse               4                                               sure orbitaire inférieure ; 4.
excessive diminue voire annule la protection conférée par les zones                                                         fissure orbitaire supérieure.
d’absorption des chocs, qui ont été largement développées ces
dernières années dans la conception des véhicules automobiles. La
ceinture et les coussins gonflables de sécurité ainsi que les casques
                                                                            3
des motocyclistes n’offrent quant à eux qu’une protection limitée à
grande vitesse.
Plus rarement, on retrouve de tels traumatismes à la suite
d’accidents du travail (chute d’échafaudage, éclatement de roue
d’engin de chantier par exemple), d’accidents de sport (montagne)
ou d’agressions avec des objets contondants, mais aussi de tentatives
                                                                                            ÉTAGE SUPÉRIEUR DE LA FACE
de suicide par armes à feu.
Les traumatismes craniofaciaux sont rarement isolés et sont                 Appendu à la base du crâne, il s’articule avec la région frontale de
habituellement associés à des lésions endocrâniennes et                     la voûte crânienne au niveau de la suture frontonasale au centre, et
ophtalmologiques mais aussi du reste du massif facial et de la              des deux sutures frontomalaires latéralement.
mandibule, ceci en raison même de l’importance des forces                   Le tiers médian est composé des os propres du nez et de la partie
appliquées à l’extrémité céphalique naturellement peu protégée. Ils         médiale des orbites, tandis que les tiers latéraux sont constitués par
entrent également souvent dans le cadre d’un polytraumatisme,               la partie latérale des orbites (située en dehors de la fissure
majorant alors la mise en jeu du pronostic vital par l’altération des       supraorbitaire) et le pilier frontal de l’os zygomatique.
fonctions respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.              La paroi latérale des orbites est très épaisse ; elle constitue un pilier
Les lésions liées à ces traumatismes particulièrement vulnérants            de résistance aux chocs dans sa partie antérieure et est en rapport
peuvent être d’une telle gravité qu’elles échappent à toute                 direct avec la voûte crânienne en rejoignant la paroi latérale de
description classique, comportant un nombre important de fractures          celle-ci.
comminutives et de pertes de substance de localisation et                   L’orbite constitue une autre entité anatomique intéressée dans ces
d’importance variables.                                                     traumatismes, qu’ils soient médians ou latéraux. Sa partie antérieure
Par ailleurs, l’amélioration constante des moyens d’évacuation et des       est constituée par un rebord ou margelle et par quatre parois qui
techniques de réanimation utilisés dans ce type de traumatismes a           maintiennent le globe oculaire qui est mobilisé par les muscles
pour conséquence de voir augmenter le nombre de traumatisés                 moteurs oculaires. Sa partie postérieure (Fig. 2) comporte à l’apex le
craniofaciaux admis dans les centres de traitement des grandes              trou optique, orifice antérieur du canal optique où cheminent le nerf
villes.                                                                     optique et l’artère ophtalmique. La fissure orbitaire supérieure est
                                                                            également située au fond du cône orbitaire, à l’angle supéroexterne
Rappel anatomique                                                           de l’apex orbitaire (Fig. 3). Elle est le lieu de passage d’autres
                                                                            éléments nobles : veines ophtalmiques, nerfs moteurs oculaires
Les traumatismes craniofaciaux concernent une région particulière           commun (III) et externe (VI), nerf pathétique (IV), branches
où s’unissent de façon intime le « crâne facial » et le « crâne             lacrymale, nasale et frontale du nerf ophtalmique (V1), première
cérébral » des anatomistes (Fig. 1). Il s’agit de la réunion entre, d’une   branche du nerf trijumeau (V).
part, l’étage supérieur de la face, et d’autre part, l’étage antérieur de   La partie médiale de l’orbite est en relation étroite avec le complexe
la base du crâne et la partie frontale de la voûte crânienne qui la         ethmoïdal. Par ailleurs, elle est en rapport, d’une part avec le
coiffe et dont l’épaisseur varie selon les individus et la localisation.    ligament palpébral interne et ses deux tendons et d’autre part, avec
L’os frontal constitue la clé de voûte d’un ensemble anatomique             les voies lacrymales dont la gouttière lacrymale et le canal
particulièrement complexe, formé également du côté crânien par le           lacrymonasal qui lui fait suite puis s’ouvre au niveau du méat
sphénoïde et l’ethmoïde, qui relient le squelette du massif facial à la     inférieur de la cavité nasale. La paroi médiale, particulièrement
base du crâne.                                                              mince, constitue un élément de fragilité. L’angle supéro-interne

                                                                                                                            Figure 1       Vues de face
                                                                                                                            (A) et de profil (B) du crâne
                                                                                                                            et de la face.




                                  A                                                                                     B

2
Stomatologie                                                           Traumatismes craniofaciaux                                                                         22-073-A-10



                                                                                                                                                                                  1
                                                                                                     12                                                                           2
               11
                                                                         1
               10
                                                                                                    11
               9                                                                                                                                                                  3

               8                                                                                                                                                                 4
               7                                                        2                                                                                                         5
                                                                                                     10
                                                                                                                                                                                  6
               6                                                        3

               5                                                                                                                                                                  7
                                                                        4                            9
                                                                                                                                                                                  8
Figure 3 Coupe frontale de la fissure orbitaire supérieure et du trou optique avec
leurs éléments de passage. 1. Nerf optique (II) ; 2. artère ophtalmique ; 3. nerf nasal
(V1) ; 4. veine ophtalmique inférieure ; 5. branche inférieure du nerf oculomoteur (III) ;
                                                                                             Figure 5 Coupe frontale passant par le milieu de l’orbite montrant les rapports en-
6. veine ophtalmique supérieure ; 7. nerf abducens (VI) ; 8. branche supérieure du nerf
                                                                                             tre le sinus frontal, les cellules ethmoïdales et les fosses nasales. 1. Crista galli ; 2. lame
oculomoteur (III) ; 9. nerf trochléaire (IV) ; 10. nerf frontal (V1) ; 11. nerf lacrymal
                                                                                             criblée de l’ethmoïde ; 3. cornet supérieur ; 4. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 5. or-
(V1).
                                                                                             bite ; 6. fosses nasales ; 7. sinus maxillaire ; 8. vomer ; 9. cornet inférieur ; 10. cornet
                                                                                             moyen ; 11. cellules ethmoïdales ; 12. sinus frontal.

                                                                                             Résultat de la colonisation de l’os frontal par une cellule ethmoïdale,
                                                                                             il s’agit donc plutôt d’un sinus ethmoïdofrontal. Cavité aérienne
                                                                                             parfois absente en cas d’agénésie, de taille très variable, le plus
                                                                                             souvent paire et asymétrique, elle constitue une zone de faiblesse au
                                                                                             milieu du front et au-dessus des orbites, mais aussi dans une
                                                                                1
                                                                                             certaine mesure une zone d’absorption des chocs. Elle comporte une
                                                                                             paroi antérieure directement exposée aux traumatismes et siège de
                                                                                             l’abord chirurgical, et une paroi postérieure très mince siège des
                                                                                             canaux de Bresche [30] permettant la communication des réseaux
                                                                                             veineux intrasinusiens et extraduraux. [46] La dure-mère de la fosse
                                                                                             crânienne antérieure adhère fortement à cette paroi postérieure. La
                                                                                             paroi inférieure ou plancher comporte une portion médiale,
                                                                                             ethmoïdonasale, et une portion latérale, orbitaire, constituant le toit
                                                                                2            de l’orbite.
                                                                                             La cavité sinusienne est tapissée d’une muqueuse de type
                                                                                             respiratoire avec un épithélium cylindrique cilié et des formations
                                                                                             glandulaires. Elle recouvre également ces pertuis vasculaires ; son
                                                                                             atteinte peut entraîner des complications infectieuses à type de
                                                                                             sinusites ou tumorales à type de mucocèles.
                                                                                             Le sinus frontal comporte un seul système de drainage constitué
                                                                                3            par le canal nasofrontal situé en arrière et en dedans du plancher ; il
                                                                                             le fait communiquer avec la fosse nasale correspondante, le plus
                                                                                             souvent au niveau du méat moyen. L’atteinte de ce canal est
                                                                                             importante à reconnaître car elle peut elle aussi être cause de
                                                                                             complications en cas d’obstruction, le drainage du sinus frontal ne
Figure 4 Vue supérieure des trois étages de la base du crâne. 1. Fosse crânienne an-         pouvant plus être effectué.
térieure ; 2. fosse crânienne moyenne ; 3. fosse crânienne postérieure.                      L’ethmoïde prolonge en arrière la pyramide nasale, entre la partie
                                                                                             horizontale de l’os frontal et la partie antérieure de la base du crâne ;
comporte les orifices orbitaires des deux canaux ethmoïdaux
                                                                                             il est donc souvent concerné par les traumatismes de la région.
antérieur et postérieur qui livrent passage à des éléments
vasculonerveux.                                                                              Le sinus ou labyrinthe ethmoïdal, constitué d’une partie antérieure
                                                                                             et d’une partie postérieure, représente un élément de fragilité,
                               BASE DU CRÂNE                                                 surtout en arrière où il est en rapport direct avec la dure-mère qui
                                                                                             adhère fortement au toit ethmoïdal. Il est également en relation en
Elle comporte trois étages : antérieur, moyen et postérieur (Fig. 4).
                                                                                             arrière avec le sinus sphénoïdal.
¶ Fosse crânienne antérieure                                                                 Dans sa partie endocrânienne, l’ethmoïde accueille les bulbes
Appelée également étage facial ou étage ethmoïdofrontal de la base                           olfactifs dans les gouttières olfactives. Ces lames très fragiles, situées
du crâne, elle est constituée de trois os imbriqués entre eux : le                           de part et d’autre de l’apophyse crista galli, sont considérées comme
frontal, l’ethmoïde et le sphénoïde qui entretiennent des rapports                           le point faible de l’étage antérieur de la base du crâne.
étroits avec les os de la face :                                                             Communiquant avec les fosses nasales (Fig. 5), l’ethmoïde expose
                                                                                             ainsi à de sévères complications infectieuses méningées lorsqu’il est
– le maxillaire s’encastre littéralement sous l’ethmoïde et le frontal ;                     traumatisé. La cavité nasale est également en relation avec le sinus
– la lame criblée de l’ethmoïde forme la voûte des fosses nasales ;                          sphénoïdal dont l’orifice se situe au niveau du segment postérieur
– la face inférieure du frontal constitue le toit des orbites et du                          de la voûte des fosses nasales (Fig. 6).
complexe ethmoïdal.
                                                                                             ¶ Fosse crânienne moyenne
L’os frontal est par ailleurs le siège du sinus frontal situé entre la
table externe et la table interne de la voûte du crâne et à la jonction                      En arrière et de chaque côté, le sphénoïde désigne par sa petite aile
de celle-ci avec la base.                                                                    la frontière entre la fosse crânienne antérieure en avant et la fosse

                                                                                                                                                                                          3
22-073-A-10                                                             Traumatismes craniofaciaux                                                         Stomatologie


                                                                                 1
                                                                                              Éléments de biomécanique
       7                                                                                      Les études classiques décrivent, tant au niveau du massif facial que
       6                                                                         2            du crâne, des zones de forte résistance aux traumatismes et des
                                                                                              zones plus fragiles.
                                                                                              Les premières sont celles où vont s’épuiser les forces traumatiques
                                     6                                           3            jusqu’au point de rupture où se produit la fracture ; les zones plus
       5
                                                                                              fragiles se rompent pour des forces de moindre importance mais
                                                                                 4            permettent l’absorption d’une partie de l’énergie de l’impact, ce qui
                                 5
                                                                                              épargne les structures avoisinantes.
                                         8                                                    Au niveau du massif facial, [7] les zones de résistance sont constituées
                                             9 2
                                                                                              par des piliers : ce sont des coulées d’os compact destinées à
                                                                                              absorber l’énergie des forces appliquées au massif facial, en
                                                                                              particulier celles de la mastication qui sont de direction verticale. Il
                                                                                              est décrit trois piliers superficiels (antérieur, latéral et postérieur) et
                                                                                              un pilier profond qui s’étend du palatin au corps du sphénoïde.
                                                                                              Cette disposition ne protège guère des traumatismes de direction
                                                                                              horizontale. L’os spongieux est organisé en travées entre ces piliers,
                                                                                              tandis qu’on trouve un os particulièrement fin, papyracé, au niveau
Figure 6       Coupe sagittale des fosses nasales montrant la paroi latérale. Communi-        de l’ethmoïde et du plancher orbitaire. Cet os permet d’alléger le
cation avec les sinus paranasaux. 1. Dure-mère ; 2. sinus frontal ; 3. cornet moyen ; 4.      squelette mais n’offre aucun caractère protecteur.
cornet inférieur ; 5. sinus sphénoïdal ; 6. cellules ethmoïdales postérieures ; 7. bulbe et   Au niveau de la base et de la voûte du crâne, est décrit un système
nerfs olfactifs ; 8. sinus maxillaire ; 9. cellules ethmoïdales antérieures.
                                                                                              d’arcs-boutants et d’entre-boutants (toit des orbites). Les entre-
                                                                                              boutants constituent des zones de faiblesse. Les arcs-boutants,
crânienne moyenne en arrière. À sa partie postérieure médiane, il
                                                                                              éléments de solidité, présentent eux aussi cependant des points de
forme la selle turcique qui abrite la glande hypophyse, bordée par
                                                                                              fragilité (lame criblée de l’ethmoïde, canal optique, fissure orbitaire
deux gros lacs veineux aux parois constituées de dure-mère : les
                                                                                              supérieure).
sinus caverneux. Ceux-ci sont traversés par les artères carotides
internes à leur entrée dans la boîte crânienne.                                               Si l’os de la voûte crânienne est épais, sauf au niveau du sinus
                                                                                              frontal, celui de la base du crâne est fin et fragile.
¶ La dure-mère                                                                                Des études plus récentes [45] font référence à un concept d’unités
                                                                                              anatomiques regroupant des éléments osseux, en distinguant au
Elle tapisse la face interne de la boîte crânienne. C’est-à-dire, pour la
                                                                                              niveau de la sphère craniofaciale des zones superficielles et
partie qui nous intéresse, dans le plan vertical, la face endocrânienne
                                                                                              profondes, d’une part, et une région centrale et deux régions
de l’os frontal en avant et latéralement, mais également, dans le plan
                                                                                              latérales, d’autre part :
horizontal, la face supérieure de la fosse crânienne antérieure,
représentée de chaque côté par le toit des orbites et les gouttières                          – au niveau de la région centrale :
olfactives. Elle forme une enveloppe fibreuse et résistante, constituée
de deux feuillets :                                                                             – en surface, l’os frontal forme une unité mécanique avec les os
                                                                                                centraux de la face, et l’on peut décrire un pilier superficiel
– d’une part, le périoste, couche externe adhérente à l’os                                      constitué par la zone glabellaire, la partie médiale des bords
endocrânien, richement innervé et vascularisé ;                                                 supraorbitaires, l’épine nasale du frontal, la partie supérieure des
– d’autre part, la dure-mère proprement dite, représentant la couche                            os nasaux et le processus frontal du maxillaire ;
interne.                                                                                        – en profondeur, on distingue deux structures : une structure de
Par endroits, ces deux feuillets se séparent pour former de larges                              disposition horizontale formée par la partie orbitaire du frontal (qui
sinus veineux, comme les sinus caverneux déjà cités, ou le sinus                                constitue la partie horizontale du plancher de la fosse crânienne
sagittal supérieur, dont le diamètre augmente depuis l’apophyse                                 antérieure) et par les petites et grandes ailes du sphénoïde; une
crista galli en avant jusque vers l’arrière de la voûte crânienne.                              structure de disposition verticale formée par le processus médian
Appendue au sinus sagittal supérieur et suivant le même axe, la                                 du frontal qui se poursuit par l’apophyse crista galli, la lame
faux du cerveau forme une cloison de dure-mère interhémisphérique                               perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer, l’ensemble formant un
sagittale, participant au soutien des deux hémisphères cérébraux.                               pilier vertical ;
L’adhérence de la dure-mère à l’os est plus ou moins importante,                              – au niveau des régions latérales :
alternant des zones décollables (convexité frontale, jugum
sphénoïdal, toit de l’orbite) et des points d’ancrage plus solides                              – en surface, on décrit un pilier tridimensionnel formé par le
(apophyse crista galli, gouttières olfactives, bord libre de la petite                          processus zygomatique de l’os frontal, le processus orbitaire de
aile du sphénoïde). Cette disposition facilite les déchirures et les                            l’os zygomatique, le processus pyramidal du maxillaire, l’arcade
décollements traumatiques dans les zones plus fragiles, entraînant                              zygomatique et le bord infraorbitaire ;
des brèches ostéoméningées.                                                                    – en profondeur, l’association de l’os frontal à la grande aile du
                                                                                               sphénoïde forme un seul pilier vertical de forte résistance
¶ Lobes frontaux et organe de l’odorat                                                         mécanique, décrit par Couly comme un pilier
Protégés par la dure-mère, les lobes frontaux sont posés sur le relief                         ptérygo-sphéno-frontal.
osseux de la fosse crânienne antérieure. Les pôles antérieurs de ces                          Au total sont décrites :
deux lobes sont situés directement au contact de la paroi postérieure
                                                                                              – une plate-forme supérieure crânienne (frontosphénoïdale) formée par
du sinus frontal. Cette situation explique les contusions frontales et
                                                                                              la partie horizontale de l’os frontal et par les grandes et les petites
les séquelles neurologiques présentées par certains patients.
                                                                                              ailes du sphénoïde ;
Les filets olfactifs remontent depuis la muqueuse des fosses nasales
au travers de la lame criblée de l’ethmoïde pour rejoindre les bulbes                         – une plate-forme inférieure faciale (palatine) formée par les os
olfactifs posés dans les gouttières, prolongés en arrière par les nerfs                       palatins.
olfactifs. Toutes ces structures de l’odorat sont très exposées dans                          Ces deux plates-formes sont reliées par sept piliers verticaux, trois
les traumatismes craniofaciaux.                                                               médiaux et quatre latéraux :

4
Stomatologie                                            Traumatismes craniofaciaux                                                   22-073-A-10


– les trois piliers médiaux comprennent deux éléments fronto-naso-
maxillaires superficiels et symétriques et un élément fronto-                                                              Figure 8   Fractures laté-
                                                                                                                          rales.
ethmoïdo-vomérien profond ;
– les quatre piliers latéraux comprennent deux éléments fronto-
zygomatico-maxillaires superficiels et deux éléments
frontosphénoïdaux profonds.
Ces descriptions restent néanmoins théoriques. Plus récemment, en
s’inspirant de techniques liées à l’aéronautique et en rappelant que
l’os est une structure composite, les données biomécaniques de la
face et du crâne ont été modernisées en les comparant à un système
aréolaire organisé en plusieurs caissons qui ont un rôle d’allègement
des structures. [1]
Les caissons sont agencés en un système triple : cavités nasales au
centre, cavités orbitaires et sinus maxillaires latéralement.
Ce système est renforcé par un ensemble de cadres qui en assure la
rigidité.


Pathogénie

                    TRAUMATISMES LOCALISÉS
Ils peuvent être médians ou latéraux.

¶ Traumatismes médians                                                    L’existence d’un sinus frontal bien pneumatisé permet l’absorption
Ils occasionnent des fractures centrales (Fig. 7) au niveau de la         au moins partielle de la force du traumatisme, au prix souvent d’une
région nasofrontale et atteignent le CNEMFO ou complexe naso-             fracture de sa paroi antérieure, préservant ainsi la paroi postérieure
ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire soit de façon directe, soit par         qui est en rapport direct avec la base du crâne. Lorsque le sinus
propagation de l’énergie traumatique appliquée initialement sur la        frontal est de petite taille, il existe un risque accru d’atteinte de la
voûte crânienne. Cet ensemble anatomique et biomécanique                  dure-mère par l’intermédiaire du toit de l’orbite ou de la paroi
comporte une partie antérieure et une partie postérieure.                 postérieure du sinus. [6, 18] On s’expose ainsi à une fuite de liquide
                                                                          cérébrospinal (LCS) par brèche ostéoméningée.
Partie antérieure
                                                                          Partie postérieure
Dense et résistante, elle est constituée, d’une part, par le bandeau
frontal, fragilisé cependant par la présence d’une cavité aérienne, le    Grêle et fragile, elle est constituée par des éléments appartenant à
sinus frontal, de taille variable, et, d’autre part, par l’épine nasale   l’ethmoïde : masses latérales, apophyse crista galli, lame
du frontal qui, elle, constitue un véritable noyau de résistance.         perpendiculaire et lames criblées. Cet ensemble est sous la protection
                                                                          de la partie antérieure précédemment décrite, jusqu’à un certain
Lors du contact avec les forces traumatiques, les os propres du nez
                                                                          point de rupture lié à l’intensité du traumatisme. Dans ce cas, l’épine
et le processus frontal du maxillaire sont repoussés en arrière tout
                                                                          nasale du frontal, qui avait jusque–là un rôle protecteur, devient
en s’écartant latéralement, ce qui provoque une véritable impaction
                                                                          alors vulnérante pour les structures qui lui sont postérieures. Plus
de la pyramide nasale. Le bord infraorbitaire peut être interrompu
                                                                          en arrière, la selle turcique peut elle-même être atteinte.
et la paroi orbitaire médiale être le siège d’une fracture comminutive
en raison notamment de sa minceur particulière.                           ¶ Traumatismes latéraux
                                               Figure 7 Fractures cen-    Appliqués au complexe fronto-zygomato-malaire, ils entraînent des
                                               trales (CNEMFO).           fractures latérales (Fig. 8) de la face et du crâne. En traversant le
                                                                          pilier fronto-zygomatico-maxillaire, les traits de fracture peuvent
                                                                          s’étendre parfois à la grande aile du sphénoïde et la région du
                                                                          ptérion, juste en arrière du pilier orbitaire. Ce point repère
                                                                          correspond à la convergence des sutures coronale, pariéto-
                                                                          sphénoïdale et frontosphénoïdale. En dedans du ptérion se trouve
                                                                          l’extrémité postérolatérale de la grande aile du sphénoïde ; en
                                                                          arrière, à la face latérale de la fosse crânienne moyenne, au niveau
                                                                          temporal, se situe la zone décollable de Gérard Marchant, lieu
                                                                          classique de décollement de la dure-mère à l’origine de saignements
                                                                          extraduraux.
                                                                          L’atteinte de l’os frontal se produit au niveau du bord supraorbitaire
                                                                          et de son processus zygomatique ainsi que, parfois, du toit orbitaire.
                                                                          Ces éléments sont alors déplacés en dehors. Le déplacement externe
                                                                          de la paroi latérale et du plancher de l’orbite se traduit par une
                                                                          dystopie canthale et une énophtalmie.
                                                                          Superficiellement, l’atteinte de la région zygomatique peut se traduire
                                                                          par un élargissement de cette zone située au niveau de la pommette
                                                                          tandis qu’en cas de fracture comminutive de sa paroi latérale,
                                                                          l’orbite peut se trouver en communication avec la fosse temporale
                                                                          où peut parfois migrer de la graisse périorbitaire. [18]
                                                                          En profondeur, les traits de fracture peuvent s’étendre à l’os pariétal,
                                                                          à l’os temporal et à la grande aile du sphénoïde [6] qui peut être

                                                                                                                                                  5
22-073-A-10                                               Traumatismes craniofaciaux                                                           Stomatologie


                                               Figure 9     Fractures                                                           Figure 10       Fractures
                                               étendues centrales et latéra-                                                    panfaciales.
                                               les.




déplacée, entraînant alors une exophtalmie par diminution du
diamètre de l’orbite. L’atteinte du sphénoïde peut également                                                                    Figure 11           Sectorisa-
                                                                                                                                tion traumatotopographi-
intéresser la fissure orbitaire supérieure, lésant alors les éléments                                                            que (d’après J. Pons). 1.
nobles vasculonerveux qui la traversent.                                                                                        Étage supérieur ; 2. étage
                                                                                                                                moyen ; 3. étage inférieur ;
¶ Traumatismes violents localisés                                                                                               4. tiers latéral gauche ; 5.
                                                                                                                                tiers médian ; 6. tiers latéral
Des traumatismes très violents mais restant localisés peuvent                                                                   droit.
atteindre à la fois les éléments centraux et latéraux décrits
                                                                                                                            1
précédemment (Fig. 9), entraînant des lésions comminutives et
particulièrement instables ; il existe une véritable dislocation de la
face au niveau de sa liaison avec la base du crâne et un risque accru
d’atteinte endocrânienne au niveau de la fosse antérieure mais aussi
de la fosse moyenne.

                                                                                                                            2
                  TRAUMATISMES ÉTENDUS
Les traumatismes étendus atteignent l’ensemble craniofacial d’une
façon plus globale.

¶ Au niveau de la face
Peuvent être touchés les étages supérieur et moyen (avec des lésions                                                        3
de type disjonctions craniofaciales Le Fort II et III homo-, contro-,
ou bilatérales associées à des dislocations orbitonasales). Les forces
traumatiques appliquées au massif facial peuvent diffuser par                         6              5             4
l’intermédiaire du CNEMFO, zone de fragilité, jusqu’à l’encé-
phale. [22] Inversement, un traumatisme appliqué sur la voûte                  dans le plan horizontal et dans le plan vertical (Fig. 11), et proposer
crânienne peut atteindre la base du crâne et la face.                          la localisation des lésions de la façon suivante :
L’étage mandibulaire peut être concerné dans les grands
traumatismes dans le cadre des associations lésionnelles régionales.           – dans le plan horizontal : localisation au tiers supérieur et à la
Celles-ci, appelées également fractures panfaciales, transforment la           partie haute du tiers moyen ;
région en un véritable puzzle traumatique dont la reconstitution est           – dans le plan vertical : localisation au tiers médian frontonasal et
particulièrement ardue (Fig. 10).                                              aux deux tiers latéraux fronto-orbito-ptérioniques.

¶ Au niveau du crâne
Peuvent être atteints la voûte crânienne, la fosse crânienne moyenne           Anatomopathologie
voire postérieure, la région de la selle turcique, le parenchyme
cérébral. Outre les fractures à l’origine de lésions des éléments              Les lésions varient en fonction de l’intensité, de la localisation et de
nobles par esquilles osseuses, ces traumatismes génèrent des lésions           la direction des forces traumatiques appliquées à l’ensemble
de l’encéphale par coups et contre-coups, mettant en jeu le pronostic          craniofacial.
vital et neurologique.                                                         Le revêtement cutané peut être le siège de plaies, uniques ou
Pour plus de clarté concernant les lésions craniofaciales proprement           multiples, franches, linéaires ou contuses, dilacérées, avec ou sans
dites, on peut s’aider, sur le plan traumatotopographique, d’un                perte de substance. On peut également observer des signes de
schéma qui comporte un quadrillage divisant la face en trois tiers             contusion (ecchymose, hématome) sans véritable plaie ; ceci ne

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Stomatologie                                                           Traumatismes craniofaciaux                                                     22-073-A-10


                                                                                            La dure-mère peut présenter des lésions aux aspects différents selon
                                                                                            leur localisation et la force du traumatisme : plaie punctiforme en
                                                                                            relation avec un embrochage osseux mais aussi déchirure par
                                                                                            cisaillement. Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est fortement
                                                                                            compromise et les risques d’écoulement de liquide cérébrospinal
                                                                                            sont majeurs, provoquant une rhinorrhée ou une otorrhée.
                                                                                            La carotide intracrânienne peut être blessée dans le canal carotidien
                                                                                            qui traverse la base du crâne ou dans le sinus caverneux. Si la lésion
                                                                                            n’entraîne pas un saignement intarissable rapidement létal, elle peut
                                                                                            être à l’origine d’un pseudoanévrisme ou d’une fistule
                                                                                            carotidocaverneuse. Cette dernière survient à la suite d’une plaie de
                                                                                            la carotide ou d’une de ses branches collatérales dans leur trajet
                                                                                            intracaverneux. Elle est favorisée par les fractures irradiées à la base
                                                                                            du crâne. L’effraction de la paroi artérielle dans ce lac veineux est à
                                                                                            l’origine d’une fistule à haut débit correspondant le plus souvent à
                                                                                            un type A selon la classification de Barrow. [5, 10, 28] Ce reflux de sang
                                                                                            artérialisé dans le réseau de drainage veineux de la base du crâne
                                                                                            (veines ophtalmiques, sinus sphénopariétal, sinus pétreux) rend
                                                                                            compte de la symptomatologie clinique exposée plus loin. Le reflux,
Figure 12      Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : fractures      qui peut aller jusqu’aux veines corticales, représente alors un risque
déplacées de la paroi latérale de l’orbite et de l’apex orbitaire droits avec fragment au   hémorragique non négligeable.
contact du nerf optique.
                                                                                            L’encéphale et les espaces méningés peuvent présenter des lésions en
                                                                                            tous points de la boîte crânienne du fait des mécanismes de coups
                                                                                            et de contre-coups qu’ils subissent. Par ordre de fréquence dans les
                                                                                            traumatismes craniofaciaux, il peut s’agir :
                                                                                            – de contusions parenchymateuses frontales directement en arrière
                                                                                            du bandeau frontal, faites de pétéchies et d’œdème cérébral, voire
                                                                                            d’hématomes intraparenchymateux dont la localisation frontobasale
                                                                                            menace l’olfaction. Leur volume, avec l’effet de masse généré sur
                                                                                            l’encéphale, peut être à l’origine d’un engagement cérébral létal ;
                                                                                            – des épanchements aériques intracrâniens, ou pneumocéphalies,
                                                                                            alimentés par les brèches ostéoméningées et pouvant devenir
                                                                                            compressifs pour l’encéphale ;
                                                                                            – des hémorragies méningées post-traumatiques qui n’ont pas le
                                                                                            caractère de gravité des hémorragies par rupture anévrismale, sauf
                                                                                            lorsqu’elles entraînent une inondation ventriculaire avec
                                                                                            l’hydrocéphalie menaçante qui en découle par trouble de la
                                                                                            circulation du liquide cérébrospinal (LCS) ;
Figure 13 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale en fenêtre osseuse :
coupe frontale passant par l’apex orbitaire, dislocation orbitaire droite. Réduction du     – des hématomes intracrâniens, tels les hématomes extraduraux
diamètre du cône orbitaire droit.                                                           (Fig. 14), dont l’effet de masse menace rapidement le pronostic vital.
                                                                                            Les hématomes sous-duraux aigus sont souvent liés à d’importantes
préjuge pas de la gravité des éventuelles lésions sous-jacentes, dont                       contusions parenchymateuses œdématohémorragiques extrêmement
une possible atteinte des cavités sinusiennes frontales ou                                  graves ;
ethmoïdales, le traumatisme étant alors considéré comme ouvert. Le                          – des lésions axonales diffuses, liées à un effet d’accélération et de
scalp, très vascularisé, peut être à l’origine de pertes sanguines                          décélération, atteignant surtout le corps calleux et compromettant le
importantes.                                                                                réveil et la rééducation neurologique des patients. Elles sont
L’atteinte osseuse peut se traduire par une embarrure au niveau de la                       accusées d’être responsables des comas d’emblée ;
voûte frontale, par des traits simples localisés ou irradiés, isolés ou
                                                                                            – enfin, des plaies craniocérébrales avec extériorisation à la peau de
multiples, par une comminution avec présence de nombreux
                                                                                            matière cérébrale. Leur risque septique est majoré quand il s’agit
fragments, par une véritable dislocation voire par des disparitions ;
                                                                                            d’une lésion d’origine balistique avec pénétration intracrânienne de
on parle alors de fracas craniofacial. Les traits de fracture sont ici
                                                                                            l’agent vulnérant.
souvent complexes et échappent à toute systématisation.
Certains éléments nobles peuvent être intéressés par les dégâts
osseux :                                                                                    Classification des lésions
– le globe oculaire et ses annexes peuvent être directement touchés
par l’impact, responsable de lésions variées pouvant aller jusqu’à la                       Divers auteurs ont proposé depuis plusieurs années différentes
perforation voire l’éclatement ;                                                            classifications des TCF. Ceci rend bien compte de la difficulté de
                                                                                            schématiser ces atteintes qui peuvent toucher un nombre variable
– dans le cône orbitaire, une fracture déplacée, un hématome,                               d’éléments anatomiques avec des répercussions vitales,
peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression,                             fonctionnelles et esthétiques distinctes.
notamment au niveau de l’apex (Fig. 12, 13) ;
– au niveau de l’ethmoïde, ce sont les filets du nerf olfactif qui
                                                                                                         CLASSIFICATION DE FAIN ET PÉRI
peuvent être arrachés ;
                                                                                            Elle reste d’actualité, mais son intérêt pratique n’est pas toujours
– dans la partie inféromédiale de l’orbite, le canal lacrymonasal peut                      facile à déterminer ; elle comprend cinq types associant de façon
être lésé ;                                                                                 variable, d’une part, la face au niveau de ses étages supérieur et
– au niveau du plancher du sinus frontal, dans sa partie médiale,                           moyen et, d’autre part, la base du crâne au niveau de la fosse
c’est le canal nasofrontal qui peut être fracturé ou occlus.                                crânienne antérieure :

                                                                                                                                                                  7
22-073-A-10                                                         Traumatismes craniofaciaux                                                    Stomatologie


                                                                                     Comme toute classification, celle-ci reste schématique, mais semble
                                                                                     plus pratique pour élaborer une stratégie thérapeutique et poser les
                                                                                     indications opératoires. C’est celle que nous préconisons.


                                                                                     Conduite à tenir et bilan lésionnel
                                                                                     La conduite à tenir débute sur le lieu de l’accident par le sauvetage
                                                                                     du blessé et la mise en œuvre des mesures de réanimation qui seront
                                                                                     poursuivies lors de la prise en charge à l’hôpital, l’évaluation de
                                                                                     l’état neurologique, des fonctions cardiocirculatoires et respiratoires
                                                                                     pouvant imposer une ventilation assistée par intubation
                                                                                     orotrachéale, voire trachéotomie. Cette dernière est préconisée
                                                                                     lorsque la ventilation artificielle doit être prolongée, compte tenu
                                                                                     des risques infectieux de l’intubation orotrachéale au long cours, la
                                                                                     mise en place des voies veineuses se faisant de manière
                                                                                     concomitante. Une antibiothérapie de principe est préconisée, elle
                                                                                     doit être réévaluée secondairement.
                                                                                     Un premier bilan lésionnel initial doit être rapidement fait pour
                                                                                     évaluer les modalités de la prise en charge prévisible. D’abord
                                                                                     global, il sera complété à l’hôpital, après contrôle ou stabilisation
                                                                                     des grandes fonctions, par un examen clinique méticuleux et par les
                                                                                     données de l’imagerie médicale.

Figure 14      Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : hématome extradural tem-                            BILAN CLINIQUE
poral gauche (lentille biconvexe typique) avec effet de masse modéré.
                                                                                     Selon les conditions du traumatisme et l’état du blessé, priorité doit
                                                                                     être donnée à la recherche de lésions susceptibles d’engager le
– type I : fracture de la paroi antérieure du sinus frontal ; il peut                pronostic vital. Un examen complet est donc souvent nécessaire,
exister de façon exceptionnelle des fractures de la paroi postérieure ;              faisant appel à différents spécialistes, au premier plan desquels se
– type II : enfoncement médiofacial ; c’est la dislocation naso-orbito-              trouvent les neurochirurgiens, les chirurgiens viscéralistes et les
ethmoïdo-frontale ou DONEF de la classification de Paul Tessier.                      chirurgiens orthopédistes. Tout traumatisé crânien ou craniofacial
Une disjonction craniofaciale de type II ou III peut y être associée ;               est, jusqu’à preuve du contraire, un traumatisé du rachis cervical.
                                                                                     Ainsi, le maintien d’une minerve jusqu’à l’élimination d’une lésion
– type III : fractures de la voûte irradiées à la base avec trait simple
                                                                                     ostéo-disco-ligamentaire cervicale est impératif, a fortiori si le patient
ou embarrure ; en cas d’embarrure, les lésions de la base sont plus
                                                                                     est comateux. Le chirurgien maxillofacial peut également être
fréquentes de même que les atteintes de la dure-mère ;
                                                                                     sollicité en cas de détresse respiratoire ou d’hémorragie faciale
– type IV : association des types II et III ;                                        particulièrement abondante.
– type V : lésions exceptionnelles isolées de l’étage antérieur.                     Les urgences étant maîtrisées, le bilan général des lésions effectué,
                                                                                     l’examen clinique du traumatisé craniofacial peut être complété.
                                                             [45]
                                                                                     Il débute par l’interrogatoire du patient si son état le permet, ou par
                 CLASSIFICATION DE STURLA
                                                                                     celui de son entourage ou d’éventuels témoins. Il s’attache à
Elle est basée sur une étude expérimentale réalisée à partir de têtes                reconstituer les circonstances de l’accident, la nature du vecteur du
de sujets anatomiques :                                                              traumatisme, l’existence d’une perte de connaissance initiale, le
                                                                                     terrain médical et chirurgical du patient.
– fractures centrales : atteinte du pilier superficiel et de l’ethmoïde.
Atteinte isolée ou associée avec une fracture transversale de type Le                L’obtention de photographies antérieures à l’accident élimine une
Fort et/ou avec une fracture du crâne. Il existe une communication                   éventuelle déformation préexistante et aidera à établir le schéma
entre le toit des cavités nasales et la fosse cérébrale antérieure ;                 thérapeutique.
– fractures latérales : atteinte du pilier latéral superficiel et de la               ¶ Examen neurologique
grande aile du sphénoïde. Atteinte isolée ou associée avec une
fracture transversale de type Le Fort et/ou une fracture du crâne.                   Score de Glasgow et déficits moteurs
Il existe une communication entre l’orbite et la fosse cérébrale                     L’examen neurologique évalue d’emblée l’état de conscience par le
antérieure et/ou moyenne.                                                            score de Glasgow. Celui-ci cote trois fonctions d’intérêt majeur,
                                                                                     notant la meilleure réponse possible à la stimulation pour chacune
                                                                                     d’elles, la meilleure note obtenue étant 15 sur 15.
   CLASSIFICATION PROPOSÉE AU XXXII E CONGRÈS
DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLOFACIALE                                    [1]   Ces trois fonctions sont :
Plus récente, elle se rapporte à la biomécanique du traumatisme :                    – l’ouverture des yeux, cotée de 1 à 4 ;
– fractures médiobasicrâniennes :                                                    – la réponse verbale, cotée de 1 à 5 ;
                                                                                     – la réponse motrice, cotée de 1 à 6.
    – fractures du sinus frontal ;
                                                                                     Il faut tenir compte de l’état du patient lors de sa relève sur le terrain
    – fractures du CNEMFO ;                                                          et de son arrivée à l’hôpital. Certains patients ont pu être intubés et
– fractures latérobasicrâniennes :                                                   sédatés du fait d’une agitation, d’une confusion ou de délabrements
                                                                                     de la face rendant difficile leur prise en charge. Cette sédation gêne
    – fractures fronto-orbitaires latérales ;                                        alors toute cotation fiable selon le score de Glasgow. Il est donc
    – fractures fronto-sphéno-temporales ;                                           important de savoir si des troubles de conscience ou un déficit
                                                                                     touchant les membres existaient auparavant, pour pouvoir suspecter
    – fractures irradiées de la voûte à la base ;                                    à bon escient un hématome intracrânien menaçant ou un
    – fractures par contrecoup.                                                      traumatisme vertébromédullaire.

8
Stomatologie                                            Traumatismes craniofaciaux                                                               22-073-A-10


Outre la réalisation du testing musculaire et sensitif, même de façon
sommaire, il est important de rechercher un syndrome pyramidal
qui est caractérisé par des réflexes ostéotendineux vifs, diffusés,
polycinétiques et associés à un signe de Babinski homolatéral. Ce
syndrome pyramidal témoigne de la souffrance des voies chargées
de la motilité volontaire, notamment au niveau cérébral.

Analyse des nerfs crâniens et des pupilles
Face à un patient comateux, si l’œdème palpébral et le chémosis le
permettent, on s’attache à retrouver une mydriase qui, dans un
contexte traumatique, peut avoir plusieurs significations. Le plus
souvent, elle est due à une souffrance du nerf moteur oculaire
commun (III) par engagement du lobe temporal homolatéral venant
menacer le tronc cérébral. Elle résulte d’un processus expansif
hémorragique ou œdémateux qui se produit en général du même
côté.
Le réflexe photomoteur, recherché à l’aide d’un faisceau lumineux
dirigé sur la pupille, entraîne normalement un myosis. Le réflexe          Figure 15        Hématome en lunettes typique d’une fracture de l’étage antérieur de la
                                                                          base du crâne.
consensuel, caractérisé par l’apparition d’un myosis controlatéral,
témoigne de la bonne transmission du message lumineux par le nerf         postérieure du sinus frontal. Elle s’écoule alors par le canal
optique de l’œil étudié.                                                  nasofrontal. Son risque principal est représenté par la survenue
Une mydriase qui ne diminue plus à l’illumination est dite aréactive.     d’une méningite à pneumocoque, diversement estimée selon les
Elle indique un accroissement de la souffrance du III avec des            études. Globalement, entre 7 et 30 % de tous les patients présentant
risques majeurs de lésions cérébrales gravissimes et irréversibles        une rhinorrhée post-traumatique constitueront une méningite. [12]
mettant en jeu le pronostic vital. Lorsque la mydriase devient            La rhinorrhée peut être variable dans son expression. Elle est difficile
bilatérale, on doit suspecter un engagement cérébral central signant      à mettre en évidence chez un patient intubé ; elle peut être déglutie
une souffrance généralisée de l’encéphale ; la mortalité est alors très   sans que le patient ne le signale. Il faut penser à la rechercher le
élevée (85 % de décès si la mydriase dure plus d’une demi-heure).         matin sous la forme d’une tache claire sur l’oreiller.
Lorsque le réflexe consensuel est absent face à une mydriase, on           Dans sa forme typique, de diagnostic aisé, elle est décrite comme un
doit évoquer une lésion du nerf optique de l’œil examiné.                 écoulement par le nez de liquide clair, intermittent, souvent favorisé
Enfin, l’analyse des autres nerfs crâniens ne peut être réalisée de        par la position tête penchée en avant. La recherche de glucose dans
manière fiable chez les patients comateux ou sédatés. Dans ce              cet écoulement par bandelette est définitivement obsolète, du fait de
contexte, la moindre anomalie clinique impose la réalisation d’un         la présence de celui-ci dans les sécrétions nasales.
examen tomodensitométrique cérébral en urgence.                           Lorsque le recueil de l’écoulement est possible, c’est le dosage de la
Face à un déficit hémicorporel, on recherche une paralysie faciale         b2-transferrine, protéine hautement spécifique du LCS, absente des
dont on détermine le caractère central (déficit moteur de la partie        autres fluides de l’organisme, qui confirme la rhinorrhée. Il faut
inférieure de la face) ou périphérique (déficit moteur de l’ensemble       prendre soin de réaliser une électrophorèse des protéines sanguines
de la face). Pour cela, on réalise la manœuvre de Pierre Marie et         pour éliminer la présence de b2-transferrine pathologique dans
Foix, qui consiste à agripper par l’arrière les branches montantes de     l’organisme (cirrhose hépatique…). [48] Lorsque l’écoulement est trop
la mandibule, ce qui déclenche une grimace du côté sain mais pas          intermittent ou trop modeste, et que le dosage ne peut être réalisé,
du côté atteint.                                                          c’est le bilan endoscopique et d’imagerie qui aide à en déterminer
Si l’état du patient le permet, on recherche l’atteinte d’autres nerfs    l’origine par la localisation de la brèche.
crâniens :
                                                                          ¶ Examen maxillofacial
– des troubles de l’odorat doivent faire suspecter une lésion des
nerfs olfactifs (I), en sachant que des réactions inflammatoires post-     Sur le plan maxillofacial, l’examen doit être débuté au plus tôt,
traumatiques peuvent altérer fortement l’odorat sans que ses              l’extension rapide des œdèmes et des hématomes au niveau des
récepteurs ne soient atteints ;                                           tissus mous masquant une partie des signes. Ceci peut avoir une
                                                                          répercussion néfaste sur la conduite du traitement. Il faudrait alors
– les nerfs III, IV et VI sont étudiés plus loin ;
                                                                          attendre la résorption de ceux-ci pour réaliser un examen fiable, ce
– le nerf trijumeau (V) est testé par l’analyse de la sensibilité de la   qui n’est pas compatible avec les modalités modernes de prise en
face dans les trois territoires correspondant à ses trois branches        charge thérapeutique.
sensitives, sa branche motrice innervant quant à elle les muscles de      L’inspection, réalisée de face et de profil, sous bon éclairage, menée
la manducation ;                                                          de façon bilatérale et symétrique, peut retrouver une atteinte des
– le nerf facial, qui peut être lésé en cas d’atteinte du rocher, est     téguments sous la forme de plaies plus ou moins hémorragiques et
évalué par l’examen de la motricité de la face ;                          dilacérées, avec ou sans pertes de substance, laissant parfois
                                                                          entrevoir le plan osseux sous-jacent avec des traits de fracture.
– l’ensemble cochléovestibulaire (VIII) est sommairement testé par
le contrôle de l’audition et l’absence de syndrome vestibulaire           La présence d’ecchymoses ou d’hématomes périorbitaires, dits « en
(nystagmus, troubles de la marche et de la statique) ;                    lunettes » (Fig. 15), peut suggérer une atteinte de la base du crâne
                                                                          même si ce signe n’est pas formellement pathognomonique d’une
– le nerf glossopharyngien (IX), exceptionnellement atteint, est          telle lésion.
évalué par l’analyse de la déglutition, du réflexe nauséeux et de la
                                                                          L’existence d’une épistaxis est notée de même que son caractère uni-
motricité du pharynx.
                                                                          ou bilatéral et son abondance qui peut nécessiter un tamponnement
                                                                          nasal.
Recherche d’une rhinorrhée cérébrospinale, à la phase clinique
                                                                          L’état du système lacrymal doit être également évalué, surtout en
À la suite d’un traumatisme craniofacial, la recherche d’une              cas d’atteinte de la partie inférieure et médiale de l’orbite.
rhinorrhée cérébrospinale doit être systématique lors de la phase
                                                                          Des déformations peuvent apparaître :
aiguë et des visites de contrôle. Elle est due le plus souvent à une
brèche ostéoméningée provoquée par une fracture de la paroi               – rétrusion ou déviation de la pyramide nasale ;

                                                                                                                                                               9
22-073-A-10                                              Traumatismes craniofaciaux                                                                  Stomatologie


– recul du massif facial ;
– élargissement de la distance intercanthale réalisant un télécanthus
traumatique qui doit être mesuré ;
– énophtalmie par élargissement du contenant orbitaire dû aux
fractures des parois ;
– exophtalmie par fistule carotidocaverneuse ou mouvement de la
grande aile du sphénoïde pouvant par ailleurs être associée à une
fracture en « blow-in » du toit orbitaire, piégeant les éléments sous-
jacents à celui-ci (tendons des muscles droit et oblique supérieurs,
graisse orbitaire) ;
– aplatissement de la zone orbitozygomatique qui forme le relief de
la pommette ;
– enfoncement du bandeau frontal, notamment dans sa portion
centrale.
La palpation doit être douce, méthodique, pratiquée de manière aussi
aseptique que possible. Elle peut retrouver une crépitation
« neigeuse » de la peau (témoignant de la présence anormale d’air
au niveau du tissu sous-cutané), des points douloureux électifs, des
déformations osseuses à type d’enfoncement ou de déviation, une
mobilité anormale de segments osseux évocatrice d’une disjonction
craniofaciale fréquemment associée.
L’examen doit comporter l’exploration non seulement des zones
médianes et latérales de la région craniofaciale, mais aussi
l’ensemble de la voûte crânienne, les différents étages de la face y
compris l’étage mandibulaire et la région rétroauriculaire. La
présence à ce niveau d’un hématome peut révéler une fracture du
rocher.
                                                                           Figure 16      Radiographie de profil de la face ; fracture déplacée de la paroi antérieure
¶ Examen ophtalmologique                                                   du sinus frontal.

Il fait appel de manière systématique à un ophtalmologiste. Il est         – un souffle systolodiastolique perçu par le patient et par
souvent gêné par l’œdème post-traumatique, qui rend parfois très           l’auscultation des régions temporales et périorbitaires.
difficile l’analyse de l’œil sous-jacent. Il évalue l’acuité visuelle et   L’exophtalmie peut très vite occasionner des lésions cornéennes qu’il
explore le globe oculaire qui peut être le siège d’une plaie, d’une        faut s’attacher à prévenir d’emblée. De même, une altération de
hémorragie ou d’un hématome. Il teste sa mobilité intrinsèque et           l’acuité visuelle constitue une urgence thérapeutique. À ce stade,
extrinsèque, cette dernière au besoin par une épreuve de duction           devant toute suspicion de FCC, un examen doppler des vaisseaux
forcée à la recherche d’une incarcération musculaire, et recherche un      du cou, réalisé au lit du patient, confirme l’accélération et
éventuel ptosis.                                                           l’augmentation du débit sanguin de la carotide primitive. Elles se
Ainsi pourront être retrouvés :                                            traduisent par une baisse de l’index de résistance due à la fuite par
                                                                           la fistule.
– un syndrome de la fissure orbitaire supérieure comportant l’atteinte
motrice des III e , IV e et VI e nerfs crâniens constituant une
ophtalmoplégie avec ptosis. L’atteinte concomitante de la 1 re                                        BILAN PARACLINIQUE
branche du nerf trijumeau se traduit par une altération de la
                                                                           Il repose actuellement sur les données de l’imagerie médicale,
sensibilité du front, des paupières et du nez ainsi que de la cornée.
                                                                           majoritairement représentée ici par la tomodensitométrie.
Cette symptomatologie résulte d’un trait de fracture irradié à la
fissure orbitaire supérieure ;
                                                                           ¶ Radiographies standards
– un syndrome de l’apex orbitaire associant à cette ophtalmoplégie
une atteinte du nerf optique avec amblyopie sévère, voire cécité du        Les radiographies standards ne sont plus d’actualité dans le bilan
côté atteint.                                                              lésionnel initial. Elles peuvent cependant se révéler utiles dans des
                                                                           centres non équipés d’appareils de tomodensitométrie, en
La recherche d’une fistule carotidocaverneuse (FCC) doit être               permettant un diagnostic de qualité moindre (Fig. 16). Elles seront
systématique et répétée durant les jours qui suivent le traumatisme        par ailleurs réservées éventuellement au suivi opératoire de certains
craniofacial. En effet, si seulement 0,2 % des traumatisés crâniens        patients pour des problèmes ponctuels au niveau facial.
développent une FCC, [15] l’apparition de ses signes spécifiques n’est
pas toujours brutale et peut se faire de manière différée, avec les        Les clichés standards classiques sont les suivants :
risques de cécité que cela implique. Les patients conscients se            – le crâne de face et de profil ;
plaignent d’une diplopie avec exophtalmie pulsatile et douloureuse
                                                                           – l’incidence de Blondeau ;
du fait de la distension veineuse périoculaire.
Malgré un chémosis bien banal chez un traumatisé craniofacial, on          – si l’état du rachis cervical du patient le permet : l’incidence nez-
recherche :                                                                front-plaque et l’incidence de Hirtz.

– une dilatation des vaisseaux conjonctivaux et scléraux ;                 ¶ Examen tomodensitométrique craniofacial
– une paralysie oculomotrice touchant, de façon globale ou isolée,         Il est réalisé de façon systématique, les patients étant habituellement
les IIIe, IVe ou VIe nerfs crâniens ;                                      évacués dans des centres de traumatologie qui disposent de ce
– une atteinte de l’acuité visuelle pouvant être d’origine multiple et     moyen d’investigation moderne.
notamment traumatique au niveau du globe oculaire ou du nerf               Les appareils tomodensitométriques de dernière génération, dits
optique ;                                                                  multibarettes, permettent en quelques secondes l’acquisition de

10
Stomatologie                                                         Traumatismes craniofaciaux                                                                22-073-A-10




Figure 17      Tomodensitométrie du crâne, reconstruction sagittale ; hémosinus fron-
tal et ethmoïdal avec fracture non déplacée des deux parois du sinus frontal respectant
le canal nasofrontal.


nombreuses coupes dans un plan axial. Dans l’exploration du
complexe craniofacial, on peut ainsi réaliser plus de 200 coupes,
d’une épaisseur de 1,25 mm et espacées par un intervalle de 0,7 mm.                       Figure 18 Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale : traumatisme craniofacial
Ces coupes natives, qui se chevauchent, permettent d’obtenir des                          majeur ; embarrure frontotemporale avec contusion œdématohémorragique droite en-
                                                                                          traînant une déviation de la ligne médiane, contusion hémorragique frontale gauche et
reconstructions bidimensionnelles selon, le plus souvent, un plan
                                                                                          inondation hémorragique ventriculaire bilatérale.
coronal ou sagittal mais aussi selon tout autre plan désiré (axe du
cône orbitaire par exemple). Les reconstructions tridimensionnelles,
obtenues également à partir des coupes natives, permettent de
disposer d’une reconstitution des parties molles (dont le plan
cutané) et des plans osseux avec des images globales. Si elles restent
accessoires, ces reconstructions permettent néanmoins d’avoir une
vue générale des lésions tant faciales que crâniennes, et apportent
une aide à la stratégie opératoire. [6] Elles peuvent aussi fournir des
renseignements sur le canal nasofrontal et ses rapports avec les traits
de fracture [30] (Fig. 17). Par soustraction numérique, on peut
également aboutir à la représentation tridimensionnelle des
différents plans anatomiques.
Ainsi la tomodensitométrie craniofaciale, incluse dans un examen
« corps entier », présente de multiples intérêts :
– elle facilite un diagnostic précis des fractures et de leurs
déplacements ;
– elle permet d’obtenir en une seule séance des images nettes à la
fois du crâne et de la face ;
– elle détecte des lésions qui peuvent rester méconnues lors de
l’examen clinique ;
– elle diminue fortement l’irradiation liée à la réalisation de
radiographies multiples.
Les fenêtres osseuses permettent de distinguer les fractures et les
déformations osseuses, notamment les embarrures, tandis que les
fenêtres « parties molles » analysent l’état de l’encéphale et des                        Figure 19     Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : pneu-
                                                                                          mocéphalie en rapport avec une fracture de la paroi postérieure du sinus frontal gau-
annexes de l’œil. Ainsi, on visualise un hématome intracrânien                            che.
(Fig. 14, 18), une contusion hémorragique, une pneumocéphalie
(Fig. 19, 20), éléments menaçants, relevant au besoin d’un geste de                       et les veines de drainage, imposant la réalisation d’une angiographie
décompression encéphalique en urgence.                                                    carotidienne pour préciser les lésions et éventuellement traiter la
Si le sinus frontal est parfaitement analysable quant à l’atteinte de                     fistule.
ses parois antérieure et postérieure, les éventuelles lésions du canal
nasofrontal restent malgré tout difficilement identifiables.                               ¶ Place de l’imagerie par résonance magnétique
Au niveau de la face, un tel examen permet une exploration                                L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’a pas d’intérêt en
particulièrement fiable des orbites et de leur contenu : rebords                           urgence dans l’exploration de ce type de traumatisme, d’autant plus
orbitaires, parois latérales et médiales, plancher, toit, apex orbitaire                  que les appareils de TDM de dernière génération visualisent très
et nerf optique. Celui-ci peut être lésé par une esquille osseuse                         bien les parties molles. En revanche, elle est d’un grand intérêt dans
(Fig. 12, 13) ou par un hématome compressif qui sera identifié par la                      la prise en charge de la rhinorrhée et de la localisation des brèches
tomodensitométrie (TDM).                                                                  ostéoméningées.
Face à une suspicion de fistule carotidocaverneuse, devant une
                                                                                          ¶ Angiographie cérébrale
exophtalmie pulsatile, l’examen TDM montre l’œdème des muscles
orbitaires et la dilatation des veines ophtalmiques. L’injection de                       L’angiographie cérébrale est demandée de manière exceptionnelle
produit de contraste, dans ce cas, visualise le shunt artérioveineux                      dans deux situations :

                                                                                                                                                                            11
22-073-A-10                                                Traumatismes craniofaciaux                                                           Stomatologie


                                                                                – faciale ensuite, lors d’une seconde intervention réalisée plusieurs
                                                 Figure 20       Tomodensi-
                                                                                jours après.
                                                 tométrie du crâne, coupe
                                                 axiale :     pneumocéphalie    En l’absence de lésions neurochirurgicales urgentes, le principe était
                                                 majeure par plaie craniocé-    de traiter les atteintes faciales après stabilisation médicale de l’état
                                                 rébrale envahissant les ven-   neurologique avec diminution de l’œdème cérébral fréquemment
                                                 tricules latéraux.             présent. Les pertes de substance osseuse étaient réparées de façon
                                                                                secondaire voire même tertiaire.
                                                                                Actuellement, la plupart des auteurs [6, 14, 18, 19, 20, 38, 39] recommande un
                                                                                traitement précoce, en un seul temps opératoire, même si cela nécessite
                                                                                une prolongation de la durée initiale de l’anesthésie. Cette stratégie
                                                                                thérapeutique moderne, aidée par l’imagerie médicale, présente
                                                                                plusieurs avantages :
                                                                                – traitement de l’ensemble des lésions, qu’elles soient craniofaciales,
                                                                                maxillofaciales ou ophtalmologiques, dans le même temps que
                                                                                l’exploration neurochirurgicale ;
                                                                                – diminution des interventions itératives et donc des épisodes
                                                                                d’hospitalisation et d’anesthésie ;
                                                                                – réduction du nombre de séquelles fonctionnelles et cosmétiques
                                                                                parfois liées à un traitement trop tardif et particulièrement difficiles
                                                                                à corriger (par exemple rétraction des parties molles).
– devant un déficit hémicorporel où l’examen doppler des vaisseaux               Selon la prépondérance des dégâts d’une région par rapport à une
du cou fait redouter une dissection post-traumatique de la carotide             autre, priorité sera donnée à la face ou au crâne :
interne ;
                                                                                – lorsque l’atteinte crânienne est minime et le traumatisme facial
– lorsqu’une fistule carotidocaverneuse est suspectée par la clinique
                                                                                important, le squelette facial est reconstruit sur le crâne qui constitue
ou l’examen TDM ; elle permet de confirmer le shunt artérioveineux
                                                                                la zone d’appui ;
et d’analyser le drainage vers les veines habituellement affluentes
du sinus caverneux. L’opacification des veines du cortex cérébral                – lorsque les lésions osseuses crâniennes sont importantes, la face
par le shunt témoigne d’un risque hémorragique majoré du fait de                est d’abord traitée de façon « isolée » puis solidarisée aux éléments
l’artérialisation de ces veines. Dans le même temps, l’angiographie             restés stables du crâne. Ce dernier est ensuite reconstruit, le massif
doit permettre un traitement endovasculaire en urgence par                      facial constituant alors la zone d’appui.
ballonnet largable respectant le flux carotidien et occluant la
fistule. [8, 21]
                                                                                                     MOYENS DE RÉPARATION

                      CERTIFICAT MÉDICAL                                        ¶ Voies d’abord        [19, 20, 35, 37, 38, 47]


Ce bilan lésionnel permet la rédaction précise d’un certificat                   Pour les lésions craniofaciales proprement dites :
descriptif, éventuellement associé à des photographies des lésions, à
des fins médicolégales.                                                          – voie coronale (Fig. 21A) linéaire stricte ou suivant la ligne
                                                                                sinusoïdale d’implantation des cheveux (Fig. 21B) : elle donne accès
                                                                                à la partie supérieure des orbites, au front, au complexe
                                                                                nasoethmoïdal au centre, au complexe zygomatomalaire
Traitement                                                                      latéralement. Elle permet d’aborder, par l’intermédiaire d’un volet
                                                                                osseux, le sinus frontal et la fosse crânienne antérieure (Fig. 22) ;
Après stabilisation des fonctions vitales, le traitement des lésions
traumatiques peut être effectué. En dehors du cadre de l’urgence, il            – voie transethmoïdale classique : l’abord endonasal se fait par
est préférable de temporiser quelques heures voire quelques jours               endoscopie ; il est limité à la lame criblée et au toit de l’ethmoïde
selon les cas, afin d’affiner le bilan lésionnel et de s’accorder avec les       ainsi qu’à la région de la selle turcique. Elle est insuffisante en cas
autres spécialistes concernés sur la stratégie thérapeutique à adopter.         de lésions étendues de la base du crâne et d’atteintes multiples de la
                                                                                dure-mère.
                                                                                – voie transethmoïdale élargie par association avec une voie
                  OBJECTIFS DU TRAITEMENT                                       sourcilière : [37, 38] elle donne accès à la fosse crânienne antérieure
Les objectifs du traitement sont multiples :                                    dont la région de la selle turcique, en évitant l’atteinte des filets
                                                                                olfactifs et la rétraction des lobes frontaux ;
– protéger l’encéphale sur les plans mécanique et infectieux ;
                                                                                – voie sourcilière (Fig. 21C) : elle permet un abord du sinus frontal
– restaurer les différentes fonctions ;
                                                                                uni- ou bilatéral en se réunissant au niveau de la racine du nez. Elle
– reconstituer l’anatomie initiale et son corollaire esthétique avec,           expose au risque d’anesthésie cutanée frontale par atteinte du nerf
en particulier dans cette région, le retour à la projection, la                 supraorbitaire et de séquelles esthétiques cicatricielles.
dimension verticale et la dimension transversale [19] telles qu’elles           Pour les lésions associées :
étaient avant le traumatisme.
                                                                                – voies transconjonctivale, sous-ciliaire ou palpébrale inférieure
                                                                                (Fig. 21D) : elles permettent l’accès au plancher orbitaire ;
                 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
                                                                                – voie vestibulaire (Fig. 21E) : elle est indiquée pour l’étage moyen
Auparavant, il était d’usage de traiter ce type de traumatisme en               du massif facial et en particulier l’os zygomatique ; elle peut être
deux étapes :                                                                   complétée par un décollement de la muqueuse au niveau de l’épine
– neurochirurgicale d’abord, dans l’urgence, pour réparer les lésions           nasale et des orifices piriformes si nécessaire ;
endocrâniennes (atteintes du parenchyme cérébral, lésions de la                 – voie canthale interne (Fig. 21F) : elle permet l’accès à la paroi
dure-mère) et ophtalmologiques (atteinte du globe oculaire ou du                médiale de l’orbite. La paroi latérale peut être abordée par une voie
nerf optique) ;                                                                 prolongeant la queue du sourcil.

12
Stomatologie                                             Traumatismes craniofaciaux                                                       22-073-A-10



                                                                                                                             Figure 21 Voies d’abord
                                                                                                                             de la face et du crâne dans les
                                                                                                                             traumatismes craniofaciaux.
                                                                                                                             A. Voie coronale linéaire ; B.
                                                                                                                             voie coronale sinusoïdale ;
                                                                                                                             C. voie sourcilière bilatérale
                                                                                                                             et voie intercanthale ; D.
                                                                                                                             voie sous-ciliaire et voie pal-
                                                                                                                             pébrale inférieure ; E. voie
                                                                                                                             vestibulaire ; F. voie canthale
                                                                                                                             interne et voies sourcilières.




                             A                     B                                                                   C




                             D                                             E                                           F


                                                                               ¶ Matériels d’ostéosynthèse
                                               Figure 22   Volet frontal
                                               médian.                         Toute fracture déplacée doit faire l’objet d’une réduction puis d’une
                                                                               contention par ostéosynthèse au fil d’acier en présence de petits
                                                                               fragments, et par plaques miniaturisées vissées (miniplaques et
                                                                               microplaques) (Fig. 23, 24) en présence de fragments plus
                                                                               importants. Cette ostéosynthèse par plaques métalliques en titane,
                                                                               utilisée également pour les greffons osseux, permet une fixation
                                                                               rigide et stable des éléments fracturés. Il est important de
                                                                               reconstituer ou de renforcer les piliers [19, 20] qui maintiennent les
                                                                               rapports du massif facial avec la base du crâne et la mandibule. Il
                                                                               s’agit des piliers nasomaxillaires et zygomaticomaxillaires qui sont
                                                                               des structures antérieures. Le maintien ou le retour à l’occlusion
                                                                               précédant le traumatisme constitue également un élément essentiel.
                                                                               Parfois, pour de grosses pertes de substance, on peut faire appel à
                                                                               des plaques en titane multiperforé adaptable au galbe crânien
                                                                               (Fig. 25, 26).

                                                                               ¶ Greffons et plasties
                                                                               En présence de lésions comminutives ou de pertes de substance
                                                                               étendues, [20] comme c’est le cas des traumatismes par arme à feu,
                                                                               on a recours à l’utilisation de greffons osseux autologues (Fig. 27)
                                                                               d’origines diverses pouvant être associés à différents lambeaux
                                                                               reconstituant les parties molles. Ils sont prélevés dans le même
                                                                               temps opératoire, avant le développement des œdèmes et la
                                                                               rétraction des tissus mous.
                                                                               Les greffons calvariaux, [ 9 , 1 4 , 4 7 ] d’origine membraneuse et
Par ailleurs, selon leur emplacement et leur importance, les plaies            essentiellement corticaux, ont l’avantage de résister au phénomène
cutanées peuvent être utilisées pour l’exploration voire le traitement         de résorption et de se trouver sur le même site opératoire (Fig. 28).
des fractures.                                                                 Selon les auteurs, ces greffons peuvent être utilisés de pleine

                                                                                                                                                        13
22-073-A-10                                                         Traumatismes craniofaciaux                                                                 Stomatologie


                                                         Figure 23 Ostéosyn-
                                                         thèses par plaques métalli-
                                                         ques miniaturisées vissées.




                                                                                       Figure 26      Radiographie du crâne de face : cranioplastie frontale par plaque de ti-
                                                                                       tane multiperforée.


                                                                                                                                                 Figure 27 Greffes os-
                                                                                                                                                 seuses crâniennes et facia-
                                                                                                                                                 les.




Figure 24      Radiographie du crâne de face : reconstruction du bandeau frontal par
miniplaques.                                                                           épaisseur, le site donneur faisant alors l’objet d’une autre greffe
                                                                                       calvariale, dont le prélèvement est monocortical et controlatéral, ou
                                                                                       bien on a recours à la table externe ou à la table interne. [34] Dans ce
                                                                                       dernier cas, les deux tables sont clivées l’une de l’autre, puis la table
                                                                                       externe est remise en place sur le site de prélèvement et
                                                                                       ostéosynthésée.
                                                                                       Les autres sites donneurs sont variables : côtes, crêtes iliaques
                                                                                       antérieure et/ou postérieure. [14] Malgré une résorption plus
                                                                                       importante, ils peuvent compléter les greffons calvariaux en cas de
                                                                                       pertes de substance étendues.
                                                                                       L’os iliaque apporte une grande quantité de tissu spongieux
                                                                                       pouvant servir à un comblement.
                                                                                       Les côtes permettent de disposer de greffons osseux et/ou
                                                                                       cartilagineux utiles dans la réparation des traumatismes du nez. [14,
                                                                                       16, 17]


                                                                                       En cas de communication entre les cavités crâniennes et nasales,
                                                                                       celles-ci sont séparées par des lambeaux de fascia temporopariétal
                                                                                       ou d’épicrâne qui apportent un tissu mou vascularisé fiable.


                                                                                                      PRISE EN CHARGE ET INDICATIONS
                                                                                                            THÉRAPEUTIQUES [37, 38]

      Figure 25      Cranioplastie frontale par plaque de titane multiperforée.
                                                                                       La prise en charge hospitalière initiale des lésions maxillofaciales
                                                                                       des traumatisés craniofaciaux est idéalement réalisée après les

14
Stomatologie                                            Traumatismes craniofaciaux                                                      22-073-A-10


                                                                             Traumatismes craniofaciaux de type I
                                             Figure 28      Site de prise
                                            de greffe sur la calvaria. 1.    Ils sont à dominante neurochirurgicale, qu’il y ait ou non un coma
                                            Os frontal ; 2. site de prélè-   associé. Ils ont un caractère de gravité certain du fait de la menace
                                            vement du greffon pariétal ;     neurologique qu’ils génèrent. Ceci impose toujours un geste
                                            3. écaille occipitale ; 4.       chirurgical dont le délai de réalisation et les indications varient :
                                          1 écaille temporale ; 5. projec-
5                                           tion du sinus sagittal supé-     – les lésions expansives intracrâniennes, principalement les
                                            rieur.                           hématomes menaçants décrits précédemment, mais aussi parfois les
                                                                             pneumocéphalies expansives, nécessitent d’intervenir en urgence
4
                                                                             voire en extrême urgence du fait de la mise en jeu du pronostic
                                                                             vital ;
                                                                             – les traumatismes craniofaciaux ouverts, en raison de leur risque
                                                                             infectieux, nécessitent d’être opérés dans l’urgence quel que soit le
                                                                             type de lésion sous-jacente. L’existence d’une brèche ostéoméningée
                                                                             (BOM) et a fortiori d’une plaie craniocérébrale (PCC) est alors ici un
                                                                             facteur aggravant ;
                                                                             – la dominante neurochirurgicale peut se limiter aux stigmates
                                                                             patents d’une brèche ostéoméningée (rhinorrhée abondante,
                                                                             pneumocéphalie importante, embarrure apparaissant
                                         2
                                                                             neuroagressive). L’intervention chirurgicale revêt alors un caractère
                                                                             moins urgent et peut être réalisée de manière légèrement différée de
                                                                             2 à 8 jours en fonction de l’état clinique du patient et de la sévérité
                                         3
                                                                             des lésions associées.
                                                                             Traumatismes craniofaciaux de type II
premiers jours d’œdème mais avant l’engluement des fractures en              À dominante maxillofaciale, ils n’ont pas de lésions neurologiques
position vicieuse. Cette phase estimée en moyenne à 8 jours                  imposant un geste chirurgical en urgence. Les fractures de la voûte
conditionne en partie les algorithmes suivants.                              crânienne ne sont pas déplacées et l’on n’observe pas de lésion
                                                                             expansive intracrânienne. Le patient peut être comateux et la
                                                                             rhinorrhée, si elle existe, est modérée.
¶ Dans les huit premiers jours                                               L’intervention chirurgicale, indiquée par le déplacement des lésions
                                                                             maxillofaciales, est réalisée dans les 8 jours en fonction notamment
                                                                             de l’état neurologique.
Les indications thérapeutiques initiales face à un traumatisme
craniofacial sont résumées dans la Figure 29. On peut décrire cinq           Traumatismes craniofaciaux de type III
situations, que nous avons schématiquement regroupées en trois               Nous les appelons traumatismes « légers » ; ils présentent des
types selon la prédominance de l’atteinte neurologique ou                    fractures craniofaciales non déplacées ne nécessitant pas de
maxillofaciale.                                                              réduction sanglante. S’il s’y associe une discrète pneumocéphalie


                                                                                                                             Figure 29 Algorithme
                                                                                                                             no 1. Prise en charge des
                                                                                                                             traumatismes craniofaciaux
                                                                                                                             (TCF) dans les 8 premiers
                                                                                                                             jours.




                                                                                                                                                    15
22-073-A-10                                                Traumatismes craniofaciaux                                                             Stomatologie


                                                                                                       Figure 30 Algorithme no 2. Prise en charge d’une
                                                                                                       rhinorrhée post-traumatique au-delà du huitième jour.
                                                                                                       TDM : tomodensitométrie ; IRM : imagerie par résonance
                                                                                                       magnétique ; DLE : dérivation lombaire externe ; DLP : dé-
                                                                                                       rivation lombopéritonéale.




(inférieure à 5 mm) ou une rhinorrhée modeste ou douteuse, nous
privilégions la surveillance armée et nous complétons le bilan
étiologique si la symptomatologie persiste plus de 8 jours.

¶ Au-delà du huitième jour
Une fois passée la phase aiguë, outre les séquelles maxillofaciales,
qu’une intervention chirurgicale ait eu lieu ou non, se pose le
problème d’une rhinorrhée persistante ou d’apparition secondaire.
Sa prise en charge est résumée dans la Figure 30.

Exploration d’une rhinorrhée
À ce stade, dans les cas les plus sévères, le patient peut encore se
trouver sous la dépendance d’un système de ventilation du fait de
ses lésions neurologiques. La rhinorrhée passe alors facilement
inaperçue et peut être à l’origine d’une méningite. Cette
complication impose la réalisation d’une ponction lombaire
systématique au moindre doute.
Lorsque le patient n’est pas comateux, la rhinorrhée est plus
facilement dépistée. Lorsqu’elle est abondante et de diagnostic
clinique aisé, la recherche de son origine est le plus souvent
fructueuse. En revanche, lorsqu’elle est douteuse, intermittente et
peu abondante, son faible débit est souvent lié à une fistule de très
                                                                             Figure 31 Tomodensitométrie du crâne, reconstruction frontale en fenêtre osseuse :
petit calibre parfois bien difficile à mettre en évidence.                   mise en évidence d’une perte de substance ethmoïdale (flèche) jouxtant l’apophyse
Quel que soit son type, la prise en charge d’une rhinorrhée ne doit          crista galli authentifiant une brèche ostéoméningée. (Avec l’aimable autorisation du
pas être précipitée. En effet, entre 53 et 95 % d’entre elles se tarissent   professeur Y.S. Cordoliani ; service de radiologie de l’HIA du Val-de-Grâce, Paris).
spontanément dans les semaines qui suivent le traumatisme. [12, 24]
Cette évolution est d’autant plus fréquente que les fractures sont           les lieux potentiels de fistule de LCS. Lorsque la rhinorrhée se
peu déplacées. Ceci n’élimine pas pour autant le risque de récidive          confirme ou perdure, des coupes fines millimétriques centrées sur la
d’écoulement de LCS ni de méningite. [43] Le dosage de la protéine           base du crâne permettent de visualiser les solutions de continuité
b2-transferrine dans le liquide recueilli confirme son origine                osseuses (Fig. 31) et d’orienter la recherche en IRM.
cérébrospinale. La brèche ostéoméningée, lieu de la fistule, doit être
                                                                             – Imagerie par résonance magnétique.
localisée précisément. Plusieurs méthodes d’imagerie sont utilisables
                                                                             Elle n’a pas la finesse de la tomodensitométrie pour objectiver les
en fonction des habitudes et possibilités de chaque centre. Il est licite
                                                                             lésions osseuses. C’est surtout le signal d’un écoulement qui est
de débuter cette recherche par les examens les moins invasifs pour
                                                                             recherché. Elle est réalisée suivant les séquences habituelles,
le patient.
                                                                             complétées par des séquences appelées « CISS » (constructive
– Tomodensitométrie crânienne.                                               interference in steady state ; Siemenst) ou « Fiesta » (General
Les coupes tomodensitométriques du crâne avec reconstructions                Electrict). Il s’agit de séquences d’écho de gradient très pondérées
coronale et sagittale permettent dès l’accueil du patient de suspecter       en T2 avec saturation de la graisse, permettant des coupes

16
Stomatologie                                                            Traumatismes craniofaciaux                                                       22-073-A-10


                                                                                              – Cisternographie par résonance magnétique.
                                                                                              Plusieurs équipes préconisent la réalisation d’une cisternographie
                                                                                              par résonance magnétique après injection intrathécale lombaire de
                                                                                              gadolinium. Actuellement, l’autorisation de mise sur le marché pour
                                                                                              ce type de produit et dans cette indication n’est pas encore obtenue.
                                                                                              Cette technique paraît prometteuse pour affiner le dépistage des
                                                                                              fistules de LCS lorsque les autres méthodes sont en échec ou contre-
                                                                                              indiquées (allergie aux produits de contraste iodés) en diminuant
                                                                                              les faux positifs de l’IRM.
                                                                                              À ce stade, dans la majorité des cas la fistule est localisée. Elle se
                                                                                              situe principalement à trois niveaux, qui sont, d’avant en arrière, la
                                                                                              paroi postérieure du sinus frontal, les gouttières olfactives et le sinus
                                                                                              sphénoïdal. L’extériorisation de l’écoulement se fait alors
                                                                                              respectivement : par le canal nasofrontal, la lame criblée et la partie
                                                                                              supérieure des fosses nasales, enfin par leur paroi postérieure. Toute
                                                                                              rhinorrhée post-traumatique qui ne fait pas sa preuve au niveau de
                                                                                              l’étage antérieur de la base du crâne doit inciter à rechercher son
                                                                                              origine au niveau d’une fracture du rocher.

                                                                                              Évaluation du risque de méningite
                                                                                              C’est le spectre de la méningite qui conditionne l’attitude
                                                                                              thérapeutique face à la fistule de LCS. Pour certains, il semble que
                                                                                              le risque soit relativement faible, compris entre 1 et 2 % dans l’année
Figure 32       Imagerie en résonance magnétique encéphalique, en séquence fortement          qui suit le traumatisme. [36] Pour d’autres, ce sont entre 7 et 30 % des
pondérée en T2 (CISS ou FIESTA) et épaisseur de coupe submillimétrique : la mise en
évidence de liquide dans les cellules ethmoïdales sous-jacentes affirme la fuite de liquide
                                                                                              patients présentant une fistule de LCS post-traumatique qui feront
cérébrospinal par la brèche (flèche). (Avec l’aimable autorisation du professeur Y.S.          un jour une méningite. [3, 12] Les germes responsables sont ceux des
Cordoliani ; service de radiologie de l’HIA du Val-de-Grâce, Paris).                          voies aériennes supérieures, pneumocoque en tête avec 50 % des
                                                                                              cas. [36] La méningite à pneumocoque, ayant mauvaise réputation du
                                                                                              fait de son taux de mortalité, a probablement conditionné dans les
inframillimétriques jointives avec possibilité de reconstruction                              années 1980 les nombreuses indications opératoires de principe face
multiplanaire. Elles ont une grande sensibilité pour la mise en                               aux fractures de l’étage antérieur. Néanmoins, l’importance de ces
évidence de la brèche ostéoméningée. [23, 25] Le LCS apparaît très                            infections était relativisée [40] sur le constat de méningites précoces
blanc au niveau des citernes de la base du crâne et la communication                          et fréquentes ne récidivant pas, opposées aux méningites tardives
avec les cavités sinusiennes en est rendue d’autant plus évidente                             exceptionnelles mais récidivant fréquemment. La vaccination
(Fig. 32).                                                                                    antipneumococcique serait alors justifiée pour en limiter la survenue
– Cisternographie tomodensitométrique ou cisternoscanner.                                     et les conséquences.
Elle permet de localiser la fistule après injection lombaire
intrathécale d’un produit iodé qui, après mise en procubitus et                               Traitement des fistules de LCS
position de Trendelenburg du patient, diffuse vers les citernes de la                         Deux grands types de techniques dominent la prise en charge
base du crâne. Cette technique est plus agressive que les                                     chirurgicale des fistules de LCS post-traumatiques avec des
précédentes, mais elle a fait la preuve de sa sensibilité et de sa                            indications différentes :.
spécificité dans les périodes d’écoulement actif. Les coupes coronales                         Ils peuvent avantageusement être aidés par les systèmes de
objectivent à la fois la lésion osseuse et l’issue de LCS des espaces                         navigation intracrânienne et faciale, notamment couplés à un
sous-arachnoïdiens vers les cavités nasales. Parfois, cependant,                              endoscope (exemple : Digipointeurt de Collin orl-cmf, France).
lorsqu’il existe plusieurs fuites concomitantes, la localisation précise
de chacune d’entre elles devient difficile. [32]                                              – Abords chirurgicaux transcrâniens.
                                                                                              Ils sont indiqués devant une rhinorrhée persistante dans :
– Endoscopie nasale couplée à l’injection intrathécale de
fluorescéine.                                                                                    – les gros fracas de la base du crâne avec pertes de substance
L’injection intrathécale de fluorescéine était controversée il y a                               osseuse ou atteinte de la paroi postérieure du sinus frontal ;
quelques années du fait de crises comitiales ou d’accidents                                     – les lésions non accessibles par endoscopie ;
allergiques, tous régressifs, survenus pour des doses élevées de ce
produit fluorescent. [26, 32] Actuellement, elle n’a pas d’autorisation                          – les fistules non localisées au terme du bilan d’imagerie ;
de mise sur le marché pour cette indication intrathécale, mais semble                            – certaines fractures multiples passant par les gouttières olfactives
bénéficier d’un regain d’intérêt avec le développement des                                        ayant récidivé après un premier colmatage. [11, 33]
techniques de réparation endoscopique. [4, 31, 32] Elle est très appréciée
                                                                                              Ils ont un taux d’anosmie non négligeable et un taux de récidive de
par certaines équipes. [2, 44, 50] Wolf [50] décrit seulement trois crises
                                                                                              la rhinorrhée variant de 10 à 40 %. [4]
convulsives survenues pour 925 examens réalisés entre 1970 et 1995.
Le patient, sous anesthésie générale, est placé en position de
                                                                                              Voies neurochirurgicales classiques
Trendelenburg après une injection intrathécale de fluorescéine en
région lombaire. La solution diffuse vers les citernes de la base et                          Sur un patient en décubitus dorsal, elles commencent par une
facilite la recherche de la fuite par l’endoscopie nasale réalisée dans                       incision coronale (ou bitragale) allant d’un tragus à l’autre, passant
la demi-heure qui suit. Lorsque le point de fuite est localisé par                            en arrière de la ligne capillaire, et réalisant le décollement d’un
l’apparition de la fluorescéine, et si les lésions sont accessibles, le                        lambeau de scalp vers l’avant, associé à la découverte des muscles
traitement de la brèche peut être réalisé dans le même temps                                  temporaux jusqu’aux piliers orbitaires externes. Il faut prendre garde
opératoire. Certains auteurs [26] proposent comme alternative à                               à ne pas dénuder ces muscles trop bas pour ne pas léser la branche
l’utilisation intrathécale de fluorescéine son application sur la                              frontale du nerf facial. Une fois le bandeau frontal découvert
muqueuse nasale lors d’un examen endoscopique. La fuite est alors                             jusqu’aux arcades orbitaires, il faut dégager les nerfs supraorbitaires,
suspectée par l’apparition d’un écoulement eau de roche décolorant                            ainsi que la racine du nez. À ce stade, il y a trois manières d’accéder
la zone fluorescente.                                                                          aux lésions de la base, notamment en fonction de leur étendue : [1]

                                                                                                                                                                    17
22-073-A-10                                              Traumatismes craniofaciaux                                                                    Stomatologie


– par voie transfrontale, au dessus des sinus : un volet uni- ou
bilatéral, adapté à l’étendue des lésions et situé au-dessus des sinus
frontaux, donne accès à la base du crâne en limitant les risques
d’anosmie. Cette voie est d’autant plus indiquée que les sinus sont                                                                                          5
de petite taille ou inexistants, en permettant un abord plus tangentiel
de la base. En revanche, elle ne donne pas un excellent jour pour les
lésions de la base étendues vers le jugum. Elle peut au besoin être
facilitée par les techniques de navigation intracrânienne visualisant
les limites des sinus et permettant de les respecter tout en évitant                                                                                         7
les volets trop haut situés ;
– par voie trans-sinusienne : beaucoup plus fréquente, elle réalise
un volet au ras des arcades sourcilières traversant les sinus (Fig. 22).           1
Elle permet un accès plus tangentiel vers la base du crâne et ses                  2
lésions, en imposant un écartement moindre au cerveau pour                         3
accéder au jugum. Ceci limite l’œdème cérébral. L’anosmie est                      4
quasiment inéluctable si l’abord est bilatéral ;                                                                                                             6

– par voie transfracturaire : elle représente souvent un accès associé
à l’un des deux précédents. En effet, les TCF touchent rarement
l’étage antérieur de la base du crâne sans léser le bandeau frontal.
Outre d’éviter parfois la réalisation d’un volet osseux, elle permet
l’inventaire des lésions sous-jacentes à la fracture ;
– exploration et réparation : quelle que soit la voie d’abord, un          Figure 33        Cranialisation du sinus frontal et mise en place d’un lambeau pédiculé
temps d’exploration est alors indispensable. Il peut se limiter à          d’épicrâne en position sous-frontale. 1. Lobe frontal gauche protégé par la dure-mère ;
un décollement de la dure-mère très antérieur si les lésions               2. poudre d’os comblant les canaux nasofrontaux ; 3. sinus sagittal supérieur ; 4. su-
intéressent la face postérieure du sinus frontal, épargnant ainsi          ture coronale ; 5. zone de dissection de l’épicrâne pédiculé par sa base, puis glissé en des-
l’odorat. Si elle s’étendent en arrière, l’exploration doit pouvoir        sous de la dure mère frontale réparée, créant ainsi un plan de séparation entre la cra-
aller jusqu’au jugum sphénoïdal et au tubercule de la selle                nialisation et la dure mère ; 6. clips hémostatiques du scalp ; 7. fils tracteurs sur la face
turcique. L’exérèse à la pince de l’apophyse crista galli permet           interne du scalp.
d’aplanir l’espace interhémisphérique antérieur après décollement
des adhérences dure-mériennes. À ce niveau, si une exploration
intradurale, sous-frontale est décidée, la ligature du sinus sagittal
supérieur juste en arrière du trou borgne et la section de la partie
antérieure de la faux du cerveau sont nécessaires. Ceci facilite la
recherche des lésions durales, même si elle impose l’écartement
doux et progressif des lobes frontaux. Si cette voie intradurale est
unilatérale, l’épargne olfactive devient possible mais avec le
risque d’ignorer une fistule proche des filets olfactifs moins bien
explorés. Il vaut mieux sacrifier l’odorat du côté atteint et en
assurer l’étanchéité. L’abord intradural permet l’accès aux lésions
cérébrales éventuelles, mais c’est la voie extradurale qui est la
mieux adaptée pour la suture des lésions de la dure-mère. Cette
suture se fait par points simples ou surjet passé de fil non
résorbable 4/0. Pour en garantir l’étanchéité, une doublure doit
être assurée par lambeau libre ou pédiculé d’épicrâne garni de
colle biologique (Fig. 33). Il faut proscrire les plasties synthétiques
dans cette région a priori contaminée. La réparation du plan
osseux de la base se fait ensuite ou préalablement en fonction de
l’étendue des dégâts et de leur accessibilité à l’aide des techniques
déjà citées. La cranialisation des sinus (Fig. 34) est la règle après
effraction traumatique ou chirurgicale classique de leurs deux             Figure 34      Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : craniali-
parois (voir cas particuliers). Le bandeau frontal est reconstitué         sation du sinus frontal après reconstruction de la paroi antérieure par miniplaques.
après exérèse des esquilles non viables car trop petites ou
souillées. Le positionnement des miniplaques à cheval sur les              ces filets. Néanmoins, ce décollement permet de retrouver les
emplacements des trous de trépan assure un meilleur résultat               brèches existantes et les fractures en cause. Elles sont suturées au fil
esthétique (Fig. 24).                                                      à dure-mère non résorbable. Une ethmoïdectomie associée à
                                                                           l’ouverture de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal donne une
Voie nasofrontale [33, 37, 38]
                                                                           large exposition de la région ethmoïdosphénoïdale et permet l’accès
Elle peut être proposée pour la prise en charge de gros délabrements       aux lésions de cette région. La résection de la muqueuse est
postérieurs ou lors de récidives de fuites de LCS après un premier         obligatoire. Une pièce d’épicrâne prélevée en arrière de l’incision
traitement endoscopique ou transcrânien infructueux. À partir d’une        bitragale peut être apposée en extradural pour la renforcer ou
incision bitragale, elle réalise un décollement sous-périosté du scalp     remplacer une perte de substance. Enfin, l’épicrâne du lambeau de
vers l’avant puis un écartement de la périorbite de la paroi supéro-       scalp antérieur est découpé et glissé sous la dure-mère basale
interne des deux orbites isolant la racine du nez, en prenant garde        antérieure et suturé à celle-ci. Il faut y associer l’application de colle
aux nerfs supraorbitaires de chaque côté (au besoin libérés de leur        biologique et de gaze hémostatique résorbable type Surgicelt. Il est
arcade). Ceci permet de sculpter un volet frontal bilatéral emportant      recommandé de combler par des paquets de graisse abdominale la
avec lui une pièce fronto-naso-orbitaire. Puis, par une dissection         cavité créée sous ce plan tendu entre le toit des deux orbites. Pour
extradurale, notamment médiane, refoulant la masse cérébrale en            finir, le bandeau frontal est reconstruit à l’aide de miniplaques.
arrière, on coagule les filets olfactifs au contact des gouttières          L’inconvénient majeur de cette technique est l’anosmie complète et
olfactives. Ceci favorise les fistules de LCS au travers des orifices de     définitive.

18
Stomatologie                                             Traumatismes craniofaciaux                                                    22-073-A-10



                                                                                                                           Figure 35 Algorithme
                                                                                                                           no 3. Prise en charge des
                                                                                                                           fractures du sinus frontal.
                                                                                                                           LCS : liquide cérébrospinal.




– Voies extracrâniennes transfaciales.                                       – la vaccination antipneumococcique systématique a été proposée
Elles ont été décrites mais, outre la cicatrice qu’elles imposent            et pourrait réduire la gravité des méningites secondaires. [49] Nous
parfois, elles n’offrent pas un jour suffisant pour la visualisation et      y avons recours systématiquement ;
la cure des brèches.                                                         – enfin, de petits moyens visant à diminuer la pression
– Abord endoscopique endonasal. [4, 13, 29, 31, 32]                          intracrânienne sur la fistule peuvent se révéler d’une grande aide,
L’abord par voie basse transnarinaire endoscopique permet de                 notamment l’interdiction des efforts à glotte fermée pendant 1 à
visualiser l’écoulement du LCS au niveau de l’orifice muqueux, soit           2 mois : mouchage, éternuement retenu, mais aussi en limitant la
après localisation de la fistule par les examens d’imagerie, soit             toux et en administrant des laxatifs contre la constipation. Le
lorsque ceux-ci ne la retrouvent pas (cf. supra). Dans le même temps         patient doit dormir pendant une quinzaine de jours la tête
opératoire, elle permet de colmater la brèche au niveau de                   surélevée, voire en position demi-assise, en évitant le décubitus
l’écoulement muqueux en utilisant différents types de lambeaux. Il           strict ;
s’agit essentiellement de fragments de muqueuse du cornet moyen              – les dérivations du LCS, mises en place par voie lombaire,
ou inférieur et parfois de fascia lata, de muscle ou d’aponévrose            permettent une vidange partielle et contrôlée des espaces sous-
temporale, voire de graisse abdominale. Ces lambeaux peuvent être            arachnoïdiens. Elles sont placées pour quelques jours sous forme
associés entre eux et idéalement fixés par une colle biologique               d’une dérivation lombaire externe (100 à 200 cm3/24 h), ou à
associée à du Surgicelt. La muqueuse adjacente de la fistule est              demeure, en dérivation lombopéritonéale. Elles représentent un
nettoyée du tissu fibreux cicatriciel pour permettre un meilleur              complément de la cure locale de la brèche en diminuant la
contact entre l’os et le greffon choisi. Le nez est ensuite méché à          pression intracrânienne sur la fistule, permettant ainsi aux plasties
l’aide d’une gaze grasse type Tulle-grast. L’ablation des mèches se          et colmatages de cicatriser.
fait entre quelques jours et 3 semaines plus tard. [31] Au préalable,
une ethmoïdectomie permet de visualiser l’ensemble de l’étage                                                           [6, 18]
antérieur de la base du crâne. Si nécessaire, une ouverture du sinus                           CAS PARTICULIERS
sphénoïdal est également pratiquée. L’abord par voie endonasale
                                                                           ¶ Fractures du sinus frontal (Fig. 35)
d’une fistule située au niveau du sinus frontal est très difficile. Les
résultats de ces techniques endoscopiques sont très bons, entre 80 et      Le traitement dépend du type de fracture, de sa localisation, de
100 % de succès. [4, 13, 31] De plus, elles sont grevées d’une moindre     l’existence d’un déplacement, de la présence d’une rhinorrhée.
morbidité, ne donnant qu’exceptionnellement une anosmie, et ne             Les fractures simples de la paroi antérieure, fermées, non déplacées,
laissent aucune cicatrice. Ces qualités incitent à retenir le traitement   sans atteinte concomitante de la région du canal nasofrontal ne sont
endoscopique en première intention pour le colmatage des brèches           pas opérées mais restent surveillées (Fig. 36A).
ostéoméningées qui réunissent les caractéristiques suivantes :             Les fractures complexes de la paroi antérieure (Fig. 36B), ouvertes
  – accessibles à l’endoscopie ;                                           ou déplacées (Fig. 37) font l’objet d’une exploration chirurgicale,
                                                                           avec exérèse méticuleuse de la muqueuse lésée et des éléments
  – sur des fractures peu ou pas déplacées ;                               étrangers éventuels, puis traitement des lésions osseuses par
  – lorsque l’abord neurochirurgical n’a pas été nécessaire par            ostéosynthèse avec ou sans greffe osseuse reconstituant le bandeau
  ailleurs.                                                                frontal.
– Moyens adjuvants.                                                        Lorsque la fracture intéresse la partie inférieure du sinus frontal,
Face à une fistule de LCS avérée et active, la prise en charge              l’atteinte du canal nasofrontal peut se compliquer d’obstruction, de
thérapeutique peut être aidée par différents moyens adjuvants :            mucocèle ou de sinusite. Son exploration chirurgicale s’impose
                                                                           lorsque les images tomodensitométriques montrent une lésion à ce
  – l’antibioprophylaxie initiale contre le pneumocoque est très           niveau nécessitant son oblitération. Cette exclusion du sinus frontal
  controversée. Elle peut être proposée pendant la première semaine        (Fig. 36C) est obtenue par le comblement de la cavité sinusienne
  sur les critères du grand nombre de tarissements spontanés de            proprement dite et du canal nasofrontal, de préférence à l’aide de
  brèches ; [36]                                                           greffons spongieux ou corticospongieux.

                                                                                                                                                    19
22-073-A-10                                                            Traumatismes craniofaciaux                                                                  Stomatologie




                 A                                       B                                     C                                    D




                                        E                                         F                                    G
Figure 36       Techniques de prise en charge des fractures du sinus frontal.
     A. Fractures simples de la paroi antérieure.                                           E. Reconstruction d’une fracture complexe de la paroi antérieure et abstention chirur-
     B. Fractures complexes de la paroi antérieure.                                         gicale sur une fracture simple de la paroi postérieure.
     C. Exclusion du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.                        F. Fracture complexe de la paroi antérieure et de la paroi postérieure.
     D. Fracture complexe de la paroi antérieure associée à une fracture simple de la pa-   G. Cranialisation du sinus et reconstruction de la paroi antérieure.
     roi postérieure.

                                                                                            ¶ Fractures de l’orbite

                                                                                            Leur réduction nécessite une bonne exposition dans les trois
                                                                                            dimensions de l’espace pour éviter la survenue de déformations
                                                                                            secondaires difficiles à redresser.
                                                                                            Les lésions de la paroi orbitaire médiale exposent au risque
                                                                                            d’atteinte du sinus ethmoïdal avec agrandissement du contenant
                                                                                            orbitaire se traduisant par une énophtalmie. La correction
                                                                                            chirurgicale fait souvent appel à une greffe osseuse (calvaria) pour
                                                                                            reconstituer cette paroi orbitaire.
                                                                                            Les fractures du toit de l’orbite [34] sont rares et souvent associées à
                                                                                            une atteinte du bord supraorbitaire. Elles sont soupçonnées par la
                                                                                            présence d’une ecchymose de la paupière supérieure et d’une
                                                                                            hémorragie sous-conjonctivale. Elles peuvent entraîner une diplopie
                                                                                            par œdème ou hématome intraorbitaire ou par incarcération des
                                                                                            muscles droit supérieur et oblique supérieur et un ptosis par lésion
Figure 37      Tomodensitométrie du crâne, coupe axiale en fenêtre osseuse : fracture
                                                                                            du muscle releveur de la paupière supérieure. Par ailleurs,
déplacée des parois antérieures et non déplacées des parois postérieures des sinus fron-
taux.                                                                                       l’exophtalmie est ici plus fréquente que l’énophtalmie. Par le trait
                                                                                            de fracture du toit orbitaire, on peut réaliser la désincarcération d’un
                                                                                            muscle ou de la périorbite.
En cas de fracture associée de la paroi postérieure, si celle-ci est à
                                                                                            Enfin, l’exploration des voies optiques est très controversée du fait
trait simple sans déplacement ou avec un déplacement minime
                                                                                            des taux d’échec importants. [27, 42]
inférieur à son épaisseur (Fig. 36D), on s’abstient de tout traitement
particulier en reconstruisant uniquement la paroi antérieure en                             Elle n’est éventuellement indiquée qu’en présence d’une cécité post-
l’absence de rhinorrhée (Fig. 36E).                                                         traumatique avérée, avec image de compression du tractus optique
                                                                                            d’origine osseuse (Fig. 12, 13) ou par hématome. Elle se fait surtout
Lorsque la paroi postérieure est le siège d’une fracture plus                               par voie transethmoïdosphénoïdale médiane ou pour certains par
importante, voire d’une comminution (Fig. 36F), il y a un risque                            voie endoscopique. [41]
d’atteinte de la dure-mère par brèche ostéoméningée. Si cette atteinte
est effective et persistante sous la forme d’une rhinorrhée, le
traitement consiste alors en l’exérèse de cette paroi postérieure. Seule                    ¶ Fractures du complexe fronto-naso-ethmoïdal
la paroi antérieure est reconstruite. On réalise alors une
« crânialisation » du sinus frontal (Fig. 34, 36G), en associant un                         L’atteinte concomitante des os propres du nez et du septum
curetage complet de toute la muqueuse sinusienne à l’exérèse de sa                          nasal entraîne des déformations et une instabilité
paroi postérieure. On en complète l’étanchéité en obstruant le canal                        particulièrement délicates à corriger en première intention. Il
nasofrontal à l’aide de poudre d’os récupérée lors de la trépanation                        faut s’attacher à reproduire la projection de la pyramide nasale,
mélangée à de la colle biologique, puis en séparant les cavités                             après réduction des déplacements, à l’aide de greffons osseux
nasales, contaminées, de la cavité crânienne, par l’interposition d’un                      ou cartilagineux. Si la projection reste insuffisante, la présence
lambeau pédiculé d’épicrâne. Celui-ci, glissé sous la face                                  du greffon sert cependant à limiter la rétraction des parties
endocrânienne de la dure-mère (Fig. 33), vient idéalement renforcer                         molles, réduisant ainsi les difficultés d’une reconstruction
la suture d’une brèche durale.                                                              secondaire.

20
Stomatologie                                                       Traumatismes craniofaciaux                                                      22-073-A-10


                                                                                        telles que l’anosmie ou être difficilement corrigeables comme la
                                                                                        diplopie. Enfin, les séquelles esthétiques peuvent nécessiter une
                                                                                        correction ardue exigeant plusieurs étapes.

                                                                                        ¶ Séquelles fonctionnelles
                                                                                        Elles peuvent être :
                                                                                        – l’anosmie : séquelle souvent définitive ou de récupération très
                                                                                        partielle pouvant se révéler très invalidante, elle peut être liée aux
                                                                                        lésions initiales quand elles atteignent le complexe frontoethmoïdal
                                                                                        ou aux explorations et traitements d’une rhinorrhée. Dans sa forme
                                                                                        bilatérale, elle peut s’accompagner d’une dysgueusie aggravant ainsi
                                                                                        l’atteinte sensorielle ;
                                                                                        – la cécité, la baisse de l’acuité visuelle, l’amputation du champ
                                                                                        visuel : séquelles également définitives par atteinte directe ou
                                                                                        indirecte du nerf optique, se manifestant de façon uni- ou bilatérale,
                                                                                        symétrique ou non ;
Figure 38      Radiographie du crâne de face : ostéolyse d’un fragment osseux du ban-   – la diplopie : pouvant se manifester dans les différents secteurs du
deau frontal après reconstruction par miniplaques.                                      champ visuel mais plus fréquemment dans le regard vers le haut,
                                                                                        elle est souvent difficile à corriger à distance du traumatisme, les
                             COMPLICATIONS                                              lésions causales (atteinte de muscles moteurs oculaires ou de leurs
                                                                                        tendons, fibrose) étant alors fixées ;
Au-delà de la mise en jeu du pronostic vital engendrée par les
lésions neurologiques, elles sont essentiellement infectieuses et                       – l’atteinte des voies lacrymales par malposition, compression ou
peuvent se manifester de façon précoce ou tardive :                                     section, pouvant se traduire par une épiphora ou une dacryocystite ;
                                                                                        selon les cas, une dacryocystorhinostomie peut être pratiquée ;
– complications précoces :
                                                                                        – des anomalies de l’occlusion dentaire avec parfois syndrome de
  – sinusites frontales ou ethmoïdales favorisées par les lésions                       dysfonctionnement craniofacial en cas de réduction insuffisante
  muqueuses, par la présence d’un hématome, d’un œdème, par la                          d’une fracture horizontale du massif facial.
  proximité des fosses nasales. Elles peuvent se compliquer d’une
  méningite ;                                                                           ¶ Séquelles morphologiques
  – méningite par plaie craniocérébrale évidente, par brèche dure-                      Elles se traduisent par des déformations variées :
  mérienne insidieuse parfois à distance des foyers de fracture ;                       – asymétrie de la face ;
  – abcès orbitaire ;                                                                   – enfoncement du bandeau frontal ;
  – ostéite, ostéomyélite au niveau des éléments fracturés ou d’os                      – énophtalmie par agrandissement de l’orbite en relation avec les
  en contact avec des foyers infectieux. Elles peuvent se traduire                      différentes fractures des parois, ou dans les fractures déplacées du
  par des douleurs localisées accompagnées ou non de céphalées,                         complexe orbitozygomatique ;
  avec une tuméfaction, une hyperthermie, une fistule cutanée et
                                                                                        – exophtalmie par rétrécissement de l’orbite ;
  une image radio-claire de lyse osseuse (Fig. 38) ;
                                                                                        – télécanthus par déplacement latéral de la paroi orbitaire médiale
  – abcès du cerveau et empyème péricérébral : ils restent peu                          avec élargissement de l’arête nasale, et par défaut de
  fréquents ;                                                                           repositionnement du ligament canthal médial ;
– complications tardives :                                                              – insuffisance de projection de la pyramide nasale dans les atteintes
  – mucocèle et mucopyocèle ;                                                           du complexe naso-ethmoïdo-orbitaire ;
  – sinusite frontale pouvant se développer à bas bruit et se                           – élargissement ou enfoncement de la pommette dans les atteintes
  transformer en pan-sinusite par atteinte des cavités sinusiennes                      latérales au niveau de l’ensemble zygomatomalaire ;
  de l’ethmoïde, du sphénoïde et du maxillaire ;                                        – rétrusion de la face dans le cadre d’une disjonction craniofaciale
  – réapparition d’une rhinorrhée avec ou sans méningite.                               avec recul de l’étage supérieur.
                                                                                        Elles sont souvent difficiles à corriger, en raison de la rétraction
Autres complications :
                                                                                        habituelle des parties molles sus-jacentes ou de la disparition de
– pneumocéphalie se traduisant par la présence d’air dans la boîte                      certains éléments osseux. La fixation spontanée, en mauvaise
crânienne par communication avec le milieu extérieur signant ainsi                      position, des pièces osseuses fracturées, ayant ou non conservé leur
une brèche dure-mérienne pouvant nécessiter une intervention ;                          forme anatomique initiale, impose leur reconstitution.
– atteinte oculaire concernant le globe par traumatisme direct ou le                    La correction [19, 20] fait appel aux techniques d’ostéotomies, associées
nerf optique intéressé par un trait de fracture ou par un œdème ou                      ou non aux greffes osseuses et s’inspirant des techniques mises au
un hématome compressif. Cette atteinte peut parfois nécessiter                          point pour les malformations craniofaciales par Paul Tessier. Chaque
l’exentération du contenu orbitaire.                                                    cas est particulier et demande une adaptation aux différentes
                                                                                        situations rencontrées.

                                  SÉQUELLES                                             ¶ Séquelles neuropsychologiques des traumatisés
Elles résultent [19, 20] d’une erreur de diagnostic, d’un bilan lésionnel               crâniens
incorrect, d’un traitement primaire mal adapté ou insuffisant ou                        Il s’agit notamment du syndrome subjectif des traumatisés crâniens,
d’une complication du traitement initial et parfois de lésions graves                   des altérations des fonctions supérieures du syndrome frontal
et complexes. Les séquelles fonctionnelles peuvent être définitives                      causées par les contusions frontopolaires.




                                                                                                                                                              21
22-073-A-10                                                                  Traumatismes craniofaciaux                                                                                      Stomatologie




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