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Séquelles des traumatismes de la face

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Séquelles des traumatismes de la face Powered By Docstoc
					Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-074-A-10
                                                                                                                                                                                                                                                           22-074-A-10




                                               Séquelles des traumatismes de la face
                                                  G Payement
                                                  AR Paranque
                                                  JB Seigneuric
                                                                                                     Résumé. – Les séquelles des traumatismes de la face sont multiformes, tant sur le plan fonctionnel,
                                                                                                     morphologique que psychologique. Elles intéressent tous les spécialistes de l’extrémité céphalique en raison
                                                                                                     du polymorphisme de leurs expressions, des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour les traiter, sans
                                                                                                     oublier leurs incidences médicolégales.
                                                                                                     Les traumatismes des maxillaires sont à l’origine de lésions osseuses dont l’expression clinique se situe
                                                                                                     fréquemment au niveau de la denture, elle-même souvent atteinte par des lésions directes (luxations,
                                                                                                     fractures) ou indirectes (dévitalisations). Dans ce cadre, les atteintes de l’articulation temporomandibulaire
                                                                                                     représentent une entité particulière, en raison des conséquences fonctionnelles sur la mastication, mais aussi
                                                                                                     chez l’enfant par leurs retentissements sur la croissance.
                                                                                                     Les séquelles des traumatismes des tiers moyen et supérieur de la face sont par nature le lieu de convergence
                                                                                                     des spécialistes de l’extrémité céphalique. Il en est ainsi des fractures de la pyramide nasale simple ou
                                                                                                     complexe avec extension vers l’étage antérieur de la base du crâne, de la région orbitaire et des confins
                                                                                                     craniofaciaux qui nécessitent le plus souvent une prise en charge multidisciplinaire tant au stade du
                                                                                                     traitement primaire, pour en améliorer le pronostic initial, qu’au stade des séquelles.
                                                                                                     © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.



                                                                                                     Mots-clés : traumatismes face, séquelles osseuses, séquelles fonctionnelles, séquelles morphologiques,
                                                                                                                séquelles psychologiques, chirurgie réparatrice.




                                               Introduction                                                                                                           logiste, neurochirurgien), que sur le plan thérapeutique, où une
                                                                                                                                                                      stratégie de réhabilitation bien définie permet d’offrir au patient les
                                                                                                                                                                      meilleures chances de récupération. Enfin, les conséquences
                                               Nous entendons par séquelles l’ensemble des suites pathologiques                                                       médicolégales sont au total sur le devant de la scène dans le cadre
                                               tardives consécutives à des lésions fixées qui résultent des                                                            de la réparation juridique du dommage corporel en raison des
                                               traumatismes maxillofaciaux au sens large. Ces séquelles peuvent                                                       incidences sociales qu’elles génèrent. Nous exclurons cependant de
                                               être fonctionnelles, c’est-à-dire se rapportant à l’une des trois                                                      notre étude les séquelles cicatricielles, conséquences d’une atteinte
                                               grandes fonctions motrice, sensitive ou sensorielle de la face, mais                                                   superficielle des téguments faciaux, dans la mesure où elles
                                               aussi morphologiques par atteinte osseuse ou tégumentaire, enfin                                                        n’incluent pas de lésions vasculonerveuses ou canalaires.
                                               psychologiques par l’effet du traumatisme lui-même ou des
                                               désordres qu’il induit.
                                               L’intérêt de leur étude est basé sur des arguments de fréquence en                                                     Rappels
                                               raison de l’augmentation de la violence des traumatismes dans le
                                               cadre des accidents de la voie publique et de l’amélioration des                                                       Quelques rappels anatomiques, étiologiques et anatomo-
                                               moyens de réanimation et de ramassage de ces blessés, même si les                                                      pathologiques peuvent servir de base à une classification de ces
                                               séquelles sont en diminution grâce à une meilleure prise en charge                                                     séquelles.
                                               au stade du traitement primaire. Le pronostic est souvent
                                               défavorable dans le cadre des séquelles sensorielles ou motrices
                                                                                                                                                                                                               ANATOMIQUES
                                               d’origine neurologique, mais plus favorable sur le plan des séquelles
                                               fonctionnelles ou morphologiques, grâce aux progrès de la chirurgie                                                    Le squelette craniofacial est composé de 16 pièces osseuses allant du
                                               réparatrice et orthomorphique. La prise en charge doit être                                                            sphénoïde au maxillaire, auquel nous ajoutons la voûte crânienne
                                               multidisciplinaire le plus souvent, tant sur le plan de l’évaluation                                                   qui coiffe cet ensemble et la mandibule qui en constitue l’étage
                                               des déficits, faisant appel selon les cas aux différentes spécialités de                                                inférieur. Il s’agit d’un ensemble cohérent, pneumatisé par des
                                               l’extrémité céphalique (oto-rhino-laryngologiste [ORL], ophtalmo-                                                      cavités, abritant les antennes périphériques de tous les systèmes
                                                                                                                                                                      sensoriels nécessaires à la vie de relation et l’origine des voies
                                                                                                                                                                      aérodigestives supérieures.
                                                 Armand Régis Paranque : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, service de chirurgie plastique, chirurgie
                                                                                                                                                                      La face répond à la partie antérieure de l’extrémité céphalique
                                                 maxillofaciale et stomatologie, HIA Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.                           comprise entre le « couvre-chef et la cravate » (Ginestet). « Passeport
                                                 Guy Payement : Professeur agrégé du Val-de-Grâce.                                                                    social » de l’individu, elle est drapée par des téguments variables en
                                                 Jean-Baptiste Seigneuric : Assistant des Hôpitaux des Armées.
                                                 Service de chirurgie plastique, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, HIA Percy, 101, avenue Henri-              épaisseur, texture, modelé, pilosité, mise en tension selon des lignes
                                                 Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.                                                                       décrites par Langer, animée par les muscles peauciers sous la


                                               Toute référence à cet article doit porter la mention : Payement G, Paranque AR et Seigneuric JB. Séquelles des traumatismes de la face. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
                                               Stomatologie, 22-074-A-10, 2001, 18 p.
22-074-A-10                                          Séquelles des traumatismes de la face                                                Stomatologie


dépendance des branches terminales du nerf facial. Les téguments             complication classique des fractures de la région symphysaire de la
de la face déterminent ainsi diverses régions, résumées dans les             mandibule, en particulier lorsqu’elles intéressent les apophyses géni.
unités esthétiques de Gonzales-Ulloa, précisées par Burgett au               Il peut évoluer vers un véritable torus mandibulaire, ou plus
niveau des régions nasales et labiales qui sont un guide                     rarement sous la forme d’un ostéome du plancher buccal antérieur.
incontournable pour le chirurgien réparateur. Enfin, dans l’épaisseur         Le port d’une prothèse adjointe peut alors devenir impossible en
de ces téguments, cheminent des éléments vasculonerveux, des                 l’absence d’ostéoplastie modelante. Il est rarement responsable d’un
conduits salivaires et les voies lacrymales.                                 trouble morphologique, sauf lorsque le processus affecte les contours
                                                                             basilaires de la mandibule, conséquence le plus souvent d’une
                          ÉTIOLOGIQUES                                       réduction imparfaite d’un troisième fragment à ce niveau. La
Les étiologies sont connues et classiques. Les accidents de la voie          résorption spontanée étant la règle, un geste chirurgical ne sera
publique en sont les plus grands pourvoyeurs en temps de paix                éventuellement réalisé qu’après plusieurs mois d’évolution.
malgré les mesures de prévention actives et passives, plus rarement
les rixes, les accidents sportifs par l’avènement des sports de combat
                                                                                            CALS VICIEUX DES MAXILLAIRES
et des sports à haute vélocité, les accidents de travail ou
domestiques. Les tentatives d’autolyse par armes à feu font le lien          Les cals vicieux se définissent comme la consolidation en
avec la pathologie des temps de conflits armés où les traumatismes            malposition d’un foyer de fracture.
balistiques représentent un phénomène épidémique, alors que les
écrasements sont communs avec la médecine de catastrophe.                    ¶ Physiopathologie
                                                                             Relativement rares, les circonstances de survenue sont assez
                  ANATOMOPATHOLOGIQUES
                                                                             stéréotypées. Il s’agit d’un retard à la mise en œuvre du traitement
Ces rappels expliquent les lésions anatomopathologiques                      maxillofacial du fait d’un coma prolongé ou d’un polytraumatisme,
rencontrées.                                                                 de la méconnaissance d’une malocclusion préexistante corrigée de
Lésions osseuses à type de désunion, fracture franche ou dislocation         manière abusive, d’une fracture négligée – en particulier de la région
avec déplacement, comminution, voire disparition des segments                condylienne –, d’un défaut de réduction dans les suites d’une
osseux. Ces deux dernières, représentant des circonstances                   ostéosynthèse rigide (fig 1). Ces dernières imposent en effet une
aggravantes à l’origine d’un taux de séquelles plus important, sont          réduction parfaite obtenue par l’usage simultané d’un blocage
à la base de toutes tentatives de catégorisation des lésions                 maxillomandibulaire peropératoire, parfois oublié ou négligé,
traumatiques.                                                                prolongé si besoin de quelques jours, mais aussi d’un contrôle de
Les lésions des parties molles vont de la simple plaie au vaste              l’occlusion peropératoire après ostéosynthèse et déblocage. Ceci
délabrement avec ou sans perte de substance, qui conditionne par             souligne l’intérêt, malgré son caractère archaïque, du fil d’acier
ailleurs la réparation osseuse et sa couverture.                             lorsque la réduction n’est pas optimale, laissant de plus grandes
Enfin des lésions des organes nobles peuvent être décrites : les atteintes    possibilités d’adaptation pendant la période de blocage
du globe oculaire, à type de contusion ouverte ou fermée, les nerfs          postopératoire.
par atteinte anatomique ou sidération physiologique et les lésions           A contrario, le cal vicieux peut être le fruit d’un défaut de
canalaires par section ou compression.                                       contention, en particulier lors d’une ostéosynthèse au fil d’acier, qui
Nous étudierons successivement les séquelles à composante                    impose toujours un blocage maxillomandibulaire concomitant
occlusale au cours des traumatismes des maxillaires, les fractures           régulièrement contrôlé et resserré pendant la période de
centrofaciales – en particulier les atteintes de la pyramide nasale –,       consolidation. Citons aussi la reprise trop précoce d’une
les fractures latérofaciales avec atteinte de l’orbite, enfin les fractures   alimentation inadaptée ou la mobilisation d’une fracture
craniofaciales.                                                              condylienne mal engrenée. Enfin, il peut être la conséquence d’une
                                                                             luxation méniscale méconnue ou d’une malposition du condyle
Traumatismes de la mandibule                                                 mandibulaire, rejoignant ainsi l’un des écueils classiques de la
                                                                             chirurgie orthognathique mandibulaire. L’anomalie se traduit alors
et des maxillaires                                                           classiquement par l’apparition d’une déviation de l’arcade au
                                                                             déblocage.
                           ÉDENTEMENTS
Les traumatismes des maxillaires peuvent entraîner des édentements           ¶ Formes cliniques
soit par atteinte directe des organes dentaires à type de luxations ou
de fractures, soit indirectement par lésions de l’os alvéolaire ou           Les expressions du cal vicieux peuvent être occlusales et/ou
dévitalisation, source potentielle de complications infectieuses             morphologiques. Les troubles occlusaux mineurs vont de la simple
imposant parfois une avulsion secondaire. Chez l’adulte, selon les           interférence cuspidienne précisée au papier à articulé, aux troubles
lésions, les édentations post-traumatiques peuvent bénéficier de              majeurs associant contacts prématurés, béance étendue et
l’ensemble des procédés de restauration : prothèse conjointe,                latérodéviation. Les troubles morphologiques se présentent sous la
adjointe ou implantoportée en sachant que cette dernière peut être           forme d’une asymétrie faciale, dès lors qu’ils déforment ou dévient
rendue difficile par les remaniements ou les pertes osseuses                 l’arcade ou qu’ils touchent les contours osseux. Très
contemporaines du traumatisme et/ou aggravées par l’édentement.              schématiquement comme pour les fractures de la mandibule,
Chez l’enfant, il est possible d’observer des troubles de la croissance      l’arcade dentaire est déformée lorsque le cal l’interrompt et il se
ou des dysharmonies dentoalvéolaires par lésions des germes                  traduit par une malposition globale lorsqu’il se situe en position
dentaires impliquées dans les traits de fractures. De même, l’emploi         rétrodentée à la mandibule ou lorsqu’il complique une fracture type
inapproprié des procédés d’ostéosynthèse est susceptible de troubler         Le Fort au maxillaire.
l’évolution des dents définitives. Les pertes dentaires posent des            À la mandibule, différentes formes cliniques sont susceptibles d’être
problèmes particuliers en raison de la difficulté d’une réhabilitation       rencontrées. Un raccourcissement du ramus mandibulaire est source
prothétique en denture lactéale. Il convient cependant de prévenir           de contact molaire prématuré avec latérodéviation homolatérale du
les déplacements dentaires par l’emploi de mainteneurs d’espace              point interincisif inférieur médian et béance controlatérale. En
afin de permettre une évolution normale de la denture définitive.              fonction des séries, il existe entre 1,4 [1] et 13 % [41] de malocclusions
                                                                             après traitement fonctionnel d’une fracture du condyle
                     CAL HYPERTROPHIQUE                                      mandibulaire, ce qui justifie pour certains les évolutions récentes
Il s’agit d’une consolidation osseuse évoluant sur un mode                   concernant le traitement chirurgical par ostéosynthèse des condyles
exophytique. Il n’existe, par définition, aucun retentissement                mandibulaires. Le cal vicieux peut aussi toucher, de façon
occlusal, ce qui le distingue du cal vicieux. Il apparaît comme une          symétrique ou non, les deux régions condyliennes (fig 2), entraînant

2
Stomatologie                                      Séquelles des traumatismes de la face                                                     22-074-A-10




                                                                  *
                                                                  A




                                                                                                                    *
                                                                                                                    D




                                          *
                                          B                                                                         *
                                                                                                                    E
                                                                                            1    Séquelles d’une fracture de la branche horizontale droite
                                                                                            prise en charge de manière inadaptée.
                                                                                                 A. Ostéosynthèse rigide avec défaut de réduction.
                                                                                                 B. Téléradiographie de profil objectivant la classe III sque-
                                                                                                 lettique.
                                                                                                 C. Bout à bout incisif.
                                                                                                 D. Montage des modèles d’étude sur articulateur.
                                                                                                 E. Panoramique dentaire après OSBM (ostéotomie sagit-
                                                                                                 tale bilatérale mandibulaire) de recul mandibulaire indi-
                                                                                                 qué sur l’étude des modèles, de l’analyse céphalométrique,
                                                                                                 mais aussi des données cliniques (V3 droit conservé).
                                                                                                 F. Occlusion postopératoire avant traitement de l’édente-
                                                                                                 ment prémolaire inférieur droit.
                                          *
                                          C                                            *
                                                                                       F


un contact molaire prématuré bilatéral, un recul global de l’arcade      des fractures comminutives des piliers maxillaires et des condyles
mandibulaire et une béance antérieure. Au niveau de la région            mandibulaires, à l’origine d’une perte complète des références
symphysaire, une réduction de la corticale externe en compression        anatomiques. L’usage non raisonné des suspensions maxillaires
peut créer une béance corticale interne. Elle a pour conséquence la      consacre et aggrave alors la perte de dimension verticale et parfois
formation d’un cal vicieux à l’origine d’une valgisation des régions     le recul du plateau maxillopalatin. Au-delà de cette approche
goniaques, avec vestibuloclusie molaire inférieure. Cette situation      clinique schématique, il convient de souligner que les cals vicieux
est particulièrement rencontrée dans les fractures trifocales de la      sont le plus souvent à l’origine de troubles occlusaux asymétriques
mandibule, ce qui justifie pour l’équipe nantaise la mise en place        et atypiques, en particulier dans le cadre de séquelles de fractures
d’un rappel transversal au niveau des régions goniaques [12].            multifocales qui représentent par exemple 53,4 % [31] des fractures
Au maxillaire, une fracture de type Le Fort mal réduite est source       mandibulaires selon une étude menée à l’hôpital de la
d’un contact molaire prématuré avec béance antérieure et classe III      Pitié-Salpêtrière.
squelettique par rétromaxillie positionnelle, avec ou sans
latérodéviation du point interincisif supérieur. Cette anomalie est      ¶ Bilan paraclinique
fréquemment à l’origine d’un excès vertical du tiers inférieur de la
face. Au maximum, on aboutit à une déformation faciale globale           Ces lésions doivent être parfaitement documentées pour assurer des
avec excès vertical antérieur et rétrusion de l’étage moyen de la face   choix thérapeutiques individuellement adaptés. Il comprend
avec rétromaxillie de type dish-face des auteurs anglo-saxons. Un cal    essentiellement la réalisation des modèles d’étude, montés sur
vicieux pérennisant une disjonction intermaxillaire laisse persister     articulateur pour les cas complexes (asymétrie, anomalies verticales),
un diastème interincisif médian ou latéral, avec un trouble de           des radiographies d’incidences adaptées et des téléradiographies,
l’articulé transversal uni- ou bilatéral, parfois et à l’extrême une     avec analyse céphalométrique sur le profil (analyse architecturale de
fistule bucconasale ou buccosinusienne. Citons enfin les formes            Delaire), des coupes tomodensitométriques avec reconstruction
complexes ayant pour conséquence une réduction de la dimension           tridimensionnelle, qui permettent la réalisation de modèles
verticale de la face consécutive à un traumatisme ayant occasionné       stéréolithographiques utilisés par certaines équipes.

                                                                                                                                                           3
22-074-A-10                                        Séquelles des traumatismes de la face                                                 Stomatologie




                                                                                                                                               *
                                                                                                                                               B

                                                                                                                        2   Séquelles d’une fracture bi-
                                                                                                                        condylienne prise en charge de
                                                                                                                        manière inadaptée.
                                                                                                                            A. Téléradiographie de pro-
                                                                                                                            fil.
                                                                                                                            B. Panoramique dentaire.
                                                                                                                            C. Occlusion : béance anté-
                                                                                                                            rieure.




                                                                                                                  *
                                                                                                                  C

                                                                  *
                                                                  A


L’ensemble de ces données a pour but de préciser le diagnostic et         occlusodontiques ne constituent plus que de simples adjuvants à la
les indications thérapeutiques et d’offrir au chirurgien des moyens       chirurgie. De nombreuses attitudes sont valides, mais de façon très
de contention personnalisés (arcs préformés), des guides à la             schématique lorsque le cal vicieux déforme l’arcade dentaire, c’est le
réduction peropératoire (plaque d’intercuspidation), des modes            traitement direct qui s’impose sous la forme d’une ostéotomie
d’ostéosynthèse optimisés (plaques préformées au vu des modèles           intrafocale, éventuellement segmentaire si le cal complique une
stéréolithographiques…).                                                  fracture alvéolodentaire. Dans le cas du déplacement ou de la
                                                                          déviation globale d’une arcade dentaire, il est licite de privilégier les
¶ Traitement                                                              tracés classiques employés en chirurgie orthognathique. Lorsque
                                                                          seul existe un retentissement morphologique, à l’exclusion de tout
Il a pour but la restitution ad integrum de la fonction manducatrice
                                                                          trouble occlusal, les ostéotomies modelantes, les ostectomies et les
et de la morphologie. Les moyens [43] sont occlusodontiques avec les
                                                                          greffons osseux d’apposition sont d’indications larges.
meulages sélectifs guidés par le papier à articulé, la prothèse
adjointe ou conjointe, ou orthodontiques, le plus souvent par             Quelques situations méritent une analyse particulière. Les cals
technique multiattaches. Les moyens chirurgicaux sont soit directs,       vicieux secondaires à une fracture bicondylienne, avec contact
c’est l’ostéotomie intrafocale du foyer de fracture initial, soit         molaire prématuré et béance antérieure posent deux problèmes :
indirects, à distance du (ou des) cal(s) vicieux, selon les tracés        celui du délai minimal à respecter entre le traumatisme initial et
classiques des ostéotomies d’usage orthognathique. À la mandibule,        l’intervention correctrice et celui du site de l’ostéotomie. Une
les ostéotomies les plus employées sont uni- ou bilatérales,              intervention trop précoce pose en effet le double problème d’un
symétriques ou asymétriques et sont représentées par l’ostéotomie         condyle de consistance insuffisante, gênant sa reposition précise lors
sagittale des branches montantes selon les tracés d’Obwegeser-            de l’ostéosynthèse des valves, à l’origine d’une possible
Dalpont I ou Dalpont II, l’ostéotomie rétrospigienne verticale ou en      surcorrection et celui de lésions articulaires non stabilisées exposant
L inversé, les ostéotomies segmentaires typiques (Köhle) ou               le patient à la récidive [11]. Becking et al [4] ont montré qu’un délai de
atypiques (parfois interruptrices). Au maxillaire, les ostéotomies sont   9 mois était suffisant à la stabilisation de ces lésions. Concernant le
menées le plus souvent selon les tracés de Le Fort I, mais aussi plus     site de l’ostéotomie, le chirurgien peut choisir un geste mandibulaire
rarement Le Fort II, III, intermédiaire type Souyris [45], disjonction    ou maxillaire. À la mandibule il semble préférable de privilégier
intermaxillaire et ostéotomies segmentaires typiques (Wassmund,           l’ostéotomie sagittale des branches montantes, uni- ou bilatérale,
Schuchardt) ou atypiques. À la mandibule et au maxillaire, les            souvent asymétrique, avec rotation antihoraire, à l’ostéotomie
ostectomies, les ostéotomies modelantes (dont la génioplastie), les       rétrospigienne (même complétée d’une greffe osseuse) pour des
greffons osseux autologues ou les biomatériaux (type corail) utilisés     raisons de stabilité. Au maxillaire, l’ostéotomie de type Le Fort I
en apposition peuvent être un appoint indispensable pour des              avec impaction postérieure semble donner des résultats plus stables
corrections morphologiques.                                               que ceux obtenus par un geste mandibulaire en cas de béance
Les indications sont très variables selon les formes cliniques.           antérieure importante (béance imposant une rotation mandibulaire
Cependant, quelques règles générales guident les indications. Une         antihoraire supérieure à 4°). Ce choix impose cependant un
interférence occlusale est traitée par meulage sélectif, guidé par le     traitement orthodontique complémentaire car il entraîne une
papier à articulé ; plus complexe, elle peut faire l’objet d’un           modification des axes des incisives supérieures. Un geste
traitement orthodontique. Dans le cadre d’un édentement partiel ou        bimaxillaire peut enfin être discuté dans les cas de béance antérieure
total, un cal vicieux peut faire l’objet de compensations ou de           importante ; il augmenterait la stabilité postopératoire et autorise
révisions prothétiques, adjointes ou conjointes, éventuellement           une meilleure répartition des parties molles.
implantoportées si les volumes osseux le permettent. Lorsque les          Lorsque le cal vicieux est secondaire à une béance corticale interne
troubles occlusaux sont plus importants, les traitements                  en région symphysaire, l’ostéotomie doit être intrafocale et la

4
Stomatologie                                         Séquelles des traumatismes de la face                                                          22-074-A-10


correction de la vestibuloclusie molaire inférieure s’aide volontiers
d’un laçage des deux angles mandibulaires au fil d’acier, permettant
leur rapprochement.
Dans le cadre d’un cal vicieux secondaire aux fractures de type Le
Fort II ou Le Fort III, il peut être licite de préférer parfois, en raison
de la relative simplicité de leur réalisation, une ostéotomie de type
Le Fort I ou de type intermédiaire (Souyris) corrigeant la
malocclusion, associée à des greffes osseuses d’apposition à but
morphologique, aux ostéotomies type Le Fort II ou III, de réalisation
plus lourde.
Soulignons enfin les difficultés considérables rencontrées dans le
cadre du traitement des séquelles des traumatismes comminutifs du
massif facial avec fracture bicondylienne responsable d’un                                                                                                      *
                                                                                                                                                                A
effondrement de la dimension verticale, où les greffes osseuses sont
largement associées aux ostéotomies. Enfin, dans un contexte
d’ankylose temporomandibulaire, le cal vicieux n’est classiquement
traité qu’après la résection du bloc d’ankylose et la normalisation de
la fonction articulaire ou son amélioration conséquente.


 RETARDS DE CONSOLIDATION ET PSEUDARTHROSES
L’absence de consolidation objectivée à la sixième semaine au niveau
de l’étage moyen de la face et au deuxième mois à la mandibule
définit le retard de consolidation. La fréquence est variable selon les
auteurs de 0 à 8 %. Réduit par l’utilisation des ostéosynthèses                                                                   *
                                                                                                                                  B
rigides, le retard est favorisé le plus souvent par une infection, plus
rarement par une réduction et une contention insuffisante du foyer           3    Pseudarthrose de l’angle mandibulaire droit dans les suites d’un traumatisme
de fracture. En général, la solution de continuité reste mobile et           balistique avec dévitalisation secondaire de 48 et 47.
souvent douloureuse, en rapport avec une infection intrafocale                    A. Traitement primaire : panoramique de contrôle à j45.
chronique. Le bilan radiologique visualise la persistance d’une                   B. Évolution à 14 mois. Noter l’importance de la perte de substance correspondant
                                                                                  à la nécrose osseuse. Rétablissement de la continuité mandibulaire par transplant
solution de continuité et permet d’en préciser l’étiologie. Parmi les             osseux libre revascularisé de crête iliaque après échec d’un greffon osseux iliaque
causes infectieuses, l’origine dentaire (dent dévitalisée lors du                 non revascularisé.
traumatisme ou antérieurement à celui-ci avec lésion apicale à
proximité du foyer de fracture), sinusienne (sinusite post-                  étiologies, leurs classifications et leurs prises en charge
traumatique) ou la présence de matériel d’ostéosynthèse parfois              thérapeutique font l’objet du chapitre 22-087-E-10 de l’Encyclopédie
exposé sont les plus fréquentes.                                             Médico-Chirurgicale. Nous ne reprenons donc que les points
La pseudarthrose se définit comme l’absence de consolidation au-              importants.
delà du sixième mois. Elle est favorisée par l’existence d’une perte         ¶ Formes cliniques
de substance osseuse post-traumatique ou infectieuse. Le foyer de
fracture reste mobile mais non douloureux. Le bilan radiologique             On différencie les pertes de substance mandibulaires et maxillaires.
met en évidence une décalcification des extrémités osseuses associée          Les pertes de substance mandibulaires peuvent être interruptrices
à une ostéocondensation autour du foyer. Le cal fibreux peut être             ou non. Non interruptrices, elles posent le problème des pertes
lâche ou serré, septique ou aseptique, correspondant dans les faits à        dentaires associées à un déficit osseux alvéolaire, initial ou
une perte de substance osseuse.                                              secondaire, qui peut interdire une réhabilitation prothétique stable.
                                                                             Les pertes de substance interruptrices peuvent être classées selon
Le traitement des retards de consolidation passe par une reprise             différents critères. Nous ne rappelons ici que les classifications
chirurgicale associant le curetage du foyer de fracture, le traitement       françaises anatomophysiopathologiques de Péri et al en 1989 (Perte
des foyers infectieux de proximité (dentaire ou sinusien) (fig 3),            de substance interruptrice de la mandibule [PSIM] I à PSIM IV) [34]
l’ablation du matériel d’ostéosynthèse et la réalisation d’une               et anatomochirurgicales de Cariou en 1991 (type A ab, L ab, T) [7].
nouvelle contention le plus souvent par blocage maxillo-                     Sur le plan clinique et de manière très schématique, nous
mandibulaire prolongé. L’hygiène buccale doit être contrôlée et une          soulignerons que le défaut de soutien des parties molles en région
antibiothérapie par voie générale instituée. Le traitement d’une             antérieure aboutit au classique profil Andy gump des auteurs anglo-
pseudarthrose impose une résection des berges osseuses ou du                 saxons, que les pertes de substance de type L ou T aboutissent à une
séquestre aboutissant à une perte de substance des maxillaires de            latérodéviation homolatérale responsable d’une asymétrie faciale.
plus ou moins grande importance.                                             Les pertes de substance du plateau maxillopalatin ont été classées
                                                                             selon des critères anatomochirurgicaux par Bonan et Devauchelle
         PERTES DE SUBSTANCE DES MAXILLAIRES                                 en 1993 (type I à IV) [6] . Sur le plan clinique, aux troubles
                                                                             morphologiques dus à la perte de soutien des parties molles s’ajoute
¶ Physiopathologie                                                           nombre de déficits fonctionnels phonatoires, ventilatoires, parfois
                                                                             ophtalmologiques et bien sûr masticatoires.
Les pertes de substance des maxillaires ont, selon leur importance et
leur localisation, un retentissement occlusal et morphologique plus          ¶ Traitement
ou moins marqué. Elles sont pour l’essentiel le fruit de traumatismes        Il a pour but, sur le plan fonctionnel, la restauration des fonctions
violents, illustrés à l’extrême par les délabrements majeurs                 manducatrices, phonatoires et respiratoires, sur le plan
engendrés par les armes à feu. Elles peuvent aussi être le fruit             morphologique le rétablissement du soutien des parties molles, la
d’erreurs thérapeutiques telles que des dépériostages intempestifs           prévention et/ou la correction des troubles de croissance chez
ou l’absence de traitement des foyers infectieux dentaires jouxtant          l’enfant. Il associe la mise en œuvre de moyens kinésithérapiques,
les solutions de continuité et pouvant évoluer vers des retards de           prothétiques (prothèse guide, prothèse obturatrice, prothèse de
consolidation, des pseudarthroses ou les exceptionnelles                     réhabilitation occlusale adjointe, conjointe ou implantoportée) et
éliminations de séquestres sur ostéite postfracturaire. Leurs                chirurgicaux.

                                                                                                                                                                   5
22-074-A-10                                       Séquelles des traumatismes de la face                                              Stomatologie


À la mandibule, nous rappelons les possibilités de fixations              du nerf alvéolaire inférieur dans son trajet intramandibulaire. Elle
extrafocales qui ne sont de mise, au stade des séquelles, qu’en cas      est relativement fréquente au stade initial. La cause peut être
de sepsis patent. Dès lors que leur couverture est assurée de façon      traumatique (contusion, plus rarement section du nerf) ou iatrogène
complète par des téguments bien vascularisés, les greffes osseuses       lors de l’emploi des procédés d’ostéosynthèse (forage et vissage). Sa
sont une solution de choix. Dans le cas contraire, les greffons osseux   récupération est en général lente (6 à 24 mois) pouvant parfois se
assistés et plus encore les transplants libres osseux ou composites      faire sur un mode dysesthésique. Le traitement médical initial,
vascularisés, doivent être préférés car ils permettent de reconstruire   associant corticothérapie et vitaminothérapie B, est d’une efficacité
« tout en un temps par le même procédé » (Cariou).                       réduite. Les séquelles algiques sont invalidantes, justifiant la mise
Le clivage sagittal de la mandibule proposé par Peters ou Salins et      en œuvre de traitements antidouleurs adaptés (antalgiques majeurs)
Rao [37] est parfois possible lorsque la topographie de la perte de      car l’efficacité du traitement chirurgical (neurolyse, décompression,
substance l’autorise. Au stade des séquelles, les difficultés de         dénervation...) est souvent incomplète et transitoire.
reconstruction des rétractions tégumentaires associées aux pertes de
substance osseuse ont poussé de nombreux auteurs à appliquer les         ¶ Atteintes du nerf infraorbitaire
principes de la distraction osseuse des os longs, développés par
Ilizarov, à la face. Celle-ci permet de traiter l’ensemble des           De même au niveau de l’étage moyen de la face, les lésions du nerf
composantes de la perte de substance (osseuse et tégumentaire),          infraorbitaire dans son canal infraorbitaire ou à son émergence
supprime l’effet « rustine » des palettes cutanées, crée une muqueuse    entraînent hypo- ou anesthésie dans la région génienne. Évolution
adhérente et un vestibule. Cette situation est alors beaucoup plus       et traitement sont superposables.
favorable à la mise en œuvre des procédés de réhabilitation
prothétique que sont respectivement l’implantologie ou la prothèse
adjointe. Si le matériel est traditionnellement exobuccal,
actuellement se développent des ancillaires endobuccaux. Le
                                                                         Traumatismes de l’articulation
traitement orthodontique est l’indispensable complément de toute         temporomandibulaire
distraction en présence de séquelles osseuses post-traumatiques
ayant entraîné une bascule du plan d’occlusion ou des
compensations alvéolaires.                                                                     PHYSIOPATHOLOGIE
Concernant les pertes de substance des maxillaires, nous                 Les troubles de l’ouverture buccale peuvent aboutir à l’extrême à
soulignerons la primauté des moyens prothétiques obturateurs. Les        une constriction permanente des mâchoires, principalement liée aux
indications d’apport osseux sont en principe limités aux cas             traumatismes de l’articulation temporomandibulaire (ATM), que
d’amputation alvéolodentaire et/ou tubérositaire, au minimum de          ceux-ci soient de nature osseuse ou capsulo-ménisco-ligamentaire.
type II de la classification de Bonan et Devauchelle. Les « lambeaux      Les fractures condyliennes représentent une importante proportion
chimériques », basés sur le pédicule infrascapulaire, développés par     des fractures de la mandibule (25 à 35 % selon les auteurs) [14] et une
cette même équipe, ont montré tout leur intérêt dans les pertes de       entité particulière en raison de la fréquence des séquelles qu’elles
substance complexes de l’étage moyen.                                    induisent. Ceci est particulièrement vrai lorsqu’elles sont articulaires,
                                                                         c’est-à-dire capitales, sous-condylienne haute ou basse avec un
                                                                         important degré de varisation ou de bascule antérieure du fragment
                   SINUSITES MAXILLAIRES
                                                                         supérieur [17]. Leur traitement relève d’une grande diversité de
Les sinusites maxillaires post-traumatiques ne sont pas rares. Elles     moyens (orthopédiques, chirurgicaux, kinésithérapiques) dont les
peuvent avoir pour origine une ouverture des parois antérolatérales      indications et le suivi varient selon les auteurs.
du sinus au niveau de la cavité buccale, une ostéite des petits
                                                                         D’autres étiologies extra-articulaires, de moindre fréquence, peuvent
fragments osseux papyracés dévascularisés qui composent sa paroi
                                                                         parfois être en cause ; osseuse, au cours des fractures latérofaciales
antérieure ou un défaut de drainage. Au décours des traumatismes
                                                                         qui peuvent entraîner un recul de l’os zygomatique et un conflit
de la pyramide nasale, un défaut de ventilation secondaire peut
aussi être responsable.                                                  avec le processus coronoïde, ou par réduction du diamètre
                                                                         transversal de l’anneau zygomatique, par atteinte du processus
La symptomatologie classique, à type d’algies faciales aux               zygomatique qui vient limiter le jeu normal du tendon et du muscle
irradiations multiples et de rhinorrhée, impose un bilan radiologique    temporal, tégumentaire, en particulier par atteintes des muscles
simple selon l’incidence spécifique de Blondeau à la recherche d’une      masticateurs d’origine traumatique ou iatrogène comme les voies
opacité en cadre ou plus rarement d’un niveau liquide. Ce bilan est      d’abord temporales ou coronales.
complété par un examen tomodensitométrique précisant l’étendue
des lésions, tandis que la rhinoscopie antérieure, voire l’endoscopie
nasale, visualise la présence de pus au niveau du méat inférieur                                FORMES CLINIQUES
et/ ou l’état de la cavité sinusienne. Les manifestations
inflammatoires représentent le tiers des atteintes muqueuses (35 %),      ¶ Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil
devant les polypes (20 %) et les mucocèles (5 %). Les synéchies sont
                                                                         manducateur (SADAM) et arthrose [16]
habituellement très nombreuses.
Le traitement est essentiellement médical, associant antibiotiques,      D’origine articulaire, il convient de différencier les atteintes directes
anti-inflammatoires et soins locaux. En l’absence d’amélioration, une     des structures fibreuses et méniscocartilagineuses ou des structures
méatoplastie vise à favoriser la ventilation sinusienne, tandis que le   osseuses condyliennes mandibulaire ou temporale responsables de
drainage du sinus maxillaire et son curetage peuvent être réalisés       dysfonctionnements précoces de l’appareil manducateur (DAM), des
soit par voie classique de Caldwell-Luc, soit par voie endonasale en     atteintes indirectes au cours des malocclusions séquellaires des
association avec l’ablation du matériel d’ostéosynthèse adjacent au      traumatismes des maxillaires. La fréquence du SADAM augmente
sinus.                                                                   en cas de malocclusion préexistante. Enfin, l’emploi de plus en plus
                                                                         large de procédés d’ostéosynthèse intra- (plaques miniaturisées
                                                                         vissées [PMV]) ou transfocaux (procédé ECKELT) impose une
               TROUBLES NEUROSENSORIELS                                  extrême rigueur dans la qualité de la réduction sous peine
                                                                         d’apparition précoce de SADAM dans les suites.
¶ Atteintes du nerf alvéolaire inférieur
                                                                         La symptomatologie associe des manifestations articulaires algiques,
Au niveau de l’étage inférieur de la face, l’anesthésie ou               des craquements, des claquements et des manifestations musculaires
l’hypoesthésie dans le territoire labiomentonnier traduit une lésion     à type de myalgies avec irradiations, voire de trismus. Ces

6
Stomatologie                                        Séquelles des traumatismes de la face                                                    22-074-A-10



                                                                                                4   Séquelles d’une fracture bicondylienne remontant à
                                                                                                20 ans. Ankylose fibreuse bilatérale.
                                                                                                    A. Aspect clinique d’une constriction permanente des
                                                                                                    mâchoires.
                                                                                                    B. Radiographie en incidence face basse : noter les luxa-
                                                                                                    tions internes des deux condyles.
                                                                                                    C. Tomodensitométrie (TDM) en coupes frontales et
                                                                                                    sagittales de l’articulation temporomandibulaire (ATM)
                                                                                                    gauche.
                                                                                                    D. TDM en coupes horizontales de l’ATM gauche.
                                                                                                    E. TDM en coupes horizontales de l’ATM droite.




                                           *
                                           A                                              *
                                                                                          B




                                                                    *
                                                                    C




                                           *
                                           D                                               *
                                                                                           E



manifestations fonctionnelles sont le plus souvent en rapport avec         Chez l’adulte, le maître symptôme est l’apparition progressive d’une
des altérations anatomiques et physiologiques de l’articulation et de      limitation de l’ouverture buccale. Celle-ci est mesurée au pied à
l’appareil discal, visualisées grâce à l’imagerie par résonance            coulisse pour suivre l’évolution de la maladie. Le chemin
magnétique (IRM) statique et dynamique (Pharaboz).                         d’ouverture résiduel n’est pas linéaire car il existe une déviation du
Dans le cas de fracture unilatérale, la symptomatologie siège le plus      point interincisif inférieur vers le côté ankylosé, correspondant à
souvent du côté sain par perte de l’équilibre articulaire (diminution      l’absence de glissement discal lors de l’ouverture buccale. Les
de hauteur de la branche montante du côté lésé ou « hypermobilité          troubles de l’articulé et les difficultés d’hygiène peuvent entraîner
compensatrice » du côté sain), parfois du côté atteint où sa               des anomalies de la denture et des pathologies du parodonte. Enfin,
symptomatologie peut se confondre avec les signes d’une ankylose           l’apparition d’un SADAM est fréquente du côté sain. Le bilan
débutante.                                                                 radiologique constitué de clichés simples (téléradiographies et
                                                                           orthopantomogramme) est le plus souvent insuffisant. Il faut faire
Ces lésions peuvent être à l’origine d’une arthrose post-traumatique
                                                                           appel à la tomodensitométrie (TDM) et à l’IRM pour préciser la
d’apparition plus ou moins retardée, pouvant exceptionnellement
                                                                           taille, la forme, la situation et la nature du cal, l’état de l’articulation
aboutir à une ankylose temporomandibulaire fibreuse, voire osseuse.
                                                                           et du disque restant et des parties molles. Cette imagerie permet
                                                                           une classification anatomopathologique des lésions. Celles-ci
¶ Ankylose temporomandibulaire                                             peuvent être uni- ou bilatérales, respecter partiellement l’articulation
L’ankylose temporomandibulaire trouve son origine dans la                  ou la détruire complètement.
traumatologie dans deux cas sur trois (25 à 98 % selon les auteurs) [21]   L’ankylose peut être de nature fibreuse ou osseuse, les deux
avec une prédominance chez le jeune adulte masculin. Elle                  pathologies étant superposables, la première précédant
correspond à l’apparition d’un tissu cicatriciel fibreux, osseux ou         théoriquement l’autre chronologiquement (fig 4). Il existe plusieurs
mixte unissant la branche montante de la mandibule à la base du            classifications reposant sur des arguments cliniques et radiologiques.
crâne. L’évolution d’une fracture condylienne intéressant le système       Comme le proposait Dufourmentel, on peut distinguer des
articulaire dépend de sa prise en charge initiale : les séquelles          ankyloses partielles ou fibreuses et des ankyloses totales. Les
surviennent en cas de méconnaissance, de mauvaise prise en charge          ankyloses partielles peuvent être internes (le long du muscle
ou de blocage mandibulomaxillaire inapproprié ou prolongé.                 ptérygoïdien latéral en direction de l’épine du sphénoïde),

                                                                                                                                                           7
22-074-A-10                                      Séquelles des traumatismes de la face                                                         Stomatologie


                                                                       5   Bloc d’ankylose de type I de la classification de Topazian.
                                                                           A. Aspect peropératoire du bloc d’ankylose.
                                                                           B. Aspect tomodensitométrique : reconstruction 3 D.
                                                                           C. Aspect peropératoire : section du bloc osseux.
                                                                           D. Aspect peropératoire : interposition d’une plaque de silicone.




                                                                *
                                                                A                                                                                      *
                                                                                                                                                       B




                                                                *
                                                                C                                                                                      *
                                                                                                                                                       D


postérieures (tympanocondyliennes) et latérales (Lachard). Les             portion médiale de l’ATM, qu’il convient de reconnaître et de
ankyloses totales sont de véritables synostoses temporocondyliennes        préserver lors du traitement chirurgical. Lorsque l’ankylose est
que Topazian décrivait en quatre stades :                                  complète, le bloc osseux soude totalement la branche montante à la
– I : ankylose articulaire (fig 5) ;                                        base du crâne. Son évolution peut être favorisée par la multiplication
                                                                           des interventions chirurgicales locales. Les difficultés thérapeutiques
– II : bloc dans l’échancrure sigmoïde ;                                   dépendent directement de l’importance et de l’étendue du cal osseux
– III : bloc débordant l’échancrure ;                                      vers l’échancrure sigmoïdienne, à l’origine de la classification de
                                                                           Topazian mais aussi de la prévention des récidives. En effet, ces
– IV : bloc inclassable.
                                                                           séquelles exigent une prise en charge secondaire longue, souvent
Au cours de l’ankylose fibreuse, la limitation de l’ouverture buccale
                                                                           lourde et parfois décevante. La prévention prend donc toute son
est modérée, il n’existe pas d’image radiologique de cal osseux mais
                                                                           importance avec le développement des moyens iconographiques de
le condyle apparaît augmenté de volume. L’ankylose externe est
                                                                           diagnostic et des procédures thérapeutiques en constante évolution.
souvent observée dans les suites d’une fracture capitale par
impaction au niveau de la partie externe du condyle temporal. Le           Chez l’enfant [51] l’âge de survenue est un élément pronostique
bloc fibreux correspondant à l’ankylose peut être palpable à                déterminant. La survenue de fractures condyliennes chez le jeune
l’examen clinique. Il persiste des éléments articulaires dans la           enfant, méconnues, négligées ou mal prises en charge, peut entraîner

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Stomatologie                                            Séquelles des traumatismes de la face                                                   22-074-A-10



                                    6    Aspect céphalométrique de face d’un                                                        7    Squelette céphalique de
                                    enfant présentant une ankylose temporo-                                                         profil d’un enfant présen-
                                    mandibulaire droite. a. Latérodéviation                                                         tant une ankylose temporo-
                                    du menton ; b. inclinaison du plan d’oc-                                                        mandibulaire bilatérale. a.
                                    clusion ; c. troubles de l’articulé dentaire.                                                   Bloc de synostose ; b. hyper-
                                                                                                                                    trophie du coroné ; c. enco-
                                                                                                                                    che préangulaire ; d. incur-
                                                                                                                                    vation postérieure de la
                                                                                                                                    branche montante.
                                                                                                            a    b




b

               c




               a
                                                                                    Trophiques [2, 20, 38, 53]
                                                                                    La revue de la littérature rapporte des cas non rares d’altérations de
                                                                                    la structure même du condyle mandibulaire. Des cas d’ostéomyélite
des conséquences gravissimes au niveau de la croissance faciale,                    aseptique avec résorption très importante de la tête condylienne sont
d’autant plus importantes qu’elles surviennent précocement avec                     rapportés avec, pour certains auteurs, une corrélation avec
des retentissements esthétiques et fonctionnels très invalidants.                   l’utilisation de matériel d’ostéosynthèse dans le traitement de
D’après Couly [26], 30 % des ankyloses observées chez l’enfant sont                 fractures hautes. Ces troubles ont imposé une résection du tissu
bilatérales et l’étiologie traumatique vient en deuxième position                   nécrotique et un débridement local.
derrière les causes infectieuses (postsepticémique et postotitique).
                                                                                    Plusieurs auteurs décrivent la formation d’un condyle bifide dans le
En Europe, les étiologies infectieuses [25] cèdent le pas devant la
                                                                                    cadre de fractures sagittales de la tête condylienne. Ces fractures
pathologie traumatique qui, comme chez l’adulte, tend à occuper la
                                                                                    sagittales sont rares et de diagnostic peu aisé, soulignant l’intérêt de
première place. Outre la limitation de l’ouverture buccale, les signes
                                                                                    la TDM. Leur prise en charge repose surtout sur la mécanothérapie.
varient selon la nature de l’ankylose et sont plus ou moins nets en
fonction de la précocité de survenue du traumatisme. Les
                                                                                    Nerveuses [19, 40]
conséquences fonctionnelles se manifestent à différents niveaux. La
fonction ventilatoire peut être altérée, notamment chez le nourrisson               Les fractures condyliennes avec luxation importante de la tête
avec hypoxémie, hypercapnie chronique et parfois apparition d’un                    peuvent entraîner des lésions nerveuses locales des troncs moteurs
syndrome d’apnée du sommeil. L’alimentation est difficile et la                     ou sensitifs, soit par mécanisme direct (section, élongation), soit par
réduction des apports nutritifs peut retentir sur le développement                  mécanisme indirect (sidération, compression œdémateuse ou par
général de l’enfant. L’hygiène buccale difficile altère la dentition et             hématome). Des atteintes partielles du nerf trijumeau dans ses trois
la denture. Les difficultés de phonation influent de manière                         territoires ont été rapportées. Elles sont responsables d’hypoesthésies
importante sur les capacités d’apprentissage de l’enfant avec un                    définitives des territoires du nerf auriculotemporal et du nerf buccal.
retentissement précoce sur le comportement psychologique et social.                 Un cas d’agueusie complète d’un bord latéral de langue, une
L’ankylose unilatérale est responsable d’un retrait et d’une                        névralgie dans le territoire du nerf buccal, des syndromes de Frey [10]
latérodéviation du menton, d’une asymétrie faciale, de troubles de                  (sudation perprandiale avec érythème des zones cutanées innervées
l’occlusion avec attraction verticale du plan d’occlusion vers le côté              par le nerf auriculotemporal) ont aussi été décrits. Ces complications
ankylosé (perte de hauteur du maxillaire du côté ankylosé) (fig 6).                  sont rares et le plus souvent résolutives.
L’ankylose bilatérale aboutit au classique « profil d’oiseau » avec                  Le nerf facial peut être lésé mais, dans ce cadre, cette complication
une importante rétrognathie mandibulaire pouvant prêter à                           semble encore plus rare.
confusion avec une maladie de Crouzon (fig 7). Le bilan d’imagerie
simple (téléradiographie, orthopantomogramme) permet d’observer                     Psychologiques
les modifications de l’architecture osseuse, une diminution de
hauteur et une augmentation de l’épaisseur de la branche montante,                  Nous avons déjà évoqué les conséquences psychologiques très
une perte de hauteur de l’os maxillaire homolatéral, un trouble de                  lourdes liées aux ankyloses de l’enfant jeune, responsables de
l’articulé dentaire. L’image de fusion de la branche montante au                    troubles dysmorphiques. Chez l’adulte, l’altération de la fonction
crâne peut être observée, avec parfois respect d’un pseudo-interligne               manducatrice et/ou phonatoire au long cours peut avoir
au niveau de l’articulation. Dans l’ankylose bilatérale, les signes les             d’importants retentissements psychologiques chez des patients
plus fréquemment observés sont des images de soudure de la                          souvent sollicités au niveau thérapeutique et parfois victimes de
mandibule à la base du crâne, une micromandibulie, une encoche                      récidives. L’intrication avec un SADAM peut entraîner le patient
préangulaire, une incurvation de la branche montante vers l’arrière                 dans un cercle vicieux où la prise en charge psychologique prend
et une hypertrophie du coroné. La TDM et l’IRM permettent de                        une place très importante.
préciser l’atteinte de l’ATM, l’étiologie de l’ankylose si celle-ci est
méconnue, l’état des tissus mous de la région et d’orienter le choix                                                 TRAITEMENT
thérapeutique.
                                                                                    ¶ Préventif
¶ Autres complications.
                                                                                    La prévention passe par un bilan exhaustif et une prise en charge
D’autres séquelles sont décrites, elles peuvent être liées soit à des               initiale adaptée. Les moyens actuels d’iconographie doivent
complications immédiates ou tardives non résolutives, soit à la prise               permettre d’écarter toute possibilité d’erreur ou d’absence de
en charge thérapeutique.                                                            diagnostic. Ainsi, les blocages mandibulomaxillaires prolongés dans

                                                                                                                                                               9
22-074-A-10                                         Séquelles des traumatismes de la face                                             Stomatologie


le cadre de fractures multiples avec fracture condylienne méconnue         type de luxations, plus rarement des perforations. Ces anomalies
doivent être définitivement exclus. De même, pour les patients              ventilatoires ont des conséquences sur l’aération des sinus
polytraumatisés, l’exploration tomodensitométrique de l’extrémité          paranasaux responsables de mucocèles, de sinusites post-
céphalique doit inclure une exploration faciale.                           traumatiques qui peuvent exposer même à distance à des
Nous ne reviendrons pas sur la prise en charge thérapeutique au            complications infectieuses oculo-orbitaires et/ou endocrâniennes.
stade initial qui fait l’objet d’un autre chapitre, elle dépend bien sûr   Le diagnostic est clinique : test au miroir de Glatzel, rhinoscopie
du type anatomopathologique de la fracture. Rappelons toutefois            antérieure, naso-fibro-sinusoscopie. L’imagerie standard dans les
que d’après Gola, il existe cinq facteurs anatomiques présidant à la       trois dimensions de l’espace et surtout l’examen TDM permettent
bonne récupération articulaire, le type de fracture (avec atteinte         une analyse de l’ensemble des fosses nasales à la recherche de
articulaire ou pas), le déplacement osseux (luxation de la tête            lésions postérieures toujours difficiles à corriger.
condylienne, raccourcissement de la branche montante), l’intégrité         La thérapeutique fait appel aux différentes techniques de
de l’appareil discal, la qualité de l’occlusion et la qualité de la        septoplasties par voie d’abord endonarinaire ou transcolumellaire
rééducation                                                                qui donne une meilleure vision des lésions et facilite les gestes de
                                                                           décollement et de réparation, en particulier si des greffes en
¶ Curatif                                                                  apposition paraissent nécessaires.
Le traitement de l’ankylose temporomandibulaire fait l’objet d’un
chapitre très complet dans ce même ouvrage. De manière succincte,                         SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
il est fonction de l’importance de la lésion, de son type                  Les séquelles morphologiques sont à analyser dans les trois
anatomopathologique, du type de patient (jeune ou adulte). Nous            dimensions de l’espace. Cet examen permet de catégoriser de face et
retiendrons essentiellement que la prise en charge thérapeutique de        en incidence verticale des déviations, des asymétries des orifices
l’ankylose pose plusieurs problèmes : la restitution de la fonction        narinaires ou des élargissements, de profil des anomalies de l’arête.
manducatrice (équilibre et cinétique), le maintien ou la restitution
de l’occlusion, la correction des troubles de la croissance le cas         ¶ Déviations nasales
échéant, enfin et surtout la prévention de la récidive.                     D’origine osseuse, elles se manifestent par la projection de la
On fait appel à deux types de traitement indissociables : la chirurgie     pyramide nasale du côté opposé au traumatisme avec une inégalité
et la rééducation fonctionnelle.                                           de hauteur des os propres du nez. Il peut s’y ajouter des cals
                                                                           hypertrophiques et un élargissement global du dorsum. La pointe
                                                                           du nez reste en place et la cloison suit le déplacement de l’auvent
Traumatismes de la pyramide nasale                                         osseux aboutissant à un angle obtus à sommet opposé au
                                                                           traumatisme. D’origine cartilagineuse, elles sont responsables des
              DÉFINITION ET CLASSIFICATION                                 déplacements des deux tiers inférieurs du dorsum et de la pointe
                                                                           du nez. Généralisées, elles peuvent être simples (rectiligne) ou
Le squelette ostéocartilagineux du nez ne répond pas de manière
                                                                           complexes en « S » ou en « C », échappant parfois à toute description
uniforme aux forces induites par les traumatismes. Les structures
                                                                           clinique.
osseuses, os propres du nez, parois latérales et cloison sagittale des
fosses nasales résistent ou se brisent et se déplacent selon la force et   Sur le plan thérapeutique toute systématisation est difficile :
la direction des traumatismes. La cloison réagit différemment              association d’ostéotomies latérales et médianes avec ou sans
suivant le segment considéré. Ainsi, la lame perpendiculaire se brise      résection d’une bosse osseuse, de reposition de la cloison ou de
en cas de fracture des os propres, le vomer résiste en général. Ces        septoplastie. Le bilan préopératoire doit préciser l’état des structures
déplacements peuvent par ailleurs être limités à la seule pyramide         osseuses et cartilagineuses, le résultat final en dépendant. S’il s’agit
nasale ou s’étendre en arrière vers la région ethmoïdale et/ou l’étage     d’un simple déplacement, le résultat peut être satisfaisant alors que
antérieur de la base du crâne. Si le traumatisme atteint le tiers          l’existence de solutions de continuité avérées rend le résultat plus
supérieur de la pyramide nasale, la région glabellaire considérée          aléatoire.
comme l’un des « pare-chocs » de la face peut jouer le rôle d’un coin      ¶ Lésions de l’arête : ensellure
vis-à-vis des structures osseuses papyracées situées en arrière. Les
séquelles peuvent alors être limitées à la seule fonction ventilatoire     Les ensellures traumatiques se situent le plus souvent au niveau du
ou s’intégrer au cadre plus vaste des séquelles neurosensorielles des      tiers supérieur du dorsum par atteinte des os propres du nez ; plus
traumatismes craniofaciaux. La réaction des cartilages est variable,       rarement dans les suites des traumatismes violents, toute l’arête
ceux de la pointe du nez s’effacent devant le traumatisme, ce qui          nasale peut avoir disparu. La chirurgie correctrice de ce type de
explique que, sauf en cas de fractures cartilagineuses survenant chez      séquelles fait appel le plus souvent aux appositions de greffons
un enfant, ils retrouvent leur forme première une fois libérés. La         autologues cartilagineux (fig 8) ou osseux, parfois à des
cloison cartilagineuse est la plus exposée, sa souplesse la protège,       biomatériaux comme le corail, exceptionnellement à des greffes
mais elle peut se fracturer et se luxer, entraînant avec elle les car-     tissulaires autologues. Plus rarement, la réparation impose, si les os
tilages triangulaires. Elle peut, de plus, s’épaissir par chevauchement    propres du nez se sont écartés en s’enfonçant, des ostéotomies
de son cartilage morcelé ou par réaction périchondrale.                    latérales et médianes pour corriger un élargissement excessif de la
                                                                           pyramide osseuse.
Si les déformations dépendent surtout des déplacements initiaux des
fragments osseux disjoints par la fracture, il faut aussi tenir compte     ¶ Élargissement de la racine du nez et télécanthus
de l’évolution anormale du cal, de la cicatrice fibreuse, rétractile (qui
                                                                           À l’extrême, cet élargissement de la racine du nez s’intègre dans le
déforme secondairement le cartilage) ou hypertrophique et de la
                                                                           cadre plus vaste des fractures centrofaciales de type disjonctions
résorption osseuse. Enfin, aux déviations acquises de l’enfance,
                                                                           orbitonasales avec télécanthus. L’analyse préopératoire est facilitée
s’ajoutent des troubles du développement osseux et cartilagineux
                                                                           par la TDM avec reconstruction tridimensionnelle. La réparation fait
qui peuvent être à l’origine de troubles de la croissance des
                                                                           appel à des techniques d’ostéotomies de repositionnement reprenant
maxillaires responsables de troubles dysmorphiques, voire de
                                                                           les différentes solutions de continuité et de greffes osseuses. La
l’articulé dentaire par défaut de poussée antéropostérieure du
                                                                           canthopexie transnasale complète la réduction. Cependant, la
complexe septovomérien [48].
                                                                           spatialisation peropératoire des réductions est difficile, expliquant
                                                                           les résultats souvent incomplets de ces interventions.
                SÉQUELLES FONCTIONNELLES
La fonction respiratoire peut être perturbée par une atteinte de la        ¶ Asymétries narinaires
pyramide nasale, génératrice de troubles de la perméabilité                Elles peuvent être intrinsèques, conséquences d’une déformation des
narinaire, par sténoses, synéchies muqueuses, atteintes septales à         deux tiers supérieurs de la pyramide nasale ou être secondaires à

10
Stomatologie                                       Séquelles des traumatismes de la face                                              22-074-A-10



                                                                                                            8   Séquelle d’un traumatisme de la
                                                                                                            pyramide nasale.
                                                                                                                A. Aspect préopératoire : face, profil
                                                                                                                (A1), incidence verticale (A2). Ensel-
                                                                                                                lure et déviation.
                                                                                                                B. Aspect peropératoire : greffon car-
                                                                                                                tilagineux.
                                                                                                                C. Aspect postopératoire : face, profil
                                                                                                                (C1), incidence verticale (C2).




                                                                                                       "
                                                                                                       A2


                               *
                               A                                    "
                                                                    A1




                               *
                               B




                                                                                                                                                 "
                                                                                                                                                 C2


                                                                    *
                                                                    C                                  "
                                                                                                       C1


une cicatrisation vicieuse qui justifie une chirurgie de libération        postérieur du globe, responsables de taies cornéennes cicatricielles,
cartilagineuse ou des plasties cutanées de symétrisation ou de            de cataracte post-traumatique, d’aphakie, de troubles du tonus à
résection. Extrinsèques, elles sont en rapport avec des phénomènes        type de glaucome ou d’hypotonie pouvant évoluer vers une atrophie
d’attraction des régions voisines.                                        du globe, de décollement rétinien. Elles peuvent en imposer
                                                                          d’emblée ou secondairement pour une éviscération ou une
                                                                          énucléation génératrice de séquelles morphologiques que nous
Traumatismes de la région orbitaire                                       reverrons.
                                                                          La lésion du nerf optique au niveau du canal optique et/ou du
               DÉFINITION ET CLASSIFICATION                               chiasma est responsable d’une baisse de l’acuité visuelle ou d’une
Selon la théorie orbitocentrique développée par Tessier, les fractures    amaurose avec mydriase aréactive, abolition du réflexe photomoteur
du squelette de l’orbite sont communes à d’autres régions et à            direct et conservation du consensuel, amputation du champ visuel
d’autres organes [52] . Ainsi, les disjonctions craniofaciales, les       latéral homonyme ou bitemporal. L’atteinte du nerf optique peut
fractures du frontal, de l’os zygomatique, du maxillaire ou des os        être directe par section ou arrachement, mais de manière plus
propres du nez peuvent avoir des retentissements ligamentaires,           fréquente indirecte par lésion vasculaire ou compression par un
palpébraux, lacrymaux, musculaires et, par contrecoup, oculo-             hématome rétrobulbaire, par une esquille osseuse provenant des
orbitaires. Aussi est-il classique de retrouver ces séquelles aux         parois de l’orbite, par des fractures irradiées vers le canal optique
chapitres des fractures fronto-orbitaires, maxillomalaires, naso-         ou la fente sphénoïdale. Ces séquelles peuvent être associées à des
ethmoïdo-maxillaires, voire des disjonctions craniofaciales.              paralysies oculomotrices responsables de diplopie.
L’intrication est donc importante entre les séquelles fonctionnelles
et morphologiques.                                                        Elles sont explorées par des examens spécialisés : ophtalmoscopie,
                                                                          campimétrie de Goldmann, électrophysiologie (potentiels évoqués
                                                                          visuels [PEV]) ou imagerie (TDM ou IRM).
                SÉQUELLES FONCTIONNELLES
                                                                          Elles ne peuvent être prévenues ou réduites que par la mise en
Elles sont motrices et sensorielles.                                      œuvre rapide, au stade de l’urgence, des gestes de réparation au
                                                                          niveau du globe en cas de contusions ouvertes, de réduction en cas
¶ Atteinte de l’acuité et du champ visuel. Cécité
                                                                          de fractures représentant une menace pour les structures se situant
Elles sont en rapport avec une réduction de l’acuité visuelle partielle   au niveau de l’apex orbitaire, de drainage en cas d’hématome
ou totale (amblyopie, cécité) ou une amputation du champ visuel.          menaçant [24] . L’association à des traitements médicaux anti-
Les lésions du globe oculaire à type de contusion ouverte ou fermée       inflammatoires stéroïdiens et vasodilatateurs permet parfois
peuvent intéresser les structures des segments antérieur et/ou            d’obtenir des récupérations partielles.

                                                                                                                                                   11
22-074-A-10                                        Séquelles des traumatismes de la face                                             Stomatologie


¶ Diplopie                                                                ¶ Lésions des nerfs infraorbitaire, sus-orbitaire
                                                                          et supratrochléaire
L’incidence d’une diplopie persistante, résiduelle ou induite par le
traitement au décours d’une fracture de l’orbite varie selon les          Elles sont le plus souvent la conséquence d’une lésion du plancher
auteurs de 2 à 15 %. L’invalidité peut être majeure si la diplopie        orbitaire, plus rarement d’un coup direct porté au niveau de la
existe dans le regard primaire et à la lecture.                           margelle infraorbitaire ou des manœuvres de réduction de l’os
Elle peut être de type statique, souvent associée à une énophtalmie       zygomatique. Leur évolution est imprévisible tant dans son intensité
                                                                          que dans son mode évolutif qui peut être dysesthésique, nécessitant
ou une exophtalmie, ou dynamique. Elle répond alors à trois causes.
                                                                          une prise en charge adaptée [54]. Les tentatives chirurgicales de
Mécaniques pour les deux premières, par lésions osseuses,
                                                                          décompression ou de neurolyse secondaire sont en général peu
responsables d’une inadaptation du rapport contenant-contenu, au
                                                                          concluantes. Un traitement symptomatique à visée antalgique au
niveau des parois de l’orbite, en particulier au niveau du
                                                                          long cours peut alors être nécessaire.
plancher [28], dans sa portion médiale et au niveau de la paroi
attenante, responsable d’une énophtalmie. Des lésions de la
périorbite et des muscles oculomoteurs à type d’incarcération ou                         SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
d’embrochage, de désinsertion du muscle oblique supérieur au
                                                                          Elles sont souvent associées aux atteintes fonctionnelles déjà
niveau de la fossette trochléaire qui lui donne insertion. Neurogène
                                                                          exposées. Elles peuvent être en rapport avec un trouble de la
pour la dernière, par atteinte isolée des IIIe, IVe, ou VIe paires
                                                                          statique du globe et sont le plus souvent associées à des atteintes de
crâniennes, ou associée dans le cadre d’un syndrome de la fente
                                                                          la cavité ou du cadre orbitaire. Une asymétrie de la pommette est
sphénoïdale à une ophtalmoplégie complète, une anesthésie                 fréquente, de même que des lésions palpébrales cicatricielles. La
cornéenne, ou un syndrome de l’apex orbitaire associant au                perte de globe représente une situation extrême qui impose des
syndrome précédent, une cécité. Rarement l’étiologie apparaît             gestes palliatifs.
comme centrale.
Ces séquelles sont explorées cliniquement par le test de duction ou       ¶ Énophtalmies et exophtalmies
un test de Lancaster-Hess, examen indispensable ayant une valeur
médicolégale au stade préopératoire. Le bilan d’imagerie comprend         Les énophtalmies, qui se définissent comme un déplacement en
des radiographies standards de l’orbite dans les trois plans de           arrière du globe oculaire, sont plus fréquentes que les exophtalmies.
l’espace, et un examen TDM dans les plans sagittal et coronal             Elles sont principalement liées à des solutions de continuité
permettant la visualisation des solutions de continuité au niveau des     responsables d’une modification de forme et de volume des parois
parois osseuses, la reconstruction tridimensionnelle aidant à préciser    osseuses de la cavité orbitaire [49]. Cependant, une involution de la
                                                                          graisse intraorbitaire, en particulier dans sa topographie
le rapport contenant-contenu. Un examen électromyographique des
                                                                          rétrobulbaire par hernie ou fibrose secondaire, peut modifier le
muscles oculomoteurs peut préciser le bilan clinique et servir de
                                                                          rapport contenant-contenu selon un ratio difficile à apprécier au
base à une chirurgie musculaire.
                                                                          stade du bilan préopératoire [15, 22]. Ces troubles trophiques peuvent
Sur le plan thérapeutique les atteintes neurogènes sont                   être aggravés par les interventions chirurgicales réalisées au stade
malheureusement peu accessibles à un traitement secondaire et             initial. Enfin, le pincement et la rétraction de la périorbite et des
relèvent des procédures à mettre en œuvre dès le stade de l’urgence.      muscles oculomoteurs peuvent fixer le globe en position rétruse et
Les atteintes musculaires à type d’incarcération, fracture en             limiter les possibilités de la chirurgie réparatrice. Cliniquement,
« clapet » ou trap door fracture, ou les embrochages, doivent elles       l’énophtalmie se manifeste par un creusement du sillon palpébral
aussi bénéficier d’un traitement dans le cadre de l’urgence pour ne        supérieur, un pseudoptôsis et une disparition des poches graisseuses
pas laisser se développer une fibrose musculaire toujours difficile à      au niveau des paupières supérieure et inférieure. Elle pose un
améliorer, même avec une rééducation adaptée. Mais ce sont                problème cosmétique au-delà de 2 mm. La projection du globe peut
essentiellement les atteintes de la périorbite et des parois osseuses     être évaluée par l’exophtalmomètre de Hertel ou par des moulages
qui bénéficient du traitement chirurgical [27]. Les incarcérations de la   de la région orbitopalpébrale. Le bilan TDM 2D et 3D permet le
périorbite, qui sont toujours à redouter, nécessitent une libération      calcul comparatif des dimensions de la cavité orbitaire et des
large de celle-ci. Les atteintes osseuses sont traitées par des           différents volumes osseux, graisseux, des parties molles et du
appositions d’os autologue ou de biomatériaux au niveau des               globe [29].
différentes parois après réintégration du contenu orbitaire, des          Le traitement doit s’attacher à traiter le contenant et le contenu
ostéotomies de reposition segmentaires ou totales de l’os                 orbitaire [18]. Il fait appel à la réduction des déplacements osseux, à
zygomatique, dont on connaît les difficultés de spatialisation. Dans      des greffes d’interposition lors de pertes de substance vraies, à des
le plus grand nombre de cas, l’ancienneté des lésions est un facteur      appositions osseuses autologues ou par biomatériaux, qui ne doivent
péjoratif à une récupération ad integrum et ceci malgré une               jamais être excessifs selon Gola [50], mais en surcorrection pour
restitution anatomique. Une orthoptie bien conduite et longtemps          d’autres auteurs, au niveau des différentes parois et en particulier
poursuivie est indispensable. Les séquelles résiduelles peuvent           au niveau du plancher et de la paroi médiale. Le positionnement de
bénéficier de la prescription de verres à prismes adaptés. Ces gestes      ces greffons est un élément fondamental puisque ceux-ci doivent se
de réparation de l’orbite osseuse précèdent toujours une éventuelle       situer en position rétrobulbaire selon Pearl [32]. Ce geste princeps
chirurgie oculomotrice qui met en œuvre les techniques de la              peut être associé aux manœuvres de désincarcération et de
chirurgie strabologique. Elle est cependant difficile, imposant parfois   réintégration des éléments graisseux, musculaires, à des gestes de
des gestes itératifs et bilatéraux.                                       plastie selon Stricker [47] sur la périorbite, enfin à la restauration de
                                                                          la sangle tarsotendineuse par canthopexie interne transnasale ou
                                                                          externe transosseuse. L’injection intraconique de graisse autologue
¶ Atteintes des annexes oculaires
                                                                          reste du domaine expérimental. Au total, de traitement difficile,
Une lésion des voies lacrymales par sténose partielle ou totale, par      l’énophtalmie est au mieux prévenue par une prise en charge
section, peut être responsable d’épiphora, de dacryocystite               chirurgicale initiale adaptée.
chronique ou de simple mucocèle. L’exploration clinique est réalisée      Les exophtalmies d’origine osseuse peuvent bénéficier d’un
par cathétérisme avec instillation de sérum physiologique complétée       agrandissement de la cavité orbitaire par une ostéotomie de
par une dacryocystographie qui permet la visualisation du niveau          reposition en varisation de l’os zygomatique qui permet, dans le
des lésions, préalable à un geste réparateur. Celui-ci consiste en la     même temps, de rétablir une projection satisfaisante de la pommette.
mise en place d’un tube de Jones par intubation transconjonctivale        Les résultats possibles sont difficiles à évaluer en peropératoire en
ou une dacryo-cysto-rhinostomie [56].                                     raison des conséquences du traumatisme sur la graisse intraorbitaire.

12
Stomatologie                                       Séquelles des traumatismes de la face                                                  22-074-A-10



                                                                                                          9    Séquelles d’un traumatisme du tiers
                                                                                                          moyen et supérieur latéral droit de la face. Énu-
                                                                                                          cléation.
                                                                                                               A. Aspect préopératoire face (A), profil
                                                                                                               (A1), incidence verticale (A2) : syndrome
                                                                                                               mineur de l’énucléé et malposition de la
                                                                                                               pommette.
                                                                                                               B. Aspect peropératoire : ostéotomie de l’os
                                                                                                               zygomatique, reconstruction du plancher
                                                                                                               orbitaire par greffon calvarial, comblement
                                                                                                               par lambeau de fascia superficialis tempo-
                                                                                                               ralis.
                                                                                                               C. Tomodensitométrie (TDM) : recons-
                                                                                                               truction 3D préopératoire.
                                                                                                     "
                                                                                                     A2        D. TDM ; reconstruction 3D postopéra-
                                                                                                               toire.
                                                                                                               E. Aspect postopératoire face (E), profil
                                                                                                               (E1), incidence verticale (E2).

                               *
                               A                                  "
                                                                  A1




                                                                                           *
                                                                                           C                                                          *
                                                                                                                                                      D


                                           *
                                           B




                                                                                                     "
                                                                                                     E2




                               *
                               E                                   "
                                                                   E1


¶ Éviscération et/ou énucléation                                          si possible mobile, légère, adaptée au contenu orbitaire, respectant
                                                                          l’harmonie des fentes palpébrales, des dépressions sus- et sous-
Les éviscérations et/ou énucléations représentent un cas particulier      palpébrales grâce aux courbes et aux volumes de sa face antérieure.
en raison du retentissement psychosocial induit par la défiguration.       Dans ce but, le traitement initial doit être conservateur, privilégiant
On distingue ainsi des syndromes de l’énucléé mineur et majeur. Le        l’éviscération à l’énucléation, mettant en place rapidement un
syndrome mineur se traduit par une énophtalmie avec enfoncement           implant le plus proche possible de la taille du globe (20 mL en
prothétique, creux supratarsal et ptôsis. On retrouve parfois un          moyenne). Au stade des séquelles, le traitement doit rechercher une
entropion par atteinte du muscle droit inférieur, un ectropion par        adaptation contenu-contenant au niveau de la cavité orbitaire, du
migration inférieure de l’implant et de la prothèse avec comblement       sac conjonctif par expansion, greffe ou lambeau d’interposition et
du cul-de-sac conjonctival et un pseudoptôsis par défaut de réflexion      un renforcement de la sangle orbitopalpébrale (fig 9).
du muscle releveur et du droit supérieur sur le volume orbitaire. Le
syndrome majeur se traduit par une rétraction, voire une atrésie du       ¶ Dystopies du cadre orbitaire
sac conjonctival et une rétraction palpébrale sagittale et transversale
par attraction vers l’apex orbitaire aboutissant à une incompétence       Les ectopies des fragments osseux appartenant au cadre orbitaire
prothétique. La réhabilitation d’une cavité orbitaire éviscérée ou        sont responsables de séquelles morphologiques qui peuvent
énucléée doit redonner une harmonie biocinétique entre l’orbite           nécessiter une restauration chirurgicale par ostéotomie, ostectomie
pathologique et l’orbite saine par mise en place d’une prothèse fine,      ou apposition osseuse [44] . Le rebord infraorbitaire qui donne

                                                                                                                                                       13
22-074-A-10                                         Séquelles des traumatismes de la face                                                  Stomatologie


                                                                                               10   Correction d’une asymétrie de l’étage moyen de la face
                                                                                               par implant madréporaire type Biocoralt. Aspects tomodensi-
                                                                                               tométrique.
                                                                                                    A. Coupe horizontale.
                                                                                                    B. Reconstruction 3D.




                                           *
                                           A                                             *
                                                                                         B


insertion au septum inférieur et le rebord orbitaire supérieur doivent     Traumatismes craniofaciaux
retrouver une intégrité anatomique susceptible d’assurer le
fonctionnement des muscles releveurs et rétracteurs des paupières.
Les dystopies canthales doivent faire l’objet d’un chapitre particulier                  DÉFINITION ET CLASSIFICATION
en raison de leur incidence sur la fonction palpébrale. Dans le cadre
                                                                           Les traumatismes craniofaciaux sont générateurs de séquelles en
des fractures naso-ethmoïdo-maxillaires, la dystopie canthale
                                                                           rapport avec des lésions osseuses localisées à la base du crâne ou à
médiale peut être associée à un télécanthus et entraîner un
                                                                           la voûte frontale et/ou des lésions parenchymateuses.
pseudoptôsis mécanique par abaissement du canthus, plus souvent
par déplacement de la zone d’insertion que par rupture ou
arrachement du tendon palpébral médial avec rétrécissement de la                           SÉQUELLES FONCTIONNELLES
fente palpébrale responsable d’un blépharophimosis. De même, les
lésions de l’apophyse fronto-orbitaire sont responsables de la             ¶ En rapport avec des lésions osseuses
dystopie canthale latérale.
Sur le plan thérapeutique, la restauration du cadre orbitaire au           Lésions de la base du crâne
niveau fronto-orbitaire par ostéosynthèse et au niveau du canthus          Les séquelles des solutions de continuité atteignant la base du crâne
médial par une canthopexie transnasale doit redonner une statique          sont dominées par les fistules ostéodurales diagnostiquées dès le
palpébrale satisfaisante et précéder toute intervention sur les            stade initial ou passées inaperçues [30]. Elles représentent pour les
paupières et les muscles oculomoteurs.                                     patients une véritable épée de Damoclès en raison de la possible
                                                                           survenue d’une méningite bactérienne spontanée ou susceptible
¶ Lésions du rideau palpébral                                              d’être réactivée en cas d’intervention au niveau de la région fronto-
Le rideau palpébral doit bénéficier d’une réparation des plaies et          orbitaire. Toute méningite à pneumocoque, en particulier si celle-ci
des pertes de substance, surtout en cas d’atteinte de la paupière          est récidivante, doit faire soupçonner une brèche ostéodurale non
supérieure, et ceci dès le stade initial en raison du risque de kératite   documentée.
d’exposition. Mais l’évolution cicatricielle peut être responsable
d’autres lésions que sont l’épicanthus, l’ectropion, l’entropion, la       Lésions frontales
lagophtalmie qui peut aussi être en rapport avec une atteinte de la        Les conséquences sinusiennes tardives des traumatismes du sinus
VIIe ou IIIe paire crânienne.                                              frontal ne sont pas rares, 10 % de sinusites post-traumatiques
Les cicatrices de type épicanthus par lésion traumatique ou voie           récidivantes au cours de la première année [23]. Elles sont favorisées
d’abord canthale médiale peuvent bénéficier de plasties en « Z » ou         par l’importance des dégâts muqueux, l’obturation du canal
en « trident ». Les brides cicatricielles palpébrales peuvent bénéficier    nasofrontal ou l’ouverture à la peau d’une lésion de la paroi
de l’ensemble des procédés de réparation, plasties, greffes, lambeaux      antérieure du sinus frontal (60 %). Leurs fréquences sont réduites
locaux ou régionaux hétéropalpébraux.                                      par la réalisation d’un parage initial de qualité [ 3 3 ] . La
                                                                           symptomatologie évoque une sinusite infectieuse chronique post-
Un ptôsis peut persister par atteinte directe du muscle releveur de
                                                                           traumatique responsable d’algies faciales. Elles peuvent être le point
la paupière par embrochage, incarcération ou par désinsertion,
                                                                           de départ de méningites. Un simple défaut de ventilation par
déhiscence ou élongation de son aponévrose. Il impose la mise en
                                                                           sténose ou obturation chirurgicale des canaux nasofrontaux peut être
œuvre d’une thérapeutique spécifique.
                                                                           à l’origine d’une mucocèle post-traumatique dont le développement
Enfin, le lymphœdème peut être secondaire au traumatisme par                se fait à travers des parois osseuses fragilisées par le traumatisme.
interruption du courant lymphatique ou lié à un abord chirurgical          En avant, elle se traduit par l’apparition progressive d’une masse
trop étendu latéralement.                                                  rénitente dans la région fronto-orbitaire, en bas vers la cavité
                                                                           orbitaire par une exophtalmie ou en arrière vers les cavités
¶ Effacement de la pommette                                                intracrâniennes par un syndrome compressif. Dans ces cas,
                                                                           l’infection du kyste mucoïde peut évoluer vers un abcès orbitaire ou
Nous associons à ce chapitre les asymétries faciales dues aux
                                                                           crânien. Le diagnostic et l’appréciation de l’extension sont du ressort
fractures maxillozygomatiques, que celles-ci soient d’origine osseuse
                                                                           de l’examen TDM et de l’IRM, tandis qu’un épisode aigu avec une
pure ou associées à des lésions fibreuses des parties molles en
                                                                           lésion purulente peut être objectivé par une endoscopie nasale en
regard [46]. Leurs réparations font appel, en cas de lésions osseuses,
                                                                           direction du méat supérieur.
aux mêmes techniques d’ostéotomie-reposition de l’os zygomatique.
Peuvent y être associées des techniques de comblement par des
                                                                           Lésions ethmoïdales
lambeaux vascularisés provenant de la région temporale tels que le
fascia superficialis temporalis ou d’apposition par de l’os autologue       L’anosmie peut être la conséquence du cisaillement des filets
ou des biomatériaux (fig 10), voire par injection graisseuse selon la       olfactifs par effet cinétique lors du traumatisme ou par trait de
technique de lipostructure préconisée par Coleman [8].                     fracture irradié. Il s’agit d’une séquelle extrêmement lourde de

14
Stomatologie                                         Séquelles des traumatismes de la face                                            22-074-A-10


conséquences, le plus souvent associée à une agueusie. Elle peut            Le cholestéatome post-traumatique par inclusion épidermique dans
être de deux types : quantitative partielle ou totale, qualitative à type   un trait de fracture est rare et se traduit par une otorrhée peu
d’hallucinations olfactives, de parosmie ou plus récemment de               abondante et fétide.
cacosmie. Elle peut se compliquer de troubles généraux, en
particulier de la vie sexuelle à type d’impuissance, d’aménorrhée et        ¶ En rapport avec des lésions parenchymateuses
de troubles de l’humeur.
                                                                            Les troubles psychiques en rapport avec des lésions frontales
Le diagnostic repose sur l’olfactométrie, précisé par l’anamnèse, des       surviennent en cas de traumatisme craniofacial violent entraînant
examens d’imagerie (TDM, résonance magnétique nucléaire) ou le              des lésions suspectées ou avérées de type œdème ou contusion des
compte rendu opératoire dans le cadre de l’exploration de l’étage           régions encéphaliques frontales. Ces lésions génèrent des troubles
antérieur extra- ou sous-durale bilatérale dont elle est souvent une        multiformes moteurs, sensitifs, sensoriels, mais surtout psychiques
des séquelles obligées. Elle est le plus souvent définitive.                 avec désorientation temporospatiale, agitation, troubles du
                                                                            comportement pouvant aller jusqu’à la démence post-traumatique.
Lésions du rocher                                                           Le suivi TDM de ces lésions peut mettre en évidence une atrophie
                                                                            corticale qui pose le problème de l’état antérieur et nécessite de
Elles peuvent générer des séquelles otologiques soit par une fracture
                                                                            confronter les résultats avec les habitus antérieurs au traumatisme.
du rocher atteignant l’oreille moyenne ou interne, soit par une onde
                                                                            La thérapeutique fait appel aux différents procédés de la rééducation
de choc induite par le traumatisme sans fracture. L’ensemble des
                                                                            neurosensorielle encadrée de thérapeutiques anxiolytiques et
structures membraneuses, nerveuses cochléovestibulaires, le nerf
                                                                            neuroleptiques.
facial et le système tympano-ossiculaire peuvent être atteints.
                                                                            Dans le cadre de l’épilepsie post-traumatique, l’imputabilité du
Les séquelles otologiques altèrent l’audition et l’équilibre. L’atteinte    traumatisme craniofacial est difficile à prouver, d’autant que la
des fonctions auditives peut être partielle ou totale, responsable          survenue des manifestations peut être tardive en cas de lésions
d’hypoacousie ou de surdité isolée ou associée à des acouphènes,            frontales. Le diagnostic des crises localisées ou généralisées est
plus rarement des hyperacousies douloureuses. Il convient de                essentiellement clinique, confirmé par un électroencéphalogramme.
distinguer à l’aide de l’examen clinique, otoscopique, acoumétrique,        Le pronostic est modérément favorable, une guérison pouvant être
audiométrique des surdités de transmission, les plus fréquentes, par        obtenue dans 50 % des cas environ dans un délai de 4 à 5 ans. Le
sténose du conduit auditif externe, lésions tympaniques ou atteinte         syndrome subjectif postcommotionnel des traumatismes crâniens est
de l’oreille moyenne, des surdités de perception, plus rares, par           fréquent. Il est rencontré dans 50 à 60 % des traumatismes crâniens.
atteinte labyrinthique ou nerveuse (nerf cochléaire ou auditif) et des      Décrit par Pierre Marie, il s’atténue, voire disparaît habituellement
surdités de type mixte, rare en traumatologie. Les vertiges rotatoires      dans un délai de 18 mois à 2 ans. Il est le plus souvent de diagnostic
et les troubles de l’équilibre sont fréquents puisque 80 % des patients     difficile car à différencier d’une sinistrose décrite par Brissaud ou
ayant subi un traumatisme crânien ont, ou ont eu, des vertiges. Ils         d’une simulation et dont la description princeps remonte à la
peuvent être isolés ou associés à des séquelles auditives et entrer         Première Guerre mondiale par Mairet et Pieron. Initialement, il s’agit
dans le cadre d’un syndrome vestibulaire périphérique plus souvent          d’un syndrome mineur associant une impression de déséquilibre
que radiculaire ou central lorsqu’il s’agit de séquelles traumatiques.      accompagnée de signes végétatifs, d’acouphènes, de céphalées
Ils sont la conséquence d’une atteinte labyrinthique au niveau des          diffuses résistantes aux antalgiques usuels, d’une asthénie physique
canaux semi-circulaires, du nerf vestibulaire ou du nerf auditif. Sur       et psychique et d’une baisse de la libido. Les troubles mnésiques, de
le plan clinique, ils se caractérisent par des vertiges intenses,           l’attention, du caractère et du sommeil complètent un tableau qui
rotatoires, accompagnés de nausées, voire de vomissements, d’un             régresse habituellement en 1 à 2 mois dans plus d’un cas sur
déséquilibre mis en évidence par l’épreuve de Romberg, la marche            deux [42]. La persistance de la symptomatologie au-delà de cette date
aveugle de Babinski-Weill, la déviation des index, l’existence d’un         doit faire rechercher des facteurs aggravants [9] tels que l’importance
nystagmus spontané ou induit par le head shaking. Des examens               de l’accident initial, l’âge, une atteinte vestibulaire, des douleurs
complémentaires, épreuve calorique, électronystagmographie, le              chroniques, l’existence de crises épileptiques ou de problèmes
plus souvent associés à l’exploration de la fonction auditive,              psychiatriques. Mais le facteur psychosocial est essentiel, pouvant
s’imposent pour confirmer le diagnostic et préciser la topographie           faire évoluer le patient vers une névrose constituée.
des lésions. Le bilan TDM est réalisé dans un plan horizontal de            D’autres syndromes ont été rapportés. Parmi ceux-ci, nous insistons
manière millimétrique pour permettre des reconstructions                    sur les classiques hydrocéphalies post-traumatiques, séquelles
tridimensionnelles. Ils permettent de distinguer les fractures              d’hémorragies méningées avec ou sans hypertension intracrânienne
labyrinthiques et extralabyrinthiques ou une ossification                    et les syndromes parkinsoniens dont la cause traumatique est parfois
labyrinthique post-traumatique dans le bilan d’une cophose. Seule           évoquée.
l’IRM permet de découvrir une fibrose post-traumatique et
d’analyser des atteintes parenchymateuses.
                                                                                           SÉQUELLES MORPHOLOGIQUES
La paralysie faciale, dont la fréquence est évaluée entre 20 et 40 %
des fractures du rocher, est une séquelle importante des
                                                                            ¶ Au niveau du bandeau frontal
traumatismes craniofaciaux [55] . Elle doit être dépistée le plus
précocement possible et son évolution suivie par l’examen clinique,         Les déformations de l’os frontal sont particulièrement visibles dans
le testing musculaire de Freyss et l’électromyographie. Si une              cette région antérieure et exposée au regard, toute anomalie de la
récupération spontanée est possible, elle peut également évoluer            convexité « accrochant » la lumière et majorant ainsi l’importance
vers un hémispasme facial postparalysie. Le traitement fait appel,          des séquelles. Le mode d’implantation des cheveux est
lorsque les effecteurs musculaires sont fonctionnels, à des procédés        éventuellement un facteur aggravant.
de chirurgie réparatrice (anastomose directe, transfaciale, V-VII,          Le plus souvent il s’agit d’un enfoncement, plus rarement d’une
XII-VII, spinofaciale), lorsqu’ils sont absents à des procédés de           saillie. Dans la région médiofaciale, elle correspond à une atteinte
chirurgie palliative. L’hémispasme facial peut bénéficier de l’emploi        de la paroi antérieure du sinus frontal plus ou moins étendue au
de toxine botulique.                                                        toit de l’orbite. Plus rarement, il s’agit de vastes pertes de substance
Les douleurs chroniques localisées à type d’otalgies ou diffuses et         osseuse, le plus souvent par ostéite d’un volet frontal
pulsatives, pouvant évoquer des accès migraineux, peuvent survenir          neurochirurgical qui nécessite une réparation secondaire.
par traumatismes du conduit, de la mastoïde, dans le cadre d’un             Latéralement, les anomalies morphologiques entrent dans le cadre
dysfonctionnement de l’ATM ou d’une névralgie du nerf d’Arnold.             des dystopies segmentaires ou totales de l’orbite.
À l’extrême, elles peuvent être à l’origine d’angoisse, de troubles du      Le bilan TDM précise les limites des solutions de continuité osseuse
sommeil ou d’une dépression réactionnelle.                                  et les rapports avec les téguments de couverture et les éléments

                                                                                                                                                 15
22-074-A-10                                       Séquelles des traumatismes de la face                                                  Stomatologie




                                    *
                                    A

11   Séquelle d’un traumatisme du ban-
deau frontal.
     A. Aspect préopératoire en incidence
     verticale.
                                                                                                                                                   *
                                                                                                                                                   C
     B. Tomodensitométrie : coupes hori-
     zontales.
     C. Aspect postopératoire après appo-
     sition osseuse d’origine calvariale.                                                                 *
                                                                                                          B


                                                                        12  Séquelle d’un traumatisme craniofacial grave. Perte du volet         osseux
                                                                        temporal.
                                                                            A. Aspect clinique préopératoire.
                                                                            B. Aspect clinique postopératoire à 1 mois
                                                                            C. Implant madréporaire Biocoralt sur mesure.
                                                                            D. Tomodensitométrie (TDM) de contrôle à 1 an ; coupe horizontale.
                                                                            E. TDM de contrôle à 1 an : reconstruction 3D.




                                    *
                                    A                             *
                                                                  B




                                            *
                                            C
                                                                                              *
                                                                                              D                                                    *
                                                                                                                                                   E

dure-mériens sous-jacents. Tous les procédés de cranioplastie                A contrario, la présence des cheveux peut masquer certaines
peuvent être proposés : ostectomie, apposition osseuse autologue             irrégularités des reliefs. Les plus fréquentes de celles-ci sont
d’os calvarial (fig 11) le plus souvent ou de biomatériaux rigide             représentées par les trous de trépan qui peuvent bénéficier d’un
(Biocoralt) ou malléable (Bone Sourcet), ostéoclasie des traits de           comblement secondaire. Plus rarement, il peut s’agir de la perte d’un
fracture et réduction en bonne position, voire reconstruction d’un           volet temporal d’origine infectieuse. Enfin, il est important de
segment osseux manquant par greffon autologue d’origine                      rappeler que le prélèvement calvarial, même monocortical, utilisé
calvariale, iliaque, costale ou par biomatériaux de type métallique          dans le cadre de la chirurgie des séquelles est lui-même générateur
(titane) ou corail [5] . La stéréolithographie peut être une aide            de séquelles morphologiques, surtout s’il est étendu et peut être
précieuse à la réalisation de modèles préfabriqués. Contrairement à          atténué par l’emploi de biomatériaux (fig 12).
la région temporale où un simple comblement peut être suffisant, la
région frontale doit bénéficier d’une reconstruction rigide.
                                                                             Conséquences médicolégales
¶ Au niveau de la voûte
Les voies d’abord cutanées craniofaciales de type Cainrs-                    Les séquelles post-traumatiques évoquées dans ce chapitre sont par
Unterberger peuvent être à l’origine de séquelles cicatricielles chez        définition peu susceptibles d’évolution. Elles peuvent donc faire
le sujet chauve ou porteur de cheveux courts. Le respect des zones           l’objet d’une évaluation médicolégale visant à proposer un taux
et du mode d’implantation doit permettre de les limiter. Les                 d’incapacité fonctionnelle permanente partielle (IPP) susceptible de
séquelles dysesthésiques peuvent parfois être invalidantes.                  bénéficier d’une indemnisation. Nous évoquerons les taux proposés

16
Stomatologie                                        Séquelles des traumatismes de la face                                                    22-074-A-10

                                                                               SÉQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIOFACIAUX
par le barème fonctionnel indicatif des incapacités en droit
commun [3]. Au-delà du préjudice fonctionnel réel mais parfois             Il faut distinguer sur le plan fonctionnel les séquelles otologiques et
limité, il convient de prendre en compte les préjudices esthétiques        les séquelles neurologiques. Dans les deux cas, l’évaluation des
et les souffrances endurées par ces patients [36] qui sont sur le devant   séquelles sensorielles est difficile à apprécier et le recours à des
de la scène. Ainsi, deux lésions de la face sur trois sont à l’origine     sapiteurs (ORL, neurologue, psychiatre) apparaît comme
d’un préjudice esthétique.                                                 indispensable.
                                                                           ¶ Séquelles otologiques
           SÉQUELLES MAXILLOMANDIBULAIRES
                                                                           Surdité
Nous entendons par là les atteintes de la fonction masticatoire. Les
édentements post-traumatiques font l’objet d’une évaluation                Une cophose unilatérale est estimée à 15 % et une cophose bilatérale
distincte : 0,5 % pour la perte de vitalité pulpaire d’une dent, 1 %       à 60 %. La possibilité d’un appareillage est évaluée en réduction de
pour la perte d’une incisive, 1,25 % pour une prémolaire et 1,5 %          ce taux.
pour une canine et une molaire avec un maximum de 30 % en cas
                                                                           Acouphènes
d’édentation totale inappareillable.
Les troubles de l’articulé dentaire et de l’ouverture buccale sont         La persistance d’acouphènes entraîne une IPP supplémentaire de
évalués en fonction de leur retentissement sur la fonction                 2 à 5 % en fonction de leur intensité.
masticatoire et sur les phénomènes algiques associés. La fourchette        Vertiges
des taux se répartit de 2 à 35 % en cas de constriction permanente
des mâchoires avec écart interdentaire inférieur à 10 mm. Beaucoup         L’existence de vertiges fait bénéficier le patient d’une IPP de 5 à
plus difficile à évaluer sur le plan de l’imputabilité, le SADAM post-     25 % selon l’intensité des troubles objectivés par l’examen
traumatique mérite une analyse particulière. Les lésions directes de       vestibulaire clinique ou instrumental.
l’ATM ne posent que peu de problèmes, au contraire des lésions
                                                                           ¶ Séquelles neuropsychiatriques
controlatérales et à distance, comme un trouble occlusal séquellaire.
Le raisonnement médicolégal doit insister sur la relation                  Syndrome postcommotionnel
physiopathologique entre les différents signes cliniques aboutissant
                                                                           Pour un syndrome mineur persistant au-delà de 1 an, l’IPP est
à la notion d’unité de fonction [39]. De même, la fréquence des
                                                                           toujours inférieure à 5 % tandis qu’un syndrome modéré est évalué
SADAM en rapport avec des malocclusions mineures ou majeures,
                                                                           entre 5 et 10 %. Pour les atteintes sévères, l’association à d’autres
des dysharmonies dentomaxillaires, des interférences occlusales
                                                                           syndromes neurologiques ou psychiatriques doit être prise en
parfois iatrogènes, pose le problème de l’état antérieur et ceci que
                                                                           compte et bénéficier du taux d’indemnisation appliqué à chacun
les manifestations soient patentes ou latentes.
                                                                           d’eux, ce qui peut aboutir, pour des formes majeures, à des IPP de
Les pseudarthroses mandibulaires, les pertes de substance osseuse,         60 %.
les communications bucconasales et buccosinusiennes sont aussi
évaluées en fonction de leur retentissement sur la mastication et la       Épilepsie post-traumatique
phonation.                                                                 Elle se révèle habituellement dans les 3 ans qui suivent le
                                                                           traumatisme, sous la forme de crises localisées ou généralisées, le
                SÉQUELLES DES TRAUMATISMES                                 taux d’indemnisation variant alors selon le retentissement
               DE LA RÉGION ETHMOÏDONASALE
                                                                           fonctionnel et/ou social de 5 à 50 %.
Les troubles de la respiration nasale ne justifient que des taux faibles
de 0 à 5 % tandis que la gêne esthétique le plus souvent associée          Paralysie faciale
n’entraîne pas d’incapacité permanente. Les hyposmies ou anosmies          Le taux d’incapacité lié à une paralysie faciale varie de 5 à 20 %
de diagnostic parfois difficile, dont le retentissement psychologique      selon l’importance de l’atteinte (partielle ou totale), en faisant la part
voire psychiatrique n’est pas négligeable, ne correspondent qu’à des       de l’atteinte fonctionnelle et de l’atteinte esthétique.
taux variant de 2 à 5 %. Le préjudice esthétique dans ce domaine est
souvent le plus important et doit tenir compte des possibilités de
réparation secondaire.
                                                                           Conclusion
                                                                           L’objectif d’un traitement initial bien conduit est la restauration des fonctions
               SÉQUELLES DES TRAUMATISMES                                  au même titre qu’une anatomie normale si possible selon la règle des quatre T,
               DE LA RÉGION ORBITOMALAIRE
                                                                           « tout, tôt, totalement et en un temps », chère à l’école du Val-de-Grâce en
Lorsqu’il a pour conséquence une altération de la fonction visuelle,       sachant que certaines séquelles sont inévitables [13] . Les séquelles se
le taux d’incapacité est fixé par l’ophtalmologiste [35]. Pour mémoire,     présentant sous la forme de troubles neurologiques résiduels durables
nous rappellons que la perte de la vision d’un œil correspond à un         ne peuvent pas être améliorées et sont directement liées au
taux de 25 % mais qu’en cas d’énucléation ou d’atteintes                   traumatisme. Il en est ainsi de la cécité, de l’anosmie traumatique, des
cosmétiques associées le préjudice esthétique doit être évalué. Une        dévitalisations dentaires, etc. Cependant, un grand nombre d’autres
diplopie peut correspondre à un taux de 3 à 20 % selon la                  sont susceptibles d’être prévenues ou réduites par une prise en charge
localisation du champ visuel altéré. Une atteinte des annexes de l’œil     adaptée. A contrario, d’autres facteurs classiques favorisent l’apparition
à type de lagophtalmie, larmoiement, ectropion ou entropion peut           de ces séquelles : nous citerons ainsi les retards à la prise en charge
correspondre à un taux de 0 à 5 % selon la gêne fonctionnelle              initiale, la méconnaissance des lésions ou la sous-estimation de leur
provoquée, auquel il faut ajouter l’évaluation du préjudice                gravité, l’insuffisance d’un traitement privilégiant le galbe par rapport
esthétique. En revanche, les fractures de l’os zygomatique sans            à l’occlusion ou l’inverse. Enfin, la complexité de la région faciale, siège
retentissement sur les fonctions visuelles ou masticatoires ne             de nombreux organes sensoriels, impose une prise en charge
correspondent à aucun taux d’invalidité.                                   multidisciplinaire pas toujours disponible dans le cadre de l’urgence.



                                                                                                                               Références ®




                                                                                                                                                         17
22-074-A-10                                                            Séquelles des traumatismes de la face                                                                                 Stomatologie




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                                                                           dible after resection by sliding osteotomy: a new tech-
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