Examen d'un traumatisé facial by HamzaYazid

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									Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-068-A-05
                                                                                                                                                                                                                                                         22-068-A-05




                                               Examen d’un traumatisé facial
                                                  P Duhamel
                                                  O Giraud
                                                  F Denhez
                                                                                                    Résumé. – Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la
                                                  D Cantaloube
                                                                                                    partie antérieure de l’extrémité céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne et en bas
                                                                                                    par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde. Ces lésions regroupent les solutions de continuité du
                                                                                                    squelette osseux de la face, mais également les atteintes des parties molles de recouvrement, voire des
                                                                                                    espaces profonds de la face, des éléments vasculonerveux et glandulaires.
                                                                                                    L’examen clinique d’un patient victime d’un traumatisme facial isolé, ou associé à d’autres lésions dans le
                                                                                                    cadre d’un polytraumatisme, constitue la première étape de la prise en charge diagnostique et thérapeutique,
                                                                                                    quels qu’en soient le mécanisme et la violence. L’approche diagnostique, grandement favorisée par les
                                                                                                    progrès de l’imagerie moderne et notamment par l’apport de la tomodensitométrie bi- et tridimensionnelle,
                                                                                                    doit continuer à reposer sur un examen clinique complet. De cet examen clinique et des gestes salvateurs en
                                                                                                    découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital à court terme, toujours les choix thérapeutiques et
                                                                                                    l’évolution ainsi que le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes.
                                                                                                    © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.



                                                                                                    Mots-clés : traumatisme face, examen physique, prise en charge, plaies et traumatismes, brûlure, fracture,
                                                                                                                radiologie, tomodensitométrie.




                                               Introduction                                                                                                         Bilan des fonctions vitales, gestes
                                               Le traumatisme facial se définit comme l’ensemble des lésions de
                                                                                                                                                                    salvateurs et d’urgence                                            [6, 12, 18, 23, 25]


                                               nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité                                                      L’examen clinique d’un traumatisé facial débute sur les lieux mêmes
                                               céphalique, limitée en haut par un plan passant par la base du crâne                                                 de l’accident, par une évaluation rapide des fonctions vitales : pouls,
                                               (ligne passant par la suture nasofrontale, le rebord orbitaire                                                       pression artérielle, fréquence respiratoire et état de conscience, à la
                                               supérieur, la suture frontomalaire et l’arcade zygomatique), et en                                                   recherche d’urgences aiguës asphyxiques et/ou hémorragiques,
                                               bas par une ligne horizontale passant par l’os hyoïde (fig 1).                                                        susceptibles d’engager le pronostic vital à très court terme. Il permet
                                               Ces lésions regroupent à la fois les atteintes des plans de couverture                                               également d’effectuer un rapide bilan des différentes lésions, et, dans
                                               cutanéomuqueux et musculoaponévrotiques, des éléments                                                                le cadre d’un polytraumatisme, de hiérarchiser les étapes de la prise
                                               vasculonerveux, glandulaires, mais également les solutions de                                                        en charge thérapeutique du blessé.
                                               continuité du squelette osseux de la face. En pratique, les limites                                                  D’un point de vue étiopathogénique, les mécanismes lésionnels
                                               anatomiques imposées par l’usage (couvre-chef et cravate) ne sont                                                    impliqués sont variés.
                                               plus de mises, car le traumatisme facial concerne non seulement la
                                                                                                                                                                    Les troubles asphyxiques peuvent être liés à :
                                               face, mais également les confins craniofaciaux et cervicofaciaux.
                                               L’examen clinique d’un traumatisme facial isolé ou associé dans le                                                   – des causes locorégionales telles que les obstacles sur les voies
                                               cadre d’un polytraumatisme constitue la première étape de la prise                                                   aériennes supérieures ou en amont. Il peut s’agir :
                                               en charge diagnostique et thérapeutique, quels qu’en soient le                                                           – de corps étrangers de nature variable (sang mêlé de salive,
                                               mécanisme et la violence. De cet examen clinique et des gestes                                                           caillots ou vomissements, fragments dentaires, appareils dentaires,
                                               salvateurs en découlant peuvent dépendre, parfois le pronostic vital                                                     débris projectilaires ou vestimentaires), qui peuvent siéger dans
                                               à court terme, toujours les choix thérapeutiques et l’évolution, ainsi                                                   le rhino- ou l’oropharynx, voire plus en aval ;
                                               que le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes.
                                                                                                                                                                        – d’un hématome de la langue, du plancher buccal, du palais
                                               Les progrès de l’imagerie moderne, et plus particulièrement ceux
                                                                                                                                                                        mou, voire d’une dislocation de la pyramide nasale ou de lésions
                                               apportés par la tomodensitométrie, représentent une aide
                                                                                                                                                                        complexes pharyngo-laryngo-trachéales ;
                                               diagnostique indéniable confrontée aux données de l’examen
                                               clinique.                                                                                                                – d’une chute de la langue en arrière dans les fractures
                                                                                                                                                                        parasymphysaires bilatérales de la mandibule, par rupture des
                                                                                                                                                                        attaches antérieures (éventualité extrêmement rare sauf en cas de
                                                                                                                                                                        traumatisme balistique) ;
                                                 Patrick Duhamel : Assistant des Hôpitaux des Armées.
                                                 Olivier Giraud : Spécialiste des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.                                      – d’un œdème des voies aériennes supérieures chez les brûlés de
                                                 Franck Denhez : Chirurgien dentiste des Armées, adjoint au chef de service.                                            la face, souvent associé à une inhalation de suies et de vapeurs
                                                 Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef de service.
                                                 Service de chirurgie plastique, maxillofaciale et stomatologie, hôpital d’instruction des Armées Percy,
                                                                                                                                                                        toxiques qui altèrent les échanges gazeux respiratoires et
                                                 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart cedex, France.                                                       l’hématose (sueurs, dyspnée, cyanose) ;


                                               Toute référence à cet article doit porter la mention : Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d’un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
                                               Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p.
22-068-A-05                                               Examen d’un traumatisé facial                                                       Stomatologie


            Tiers latéral     Tiers vertical     Tiers latéral                                   1   Divisions de la face (d’après J Pons).
                droit            médian            gauche
supérieur
  Étage
moyen
Étage
inférieur
  Étage




– des causes centrales par altération des fonctions neurologiques                                                2   Traction sur la langue à l’aide d’une
végétatives : troubles de la déglutition accompagnant des troubles                                               broche de Kirschner transfixiante (d’après J
de conscience, perte du réflexe de toux, atteinte des centres                                                     Pons).
respiratoires du tronc cérébral… ;
– des causes périphériques : hémopneumothorax suffocant par
exemple.
En ce qui concerne les troubles hémorragiques, les traumatismes
faciaux isolés en sont peu générateurs, sauf les plaies du scalp et les
gros traumatismes balistiques par armes à feu, qui peuvent être à
l’origine de déperditions sanguines parfois importantes par
hémorragie extériorisée ou non, au niveau d’une plaie ou d’un des
orifices naturels. Les hémorragies peuvent être aussi internes ou
mixtes sous la forme d’hématomes.
Sans délai, des mesures d’urgence doivent être entreprises sur le           trachéale). Elle consiste à effectuer une ponction inter-
terrain. Elles ont pour but d’assurer en priorité et de concert, la         cricothyroïdienne à l’aide de Kits type « Quick trackt » ou « mini-
liberté des voies aériennes supérieures et l’hémostase.                     track », et doit être rapidement relayée par une trachéotomie.
La liberté des voies aériennes supérieures, air way des Anglo-Saxons,       Dans des circonstances exceptionnelles :
est assurée par :                                                           – une traction sur la langue à l’aide d’une compresse ou d’une
                                                                            broche de Kirschner fine transfixiant la joue en avant du masséter,
– l’installation du blessé, idéalement en position demi-assise devant
                                                                            puis la langue et la joue opposée à la façon d’un « fakir », peut
un traumatisme facial isolé et en l’absence de lésions du rachis
                                                                            également être utilisée, notamment dans le cadre des fractures
cervical ; ou, en cas de doute, et alors en toute sécurité : en décubitus
                                                                            parasymphysaires bilatérales de mandibule. Il s’agit là d’un procédé
latéral (position latérale de sécurité) ;
                                                                            astucieux et rapide, bien toléré, permettant de fixer temporairement
– la désobstruction de la cavité buccale au doigt, par aspiration et        la langue dans une position anatomique autorisant la déglutition
en faisant tousser le patient ;                                             (fig 2) [25] ;
– une canule de Mayo ou de Guedel, qui permet d’éviter la chute             – en dernier recours, la manœuvre de Heimlich peut être utilisée,
de la langue en arrière ;                                                   face à un corps étranger enclavé dans les voies aériennes
– l’intubation par voie orotrachéale, réalisée après légère sédation        supérieures. Cette manœuvre consiste à appliquer une brusque
et sous anesthésie locale. L’intubation nasotrachéale ne sera effectuée     pression au creux épigastrique du patient, à direction
qu’après un bilan radiologique, afin d’éliminer une lésion de l’étage        antéropostérieure et vers le haut, afin d’obtenir l’expulsion du corps
antérieur avec effraction de l’ethmoïde, compte tenu des risques            étranger enclavé par hyperpression dans les voies aériennes.
septiques par brèche ostéoméningée, et d’aggravation lésionnelle ;          L’hémostase peut être obtenue par plusieurs procédés :
– la trachéotomie, qui permet de court-circuiter l’oropharynx. Elle         – une compression digitale ou instrumentale par pince
peut être réalisée par voie sus- ou transisthmique, avec une incision       hémostatique, relayée par la mise en place d’un pansement ou
cutanée médiane verticale ou horizontale. Ses indications sont : les        bourdonnet compressif, dans l’attente d’une ligature artérielle ou
corps étrangers enclavés ou un œdème important, l’intubation                veineuse élective ;
impossible, les gros fracas de la face, et les lésions complexes            – les hémorragies extériorisées par les fosses nasales sous la forme
pharyngo-laryngo-trachéales nécessitant une ventilation au long             d’épistaxis, relèvent d’abord d’un tamponnement nasal antérieur par
cours, enfin la pathologie de masse avec surveillance difficile de           mèches grasses ou hémostatiques, parfois associé à un
nombreux blessés ;                                                          tamponnement postérieur avec compresses packing. Une sonde
– la coniotomie, réservée aux extrêmes urgences, compte tenu de sa          urinaire à ballonnet gonflable peut être utilisée dans un contexte
rapidité de mise en place mais aussi des séquelles possibles (sténose       d’urgence (fig 3) ;

2
Stomatologie                                            Examen d’un traumatisé facial                                                                     22-068-A-05




                                            *
                                            A
                                                                                                                                                                       *
                                                                                                                                                                       C


3    Tamponnement nasal (d’après J Pons).
     A. Tamponnement nasal antérieur.
     B. Tamponnement nasal postérieur
     C. Tamponnement nasal mixte.




                                                                                                          *
                                                                                                          B



                                               4     Tamponnement buccal
                                               et jugal par bourdonnets
                                               compressifs en coupe fron-
                                               tale.




– les hémorragies du plancher buccal ou de la joue peuvent faire
l’objet de points en U larges transfixiants, appliqués sur des
bourdonnets (fig 4).
En milieu spécialisé et dans un contexte d’urgence, l’hémostase peut
être obtenue dans le cadre de la radiologie interventionnelle par
embolisation sélective au décours d’une artériographie (fig 5). Il est
exceptionnel d’avoir à réaliser l’hémostase au bloc opératoire par
ligature d’une des deux carotides externes, entre l’artère
thyroïdienne supérieure en amont et l’artère linguale en aval, en
regard du classique triangle de « Farabeuf » ; celle-ci ne se justifiant
qu’après échec de toutes les mesures précédemment mises en place
(fig 6).                                                                     5       Artériographie pour épistaxis incoercible après traumatisme facial type Le Fort III.
Lorsque l’hémostase et la liberté des voies aériennes supérieures ont
été assurées, les mesures de réanimation sont complétées par :                                             6 Site électif de ligature de l’artère carotide externe. 1.
                                                                                1                        2 carotide externe ; 2. carotide interne ; 3. artère linguale ;
– la mise en place d’une ou deux voies veineuses périphériques de
                                                                                3                          4. site électif de ligature de l’artère carotide externe ; 5. ca-
bon calibre, voire une voie veineuse centrale type voie fémorale,
permettant un remplissage vasculaire par solutés macromoléculaires                                         rotide primitive.
de type Plasmiont avec compensation volume par volume, dans                     4
l’attente d’une transfusion isogroupe isorhésus, si elle est nécessaire.
Parallèlement, des prélèvements sanguins sont effectués, en
prévision d’une intervention chirurgicale en urgence avec :
numération-formule sanguine, hémoglobine, hématocrite, groupage
sanguin, bilan de coagulation, rhésus, recherche d’anticorps
irréguliers ;
                                                                                5
– la mise en condition d’évacuation du blessé, qui achève la prise
en charge initiale sur le terrain comprend :
    – une immobilisation par attelles et matelas coquille, avec                 – une lutte contre l’infection par antibiothérapie à visée
    maintien de l’axe craniorachidien en rectitude ;                            antianaérobies. Celle-ci sera instaurée devant une plaie souillée

                                                                                                                                                                          3
22-068-A-05                                               Examen d’un traumatisé facial                                                         Stomatologie


    profonde, et en cas de délai d’évacuation vers l’échelon hospitalier
    supérieur à 6-8 heures. Elle sera systématiquement associée à la                                       Bilan lésionnel complet
    prophylaxie antitétanique ;
    – enfin, une protection thermique, une lutte contre la douleur
    associées à une oxygénothérapie, et éventuellement une
    neurosédation dans les traumatismes craniofaciaux, complètent
    cette prise en charge initiale.


Interrogatoire
L’interrogatoire du patient, parfois difficile voire impossible selon
son état, doit être complété par les informations fournies par
l’entourage, la famille du blessé, les témoins et les premiers
intervenants de la chaîne des secours, notamment les données
                                                                                        7   Bilan lésionnel complet d’un traumatisé maxillofacial.
recueillies par les services d’urgence sur les fiches de transport et
d’évacuation (Service médical d’urgence régional [SMUR] ou                 L’examen, méthodique, est successivement local, régional puis
sapeurs-pompiers).                                                         général.

– Il est important de connaître l’âge et le sexe du patient, l’horaire
de survenue, le lieu et les circonstances de l’accident : accidents de                      EXAMEN LOCAL : MAXILLOFACIAL
la voie publique (voitures, camions ou deux-roues), accidents du                                ET STOMATOLOGIQUE
travail, accidents de sport, accidents domestiques, rixes, chutes,         L’examen local vise à rechercher les déformations caractéristiques
traumatismes balistiques avec projectiles et agents vulnérants divers      visibles au stade initial, mais rapidement masquées par l’œdème,
et variés, plaies par armes blanches, brûlures, morsures.                  parfois impressionnant, dans les heures qui suivent le traumatisme.
– Le mécanisme direct ou indirect, le point d’impact et la violence        L’examen clinique bien conduit doit être le plus précoce possible,
du traumatisme doivent également être connus.                              réalisé de façon bilatérale et symétrique.

– L’heure du dernier repas et le délai écoulé sont utiles en cas           ¶ Examen exobuccal
d’indication opératoire urgente, pour adapter l’anesthésie (estomac
vide ou plein), ou en cas d’associations lésionnelles.                     Inspection
– La notion de perte de connaissance initiale, complète ou non, et         Elle se fait de face, de profil, en vue plongeante (l’examinateur se
sa durée est importante, ainsi que le délai de la reprise de conscience    plaçant en arrière) et à jour frisant, étage par étage : tiers supérieur,
immédiat ou secondaire, c’est-à-dire la notion d’intervalle libre          tiers moyen, tiers inférieur dans un plan horizontal, tiers médian et
faisant craindre un hématome intracrânien.                                 tiers latéraux dans un plan vertical ; au repos et lors de la mimique.
– Les signes fonctionnels sont évalués avec :                              Elle permet de préciser :
    – la douleur qui a une valeur d’orientation : siège, intensité,        – l’état des téguments. On note les contusions, les ecchymoses ou
    irradiation, facteurs aggravants ou non, évolution dans le temps ;     hématomes en précisant leur siège, les plaies, de la simple plaie
                                                                           punctiforme au scalp plus ou moins étendu, ou les morsures avec
    – l’impotence fonctionnelle : vision, olfaction, audition,
                                                                           leurs caractéristiques ;
    phonation, mastication et/ou déglutition ;
                                                                           – les déformations du massif facial et le point d’impact souvent
    – la gêne à l’ouverture ou à la fermeture buccale ;
                                                                           rapidement masqués par l’œdème, à type d’asymétrie, de déviation
    – le déficit sensitif ou moteur.                                        de l’axe médian, d’enfoncement, ou bien au contraire de saillie d’un
– Enfin, toute notion aidant à connaître l’état antérieur et pouvant        fragment osseux sous la peau, orientant vers une fracture
être utile à la prise en charge diagnostique et thérapeutique sera         sous-jacente ;
précisée, à savoir : les antécédents médicochirurgicaux, notamment         – les écoulements de sang ou de liquide céphalorachidien (LCR) par
les antécédents traumatiques ou les dysmorphoses éventuelles,              les orifices naturels ou par une plaie :
l’articulé dentaire préexistant, l’état buccodentaire, le port de
prothèses dentaires fixes ou non, la notion de chirurgie                      – otorragie, épistaxis, saignements extériorisés par la bouche ou
orthognatique et les tares associées éventuelles (diabète…).                 par une plaie.
                                                                             Les plaies du cuir chevelu doivent à ce titre faire l’objet d’une
– Les traitements en cours, en particulier la prise d’anticoagulants,        attention particulière, compte tenu de leur caractère
les allergies éventuelles, et le statut vaccinal antitétanique, doivent      particulièrement hémorragique. Elles imposent une hémostase
être connus.                                                                 soigneuse, notamment avant l’évacuation du traumatisé
                                                                             maxillofacial vers l’échelon hospitalier parfois éloigné ;

Examen clinique                 [6, 17, 18, 23, 26]                          – écoulement de salive par la bouche en cas d’incompétence
                                                                             salivaire labiomentonnière par plaie ou par attitude antalgique
                                                                             bouche entrouverte ;
Quels que soient l’aspect d’un traumatisé maxillofacial, spectaculaire
ou non, et sa provenance (patient adressé par le Service d’aide               – otorrhée, rhinorrhée et/ou écoulement de liquide incolore par
médicale urgente [SAMU] ou venu de lui-même), l’examen clinique               une plaie frontale sus-orbitaire : témoins d’une brèche
doit toujours être complet et stéréotypé, réalisé appareil par appareil,      cérébroméningée.
à la recherche de lésions associées cranioencéphaliques,                   Concernant les plaies, on note le siège, la taille et la direction. En
rachidiennes, viscérales (thoracique, abdominale ou pelvienne) ou          effet, certaines localisations ont valeur d’orientation : le nerf facial et
squelettiques (fig 7).                                                      ses branches de division pour les régions géniennes et parotidiennes,
Ainsi, l’examen clinique du traumatisé facial préalablement mis en         à savoir les branches temporofaciale et cervicofaciale et leurs
confiance, est pratiqué au mieux dans une pièce chauffée sur un             rameaux ; le canal de Sténon pour les plaies jugales, et les voies
patient stabilisé par les premières mesures de réanimation                 lacrymales pour les plaies du tiers interne des paupières et de la
d’urgence, vérifiées et complétées en fonction des constantes vitales.      région canthale interne (fig 8). Il faut rappeler que toute plaie de la

4
Stomatologie                                                            Examen d’un traumatisé facial                                                                  22-068-A-05




                                                                                                                                                                                   *
                                                                                                                                                                                   A

                                                                                                                                          9    Traumatisme du tiers médian de la face
                                                                                                                                          après accident sur la voie publique avec
                                                                                                                                          fractures centrofaciales et plaie profonde des
                                                                                                                                          plans de couverture (prise en charge des
                                                                                                                                          troubles asphyxiques par intubation orotra-
                                                                                                                                          chéale) (A, B).
8    Anatomie de la face en vue latérale. 1. muscle auriculaire postérieur ; 2. muscle
auriculaire supérieur ; 3. muscle auriculaire antérieur ; 4. nerf facial ; 5. branche tem-
porofaciale ; 5-1. rameau temporal ; 5-2. rameaux frontaux ; 5-3. rameau zygomatique ;
5-4. rameau buccal supérieur ; 6. branche cervicofaciale ; 6-1. rameau buccal inférieur ;
6-2. rameau mentonnier ; 6-3. rameau cervical ; 7. glande parotide ; 7-1. conduit paro-
tidien (canal de Sténon) ; 8. veine faciale ; 9. artère faciale ; 10. muscle sterno-cléido-
mastoïdien ; 11. muscle platysma (en partie détaché de son insertion sur la mandibule) ;
12. muscle masséter ; 13. muscle buccinateur ; 14. muscle risorius ; 15. muscle abais-
seur de l’angle de la bouche ; 16. muscle abaisseur de la lèvre inférieure ; 17. muscle
mentonnier ; 18. muscle orbiculaire de la bouche ; 19. muscle grand zygomatique ;
20. muscle petit zygomatique ; 21. muscle élévateur de la lèvre supérieure ; 22. muscle
élévateur de la lèvre supérieure et de l’aile du nez ; 23. muscle nasal (partie transverse) ;
24. muscle nasal (partie alaire) ; 25. muscle orbiculaire de l’œil (portions orbitaire et
palpébrale) ; 26. muscle frontal.                                                                                                   *
                                                                                                                                    B


joue coupant la ligne tragus-aile du nez impose une exploration et
une réparation chirurgicale immédiate, compte tenu des risques
encourus pour le nerf facial, tout comme pour le canal salivaire
source d’infection, de fistules et d’orostomes.
Un examen attentif des bords libres et des lignes de jonction
cutanéomuqueuses s’impose, afin de déceler tout décalage
disgracieux au niveau des sourcils, des paupières, des orifices
narinaires, des lèvres et des oreilles ; mais également afin de
préserver la fonction : rôle de protection cornéenne pour les
paupières supérieures, perméabilité nasale et rôle essentiel des lèvres
dans la continence salivaire, qui doivent être préservés. La fonction
des muscles orbiculaire de l’œil et orbiculaire de la bouche est ainsi
systématiquement testée lors de l’examen, afin de pouvoir identifier
toute rupture partielle ou complète.
Les autres caractéristiques des plaies doivent être mentionnées :
– leur nombre, uniques ou multiples en cas de polycriblage ;
– la profondeur : superficielle à type de dermabrasion ou de scalp,
                                                                                                10 Traumatisme du tiers latéral de la face avec plaie profonde par arme blanche
ou profonde pouvant réaliser de vastes délabrements avec des os                                 (coupe-coupe) et fracture associée de la mastoïde et de la branche montante de la man-
exposés, en particulier dans les traumatismes par armes à feu ou                                dibule.
lors des chutes d’un lieu élevé (fig 9, 10, 11) ;
– l’existence ou non d’une perte de substance cutanée, muqueuse,
ou musculaire avec des berges régulières ou contuses, voire                                     Un examen clinique attentif est le préalable fondamental au parage
déchiquetées, en cas d’arrachements traumatiques partiels ou                                    certes économe mais complet, avec brossage et excision de tous les
complets ;                                                                                      corps étrangers inclus, sous peine d’interventions réparatrices
                                                                                                secondaires itératives et de séquelles esthétiques [20]. Concernant les
– le degré de souillure : toute plaie est par définition contaminée                              brûlures de la face d’origine thermique, électrique, chimique ou par
par les projectiles, débris telluriques, vestimentaires, goudron et                             irradiations, on précise les facteurs de gravité : âge, localisation,
corps étrangers. Ceux-ci peuvent être à l’origine de complications                              surface et profondeur. Elles mettent en jeu d’une part, le pronostic
précoces septiques ou tardives par tatouage. Par ailleurs, la                                   vital à court terme par l’œdème des voies aérodigestives
contamination peut également provenir directement de la cavité                                  supérieures, souvent associé à une inhalation de produits toxiques
buccale, lorsqu’elle communique avec la plaie.                                                  altérant la physiologie de l’arbre bronchopulmonaire ; et d’autre

                                                                                                                                                                                      5
22-068-A-05                                                Examen d’un traumatisé facial                                                                  Stomatologie


                                                  11   Plaie nasojugale droite
                                                  post-traumatique à type de                      V1
                                                  lambeau musculocutané.
                                                                                                                 1



                                                                                          V2



                                                                                           V3                                                                        *
                                                                                                                                                                     B

                                                                                                       2
                                                                                                                      *
                                                                                                                      A




part, le pronostic fonctionnel et esthétique à moyen et long termes
par leurs lourdes séquelles. Elles peuvent en effet être responsables :
– pour les globes oculaires : d’ectropion ou d’inocclusion palpébrale,                                 *
                                                                                                       C
source de complications ulcératives cornéennes et infectieuses                                                                                                          *D
imposant la réparation de la paupière supérieure, ainsi que la                   12    Zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires cutanés des branches de
protection et la surveillance du globe oculaire ;                                division du nerf trijumeau (V). (Inspiré de JM Descrozailles).
                                                                                       A. Schéma général. 1. rameaux dorsaux des nerfs spinaux cervicaux ; 2. branches
– d’une microstomie par rétraction commissurale ;                                      du plexus cervical.
– d’une sténose du conduit auditif externe ;                                           B. Région labiomentonnière innervée par le nerf alvéolaire inférieur (V3).
                                                                                       C. Territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure innervés par le nerf infraorbi-
– d’une rétraction des orifices narinaires, imposant l’utilisation de                   taire (V2).
conformateurs [3, 25].                                                                 D. Région suprasourcillière innervée par le nerf supraorbitaire (V1).
L’étude de la motricité faciale, avec contrôle de l’intégrité de la              Elle permet de rechercher :
VII e paire crânienne complète l’inspection par l’examen de la
mimique.                                                                         – la présence des reliefs osseux normaux, masqués par l’œdème
                                                                                 dépressible ;
On demande au patient de :
                                                                                 – un point douloureux électif, un décalage, un enfoncement ou une
– froncer et relever les sourcils : muscles sourcilier et frontal ;              mobilité anormale, témoins d’une fracture sous-jacente déplacée ou
– fermer les yeux : muscle orbiculaire des paupières ;                           non ;
– souffler : muscle buccinateur ;                                                – un emphysème sous-cutané ;

– siffler : muscle orbiculaire des lèvres ;                                      – des zones d’hypoesthésie ou d’anesthésie dans les territoires
                                                                                 cutanés des branches de division du nerf trijumeau (V) (fig 12A) :
– sourire : muscles petit et grand zygomatiques.                                 région labiomentonnière innervée par le nerf alvéolaire inférieur
On rappelle pour mémoire que le muscle releveur de la paupière                   (V3) (fig 12B), territoire sous-orbitaire et hémilèvre supérieure pour
supérieure est innervé par la IIIe paire crânienne, et les muscles               le nerf infra-orbitaire (V2) (fig 12C) et région supra-sourcillière pour
masticateurs par le nerf trijumeau ou Ve paire crânienne.                        le nerf supra-orbitaire (V1) (fig 12D).
La paralysie faciale périphérique post-traumatique par atteinte du               L’examen de la sensibilité et de la motricité faciales, hormis sa valeur
tronc du VII, en cas de plaie jugale ou parotidienne ou de fracture              diagnostique, présente un intérêt médicolégal certain, notamment
du rocher, entraîne ainsi une disparition de la motricité de toute une           en cas d’intervention chirurgicale.
hémiface avec :                                                                  La palpation concerne successivement (fig 13) :
– effacement des rides et du sillon nasogénien ;                                 – le front ;

– inocclusion palpébrale, source d’ulcérations cornéennes et de                  – le cadre orbitaire ;
complications oculaires ;                                                        – la pyramide nasale : suture nasofrontale, arête nasale et faces
                                                                                 latérales, branches nasomaxillaires ;
– signe de Charles Bell : à la fermeture des paupières, l’œil
ascensionne en haut et en dehors du côté paralysé ;                              – le zygoma et l’arcade zygomatique ;
– la bouche est attirée du côté sain, avec contraction du muscle                 – le bord basilaire de la mandibule, angles et branches montantes ;
platysma lors de l’ouverture contrariée de la cavité buccale réalisant           – le conduit auditif externe et les condyles palpés en région
le signe du peaucier du cou.                                                     prétragienne (fig 13, 14).
                                                                                 Des manœuvres dynamiques spécifiques complètent l’examen avec :
Palpation
                                                                                 – recherche d’une mobilité des os propres du nez : le front étant
Elle doit être douce, bilatérale et symétrique avec les deux mains               immobilisé par la paume d’une main, l’examinateur tente de
réchauffées, protégées éventuellement par des gants en cas de plaie,             déplacer la pyramide nasale dans le sens transversal à l’aide du
en utilisant les pulpes du pouce et de l’index.                                  pouce et de l’index de l’autre main (fig 15) ;

6
Stomatologie                                               Examen d’un traumatisé facial                                                                22-068-A-05



                                  13     Examen exobuccal. Palpation des re-
                                  liefs osseux.




                                                                                                                      *
                                                                                                                      A



                                                                                                                                                                   *
                                                                                                                                                                   B
                                    14   Examen exobuccal. Palpation bidigi-
                                    tale du condyle lors des mouvements          16   Recherche d’une douleur provoquée à distance d’un point d’appui orientant vers
                                    d’ouverture/fermeture buccale.               une fracture à ce niveau.
                                                                                      A. Fracture de l’angle mandibulaire.
                                                                                      B. Fracture de la symphyse mandibulaire.




                                                                                                                      *
                                                                                                                      A                                            *
                                                                                                                                                                   B


                                  15   Recherche d’une mobilité des os propres
                                  du nez.




                                                                                                                       *
                                                                                                                       C                                           *
                                                                                                                                                                   D

                                                                                 17   Troubles de l’articulé dentaire (d’après J Pons).
                                                                                      A. Articulé dentaire normal.
– recherche d’une douleur provoquée à distance du point d’appui,                      B. Articulé déformé par fracture de la portion dentée des maxillaires.
orientant vers une fracture localisée à ce niveau : fracture de l’angle               C. Articulé déplacé dans le sens transversal (décalage).
mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression                               D. Articulé déplacé dans le sens antéropostérieur avec rétrusion ou aspect de faux
antéropostérieure sur le menton, fracture de la symphyse                              prognathisme, et déplacé dans le sens vertical avec béance ou contact prématuré.
mandibulaire avec douleur provoquée lors de la pression
transversale sur les angles mandibulaires (fig 16) ;                              et l’axe de la canine supérieure passe en arrière de celui de la canine
– palpation des condyles en avant du conduit auditif externe lors                inférieure. Les troubles de l’articulé dentaire post-traumatiques,
des mouvements d’ouverture-fermeture de la bouche et de                          témoins d’une fracture sous-jacente, doivent être analysés dans les
propulsion-diduction, pour vérifier l’absence de douleurs et la                   trois plans de l’espace. Ils orientent vers un foyer de fracture avec
persistance de la mobilité condylienne (fig 14).                                  déplacement : transversal avec décalage, vertical avec béance, ou
                                                                                 contact prématuré et antéropostérieur avec aspect de faux
¶ Examen endobuccal                                                              prognathisme mandibulaire.
Bouche fermée-lèvres écartées : étude de l’articulé dentaire                     Bouche ouverte
en occlusion (fig 17).
                                                                                 À l’inspection, on note :
À l’état normal, le rayon de courbure du maxillaire supérieur est
plus important que celui du maxillaire inférieur. Les points                     – l’étude de la cinétique mandibulaire (fig 18) : mobilité spontanée,
interincisifs supérieur et inférieur sont alignés dans le plan vertical,         ouverture-fermeture, propulsion-rétropulsion, diduction droite et

                                                                                                                                                                      7
22-068-A-05                                                                             Examen d’un traumatisé facial                                                                        Stomatologie




                                                             *
                                                             A                                                                                  *
                                                                                                                                                B                                                      *
                                                                                                                                                                                                       C

18       Cinétique mandibulaire.                                                                                        B. ouverture/fermeture.
         A. Propulsion/rétropulsion.                                                                                    C. diduction droite/gauche.


                                                         ODONTOGRAMME                                                                           19    Formules dentaires (dents définitives/dents déciduales)
                                                                                                                                                selon la nomenclature de la Fédération dentaire internatio-
                                                                    HAUT                                                                        nale (FDI) d’octobre 1970.
    18       17      16     15     14        13         12         11         21        22         23        24    25      26      27     28




DROITE                        55        54        53     52         51 61           62        63        64        65                  GAUCHE

                              85        84         83         82        81 71      72        73         74        75



     48       47      46     45     44        43         42        41       31          32        33    34        35     36      37      38
                                                                        BAS


gauche limitée voire impossible en cas de fracture, en particulier de                                                   corporel subi et l’indemnisation de la victime. La prise de
siège temporomandibulaire ;                                                                                             photographies pré- et postopératoires avec plusieurs incidences et si
– l’amplitude de l’ouverture buccale limitée en cas de fracture ou                                                      possible toujours les mêmes : de face, de profil, en vue plongeante,
de contusion des muscles masticateurs ;                                                                                 de trois-quarts et bouche ouverte, complète habilement l’examen
                                                                                                                        clinique, et fournit des données de référence utiles pour la prise en
– l’état des muqueuses : la présence d’ecchymoses, d’hématomes,                                                         charge ultérieure. Il en est de même de la confection de modèles
de plaies muqueuses ou de morsures avec saignement muqueux ou                                                           d’étude des arcades dentaires en plâtre ou moulages réalisés chaque
non ;                                                                                                                   fois que nécessaire.
– l’état dentaire : nombre de dents (fig 19), prothèses, appareillages,
hygiène buccodentaire, parodontopathie associée.
                                                                                                                                                      EXAMEN RÉGIONAL
La palpation endobuccale complète l’examen. Elle retrouve une
douleur exquise localisée en regard d’un foyer de fracture, ainsi
                                                                                                                        ¶ Examen ophtalmologique                 [1, 12, 14]
qu’un déplacement avec articulé déformé en cas de fractures
alvéolodentaires. La mobilité du foyer de fracture est également                                                        Un examen de base doit pouvoir être réalisé par tout praticien
notée avec :                                                                                                            susceptible de prendre en charge un traumatisé facial. Il doit
– recherche d’une disjonction craniofaciale, avec mobilité anormale                                                     permettre de suspecter une plaie ou une contusion grave, relevant
du maxillaire supérieur dans le sens transversal, vertical et/ou                                                        alors d’une consultation spécialisée voire d’un geste en urgence. En
antéropostérieur. Le front restant immobilisé par la paume d’une                                                        effet, selon les séries, entre 4 et 50 % des traumatisés faciaux
main, le pouce et l’index de part et d’autre de la racine du nez,                                                       présentent des lésions oculaires de gravité variable [12]. L’examen
l’examinateur recherche une mobilité antéropostérieure, verticale ou                                                    clinique bilatéral et symétrique doit être méthodique, et effectué plan
transversale des structures osseuses de l’étage moyen de la base du                                                     par plan, avec successivement le cadre orbitaire, les paupières et
crâne, en maintenant l’arcade dentaire supérieure entre pouce et                                                        l’appareil lacrymal, l’oculomotricité et le globe oculaire.
index (fig 20) ;
– recherche d’une fracture de la mandibule, en tenant chaque                                                            Cadre orbitaire
hémimandibule entre pouce et index, et en leur imposant des                                                             La palpation douce permet de rechercher des points douloureux
mouvements prudents en sens inverse dans le plan vertical (fig 21).                                                      électifs et des déformations avec marches d’escalier en regard des
L’intégrité, la mobilité, ainsi que la vitalité de chaque dent, doivent                                                 foyers de fracture. Ceux-ci siègent le plus souvent au niveau des
être systématiquement recherchées et notées lors du certificat                                                           sutures frontozygomatiques, zygomaticomaxillaires et fronto-
médical initial, notamment pour faciliter la réparation du dommage                                                      malaires.

8
Stomatologie                                                        Examen d’un traumatisé facial                                                     22-068-A-05



                                            20    Recherche d’une mobilité anormale                                            23   Exploration des neuf positions du
                                            du massif facial dans le sens transversal,                                         regard.
                                            vertical et/ou antéropostérieur.




                                                                                           La présence de plaies siégeant au tiers interne des paupières et dans
                                                                                           la région canthale interne doit faire évoquer une lésion des voies
                                                                                           lacrymales, en particulier des canalicules. Elle impose une
                                                                                           exploration et une réparation chirurgicale, sous peine de
                                                                                           larmoiements séquellaires par interruption traumatique des voies
                                                                                           excrétrices. De même, le canal lacrymonasal dont le trajet est
                                                                                           intraosseux, est particulièrement vulnérable en cas de fractures type
                                                                                           CNEMFO ou Le Fort II ou III.
                                                                                           La présence ou non du pli palpébral et sa hauteur sont notées, de
                                            21   Recherche d’une fracture de la man-
                                            dibule (l’examinateur tient chaque hémi-
                                                                                           même que la fonction du muscle orbiculaire des paupières est
                                            mandibule entre le pouce et l’index, en leur   évaluée lors de l’occlusion palpébrale.
                                            imposant des mouvements en sens inverse
                                            dans le plan vertical).                        Globe oculaire
                                                                                           L’étude du globe oculaire comporte un bilan anatomique, un bilan
                                                                                           fonctionnel, et un bilan clinique.

                                                                                           • Bilan anatomique
                                                                                           L’examen statique permet de rechercher un déplacement du globe
                                                                                           oculaire vertical, latéral ou antéropostérieur, avec exophtalmie,
                                                                                           énophtalmie, ou perte de parallélisme des globes oculaires. Ainsi,
                                                                                           les fractures avec communication orbitosinusienne peuvent
                                                                                           s’accompagner d’un emphysème orbitaire avec augmentation de
                                                                                           l’exophtalmie lors du mouchage.
                                                                                           L’examen dynamique permet d’étudier la motricité du globe oculaire.
                                                                                           La motricité oculaire intrinsèque est mise en évidence par l’étude
                                                                                           du réflexe photomoteur direct et consensuel.
                                                                                           La motricité oculaire extrinsèque est pour sa part assurée par six
                                            a                                              muscles oculomoteurs : les muscles obliques supérieur et inférieur,
                                      b ( + 33mm)
                                          -                                                les muscles droits supérieur, inférieur, médial et latéral, innervés par
                                                                                           les trois nerfs crâniens oculomoteurs.
                                                                                           Les muscles oblique inférieur, droits supérieur, médial et inférieur
                                                                                           sont innervés par la IIIe paire crânienne ou nerf moteur oculaire
                                                                                           commun.
22    Mesure de la distance intercanthale (b). À l’état normal, le rapport a/b est supé-   Le muscle oblique supérieur, qui porte le regard en bas et en dehors,
rieur ou égal à 2.
                                                                                           est innervé par la IV e paire crânienne : nerf trochléaire ou
                                                                                           pathétique.
Paupières et appareil lacrymal                                                             Le muscle droit latéral, qui porte le regard en dehors, est innervé
                                                                                           par la VIe paire crânienne : nerf abducens ou moteur oculaire
On note l’orientation, les dimensions, la position et la symétrie des
                                                                                           externe.
fentes palpébrales à la recherche d’une dystopie canthale,
notamment d’un épicanthus par déformation du canthus interne ou                            Le nerf facial est pour sa part responsable du clignement, par
d’un ptosis. La distance intercanthale doit être précisée.                                 contraction de l’orbiculaire des paupières. L’étude de la motricité
                                                                                           extrinsèque s’effectue œil par œil puis en vision binoculaire, en
Un élargissement de la distance intercanthale, en moyenne de                               demandant au patient de suivre le doigt de l’examinateur ou la
33 mm, ou un rapport distance interpupillaire et distance                                  pointe d’un stylo dans les neuf positions du regard (fig 23). On
intercanthale inférieur à 2, évoque fortement un télécanthus post-                         recherche une limitation de mobilité, le plus souvent verticale dans
traumatique (fig 22). Ce télécanthus post-traumatique est souvent                           le regard vers le haut ou vers le bas, ou une déviation des globes
associé à un traumatisme sévère, avec notamment les fractures du                           oculaires. Les paralysies oculomotrices se traduisent ainsi par une
complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO). Il                               diplopie, le patient ayant la sensation désagréable de voir double
donne un aspect de fente palpébrale raccourcie avec pseudoptosis.                          un objet fixé unique. Le test de Hess Lancaster (test aux verres rouge
Les dystopies canthales correspondent à une anomalie de                                    et vert) permet de préciser l’œil et les muscles atteints par le déficit,
positionnement du canthus interne ou externe, secondaire à une                             son degré de gravité, et de suivre l’évolution sur un graphique. Le
section ou à une désinsertion des tendons palpébraux médial et                             test de duction forcée permet de mettre en évidence une limitation
latéral ou à une fracture déplacée du cadre orbitaire. Le ptosis post-                     de mobilité du globe oculaire par incarcération musculaire. Il est
traumatique entraîne une asymétrie palpébrale supérieure par lésion                        réalisé sous anesthésie locale ou mieux sous anesthésie générale, à
du muscle releveur de la paupière supérieure ou de son aponévrose                          l’aide d’une pince avec griffes, en exerçant une traction sur
(rupture, désinsertion, plaie horizontale de la paupière supérieure                        l’insertion du muscle droit inférieur dans le cul-de-sac conjonctival
ou incarcération dans une fracture du toit de l’orbite).                                   inférieur. Le test doit être impérativement bilatéral et comparatif

                                                                                                                                                                   9
22-068-A-05                                              Examen d’un traumatisé facial                                                    Stomatologie


                                                                                – la pupille, dont on précise le caractère symétrique, et la réactivité
                                             24   A. Test de duction forcée
                                                                                ou non lors du réflexe photomoteur direct ou consensuel ;
                                                  et fracture isolée du plan-
                                                  cher de l’orbite type         – la clarté des milieux et le tonus oculaire, par un toucher digital
                                                  « blow-out » : traction.      doux en l’absence de signes évocateurs de perforation.
                                                  B. Photo numérique.
                                                                                À l’issue de l’examen, plusieurs tableaux cliniques peuvent être
                                                                                décrits :
                                                                                – la luxation antérieure ou postérieure du globe oculaire réalisant
                                                                                au maximum une véritable énucléation ;
                                                                                – les contusions ouvertes du globe oculaire, du segment antérieur
                                                                                (rupture au niveau du limbe sclérocornéen) ou postérieur (rupture
                                           *
                                           A
                                                                                autour de la papille) caractérisées par une perte plus ou moins
                                                                                complète de l’acuité visuelle d’un œil avec un globe oculaire mou
                                                                                rempli de sang ;
                                                                                – les plaies du globe oculaire, plus ou moins évidentes, doivent être
                                                                                suspectées face à un trouble fonctionnel oculaire associé à une
                                                                                hémorragie sous-conjonctivale, une hémorragie de la chambre
                                                                                antérieure, voire une hypotonie du globe. Outre le risque septique
                                                                                qui caractérise ces plaies, la présence de corps étrangers
                                                                                intraoculaires, en particulier métalliques, doit être systématiquement
                                                                                évoquée et documentée par des clichés radiographiques centrés sur
                                                                                les orbites. Ces corps étrangers métalliques sont en effet à l’origine
                                                                                de métalloses (sidérose avec les particules de fer, chalcose avec le
                                                                                cuivre), sources de taies cornéennes et de cataractes responsables de
                                           *
                                           B                                    séquelles fonctionnelles, et d’intoxication rétinienne ;
                                                                                – les contusions du nerf optique entraînent une cécité plus ou moins
pour permettre de conclure (fig 24). L’examen clinique permet                    complète avec mydriase aréflexique. Le réflexe photomoteur direct
également une orientation diagnostique du siège lésionnel. L’atteinte           est aboli, mais le réflexe photomoteur consensuel est conservé par
de la IIIe paire crânienne au niveau de la fissure orbitaire supérieure,         intégrité de la troisième paire crânienne, avec un fond d’œil normal.
dit syndrome de la fente sphénoïdale, entraîne ainsi une                        Sur le plan physiopathologique, elles peuvent correspondre à deux
ophtalmoplégie complète par atteinte des trois nerfs crâniens                   grands tableaux : la section physiologique du nerf optique
oculomoteurs, associée à un ptosis et une mydriase avec réflexe                  caractérisée par l’absence d’intervalle libre entre traumatisme et
photomoteur consensuel aboli.                                                   perte de l’acuité visuelle, peu accessible à un traitement ; la
                                                                                compression du nerf optique avec notion d’intervalle libre accessible
• Bilan fonctionnel                                                             à un geste chirurgical de décompression en urgence par voie trans-
La mesure de l’acuité visuelle est effectuée grossièrement pour                 ethmoïdo-sphénoïdale (évacuation d’un hématome rétro-orbitaire,
chaque œil de près et de loin, en demandant au patient de compter               d’un emphysème ou d’un corps étranger) ;
les doigts de l’examinateur. On quantifie ainsi une baisse de l’acuité           – le cas particulier des brûlures oculaires par agent physique ou
visuelle, une cécité ou une asymétrie droite-gauche. L’acuité visuelle          chimique relève du spécialiste.
correspond à la vision centrale discriminative.
                                                                                Les plaies et contusions du globe oculaire doivent être
L’étude du champ visuel temporal, nasal, supérieur et inférieur à la            systématiquement évoquées, et imposent une prise en charge
recherche d’un scotome, est réalisée en demandant au patient, l’œil             spécialisée si possible dans les six premières heures pour préserver
immobile, de fixer un point. L’examen du champ visuel peut                       le pronostic fonctionnel. Le traitement sera, dans la mesure du
également orienter vers une lésion craniocérébrale associée, avec une           possible, conservateur en évitant toute énucléation en urgence.
hémianopsie bitemporale dans les lésions du chiasma optique, et
une hémianopsie latérale homonyme dans les lésions                              ¶ Examen otologique
rétrochiasmatiques.
                                                                                Il comporte un bilan anatomique et fonctionnel.
• Bilan clinique
                                                                                Bilan anatomique
L’analyse du globe oculaire, rôle du spécialiste, concerne
successivement :                                                                • Examen exocavitaire
– la conjonctive, à la recherche d’une hémorragie ou d’un chémosis              Il recherche :
sous-conjonctival. D’apparition immédiate après le traumatisme, ils
                                                                                – un écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles
orientent vers une contusion, voire une perforation du globe
                                                                                (otorragies témoins d’une fracture du condyle mandibulaire ou
oculaire. D’apparition retardée, 2 à 3 jours après le traumatisme,
                                                                                d’une fracture du rocher, rhinorrhée associée à une brèche
siégeant au niveau des culs-de-sac conjonctivaux inférieurs, ils
                                                                                ostéoméningée, voire un othématome post-traumatique). Les
orientent vers une fracture de l’étage antérieur de la base du crâne.
                                                                                fractures du rocher parfois associées dans la traumatologie
Le plus souvent, il s’y associe des ecchymoses palpébrales
                                                                                craniofaciale comportent trois risques évolutifs : surdité, paralysie
inférieures en « lunettes ». L’examen du globe oculaire peut être
                                                                                faciale et fistule de LCR ;
facilité par l’utilisation d’un écarteur autostatique de Desmarres
(blépharostat) permettant de relever les paupières, au besoin après             – des plaies cutanées ou muqueuses dont on précise les
instillation d’un collyre anesthésique type Novésinet ;                         caractéristiques. Les amputations traumatiques partielles ou totales
                                                                                du nez ou du pavillon de l’oreille, dont les fragments doivent être
– la cornée : clarté, courbure, plaies ;
                                                                                conservés au froid en vue d’une réimplantation microchirurgicale,
– la chambre antérieure : profondeur, largeur et siège d’un                     même si le pronostic doit être réservé et les chances de succès
épanchement sanguin ;                                                           réduites.
– l’iris déplacé ou déformé, avec aspect d’iridodialyse par
désinsertion de la racine de l’iris, ou mydriase définitive par rupture          • Examen endocavitaire
du sphincter ;                                                                  Il repose sur :

10
Stomatologie                                         Examen d’un traumatisé facial                                                   22-068-A-05


– la rhinoscopie antérieure, réalisée à l’aide d’un spéculum et d’un    – le réflexe oculocéphalique vertical, qui n’est bien entendu
miroir de Clar après évacuation douce des caillots, croûtes et corps    recherché qu’après avoir éliminé une lésion du rachis cervical. Il se
étrangers par mouchage, compresses et utilisation d’un                  caractérise par une déviation conjuguée des yeux du côté opposé au
vasoconstricteur d’action locale (Xylocaïnet naphazolinée à 5 %).       mouvement lors des mouvements rapides de flexion-extension de la
Elle permet la mise en évidence d’un écoulement : épistaxis,            tête ;
rhinorrhée, d’un hématome septal, d’une déviation de la cloison         – le réflexe oculocéphalique horizontal, avec déviation conjuguée
nasale, voire d’une effraction muqueuse par un fragment osseux en       des yeux du côté opposé au mouvement, lors de la rotation de la
cas de fracture ouverte, avec son risque septique propre ;              tête à 45° d’un côté puis de l’autre ;
– l’otoscopie, qui recherche un écoulement, et précise l’état du        – le réflexe photomoteur ;
tympan normal ou lésé avec déchirure ou hémotympan, et l’état du
conduit auditif externe : plaies, hématomes.                            – le réflexe oculocardiaque, avec ralentissement de la fréquence
                                                                        cardiaque lors de la pression des globes oculaires, qui correspond
Bilan fonctionnel                                                       au stade de coma dépassé.
                                                                        Les réflexes du tronc cérébral disparaissent de façon progressive
Il complète l’examen, comportant une évaluation de l’olfaction          dans l’ordre énoncé lors d’une aggravation des souffrances
(anosmie dans les fractures de la lame criblée de l’ethmoïde par        neurologiques chez un traumatisé crânien. Les signes de localisation
lésion de la première paire de nerfs crâniens), et de l’audition :      traumatiques : plaies du cuir chevelu, otorrhée, rhinorrhée, plaies
audiométrie pour confirmer ou non une hypoacousie ou surdité.            craniocérébrales ; ou neurologiques : étude des paires crâniennes,
                                                                        réflexe ostéotendineux, motricité, sensibilité des quatre membres
¶ Examen craniorachidien et neurologique             [12]
                                                                        complètent l’examen, de même que l’examen du rachis cervical à la
Il complète l’examen régional. Le traumatisme facial peut en effet      recherche d’une fracture associée. Réalisé conjointement avec les
être associé à un traumatisme crânien dans 20 % des cas, réalisant      mesures de réanimation, l’examen tomodensitométrique cérébral
ainsi un traumatisme craniofacial. L’examen clinique vise à évaluer     permet de préciser les lésions cranioencéphaliques. L’indication
l’état de conscience : profondeur d’un coma, et à rechercher des        opératoire est posée en urgence en cas :
signes de localisation traumatique ou neurologique. L’évolutivité       – d’apparition de signes de localisation ou aggravation de signes de
des lésions impose une surveillance attentive, en renouvelant           localisation préexistants, orientant vers un hématome extradural, ou
régulièrement l’examen clinique, afin de dépister toute aggravation      un hématome sous-dural aigu évolutif ;
ou modification neurologique. L’état de conscience est évalué et
chiffré selon l’échelle de Glasgow de 1 à 15, établie par Teasdale et   – de plaies craniocérébrales pénétrantes, compte tenu du risque
Jennet (Glasgow coma scale) :                                           infectieux (méningite post-traumatique précoce ou tardive).
E pour ouverture des yeux (de 1 à 4)                                    Dans les autres cas, l’indication opératoire peut être différée, avec
                                                                        prise en charge chirurgicale conjointe à plusieurs équipes ou non.
  1. jamais                                                             L’évolution des traumatismes craniofaciaux, avec fracture de l’étage
  2. à la douleur (provoquée par un stimulus nociceptif au niveau       antérieur de la base du crâne, est dominée par le risque de brèche
  des membres ou du tronc)                                              ostéoméningée (9 à 46 % des cas), elle-même source de rhinorrhée
  3. au bruit (à la parole)                                             par fistule de LCR dans 40 % des cas. Le risque de brèche
  4. spontanée (avec respect des cycles éveil-sommeil)                  ostéoméningée et de rhinorrhée est plus marqué pour les
                                                                        traumatismes craniofaciaux de type III (traumatisme de la voûte
V pour meilleure réponse verbale (de 1 à 5)                             crânienne irradié à la base) et de type IV (association des types III et
  1. aucune                                                             II : traumatisme du tiers médian de la face) selon la classification de
  2. incompréhensible (gémissements, grognements)                       Fain et Péri [9, 10, 27].
   3. inappropriée (mots compréhensibles mais conversation
  impossible)                                                                                   EXAMEN GÉNÉRAL
  4. confuse (conversation possible mais avec signes de confusion et    L’examen clinique est par ailleurs complété appareil par appareil :
  désorientation temporospatiale)                                       thorax, abdomen, pelvis, appareil locomoteur, à la recherche de
  5. normale                                                            lésions associées qui peuvent conditionner elles aussi le pronostic
M pour meilleure réponse motrice (de 1 à 6)                             vital et la prise en charge ultérieure.
  1. aucune                                                             L’examen clinique est volontiers pluridisciplinaire, afin de définir le
                                                                        bilan lésionnel et la conduite à tenir, en particulier la chronologie de
   2. décérébration (membres supérieurs en hyperextension et            la prise en charge chirurgicale.
  rotation interne, membres inférieurs en hyperextension et flexion
  plantaire)                                                            Au terme du bilan clinique, plusieurs cas de figures peuvent se
                                                                        présenter :
  3. décortication (membres supérieurs réponse en flexion lente,
  membres inférieurs en extension)                                      – les polytraumatismes avec instabilité hémodynamique, imposant
  4. réaction d’évitement (flexion rapide du coude avec évitement        le maintien des fonctions vitales par des mesures de réanimation
  mais sans réaction orientée)                                          d’urgence voire une chirurgie de sauvetage : tamponnade par plaie
                                                                        du cœur ou pneumothorax suffocant par exemple. Le bilan
  5. orientée (le mouvement de flexion tend à faire disparaître la       radiologique complémentaire et la prise en charge des lésions
  source nociceptive)                                                   maxillofaciales sont effectués dans un deuxième temps après
  6. obéit (à l’ordre oral).                                            traitement des lésions viscérales ;
Le score de Glasgow est complété au besoin par l’étude des réflexes      – les polytraumatismes avec stabilité hémodynamique, autorisant
du tronc cérébral, qui ont une valeur localisatrice pronostique. Ils    la réalisation d’un bilan complémentaire. La tomodensitométrie sans
permettent d’évaluer plus précisément la profondeur d’une               injection de produit de contraste est alors l’examen de choix. Elle
souffrance cérébrale : échelle de Liège. Au préalable, on doit          permet, au cours d’une même acquisition, d’effectuer un bilan
s’assurer de l’absence de lésions du rachis cervical et de lésions du   craniorachidien, maxillofacial, thoracique, abdominal, pelvien et de
globe oculaire. Ce sont des réflexes primaires :                         l’appareil locomoteur, avec éventuellement reconstruction
– le réflexe fronto-orbiculaire, avec contraction bilatérale des         tridimensionnelle ;
muscles orbiculaires des paupières lors de la percussion de la          – les traumatismes craniofaciaux (20 %)         [12]
                                                                                                                               , où l’urgence est
glabelle ;                                                              neurochirurgicale et ophtalmologique ;

                                                                                                                                              11
22-068-A-05                                                      Examen d’un traumatisé facial                                                 Stomatologie


– les traumatismes faciaux isolés (74 %) [12] : les gros fracas liés à un
traumatisme violent à haute énergie cinétique (chute d’un lieu élevé,                                                             25   Incidence du mordu.
accident de la voie publique avec décélération brutale voire éjection
du véhicule) sont explorés idéalement par le scanner. Les
traumatismes simples relèvent pour leur part de la radiologie
conventionnelle, éventuellement complétée par un bilan
tomodensitométrique.
Dans tous les cas, la priorité doit être donnée aux urgences vitales :
craniorachidiennes, thoraciques, abdominales, et aux urgences
fonctionnelles ophtalmologiques.
Dans le cadre d’un polytraumatisme, la prise en charge des atteintes
maxillofaciales est dans l’idéal intégrée dans un schéma
thérapeutique pluridisciplinaire et hiérarchisé, mais dans tous les
cas, après un bilan radiologique de qualité réalisé sur un patient
non agité, permettant une analyse précise des fractures et des lésions
associées. Toute précipitation ou imperfection est en effet susceptible
de compromettre le pronostic fonctionnel ultérieur. Il n’y a pas
                                                                                                                    26   Incidence rétroalvéolaire.
d’urgence à opérer un traumatisme facial, sauf en cas d’associations
lésionnelles viscérales, craniorachidiennes ou ophtalmologiques, ou
de mise en jeu du pronostic vital dans un tableau clinique
asphyxique ou hémorragique.


Examens radiologiques                       [6, 7, 8, 13, 17, 19, 23]




        CLICHÉS RADIOGRAPHIQUES STANDARDS
Des clichés radiographiques du rachis cervical de face, de profil, de             (fig 25). De la même manière, les incidences rétroalvéolaires, qui
trois quarts droit et gauche et bouche ouverte seront demandés en                nécessitent l’emploi d’un appareillage de radiographie dentaire, sont
cas de signes d’appels cliniques, ou au moindre doute sur l’intégrité            d’un apport intéressant pour préciser les lésions alvéolodentaires
vertébrale. L’exploration du rachis cervical doit être systématique              quand le patient peut ouvrir la bouche (fig 26). Souvent plusieurs
en cas de traumatisme crânien et chez les polytraumatisés, afin                   clichés sont nécessaires, notamment pour la mise en évidence des
d’éliminer des lésions associées.                                                fractures radiculaires ;
Dans les traumatismes faciaux isolés ou localisés, un bilan                      – pour les condyles mandibulaires : on dispose également des
radiologique de débrouillage est pratiqué en urgence en première                 incidences antéropostérieure de Worms-Bretton, transorbitaire de
intention. Il permet d’étudier le crâne et le massif facial et comporte :        Zimmer, ou incidence de Schuller modifiée (condyles et articulations
– un cliché de profil strict du crâne et de la face, voire une                    temporomandibulaires de profil).
téléradiographie de profil ;                                                      Les incidences verticales de Hirtz sont contre-indiquées en cas de
                                                                                 risque de lésions du rachis cervical, et sont actuellement remplacées
– pour le tiers supérieur de la face : une incidence face haute ;
                                                                                 par la tomodensitométrie.
– pour le tiers moyen et le tiers inférieur : une incidence de Waters
ou de Blondeau. L’incidence de Louisette est pratiquée par certains              ¶ Technique radiologique
en fonction des habitudes et des équipes ;
                                                                                 Installation du patient, incidence et critères de qualité des clichés,
– pour le tiers inférieur : une orthopantomographie (radiographie                méritent d’être précisés ou rappelés pour le moins pour les clichés
panoramique), une incidence face basse ou des clichés de défilé                   de débrouillage. Toutes les infrastructures hospitalières ne disposent
maxillaire.                                                                      pas d’un radiologue physiquement présent 24 heures sur 24. Le
L’incidence de face du crâne a peu d’intérêt pour la traumatologie               spécialiste qui prend en charge un traumatisé facial doit pouvoir
faciale, du fait de nombreuses superpositions.                                   orienter et juger par lui-même du bilan radiologique réalisé. Ainsi,
Un bilan complémentaire peut être réalisé dans un deuxième temps,                certaines incidences sont réalisables uniquement en position assise,
en urgence ou à distance, en fonction de l’orientation clinique et des           voire en hyperextension. Elles sont donc contre-indiquées chez un
résultats du bilan de débrouillage :                                             traumatisé facial inconscient ou dans un contexte de
                                                                                 polytraumatisme.
– pour le cadre orbitaire : des incidences des cadres orbitaires. La
                                                                                 Une incidence radiologique se définit par le point de centrage du
recherche de corps étrangers de la chambre antérieure de l’œil est
                                                                                 rayon directeur, et l’angulation de ce rayon par rapport à deux plans
possible par radiographies de face, de profil et selon la technique de
                                                                                 de référence perpendiculaires (fig 27) :
Vogt en utilisant des films dentaires ;
– pour l’os malaire : des clichés centrés, et pour les arcades                   – le plan orbitoméatal passant par les canthi externes des orbites et
zygomatiques : des incidences de Hirtz latéralisées ;                            l’orifice du conduit auditif externe (plan presque confondu avec le
                                                                                 plan nasion-limite supérieure des tragus) ;
– pour la pyramide nasale : des clichés de face en incidence de
Gosserez et Treheux, et une incidence des os propres du nez de                   – le plan sagittal médian ou plan de symétrie de la face et du crâne.
profil. Pour l’incidence de Gosserez et Treheux, le patient est installé
en position assise ou en décubitus dorsal, la pointe du menton                   ¶ Incidence de profil du crâne et de la face (fig 28, 29)
reposant sur la cassette placée parallèlement au plan orbitoméatal.              Le patient est installé en position assise ou en décubitus dorsal, le
Le rayon directeur est centré sur la ligne médiane en arrière du front           plan sagittal médian parallèle au plan du film, avec un rayon
au niveau de l’angle externe des yeux. Cette incidence permet                    directeur horizontal centré à 3 cm au-dessus des tragus.
également d’explorer l’ensemble du massif facial ;                               Les critères de qualité sont la superposition droite et gauche au
– pour la région alvéolodentaire : les clichés occlusaux intrabuccaux            niveau des parois orbitaires supérieures, des grandes ailes du
sont peu utilisés en pratique (incidence occlusale dite du « mordu »)            sphénoïde et des conduits auditifs externes.

12
Stomatologie                                                                     Examen d’un traumatisé facial                                                                      22-068-A-05



                                                                                                                                                                                 SM




                                                                                                                                                  OM




                                                                                                                                                   *
                                                                                                                                                   C
                                                                                                       *
                                                                                                       B
                                                             27   Plans de référence en radiologie conventionnelle.                                                                             *
                                                                                                                                                                                                D
                                                                  A. Plan orbitoméatal (OM) en orange.
                                                                  B. Plan sagittal médian (SM) en vert.
                                                                  C. Profil gauche : plan orbitoméatal (OM).
                                                     *
                                                     A            D. Vue supérieure : plan sagittal médian (SM).




                                                                              SM




                                                                                            RD



                                                     OM


                                                                                                     *
                                                                                                     B



                                                         *
                                                         A




                                            2


                           1                                 17                                                                                                                                 *
                                                                                                                                                                                                C
     3
              5             6           7                              28    Incidence de profil du crâne et de la face.
 4                                                                           A. Plan orbitoméatal (OM).
     10                9       8                21                           B. Plan sagittal médian (SM). RD : rayon directeur.
                                                                             C. Radiographie de la face de profil.
              12       11                                                    D. Incidence de profil (inspiré de F Heitz). 1. suture coronale ; 2. artère méningée moyenne ; 3. sinus frontal ; 4. apo-
                                                                             physe nasale ; 5. toit des orbites ; 6. apophyse clinoïde antérieure ; 7. apophyse clinoïde postérieure ; 8. sinus sphé-
13       14                        18                                        noïdal ; 9. grandes ailes du sphénoïde ; 10. cellules ethmoïdales ; 11. apophyses ptérygoïdes ; 12. sinus maxillaire ;
                                            15 16                            13. épine nasale ; 14. os palatin ; 15. arc antérieur de l’atlas ; 16. odontoïde ; 17. suture lambdoïde ; 18. branche
                                                                             montante de la mandibule ; 19. angle de la mandibule ; 20. branche horizontale de la mandibule ; 21. conduit auditif
                                                                             externe.
                                    19

                  20
                                                                  *
                                                                  D


Le cliché de profil permet d’étudier à la fois les trois étages de la                                       cervical), avec un appui nez-front-plaque parfaitement centré, le
face et le crâne, en particulier :                                                                         plan sagittal médian strictement perpendiculaire au plan du film.
                                                                                                           Le rayon directeur postéroantérieur est centré sur le nasion, et forme
– un recul du massif facial ;
                                                                                                           un angle de – 25° avec le plan orbitoméatal. Les critères de qualité
– l’état de la voûte frontale et du sinus frontal ;                                                        sont :
– les os propres du nez à un moindre degré.
                                                                                                           – des fentes sphénoïdales passant par les orbites ;
¶ Incidence face haute (ou incidence nez-front-plaque,                                                     – le bord supérieur des rochers se projetant à la partie inférieure
incidence des cadres orbitaires) (fig 30)                                                                   des orbites ;
Le patient est installé en position assise ou en procubitus (donc                                          – la distance processus orbitaire du malaire-table interne de la voûte
incidence non réalisable en cas de suspicion de lésions du rachis                                          crânienne identique des deux côtés.

                                                                                                                                                                                                 13
22-068-A-05                                                          Examen d’un traumatisé facial                                                                          Stomatologie


                                                                                                ¶ Incidences de Waters et de Blondeau (fig 31)
                                                                                                Le patient est installé en position assise tête défléchie (donc
                                                                                                incidence possible uniquement en cas de certitude d’absence de
                                                                                                lésion du rachis cervical), avec un appui menton-plaque, le plan
                                                                                                sagittal médian strictement perpendiculaire au plan de la cassette.
                                                                                                Le rayon directeur horizontal postéroantérieur est centré à la base
                                                                                                du nez, formant avec le plan orbitoméatal un angle de – 50°, pour
                                                                                                l’incidence de Blondeau, et – 60° pour l’incidence de Waters.
                                                                                                L’incidence de Waters est souvent préférée pour le bilan d’un
                                                                                                traumatisme facial. Les critères de qualité sont :
                                                                                                – l’équidistance malaire-voûte temporale ;
                                                                                                – la projection des rochers au-dessous des sinus maxillaires.
                                                                                                Les incidences de Waters et de Blondeau permettent d’analyser les
                                                                                                étages moyen et inférieur de la face : cadre orbitaire, plancher des
                                                                                                sinus frontaux, os malaire, sinus maxillaire, pyramide nasale (auvent
                                                                                                et cloison nasale), condyles, processus coronoïdes et rebord basilaire
                                                                                                de la mandibule. L’analyse des clichés radiologiques est facilitée par
                                                                                                l’utilisation des lignes de lecture décrites par Mac Grégor et
                                                                                                Campbell (fig 32).
                                                                                                ¶ Incidence face basse (sous-occipitofrontale) (fig 33)
                                                                                                Le patient est installé en position assise ou en procubitus, bouche
                                                                                                ouverte, avec un appui nez-front-plaque, le plan sagittal médian
                             29   Téléradiographie de profil.                                    strictement perpendiculaire au plan de la cassette. Le rayon directeur
                                                                                                postéroantérieur est centré à quelques centimètres sous la
                                                                                                protubérance occipitale externe, formant un angle de + 15° à + 20°
L’incidence de face haute permet d’étudier les orbites et le massif                             avec le plan orbitoméatal. Cette incidence donne une vue globale de
facial supérieur : sinus frontaux, cellules ethmoïdales, mais                                   la mandibule. Les critères de qualité sont la bonne visibilité de
également les sinus maxillaires, les fosses nasales, la mandibule :                             l’ensemble de la mandibule : branches horizontales et branches
symphyse et branches montantes.                                                                 montantes, condyles et coronés.




                                         -25°                                                             RD



                                         OM
                                                                                                         *
                                                                                                         B



                                           *
                                           A




     1

                                                                                                                                                                                        *
                                                                                                                                                                                        C

                                                         30    Incidence face haute.
                                                               A. Plan orbitoméatal (OM).
                         2                                     B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
                                                               C. Radiographie face haute.
          5          3       4                                 D. Incidence face haute (inspiré de F Heitz). 1. voûte crânienne ; 2. sinus frontal ; 3. cadre orbitaire ; 4. apophyse crista-
                                       9 7                     galli ; 5. processus zygomatique de l’os frontal ; 6. processus orbitaire du zygomatique ; 7. ligne innominée de Sten-
          6
                         8 10                                  vers ; 8. cellules ethmoïdales ; 9. fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) ; 10. plancher de la selle turcique ; 11.
                                             11                bord supérieur du rocher ; 12. rebord orbitaire Inférieur ; 13. cloison des fosses nasales et cornets ; 14. sinus maxil-
               12
                                              17               laire ; 15. processus mastoïde ; 16. odontoïde ; 17. arcade zygomatique ; 18. symphyse mentonnière ; 19. branche mon-
                             13                                tante de la mandibule.
                    14
     15


          19
                             16

                             18                    *
                                                   D



14
Stomatologie                                                                Examen d’un traumatisé facial                                                                      22-068-A-05




                                                                                                                   RD




                                                                                                                  *
                                                                                                                  B
                                                   -50°




                                       O
                                        M
                                                       *
                                                       A




                                                                                                                                                                                           *
                                                                                                                                                                                           C

                           2                                31      Incidence de Blondeau.
                   5                                                A. Plan orbitoméatal (OM).
       3                                                            B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
                                                                    C. Radiographie de Blondeau.
               4                                                    D. Incidence de Blondeau (inspiré de F Heitz). 1. Voûte crânienne ; 2. sinus frontal ; 3. suture frontozygomatique ;
  1                                                                 4. ligne innominée de Stenvers ; 5. toit de l’orbite ; 6. zygoma ; 7. sinus maxillaire ; 8. fosses nasales ; 9. arcade zygo-
                           8
           6                                                        matique ; 10. bord supérieur des rochers ; 11. processus mastoïde ; 12. mandibule ; 13. odontoïde.
                       7                           9
                                              10


                                                       11
                                      12
                               13
                                                       *
                                                       D


                                                                                                   alvéolaires inférieurs et des régions des condyles ; et sur le plan
                                                                                                   dentaire, une bonne analyse de l’anatomie coronoradiculaire des
                                                                                                   organes dentaires ;
                                                                                                   – pour le maxillaire : la visibilité de la partie inférieure des cavités
                                                                                                   aériques (fosses nasales et sinus maxillaires). Lorsqu’elle est
                                                                    1                              réalisable, cette incidence permet d’étudier sur un même cliché,
                                                                                                   l’ensemble de la mandibule, des portions dentées et les articulations
                                                                                                   temporomandibulaires avec cependant des déformations. C’est un
                                                                                                   excellent cliché de débrouillage.
                                                                        2
                                                                                                   Si la radiographie panoramique n’est pas utilisable, le bilan
                                                                     6                             radiologique pourra être complété par :
                                                                                                   – les incidences obliques latérales appelées défilés maxillaires
                                                            3                                      (fig 35). Elles sont réalisables sur un patient assis, la branche
                                                                                                   horizontale de la mandibule parallèle au plan de la cassette. Le
                                                                4                                  rayon directeur ascendant de 15° à 20° est centré sur la région sus-
                                                                                                   hyoïdienne et le milieu de la branche horizontale. Ces incidences
                                                            5                                      peuvent également être réalisées sur un patient en décubitus latéral
                                                                                                   avec un rayon directeur vertical. Elles permettent d’analyser une
32    Lignes de repérage radiologiques : lignes de Mac Grégor et Campbell. 1. Ligne su-            hémimandibule, de la branche horizontale au condyle ;
praorbitaire ; 2. ligne infraorbitaire ; 3. ligne passant par le plancher des sinus maxil-
laires et des fosses nasales ; 4. ligne d’occlusion dentaire ; 5. bord basilaire de la man-
                                                                                                   – l’incidence dite du plus grand contour de Vaillant et Bonneau ;
dibule ; 6. cintre maxillozygomatique.                                                             – l’incidence de la symphyse étalée.
                                                                                                   Les tomographies sont actuellement supplantées par la
¶ Orthopantomographie ou radiographie panoramique                                                  tomodensitométrie.
(fig 34)
Le patient est installé en position assise ou debout (donc                                                                  TOMODENSITOMÉTRIE                       [16]

radiographie non réalisable chez le polytraumatisé et en cas de
                                                                                                   La tomodensitométrie occupe actuellement une place de choix dans
suspicion de lésions du rachis cervical), avec utilisation d’un
                                                                                                   le bilan préopératoire des traumatismes dento-maxillo-faciaux et
appareillage spécifique. Les critères de qualité sont :
                                                                                                   craniofaciaux. Elle peut être réalisée, soit d’emblée face à un choc
– pour la mandibule : sur le plan osseux, une bonne visibilité de la                               violent ou chez un polytraumatisé, soit en complément d’un bilan
symphyse, des branches horizontales et montantes, des canaux                                       radiographique standard. La stabilité hémodynamique et l’absence

                                                                                                                                                                                            15
22-068-A-05                                              Examen d’un traumatisé facial                                                                       Stomatologie




                                                                                             RD

                              OM

                              +15°
                                                                                            *
                                                                                            B



                                     *
                                     A


     1                                                                                                                                                                  *
                                                                                                                                                                        C

                                               33   Incidence face basse.
  2                                                 A. Plan orbitoméatal (OM).
         3                                          B. Plan sagittal médian. RD : rayon directeur.
             4                                      C. Radiographie face basse.
                                                    D. Incidence face basse (inspiré de F Heitz). 1. Rocher ; 2. racine du zygoma ; 3. condyle mandibulaire ; 4. col ; 5. co-
             5                                      roné ; 6. branche montante de la mandibule ; 7. ligne oblique externe ; 8. épine de Spix ; 9. canal dentaire ; 10. fora-
                                      8   6
                                                    men mentonnier.
                                      7



                                  9



                            10
                                          *
                                          D




                       34   Orthopantomographie.

d’agitation du patient conditionnent la réalisation pratique de
l’examen, qui permet d’effectuer un bilan lésionnel complet :
cranioencéphalique, rachidien, thoracique, abdominal, pelvien mais
également locomoteur.
Le scanner hélicoïdal, ou tomodensitométrie à acquisition spiralée,
permet grâce à sa rapidité d’acquisition, d’obtenir des images de
bonne qualité, et d’effectuer des reconstructions multiplans bi- et
tridimensionnels. Il facilite l’analyse des traits de fracture et des
déplacements, notamment dans les fractures complexes
                                                                                                                 35    Défilé maxillaire droit.
comminutives du massif facial et de la base du crâne : fractures
disjonctions craniofaciales type Le Fort, fractures complexes de
l’articulation temporomandibulaire, fractures de la portion dentée                 – orbitaires (incarcération musculaire dans un foyer de fracture,
des maxillaires, et étude des lésions du cadre orbitaire et des parois.            hématome intra- ou rétro-orbitaire, lésions de l’apex, présence de
Le scanner avec reconstruction 3D surfacique présente un intérêt à                 corps étrangers intraoculaires, recherche de signes de compression
la fois au stade initial et au stade des séquelles, pour analyser les              du nerf optique) ;
déplacements osseux notamment dans les formes complexes, mais                      – neurologiques (contusions, hématomes, voire brèche
également dans un but pédagogique (fig 36). Il permet également de                  ostéoméningée avec son risque infectieux secondaire en cas de
rechercher et de localiser des complications :                                     fractures de l’étage antérieur de la base du crâne : paroi postérieure

16
Stomatologie                                               Examen d’un traumatisé facial                                                     22-068-A-05



                                                                                                36    Tomodensitométrie. Reconstruction 3D surfacique après
                                                                                                acquisition volumique sur le massif facial, de face (A) et de
                                                                                                trois quarts (B).




                                            *
                                            A                                              *
                                                                                           B


des sinus frontaux, lame criblée de l’ethmoïde). Sur le plan               – contusions
technique, l’examen scanographique comporte des coupes axiales et          – subluxations
coronales réalisées en fenêtres osseuses et éventuellement
parenchymateuses, pour préciser certaines localisations notamment          – luxations
orbitaires. Les coupes coronales sont soit directes, soit obtenues         – fractures dentaires (fractures coronaires parcellaires avec ou sans
après reconstruction 2D à partir de l’acquisition axiale, en fonction      atteinte pulpaire, fractures radiculaires, fractures de l’apex)
de l’état clinique du patient et de la possibilité ou non de le
mobiliser (polytraumatisme, suspicion de lésions du rachis cervical).      – fractures alvéolodentaires
Les progrès considérables de l’informatique et des capacités de            – traumatismes gingivomuqueux
traitement de l’image permettent des reconstructions multiples avec        Traumatismes de l’étage inférieur de la face : mandibule et articulation
coupes frontales et sagittales, même si leur réalisation directe n’est     temporomandibulaire
pas possible. Ils permettent également de s’affranchir d’artefacts tels
que ceux engendrés par les prothèses dentaires dans les coupes             – fractures de la portion dentée
coronales directes.                                                          – fractures de la symphyse
                                                                             – fractures de la branche horizontale
    IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
                                                                             – fractures de l’angle
Elle complète les données de la tomodensitométrie pour l’étude des
                                                                           – fractures de la portion non dentée
parties molles, notamment l’analyse du contenu de l’orbite : globe
oculaire, muscles, et la recherche de lésions du nerf optique. Il s’agit     – branches montantes
d’un examen non invasif et non irradiant, qui facilite également la          – condyles
recherche de lésions vasculaires post-traumatiques : fistule
carotidocaverneuse et anévrisme (angio-IRM).                                 – coroné
                                                                           – luxations dynamiques de l’articulation temporomandibulaire
                    AUTRES EXPLORATIONS                                    Traumatismes du massif facial (étages moyen et supérieur) : fractures
                                                                           occlusofaciales
Les voies lacrymales peuvent être explorées par dacryocystographie
éventuellement couplée à la tomodensitométrie, et le canal                 – fractures disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort
parotidien par sialographie après échec des classiques sondages et
                                                                             – fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin
injections de produits colorés.
                                                                             – fracture-disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III
                                                                             – fracture-disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture
                         ANGIOGRAPHIE
                                                                             pyramidale ou Le Fort II
D’indication rare, elle présente un intérêt à la fois diagnostique pour
le bilan de lésions vasculaires (fistule carotidocaverneuse, dissection     – disjonction intermaxillaire et fractures verticales autres
dans les fractures irradiées au canal carotidien et au sinus               Traumatismes du tiers latéral de la face : fractures latérofaciales
caverneux) et thérapeutique. L’artériographie représente en effet une      – fractures de l’arcade zygomatique et/ou du malaire
alternative thérapeutique à la ligature chirurgicale de l’artère
carotide externe, dans les hémorragies post-traumatiques non               – fractures du plancher orbitaire
contrôlées de l’extrémité céphalique, par les techniques                   Traumatismes du tiers médian de la face : fractures centrofaciales
d’embolisation vasculaire sélective (fig 5).
                                                                           – fractures de la pyramide nasale
                                                                           – dislocations orbitonasales
Formes cliniques des traumatismes                                          – fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales
et fractures de la face                 [17, 21, 23, 24]
                                                                           – fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
                                                                           – fractures du toit de l’orbite ou fractures orbitocrâniennes
Une classification topographique des traumatismes et fractures de
la face peut être réalisée.
Lésions des parties molles                                                                  LÉSIONS DES PARTIES MOLLES
Traumatismes alvéolodentaires                                              Les plaies et brûlures de la face ont déjà été évoquées (cf supra).

                                                                                                                                                          17
22-068-A-05                                             Examen d’un traumatisé facial                                                                 Stomatologie


                                                                                                     37    Traumatismes dentaires. 1. Fracture coronaire parcel-
              1                                                                                      laire sans atteinte pulpaire ; 2. fracture coronaire parcellaire
                                                                                                     avec atteinte pulpaire ; 3. fracture radiculaire à trait horizon-
  2                                                                                                  tal ; 4. fracture radiculaire à trait oblique ; 5. fracture de
                                                                                                     l’apex ; 6. luxation avec égression ; 7. luxation avec ingres-
                                                                                                     sion ; 8. luxation avec palatoversion.
      3

                         4
          5
                                                6                  7                   8

                                                           [23]
              TRAUMATISMES ALVÉOLODENTAIRES
Ils sont de gravité variable.

¶ Contusion
Elle se caractérise par une sensibilité transitoire de la dent à la
percussion ainsi qu’au froid, avec des clichés radiographiques
normaux. L’évolution peut être défavorable, et aboutir à une perte
de la vitalité pulpaire.

¶ Subluxation
La dent mobile et douloureuse après un choc direct est restée en
place dans son alvéole. Les radiographies sont peu ou pas modifiées         38     Formes topographiques des fractures de la mandibule. 1a. Fractures capitales du
avec éventuellement un espace desmodontal élargi.                          condyle ; 1b. fractures sous-condyliennes hautes ; 1c. fractures sous-condyliennes bas-
                                                                           ses ; 2. coroné ; 3. branche montante ; 4. angle ; 5. branche horizontale ; 6. région sym-
                                                                           physaire et parasymphysaire ; 7. région alvéolodentaire.
¶ Luxation
Elle s’accompagne d’une avulsion de la dent avec alvéole deshabitée        secondaire et complications infectieuses, peut en effet survenir à tout
par rupture des moyens d’union. Elle touche surtout le maxillaire et       moment, d’où la nécessité d’émettre systématiquement des réserves
notamment les incisives centrales 11 et 21. Plusieurs types de             lors de la rédaction du certificat médical initial.
mouvements sont possible, à savoir : ingression, égression,
vestibuloversion, linguo- ou palatoversion (fig 37). La réimplantation      ¶ Fractures alvéolodentaires (fig 38)
d’une dent définitive est possible, mais doit être effectuée sans délai     Elles entraînent une mobilité de deux ou plusieurs dents, par
après le traumatisme dans de bonnes conditions techniques. Le              fracture associée de l’os alvéolaire de soutien concernant ainsi un
pronostic reste cependant bien souvent défavorable à moyen terme.          bloc alvéolodentaire.
¶ Fractures dentaires : fractures coronaires parcellaires                  ¶ Traumatismes gingivomuqueux
avec ou sans atteinte pulpaire, fractures radiculaires,
fractures de l’apex (fig 37)                                                Ils sont à type de plaies ou de contusions avec hématome
                                                                           sous-muqueux.
Fractures coronaires parcellaires sans atteinte pulpaire
Ce sont des fractures asymptomatiques ou paucisymptomatiques                TRAUMATISMES DE L’ÉTAGE INFÉRIEUR DE LA FACE :
                                                                                    MANDIBULE ET ARTICULATION
limitées à l’émail ou à la dentine, de bon pronostic.                                TEMPOROMANDIBULAIRE [23]

Fractures coronaires parcellaires avec atteinte pulpaire                   Les fractures de la mandibule sont très fréquentes. Elles se divisent
                                                                           en fractures de la portion dentée (symphyse mandibulaire, branches
Elles sont responsables de douleurs importantes du fait de                 horizontales et angles de la mandibule) et fractures de la portion
l’ouverture de la chambre pulpaire, et imposent coiffage pulpaire ou       non dentée (branches montantes, condyles, coronés) (fig 38).
pulpectomie et traitement endodontique.
                                                                           ¶ Fractures de la portion dentée
Fractures radiculaires
                                                                           La portion dentée est caractérisée par l’existence de zones de
Le siège et la direction du trait sont importants à préciser, car ils      faiblesse : canines, dents de sagesse et alvéoles qui représentent les
conditionnent pronostic et traitement. Les fractures à trait oblique       sièges électifs de fractures. Sur le plan clinique, celles-ci sont
ou vertical sont des fractures instables avec mobilité                     caractérisées par l’existence :
interfragmentaire lors de la mastication, d’où la nécessité de
privilégier l’avulsion, à la différence des fractures à trait horizontal   – de points douloureux exquis en regard du ou des foyers de
où l’avulsion n’est pas systématique selon la portion radiculaire          fractures ;
concernée.                                                                 – de déformations avec perte de l’alignement dentaire et troubles
                                                                           de l’articulé souvent dans les trois plans de l’espace par déplacement
Fractures de l’apex                                                        (chevauchement, décalage, angulation-rotation), secondairement
Elles sont traitées par résection apicale ou abstention thérapeutique      masquées par l’œdème et les hématomes ;
et surveillance.                                                           – d’une mobilité anormale interfragmentaire.
Dans tous les cas et quelle que soit l’importance du traumatisme           Elles imposent une réduction parfaite, pour restituer l’articulé
initial, une surveillance régulière de la vitalité dentaire doit être      dentaire antérieur et éviter des troubles occlusaux séquellaires avec
assurée au décours du traumatisme dentaire, compte tenu des                retentissement éventuel sur la fonction temporomandibulaire. Il
risques évolutifs. La mortification pulpaire, avec lyse radiculaire         faudra systématiquement :

18
Stomatologie                                            Examen d’un traumatisé facial                                                             22-068-A-05



                                                39    Tomodensitométrie.
                                                Fracture de la portion den-
                                                tée de la mandibule en ré-
                                                gion symphysaire, en coupe
                                                axiale.



                                                                                                                   *
                                                                                                                   A                                         *
                                                                                                                                                             B

                                                                              40   Fractures de la branche horizontale de la mandibule.
                                                                                   A. Trait de fracture défavorable (action musculaire).
                                                                                   B. Trait de fracture favorable.


                                                                                                                         41    Tomodensitométrie. Fracture bilaté-
                                                                                                                         rale de la mandibule déplacée (branches
                                                                                                                         horizontales) en coupe axiale (A) et re-
                                                                                                                         construction 3D surfacique (B).



– préciser l’état de la denture avec son intérêt médicolégal et
thérapeutique (possibilité de mise en place d’un blocage
intermaxillaire) ;
– rechercher une hypo- ou anesthésie labiomentonnière dentaire
inférieure (V3), notamment dans les fractures siégeant entre épine
de Spix et trou mentonnier (signe de « Vincent »). Tout déficit sensitif
ou moteur doit en effet être mentionné sur le certificat médical
initial, et notifié au patient dans la mesure du possible avant tout
geste chirurgical (valeur médicolégale).

Fractures de la symphyse (fig 39)                                                                                   *
                                                                                                                   A
Elles sont localisées entre les faces distales des deux canines. Le
mécanisme peut être direct ou indirect, après choc latéral sur la
branche horizontale ou l’angle mandibulaire, avec un trait de
fracture médian ou paramédian, à direction verticale ou oblique. Un
hématome pelvibuccal est quasi constant, avec un déplacement
surtout marqué dans les fractures parasymphysaires. Le long
fragment est attiré vers le bas sous l’action des muscles abaisseurs
de la mandibule, et le court fragment déplacé vers le haut sous
l’action des muscles élévateurs. Les formes bilatérales entraînent un
déplacement en bas et en arrière du fragment symphysaire détaché,
avec risque de troubles asphyxiques dans des cas exceptionnels.
Elles se caractérisent cliniquement par une douleur en région
symphysaire, provoquée par une pression transversale sur les angles
mandibulaires ou par une pression antéropostérieure sur la
symphyse (fig 16B). Chez l’enfant, il faut toujours penser à la
classique association fracture symphysaire-fractures condyliennes,
notamment devant une simple plaie du menton.

Fractures de la branche horizontale                                                                                                                          *
                                                                                                                                                             B

Les fractures siègent entre la face mésiale de la première prémolaire
                                                                              Fractures de l’angle mandibulaire
et la face distale de la deuxième molaire. Elles peuvent survenir
après un choc direct ou indirect. La direction du trait de fracture           Elles siègent entre la face mésiale de la troisième molaire ou dent de
conditionne la mobilité ou non du foyer, et donc le risque de                 sagesse, et une ligne horizontale prolongeant le trigone rétromolaire.
déplacement secondaire et la symptomatologie (fig 40). Les fractures           La douleur localisée en regard du foyer de fracture est réveillée lors
à trait vertical ou oblique en bas et en arrière sont instables. Le           de la pression antéropostérieure sur le menton (fig 16A). Ces
fragment postérieur est ascensionné sous l’action des muscles                 fractures sont souvent déplacées sous l’action des forces musculaires
temporal, masséter et ptérygoïdien latéral, alors que l’action des            puissantes (muscles masticateurs). La position de la dent de sagesse
muscles mylohyoïdien et géniohyoïdien tend à abaisser le fragment             par rapport au trait de fracture conditionne la thérapeutique.
antérieur, créant ainsi une marche d’escalier. L’action musculaire est
ainsi défavorable. Les fractures à trait oblique en bas et en avant           ¶ Fractures de la portion non dentée
sont à l’inverse peu ou pas déplacées, avec absence de décalage dans
le plan vertical. La possibilité de fractures monocorticales sans             Branches montantes
déplacement, paucisymptomatiques, de diagnostic radiologique                  Ce sont des fractures peu fréquentes, généralement non déplacées,
difficile, impose de savoir répéter les incidences radiologiques :            localisées entre l’angle de la mandibule et l’échancrure sigmoïde, de
orthopantomographie, défilé maxillaire, mais également clichés                 deux types : verticales ou horizontales plus ou moins obliques. Elles
occlusaux et incidences rétroalvéolaires, le trait de fracture étant          entraînent une limitation douloureuse de l’ouverture buccale, avec
alors plus facilement visible secondairement par déminéralisation             un contact molaire prématuré du côté fracturé et une béance
osseuse (fig 41).                                                              controlatérale.

                                                                                                                                                               19
22-068-A-05                                             Examen d’un traumatisé facial                                                  Stomatologie


                                                                            (classique bâillement) ou après un traumatisme (coup de poing). Les
                                                42   Tomodensitométrie.
                                                                            formes médiales ou latérales sont associées à des fractures
                                                Fracture du condyle droit
                                                en coupe axiale.            condyliennes, et les formes supérieures à un enfoncement vertical
                                                                            de la cavité glénoïde (fracture de Lefebvre). Le diagnostic est
                                                                            cliniquement évident pour les formes antérieures, avec une
                                                                            latérodéviation de la mandibule du côté sain (on dit que « le menton
                                                                            regarde du côté sain ») dans les formes unilatérales, une saillie du
                                                                            condyle luxé sous la peau et une vacuité de la glène. Dans les formes
                                                                            bilatérales, on note une béance et une impossibilité de fermer la
                                                                            bouche. La confirmation radiologique est fournie par les clichés
                                                                            standards, en particulier panoramique et incidences de Schüller en
                                                                            bouche ouverte et fermée ; ou bien par la tomodensitométrie en
                                                                            coupes coronales et sagittales. La réduction est obtenue par
                                                                            manœuvre de Nélaton réalisée en urgence ou à distance après
                                                                            sédation ou anesthésie générale, avec traction en bas puis en arrière
                                                                            au niveau des molaires.

Condyles (fig 42)                                                             TRAUMATISMES DU MASSIF FACIAL (ÉTAGES MOYEN
Il s’agit de fractures le plus souvent indirectes après un choc frontal        ET SUPÉRIEUR) : FRACTURES OCCLUSOFACIALES
sur la symphyse mandibulaire, ou associées à une fracture de la             ¶ Fractures disjonctions craniofaciales horizontales
branche horizontale controlatérale. Elles siègent au-dessus d’une
                                                                            de Le Fort [2, 5, 15, 22, 23] (fig 43)
ligne oblique passant par l’échancrure sigmoïde. Sur le plan
topographique, on distingue deux types de fractures : les fractures         Il s’agit de fractures de direction horizontale séparant la face de la
intra-articulaires (fractures condyliennes ou capitales et fractures        base du crâne, survenant au décours d’un traumatisme violent. Les
sous-condyliennes hautes) et les fractures extra-articulaires (fractures    rapports anatomiques de l’étage moyen de la base du crâne
sous-condyliennes basses siégeant à la base du col). L’association à        expliquent la fréquence :
une fracture de l’os tympanal doit être recherchée.                         – des complications hémorragiques, par la richesse des éléments
L’examen clinique peut retrouver :                                          vasculonerveux ;
– une ecchymose en regard du menton ;                                       – des lésions orbitaires et périorbitaires associées, et notamment des
– une douleur prétragienne élective au repos comme lors de la               lésions du nerf infraorbitaire (V2) avec hypo- ou anesthésie dans le
mobilisation, parfois accompagnée d’otorragies, pouvant faire               territoire correspondant ;
suspecter une lésion du tympanal. L’atteinte du nerf facial avec            – le risque de brèche ostéoméningée, par fracture irradiée à l’étage
paralysie faciale périphérique est rarement observée ;                      antérieur.
– en ce qui concerne la cinétique mandibulaire :                            Décrites au début du XXe siècle par un médecin militaire français, Le
                                                                            Fort, sur le cadavre, elles sont de trois types : fracture de Le Fort I
     – une limitation douloureuse de l’ouverture buccale par trismus        ou fracture de Guérin ; fracture disjonction craniofaciale haute dite
     réactionnel ;                                                          vraie ou Le Fort III ; fracture disjonction craniofaciale intermédiaire
     – en bouche fermée, des troubles de l’articulé dentaire, avec un       dite fracture pyramidale ou Le Fort II.
     contact molaire prématuré du côté fracturé par ascension de la
     branche montante, et une béance du côté sain ;                         Fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin

   – en bouche ouverte, une latérodéviation de la ligne interincisive       Le trait de fracture est localisé au-dessus des apex de l’arcade
   du côté atteint (on dit que « le menton regarde la lésion »), une        dentaire supérieure. Elle sépare le plateau palatin du maxillaire qui
   limitation douloureuse de l’ouverture buccale avec diminution ou         reste solidaire du massif craniofacial, avec luxation ou section du
   impossibilité de diduction et propulsion, et une absence de              pied de la cloison nasale, et fracture associée à la partie inférieure
   mobilité du ou des condyles fracturés lors des mouvements                des apophyses ptérygoïdes, en arrière (fig 43).
   d’ouverture-fermeture buccale.                                           Fracture disjonction craniofaciale haute dite vraie ou Le Fort III
L’examen clinique et radiologique des régions condyliennes doit être
tout particulièrement attentif en cas de chute sur le menton,               Elle associe quatre traits de fracture qui aboutissent à la séparation
notamment chez l’enfant, compte tenu des risques évolutifs des              du massif facial de la base du crâne. Les traits de fractures
fractures condyliennes négligées. Elles peuvent en effet être à             concernent ainsi la racine du nez, l’épine nasale du frontal, la lame
l’origine : de constrictions permanentes des mâchoires d’origine            perpendiculaire de l’ethmoïde près de la lame criblée, le vomer à sa
musculaire et/ou articulaire, évoluant vers l’ankylose avec                 partie haute, les parois interne, inférieure et externe de l’orbite en
dysfonctionnement majeur des articulations temporomandibulaires ;           passant sous le canal optique, la suture frontozygomatique, le
et surtout de troubles de croissance de la mandibule par atteinte des       prolongement zygomatique du temporal et les apophyses
cartilages, responsables de dysmorphoses dentomaxillaires.                  ptérygoïdes à leur partie supérieure (fig 43).

                                                                            Fracture disjonction craniofaciale intermédiaire dite fracture
Fractures du coroné
                                                                            pyramidale ou Le Fort II
Ce sont des fractures peu fréquentes, rarement isolées, avec une            Les traits de fracture sont dans ce cas intermédiaires, passant par la
symptomatologie clinique pauvre. Elles associent limitation                 partie moyenne de la pyramide nasale jusqu’au bord postérieur du
douloureuse de l’ouverture buccale, tuméfaction localisée et parfois        vomer, la branche montante des maxillaires, le plancher et le rebord
hématome sous-muqueux à l’examen endobuccal. Le diagnostic en               orbitaire inférieur, la suture maxillozygomatique, et la paroi
est essentiellement radiologique.                                           postéroexterne des sinus maxillaires, jusqu’à l’apophyse ptérygoïde
                                                                            à sa partie moyenne (fig 43).
¶ Luxations dynamiques de l’articulation
                                                                            Pour les fractures de types II et III, l’examen clinique peut objectiver
temporomandibulaire
                                                                            de profil, en cas de déplacement : une rétrusion de l’étage moyen de
Les luxations vraies sont le plus souvent antérieures uni- ou               la face avec aplatissement bilatéral des pommettes, rapidement
bilatérales, survenant lors d’une ouverture forcée de la bouche             masqué par l’œdème. Il peut s’y associer :

20
Stomatologie                                                     Examen d’un traumatisé facial                                                                   22-068-A-05




                                                                                                                                                                             *
                                                                                                                                                                             C




                                 *
                                 A                                                                     *
                                                                                                       B

                                       43    Traits de fracture dans les fractures-disjonctions craniofaciales horizontales de Le Fort : vue de face (A), de profil (B), inférieure
                                       (C) et parasagittale médiane (D). En vert : fracture Le Fort I, en rouge : fracture Le Fort II, en bleu : fracture Le Fort III.




                                *
                                D


                                                                                         – d’une hypo- ou anesthésie dans le territoire cutanéomuqueux du
                                                                                         nerf infraorbitaire ;

                                                                                         – de lésions oculaires : une diplopie par incarcération musculaire
                                                                                         dans une fracture du plancher de l’orbite, une énophtalmie ou plus
                                                                                         rarement des lésions du nerf optique par fracture irradiée au canal
                                                                                         optique ;

                                                                                         – d’un syndrome de la fissure orbitaire supérieure.
                                                                                         La fracture type Le Fort III avec fracture ou disjonction fronto- et
                                                                                         temporozygomatique, est caractérisée par une mobilité de toute la
                                                                                         face par rapport au crâne, à la différence du Le Fort II, où l’os
                                                                                         zygomatique reste solidaire des maxillaires.
                                                                                         Les fractures de Le Fort I ont un aspect clinique beaucoup moins
                                                                                         spectaculaire. On note l’existence de points douloureux électifs à la
                                                                                         palpation des ptérygoïdes, réalisant le signe de Guérin, mais
                                                                                         également à la base du nez et au niveau de l’orifice piriforme. Il
                                                                                         existe également des troubles de l’articulé similaires et des
                                                                                         ecchymoses vestibulaires supérieures et palatines en « fer à cheval ».
                                                                                         La mobilité anormale est ici limitée au plateau palatin.
               44   Ecchymoses périorbitaires en « lunettes ».                           Le diagnostic radiologique impose un effort mental de
                                                                                         reconstruction tridimensionnelle à partir des clichés standards, d’où
– des ecchymoses périorbitaires en « lunettes » avec hémorragie                          la nécessité de plusieurs incidences, et surtout l’intérêt de la
sous-conjonctivale bilatérale (fig 44) ;                                                  tomodensitométrie par les coupes coronales et les reconstructions
                                                                                         multiplans. En pratique, les formes cliniques sont le plus souvent
– une énophtalmie plus ou moins marquée ;
                                                                                         associées avec des traits de fractures de siège et d’orientation
– des écoulements narinaires bilatéraux de sang et/ou de LCR.                            variables.
L’examen clinique exo- et endobuccal retrouve des points
douloureux électifs localisés en regard des foyers de fracture, et des                   ¶ Disjonction intermaxillaire et fractures verticales
troubles de l’articulé dentaire avec contact molaire prématuré
bilatéral et béance antérieure. On note également des ecchymoses
                                                                                         autres [5]
vestibulaires supérieures et palatines postérieures. L’examen est
                                                                                         Les fractures disjonctions craniofaciales verticales sont caractérisées
complété par la recherche :
                                                                                         par un trait de fracture sagittal médian ou paramédian, avec plaie
– d’une mobilité anormale de l’étage moyen dans le sens                                  palatine antéropostérieure et diastème interincisif médian ou
transversal, antéropostérieur ou vertical (fig 20) ;                                      paramédian. Elles peuvent être associées aux précédentes.

                                                                                                                                                                               21
22-068-A-05                                                       Examen d’un traumatisé facial                                                                Stomatologie


                                                         45  Fracture disjonction                                                                 47    Tomodensitométrie.
                                                         du malaire.                                                                              Fracture enfoncement du
                                                                                                                                                  malaire en coupe axiale avec
                                                                                                                                                  hémosinus bilatéral prédo-
                                                                                                                                                  minant à gauche. À noter,
                                                                                                                                                  l’emphysème sous-cutané
                                                                                                                                                  bien visible sur le cliché.




                                                                                        48    Tomodensitométrie. Fracture orbito-maxillo-zygomatique en coupe axiale, avec
                                                                                        fracture de la lame papyracée de l’ethmoïde, de la suture sphénomalaire gauche et pneu-
                                                                                        morbite associé.


46   Fracture du malaire droit : effacement de la pommette en vue plongeante (flèche).                                                             49    Tomodensitométrie.
                                                                                                                                                  Fracture du zygoma droit
     TRAUMATISMES DU TIERS LATÉRAL DE LA FACE :                                                                                                   avec hémosinus maxillaire
            FRACTURES LATÉROFACIALES                                                                                                              droit associé en coupe
                                                                                                                                                  axiale.
¶ Fractures de l’arcade zygomatique et du malaire :
fractures orbito-maxillo-zygomatiques [2, 23]
Ce sont des fractures fréquentes (20 à 25 % des fractures de l’étage
moyen de la face [24]). Elles peuvent survenir après un choc direct ou
un choc indirect, par irradiation d’une fracture complexe type
fracture transfaciale (Le Fort II ou III). Le tableau clinique est
variable : de la simple fracture non déplacée avec douleur et
ecchymose localisées, jusqu’au classique tableau de la fracture
disjonction du corps du malaire par rupture des trois pieds du
« tabouret » (les processus orbitaire externe, maxillaire et
zygomatique du malaire) (fig 45). Ce tableau associe de façon plus
ou moins complète :
– un effacement de la pommette visible à jour frisant mais
rapidement masqué par l’œdème (fig 46) ; des points douloureux
électifs et des décalages avec « coups de hache », perceptibles au                      – des manifestations oculaires en cas de fracture irradiée au
niveau des sutures frontozygomatiques, temporozygomatiques, du                          plancher de l’orbite avec : énophtalmie, abaissement du globe
rebord orbitaire inférieur et du cintre maxillozygomatique ;                            oculaire par dystopie canthale externe avec obliquité antimongoloïde
                                                                                        de la fente palpébrale, et diplopie par incarcération des expansions
– des troubles sensitifs avec hypo- ou anesthésie dans le territoire
                                                                                        musculaires du droit inférieur et du petit oblique.
du nerf infraorbitaire (V2), c’est-à-dire la région naso-jugo-palpébro-
labiale et les arcades dentaires supérieures. Exceptionnellement, on                    On peut également observer des manifestations sinusiennes avec :
peut observer des troubles sensitifs en région temporale.                               épistaxis, hémosinus et parfois emphysème sous-cutané jugal, avec
                                                                                        sa crépitation neigeuse caractéristique correspondant à une présence
En fonction de l’importance du déplacement, il peut s’y associer :
                                                                                        anormale d’air (fig 47, 48, 49, 50).
– un trismus à l’origine d’une limitation de l’ouverture buccale.
Celui-ci peut être lié à la compression du muscle temporal ou à la                      ¶ Fractures du plancher orbitaire
contusion du masséter, voire être secondaire à un conflit entre                          Il peut s’agir de fractures isolées ou de fractures irradiées avec un
coroné et arcade zygomatique ;                                                          point d’impact à distance. Elles résultent le plus souvent d’une

22
Stomatologie                                              Examen d’un traumatisé facial                                                            22-068-A-05



                                                                                                   50    Tomodensitométrie. Fracture-enfoncement de la partie
                                                                                                   latérale gauche du massif facial, avec solution de continuité os-
                                                                                                   seuse des parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire
                                                                                                   gauche et hémosinus associé en coupe axiale (A), et en recons-
                                                                                                   truction 3D surfacique (B).




                                            *
                                            A                                                 *
                                                                                              B



                                                 51    Tomodensitométrie.                                                             52    Tomodensitométrie.
                                                 Fracture du plancher de                                                              Fracture plurifragmentaire
                                                 l’orbite gauche type « blow-                                                         du plancher de l’orbite droit
                                                 out » avec hernie graisseuse                                                         avec pneumorbite en coupe
                                                 et esquille osseuse extraor-                                                         coronale et hémosinus ma-
                                                 bitaire en reconstruction                                                            xillaire droit associé.
                                                 2D coronale.




hyperpression sur le plancher orbitaire, soit par choc direct sur le
globe oculaire (blow-out pur de Converse et Smith), soit par choc sur
                                                                                                                                      53    Tomodensitométrie en
le rebord orbitaire inférieur par balle de tennis ou de golf par                                                                      reconstruction 3D surfaci-
exemple (blow-out impur). Dans les fractures dites blow-out, le                                                                       que : fracture orbitofrontale
plancher orbitaire reste effondré sous l’onde de choc, à l’inverse des                                                                droite à type d’enfonce-
fractures en « trappe » ou trap door fracture, où la partie du plancher                                                               ment.
de l’orbite fracturée se remet spontanément en place, piégeant ainsi
les éléments anatomiques graisseux et/ou musculaires herniés [1, 2, 4,
11]
    .
Sur le plan clinique, elles se caractérisent classiquement par :
– une énophtalmie souvent masquée par l’œdème ;
– une hypo- ou anesthésie sous-orbitaire, et surtout des troubles
oculomoteurs avec fixité de l’œil et diplopie. Le test de duction
volontaire, particulièrement pénible et douloureux, difficile à réaliser,
confirme l’atteinte verticale par blocage des muscles droit inférieur
ou petit oblique ;
                                                                                – fractures de la paroi orbitaire médiale ou fractures orbitonasales ;
– le cadre orbitaire intact dans les formes type blow-out pur.
                                                                                – fractures de la paroi antérieure du sinus frontal ;
Il s’agit d’une indication chirurgicale absolue, sous peine de lésions
                                                                                – de fractures orbitocrâniennes ou fractures du toit de l’orbite
oculomotrices définitives. Les radiographies standards sont parfois
                                                                                (fig 53).
normales ou retrouvent une image en « goutte d’eau » appendue au
plafond du sinus maxillaire, associée à un rebord orbitaire inférieur           Dans les formes complexes, elles réalisent de véritables dislocations
normal et à un hémosinus. L’exploration tomodensitométrique, par                (dislocations orbito-naso-ethmoïdo-frontales : DONEF).
les coupes coronales, permet d’objectiver la hernie musculo-                    L’examen clinique recherche :
graisseuse dans le sinus maxillaire sous-jacent (fig 51, 52).
                                                                                – un œdème et des ecchymoses naso-orbitaires ;
                                                                                – des points douloureux électifs et des déformations localisées ;
     TRAUMATISMES DU TIERS MÉDIAN VERTICAL
    DE LA FACE : FRACTURES CENTROFACIALES [2, 22, 23]                           – un télécanthus par désinsertion des ligaments palpébraux
                                                                                médiaux, notamment dans les fractures des branches montantes des
Elles regroupent l’ensemble des lésions du CNEMFO. Il s’agit de                 maxillaires, voire un épicanthus ;
façon isolée ou associée de :
                                                                                – des épistaxis d’importance variable ;
– fractures de la pyramide nasale (fractures les plus fréquentes des
                                                                                – une déformation par élargissement de la pyramide nasale de face,
os de la face) ;
                                                                                avec épatement de la racine du nez et un aspect de rétrusion de
– dislocation orbitonasale ;                                                    profil.

                                                                                                                                                                23
22-068-A-05                                                                  Examen d’un traumatisé facial                                                                                      Stomatologie


La rhinoscopie antérieure apprécie l’existence de lésions endonasales :                                    arguments en faveur d’une lésion associée de l’étage antérieur de la
épistaxis, hématome de la cloison, déviation septale. L’examen                                             base du crâne : anosmie, rhinorrhée témoin d’une brèche ostéo-
oculaire recherche une diplopie, une lésions des voies lacrymales,                                         méningée, ou une pneumatocèle sur les clichés radiographiques. Les
voire des complications oculaires à type de cécité post-traumatique                                        fractures du toit de l’orbite s’accompagnent le plus souvent d’une
par fracture irradiée au canal optique. Enfin, on recherche des                                             hypo- ou anesthésie supraorbitaire (V1) : région frontale et sourcilière.




Références
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