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Brûlures de la face au stade aigu

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Brûlures de la face au stade aigu Powered By Docstoc
					Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-088-P-10
                                                                                                                                                                                                                                                               22-088-P-10




                                               Brûlures de la face au stade aigu
                                                  JC Bichet
                                                  A Lakhel
                                                  JL Foyatier
                                                                                                       Résumé. – Les brûlures de la face sont fréquentes. Ces brûlures sont extrêmement traumatisantes en raison
                                                  D Cantaloube
                                                                                                       des perturbations de l’identification, de la personnalité et des moyens de communication qu’elles entraînent.
                                                                                                       Elles imposent une prise en charge spécifique.
                                                                                                       Nous décrivons le bilan lésionnel précis à pratiquer en urgence. Nous présentons les différents moyens
                                                                                                       thérapeutiques, leurs délais d’application et leurs indications respectives.
                                                                                                       Les brûlures superficielles cicatrisent à l’aide de pansement et ne laissent pas de séquelles. En revanche, les
                                                                                                       brûlures profondes doivent bénéficier d’un traitement chirurgical précoce et entraînent des séquelles. Nous
                                                                                                       insistons sur la nécessité d’une kinésithérapie intensive et le port de vêtements compressifs.
                                                                                                       Nous citons les principales séquelles à redouter pour chaque région anatomique, en indiquant brièvement les
                                                                                                       possibilités de reconstruction.
                                                                                                       © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.



                                                                                                       Mots-clés : brûlures aiguës, face, paupières, nez, oreille, greffe de peau, rééducation réhabilitation,
                                                                                                                   physiothérapie, séquelles, expansion cutanée.




                                               Introduction                                                                                                             La qualité de la prise en charge initiale des brûlés de la face est
                                                                                                                                                                        essentielle pour permettre la cicatrisation la plus rapide et la plus
                                                                                                                                                                        parfaite possible, ceci pour limiter les risques de complications et de
                                               La face est la région antérieure de l’extrémité céphalique comprise                                                      séquelles, et préserver autant que faire se peut l’avenir médical,
                                               entre la ligne d’implantation capillaire et l’os hyoïde. Elle est                                                        chirurgical et psychosocial du brûlé.
                                               caractérisée par un ensemble original de traits et de formes qui
                                               définissent en propre chaque visage et permettent son identification
                                               par le regard d’autrui. Les différentes attitudes et mimiques qui s’y                                                    Généralités
                                               affichent traduisent nos pensées et émotions successives. Le visage
                                               est donc un passeport social indispensable à la vie de relation.                                                         La gravité d’une brûlure de la face dépend directement des
                                               Les brûlures de la face sont fréquentes puisqu’elles concernent la                                                       circonstances de survenue, de la profondeur, de la localisation et
                                               moitié des patients admis dans les centres de traitement des brûlés.                                                     des lésions associées.
                                               Les accidents domestiques sont le plus souvent en cause, par
                                               ébouillantement ou inflammation directe. Les zones les plus
                                               exposées sont la pyramide nasale, le front et les régions malaires,                                                              CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES DE LA FACE
                                               alors que l’œil est en général efficacement protégé par le réflexe                                                        La peau a une double origine embryologique : ectodermique pour
                                               d’occlusion palpébral.                                                                                                   l’épiderme, mésodermique pour le derme.
                                               Les brûlures superficielles doivent en principe guérir sans laisser de                                                    L’épiderme est un épithélium pavimenteux, stratifié, kératinisé et
                                               cicatrices définitives. Les brûlures profondes laissent au contraire                                                      pigmenté. C’est la couche superficielle protectrice de la peau : contre
                                               des cicatrices cutanées indélébiles et souvent dramatiques au niveau                                                     les traumatismes par la kératine et contre la lumière par la mélanine.
                                               de la face. De plus, les muscles peauciers responsables de la                                                            L’épiderme est essentiellement constitué par les kératinocytes,
                                               mimique sont superficiels et donc très exposés. Leur atteinte laisse                                                      disposés en quatre assises cellulaires selon leur différenciation. La
                                               le visage inexpressif et figé, comme un masque inerte et pathétique.                                                      couche germinative profonde est le siège des mitoses cellulaires qui
                                               Les séquelles d’une brûlure grave de la face sont donc physiques et                                                      vont assurer le renouvellement de l’épiderme. C’est la gravité des
                                               psychologiques, et la défiguration est douloureusement vécue par la                                                       lésions à ce niveau qui définit la profondeur de la brûlure et les
                                               victime, gravement perturbée par rapport à son image corporelle et                                                       possibilités de cicatrisation spontanée. Dans les brûlures profondes,
                                               dans ses relations avec autrui.                                                                                          tous les kératinocytes souches sont détruits et c’est le chirurgien qui
                                                                                                                                                                        permet la cicatrisation en réalisant une greffe cutanée mince pour
                                                                                                                                                                        remplacer l’épiderme.
                                                 Jean -Christophe Bichet : Assistant de chirurgie plastique, ancien interne des hôpitaux de Lyon.                       Le derme est un conjonctif à la fois élastique et résistant qui
                                                 Jean-Louis Foyatier : Chef de service.                                                                                 enveloppe solidement l’organisme tout en permettant une grande
                                                 Service de chirurgie plastique et service des brûlés, centre hospitalier Saint-Joseph et Saint-Luc, 6, rue Raulin,
                                                 69365 Lyon cedex 07, France.                                                                                           mobilité articulaire. On distingue le derme papillaire sous la jonction
                                                 Anne Lakhel : Chirurgien des Hôpitaux des Armées, adjoint au chef de service.                                          dermoépidermique et le derme réticulaire en profondeur. Les deux
                                                 Daniel Cantaloube : Professeur agrégé du Val-de-Grâce, chef du service de chirurgie plastique et
                                                 maxillofaciale, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP 406, 92141 Clamart
                                                                                                                                                                        couches comportent des éléments vasculaires et nerveux, ainsi que
                                                 cedex, France.                                                                                                         des annexes cutanées dérivées de l’épiderme : les follicules


                                               Toute référence à cet article doit porter la mention : Bichet JC, Lakhel A, Foyatier JL et Cantaloube D. Brûlures de la face au stade aigu. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
                                               Stomatologie, 22-088-P-10, 2001, 10 p.
22-088-P-10                                             Brûlures de la face au stade aigu                                              Stomatologie


pilosébacés, les glandes sébacées et sudoripares. Ces annexes jouent        se traduit cliniquement par un érythème, un œdème et une pénible
un rôle important dans la cicatrisation cutanée car elles peuvent           sensation de cuisson. L’évolution est spontanément favorable en
constituer des îlots de réépithélialisation quand elles sont épargnées      quelques jours avec une desquamation superficielle et sans aucune
par la brûlure.                                                             séquelle cicatricielle.
Le revêtement cutané de la face est très variable d’un secteur à            – Le deuxième degré est caractérisé par la présence des phlyctènes,
l’autre :                                                                   à contenu clair ou citrin, qui décollent la jonction
– la coloration est très variable d’un individu à l’autre, et en général    dermoépidermique.
plus marquée sur les pommettes ;                                              – Le deuxième degré superficiel correspond à une destruction
– la peau est beaucoup plus fine et souple au niveau des paupières             étendue de l’épiderme qui respecte cependant l’essentiel de la
et des pavillons auriculaires que sur le menton, la pointe nasale et          couche germinative et de la membrane basale. L’évolution se fait
les joues ;                                                                   en principe vers la cicatrisation spontanée en une dizaine de jours.
                                                                              La seule séquelle cicatricielle est la persistance, pendant plusieurs
– les bulbes pileux et les annexes épidermiques sont
                                                                              mois, d’une dyschromie inesthétique.
particulièrement riches au niveau du scalp et de la barbe chez
l’homme ;                                                                     – Le deuxième degré profond détruit la quasi-totalité de
                                                                              l’épiderme et de la couche germinative qui n’est donc plus
– le revêtement cutané se moule intimement sur l’armature
                                                                              capable d’assurer la régénération épidermique. La cicatrisation est
cartilagineuse du nez et de l’oreille, alors qu’il est juste sous-tendu
                                                                              ici longue et aléatoire, à partir des quelques papilles épidermiques
par les reliefs osseux du front et des pommettes, et simplement
                                                                              saines et des annexes épithéliales du derme profond. Dans les cas
drapé au niveau des joues ;
                                                                              favorables, l’évolution se fait en 1 mois environ vers la guérison,
– la mobilité est importante au niveau des paupières, des joues et            au prix de cicatrices définitives. En revanche, en cas de
des lèvres, et plutôt limitée au niveau du front, du nez et des oreilles.     surinfection ou de prise en charge initiale inadaptée, les lésions
Le revêtement cutané de la face circonscrit également sept orifices,           s’approfondissent vers la nécrose cutanée.
qui peuvent être plus ou moins gravement atteints par la brûlure :          – Le troisième degré est caractérisé par la destruction complète du
orifices buccal, narinaires, oculaires et auriculaires. Le risque de ces     derme et de l’épiderme. Sur le plan clinique, la lésion caractéristique
brûlures périorificielles est la survenue de sténoses et                     est l’escarre cutanée blanche, noire ou brune, voire rougeâtre après
d’incompétences fonctionnelles, ainsi que de graves mutilations             ébouillantement. Elle est indolore, contrairement aux lésions
esthétiques secondaires à la destruction des cartilages auriculaires,       superficielles. Les phanères ne sont plus adhérents, ce qui est aussi
alaires et du tarse palpébral.                                              un signe de gravité. Aucune cicatrisation spontanée n’est
Les muscles peauciers déterminent des lignes de tension cutanées,           envisageable et la greffe cutanée est impérative. Seules les lésions de
décrites par Langer, et qui sont essentielles à connaître car leur          quelques centimètres carrés peuvent guérir par épithélialisation
orientation détermine le sens de la rétraction cicatricielle. Elles         centripète à partir des berges saines.
contribuent également à définir les différentes unités esthétiques et
                                                                            – Le quatrième degré correspond à la carbonisation du tissu sous-
fonctionnelles de la face.
                                                                            cutané et musculaire sous-jacent.
                                                                            – Le cinquième degré correspond à la brûlure osseuse.
          ÉTIOLOGIE DES BRÛLURES DE LA FACE
La fréquence exacte des brûlures est mal connue car la plupart sont         ¶ Classification internationale
heureusement bénignes. En France, on évalue à environ 70 000 le
nombre des brûlures qui font l’objet d’une consultation ou d’une            La classification internationale est plus simple et reconnaît
hospitalisation, le plus souvent en milieu non spécialisé. Rappelons        seulement deux types de brûlures :
ici qu’une brûlure grave, et donc en particulier une brûlure de la          – les brûlures superficielles qui sont les premier et deuxième degrés
face, doit par principe être traitée dans un centre de traitement des       superficiels, c’est-à-dire les lésions qui guérissent « spontanément »
brûlés.                                                                     en cicatrisation dirigée ;
Les brûlures de la face peuvent survenir dans de multiples                  – les brûlures profondes qui sont le deuxième degré profond et le
circonstances. Les accidents domestiques représentent l’éventualité         troisième degré, et doivent être greffées par le chirurgien.
la plus fréquente (70 %), en particulier chez les femmes et les
                                                                            Au total, le diagnostic de la profondeur est habituellement aisé pour
enfants, malgré les campagnes de prévention à ce sujet. Les
                                                                            les brûlures superficielles et le troisième degré. C’est le deuxième
accidents du travail sont en constante diminution, mais sont souvent
                                                                            degré profond qui peut être difficile à reconnaître, d’autant plus que
dramatiques à cause des risques encourus. Les accidents de loisirs
                                                                            les lésions sont susceptibles d’évoluer. En pratique, il faut considérer
et du trafic augmentent régulièrement. Les autolyses et les
                                                                            qu’une brûlure superficielle doit être cicatrisée en 10 jours, et qu’une
agressions ne sont pas très fréquentes, mais souvent graves.
                                                                            lésion qui n’est pas guérie à la troisième semaine est une brûlure
L’aspersion du visage par un caustique comme le vitriol reste
                                                                            profonde.
heureusement rare en France. Enfin, les accidents iatrogènes par
accident de bistouri électrique et après resurfaçage facial au laser ou
par peeling chimique demeurent exceptionnels.
                                                                            Prise en charge du brûlé de la face
                           PROFONDEUR                                       Nous ne considérons en principe ici que le traitement lésionnel des
Au niveau de la face, comme sur l’ensemble de la surface corporelle,        brûlures de la face. Le chirurgien doit cependant connaître quelques
la profondeur d’une brûlure s’évalue classiquement en degrés, et            aspects de leur prise en charge médicale.
plus simplement en brûlure superficielle et profonde dans la                 Le risque asphyxique peut engager à court terme le pronostic vital
littérature internationale.                                                 par inhalation de fumées, avec brûlures des voies aériennes, ou bien
                                                                            par intoxication quand des gaz létaux sont dégagés par la
¶ Classification en degrés                                                   combustion, ou encore par œdème massif de la face et du cou.
                                                                            L’endoscopie pulmonaire est réalisée au moindre doute de brûlure
La classification française de Dupuytren distingue trois degrés de
                                                                            trachéobronchique. L’intubation orotrachéale et l’assistance
brûlure cutanée et deux degrés de carbonisation.
                                                                            ventilatoire avec une pression expiratoire positive ont ici de larges
– Le premier degré correspond à une brûlure limitée aux seules              indications. Il est en revanche rare de devoir pratiquer d’emblée une
couches superficielles de l’épiderme. C’est le « coup de soleil » qui        trachéotomie chirurgicale, en dehors des cas de dyspnée impossibles

2
Stomatologie                                          Brûlures de la face au stade aigu                                              22-088-P-10


à intuber en urgence. Elle est délicate techniquement à cause de          sédation pendant une dizaine de jours, jusqu’à la mise en place de
l’œdème cervical et constitue une porte d’entrée de l’infection           pansements gras cicatrisants, en alternance avec des pansements
pulmonaire.                                                               anti-inflammatoires aux corticoïdes si un bourgeonnement trop
Les désordres hydroélectrolytiques ne sont pas au premier plan si la      important apparaît.
brûlure de la face est isolée. Seule une brûlure buccolabiale gênant      L’exposition à l’air du visage après l’application de pommade
l’alimentation peut imposer une réhydratation intraveineuse avec          cicatrisante et antiseptique est préconisée par certains. Elle prévient
assistance nutritionnelle.                                                l’infection locale mais favorise la formation de croûtes et l’apparition
L’antibiothérapie n’est pas indiquée de principe en dehors des cas        de saignements.
de surinfection documentés, mais la prévention antitétanique est
systématique. Une corticothérapie massive de courte durée est mise        ¶ Excision des lésions
en œuvre en cas de brûlures respiratoires. Enfin, des antalgiques          L’excision chirurgicale d’une brûlure profonde de la face doit être la
majeurs sont habituellement nécessaires.                                  plus économe possible, couche à couche, pour préserver au
                                                                          maximum le derme sain. Elle se fait au mieux avec un dermatome
                                                                          mécanique (Lagrot, Watson ou Gullian) réglé pour une coupe entre
                  BILAN LÉSIONNEL INITIAL
                                                                          0,1 et 0,3 mm. La vitalité du derme est évaluée sur le saignement
Le bilan lésionnel initial doit être aussi précis et complet que          opératoire. L’hémostase est réalisée par l’application prudente et
possible. Le diagnostic repose sur l’aspect des lésions, leur couleur,    élective de la pince bipolaire, et par des compresses de sérum chaud
l’adhérence des phanères, le caractère souple ou cartonné, la             adrénaliné à 30 mg/L. Le recouvrement des sites excisés doit ensuite
persistance ou non du pouls capillaire et d’un saignement après           être immédiat pour éviter l’approfondissement des lésions au niveau
scarification. Il peut être difficile en cas de juxtaposition en           du derme, limiter le risque infectieux et les fuites liquidiennes.
« mosaïque » de brûlures de différents degrés, et de brûlures             La discussion porte sur la date de l’intervention : excision-greffe
intermédiaires susceptibles de s’approfondir. De plus, l’œdème            « précoce » dans la semaine qui suit la brûlure, ou excision-greffe
périlésionnel, souvent spectaculaire, modifie considérablement             « tardive » au-delà des 2 premières semaines.
l’aspect clinique. En fait, en urgence, on apprécie l’étendue et la
                                                                          L’excision-greffe précoce a une définition qui varie de quelques
profondeur des brûlures « a priori », l’expérience de l’examinateur
                                                                          heures à une douzaine de jours avec les auteurs. Il est raisonnable
étant essentielle à la fiabilité du diagnostic.
                                                                          de considérer qu’une excision est précoce quand elle est effectuée
On réalise systématiquement la cartographie des lésions sur un            dans la semaine qui suit l’accident. L’avantage évident de l’excision-
schéma qui est régulièrement réactualisé. La face représente 3,5 %        greffe précoce est de réaliser rapidement la couverture des brûlures
de la surface corporelle, le scalp 3,5 %, la face antérieure du cou 1 %   profondes :
et la nuque 1 %. L’ensemble de l’extrémité céphalique représente
9 % de la surface corporelle totale. Cette surface doit être doublée      – en éliminant les escarres cutanées productrices de toxines ;
chez le nourrisson et adaptée chez l’enfant.                              – en fermant la porte d’entrée bactérienne à ce niveau ;
Le bilan initial d’une brûlure de la face doit permettre de définir et     – et surtout en bloquant l’intervention du bourgeon charnu, tissu
d’orienter les actions thérapeutiques, en fonction du niveau de           cicatriciel quasi pathologique, dont l’hypertrophie puis la rétraction
priorité par rapport aux autres lésions. Le pronostic fonctionnel et      sont à l’origine de la majorité des séquelles esthétiques et
esthétique dépend directement de la qualité de la prise en charge         fonctionnelles.
immédiate et de la durée de cicatrisation.
                                                                          Les inconvénients sont généraux à l’ensemble des brûlures, et
Le but du traitement local des brûlures de la face est d’obtenir leur     spécifiques de la face :
cicatrisation complète à la troisième semaine, spontanément ou à
l’aide d’une greffe. Il faut noter d’emblée que la greffe au niveau du    – l’état général du brûlé doit être stabilisé ;
visage est une chirurgie de nécessité et non de principe, qui n’est       – il peut être nécessaire de différer l’excision lorsque le diagnostic
justifiée qu’en cas de brûlures profondes avérées. Par conséquent,         de profondeur est incertain, pour ne pas exciser par excès des lésions
compte tenu des difficultés du diagnostic initial, tout geste agressif    superficielles et intermédiaires en créant des cicatrices inutiles ;
immédiat est proscrit : aucune excision chirurgicale des brûlures de
                                                                          – l’excision chirurgicale est techniquement difficile au niveau de la
la face ne doit être réalisée en urgence.
                                                                          face à cause de l’importance du saignement capillaire d’une part, et
                                                                          du risque de traumatisme des branches du nerf facial d’autre part.
                  MOYENS THÉRAPEUTIQUES                                   Au total, l’excision-greffe précoce des brûlures de la face est en
                                                                          principe idéale, mais elle risque de laisser en réalité un blessé
¶ Soins locaux                                                            défiguré et paralysé du nerf facial après l’excision inutile de lésions
                                                                          qui auraient pu cicatriser spontanément.
Chaque fois que l’état général le permet, le patient est installé en
position proclive ou semi-assise pour limiter l’œdème céphalique [25].    L’excision-greffe tardive survient au-delà des 2 premières semaines
Dès que l’hémodynamique est stabilisée et qu’une sédation efficace        d’évolution. Elle repose dans un premier temps sur la détersion
est administrée, on commence par laver la brûlure à l’aide d’une          progressive et douce des brûlures, mécanique ou assistée
solution moussante antiseptique qui est rincée (Bétadinet Scrub,          chimiquement. L’application de vaseline boriquée à 1 ‰ sur des
Hibitanet). Le rasage des cheveux (et de la barbe chez l’homme) est       compresses grasses qui peuvent être renouvelées une fois seulement
systématique pour les brûlures en zone pileuse. Les phlyctènes et         après 2 ou 3 jours, complète la détersion enzymatique
les lambeaux épidermiques flottants sont ensuite soigneusement             physiologique. Sur le plan chirurgical, la technique est la même que
réséqués avec des ciseaux pointus fins. Les soins antiseptiques sont       précédemment, mais l’opérateur est guidé par l’apparition du
ensuite renouvelés à l’aide de solutions aqueuses (Bétadinet,             processus cicatriciel.
Hibitanet, Amukinet) avant la réalisation du pansement [11].              Ses avantages découlent de ce qui vient d’être dit : sacrifice tissulaire
La mise en place d’un pansement occlusif est indispensable pour           limité, sans geste agressif ni risque iatrogène. Les inconvénients sont
soulager le patient quand l’exposition à l’air est douloureuse, en cas    moins de laisser en place des escarres de brûlures sur une surface
de lésions exsudatives, ou encore de brûlures profondes.                  limitée que de permettre l’apparition du bourgeon charnu avec un
L’application de pommade hydratante, renouvelée tous les 2 jours,         risque de cicatrices inflammatoires et rétractiles.
est suffisante pour les brûlures superficielles. La sulfadiazine
                                                                          ¶ Greffes cutanées
argentique (Flammazinet, Sicazinet) prévient le risque infectieux en
cas de lésion intermédiaire ou profonde, et son rôle antalgique est       La greffe cutanée mince est la technique de référence pour le
non négligeable. Elle doit être renouvelée quotidiennement sous           recouvrement du brûlé grave au stade aigu. Les greffes de peau

                                                                                                                                                3
22-088-P-10                                              Brûlures de la face au stade aigu                                                           Stomatologie


                                   1   Unités esthétiques de la face.                                                     2    Les trois sous-unités palpébrales. a.
                                                                                          a                               Orbitopalpébrale supérieure ; b. portion
                                                                                                                          mobile de la paupière supérieure ; c. pau-
                                                                                          b                               pière inférieure.

                                                                                          c




                                                                                                                a              a


                                                                                                            b

                                                                                                                      c
semi-épaisses et de pleine épaisseur peuvent également trouver des
indications pour les brûlures de la face au stade initial, compte tenu     3 Sous-unités de la région péribuccale. a. Les deux sous-unités labiales supérieures,
des enjeux fonctionnels et esthétiques à ce niveau.                        séparées par le philtrum que l’on peut aussi diviser en deux sous-unités ; b. sous-unité
                                                                           de la lèvre blanche de la lèvre inférieure ; c. sous-unité mentonnière.
Greffe de peau mince
                                                                           Greffe de peau semi-épaisse et de pleine épaisseur
La particularité d’une greffe cutanée mince au niveau du visage est
d’être toujours réalisée en peau pleine, sans expansion préalable          Les greffes de peau semi-épaisse (0,5 mm et plus d’épaisseur) et les
pour ne pas laisser une cicatrice en filet à ce niveau, ce qui suppose      greffes de peau totale rétractent peu et ont un aspect cosmétologique
donc une prise de greffe d’une surface considérable en cas de              de belle qualité. Elles ont cependant peu d’indications d’emblée chez
brûlures étendues de l’extrémité céphalique (1 000 cm2 et plus), et        le brûlé [24] :
de la plus grande largeur possible (8 à 10 cm). Une telle greffe n’est
                                                                           – leur intégration est difficile et exige un sous-sol parfait, ce qui est
donc pas toujours réalisable en un seul temps opératoire chez les
                                                                           rarement possible à la phase aiguë des brûlures ;
brûlés les plus graves. Les sites donneurs de peau doivent être
proches pour limiter les risques de dyschromie. Le scalp représente        – elles exigent un traitement spécifique du site donneur, soit par
en pratique un site donneur privilégié car sa texture et sa                suture directe des berges, en général impossible, soit par greffe
pigmentation sont comparables à celles du visage, et il permet des         cutanée mince à ce niveau, ce qui n’est pas envisageable dans le
prises de greffes de 400 à 600 cm2. Sinon, le tronc et les cuisses         contexte d’économie de la peau que représente un grand brûlé.
peuvent également fournir des greffons de grande largeur. Ces              En pratique, leurs seules indications au stade aigu sont les brûlures
greffes sont prélevées au dermatome électrique ou pneumatique, les         limitées et isolées de la face où elles représentent un mode de
dermatomes de Padgett étant particulièrement intéressants par la           réparation définitive, ainsi que les brûlures des paupières sur
largeur de leurs lames. L’épaisseur pour une greffe de peau mince          lesquelles nous reviendrons ultérieurement. Elles sont en revanche
est en principe de 0,3 mm. Elle peut varier de plus ou moins 0,1 mm        largement pratiquées pour le traitement des séquelles secondaires,
en fonction des unités esthétiques de la face à recouvrir, du site         pour resurfacer des cicatrices inesthétiques ou rétractées.
donneur, et des habitudes de l’opérateur. Rappelons que plus une           À ce titre, la greffe de peau mince réalisée à la phase aiguë des
greffe cutanée est mince, plus sa « prise » est facile, mais plus la       brûlures de la face peut être considérée comme une couverture
rétraction secondaire est importante.                                      provisoire des lésions, en attendant de pouvoir réaliser les greffes
Les greffons doivent impérativement être multiperforés pour assurer        de peau totale ou épaisse qui constituent le mode de recouvrement
le drainage des exsudats abondants chez le brûlé. L’hémostase est          définitif.
également drastique avant la pose des greffes. Des perforations
multiples au trocart de gros calibre ou de courtes incisions
longitudinales à la lame de bistouri 15 assurent le drainage, en ne                                         INDICATIONS
laissant que peu de marques sur la cicatrice finale, sans aucune            L’objectif du traitement des brûlures de la face est d’obtenir la
mesure avec l’aspect d’une greffe expansée en filet.                        cicatrisation à la troisième semaine, soit spontanément, soit à l’aide
Les greffes de la face doivent respecter les unités esthétiques (fig 1,     de greffes.
2, 3) telles qu’elles ont été définies par Gonzales et Ulloa [26], ainsi
que les contraintes fonctionnelles de la région considérée. La greffe      ¶ Brûlures superficielles de la face
en « mosaïque » de patchs cutanés multiples des seules brûlures
                                                                           Les brûlures du premier degré guérissent sans séquelles en 4 à
profondes au sein de lésions superficielles laissées en cicatrisation
                                                                           5 jours, avec une desquamation superficielle.
dirigée doit être formellement proscrite. C’est la brûlure du plus
haut degré qui prime et impose la greffe de l’ensemble de l’unité          Les brûlures du second degré superficiel doivent guérir par
esthétique, sauf si la nécrose cutanée est très réduite.                   cicatrisation dirigée avant la troisième semaine. Elles ne laissent pas
                                                                           de séquelles cicatricielles, à l’exception d’une dyschromie plus ou
Les greffes sont fixées et capitonnées par des points de sutures ou         moins marquée. Il n’y a donc pas d’indication chirurgicale.
des agrafes. Des bourdonnets gras cousus sont systématiquement
réalisés dans les régions périorificielles pour limiter la mobilité         ¶ Brûlures profondes de la face
cutanée le temps nécessaire à la prise de la greffe (2 à 5 jours).
L’utilisation de colle de fibrine autologue peut également être utile       À l’inverse des brûlures superficielles, les lésions du second degré
à ce niveau.                                                               profond et du troisième degré évoluent spontanément vers une

4
Stomatologie                                                    Brûlures de la face au stade aigu                                              22-088-P-10



                                                                                                                                   7   Résultat morphologi-
                                                                                                                                   que à quelques mois : phase
                                                                                                                                   inflammatoire et hypertro-
                                                                                                                                   phique.




                                                                                                                     8    Résultat à distance après reconstruc-
                                                                                                                     tion des séquelles.
        4   Brûlure profonde de l’hémiface droite. Patiente du Dr Foyatier.




                                                                                                                     9    Résultat à distance après reconstruc-
                                                                                                                     tion des séquelles.

5    Application précoce de greffes de peau mince méchées à la lame 15 et fixées
par agrafes. Blépharorraphie.




                                                                                  l’on est certain de la profondeur des lésions. La technique indiquée
                                                                                  reste l’excision-greffe, à l’exception de certaines carbonisations
                                                                                  graves pour lesquelles on est parfois amené à discuter un lambeau
                                                                                  de recouvrement qui est choisi en fonction de l’état cutané des sites
                6   Résultat des greffes aux premiers pansements.
                                                                                  donneurs potentiels (fig 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).
                                                                                  L’attitude chirurgicale est moins bien codifiée pour les brûlures
cicatrisation vicieuse associant hypertrophie et rétractions. Il                  intermédiaires. Elle dépend des habitudes des opérateurs, mais aussi
convient donc de prévoir et de prévenir ces séquelles dès la mise en              du bilan lésionnel : au-delà de 30-40 % de la surface cutanée brûlée
œuvre du traitement initial. Les zones périorificielles (paupières et              en profond, la priorité est donnée aux excisions-greffes corporelles
lèvres) sont considérées comme des priorités fonctionnelles.                      de sauvetage. Une excision-greffe trop précoce de la face
La prise en charge chirurgicale doit être systématique et la plus                 n’apporterait aucun avantage ni sur le plan vital ni sur le plan
précoce possible pour les brûlures du troisième degré, dès lors que               fonctionnel, en faisant courir un risque anesthésique et

                                                                                                                                                             5
22-088-P-10                                                    Brûlures de la face au stade aigu                                                Stomatologie


                                                                                     hémorragique alors que la volémie est encore mal stabilisée, avec le
                                                                                     danger de réaliser des excisions abusives de lésions considérées à
                                                                                     tort comme profondes.
                                                                                     L’attitude la plus raisonnable [10, 13, 19, 20] semble être de pratiquer
                                                                                     l’excision à une phase encore précoce, vers le huitième ou dixième
                                                                                     jour, et suffisamment différée pour qu’une partie des lésions se soit
                                                                                     détergée, ce qui permet une meilleure appréciation de visu de leur
                                                                                     profondeur. Chaque région anatomique peut alors être réévaluée, et
                                                                                     les indications thérapeutiques posées. Cette attitude permet de
                                                                                     limiter le sacrifice tissulaire au strict nécessaire. Dans le même ordre
                                                                                     d’idée, il convient de pratiquer une dissection la plus fine et la plus
                                                                                     élective possible, en préservant au maximum le derme non brûlé.


                                                                                                        SOINS POSTOPÉRATOIRES
                                                                                     Le premier pansement est réalisé entre le troisième et le cinquième
                                                                                     jour postopératoire, puis deux à trois fois par semaine, avec une
                                                                                     sédation adaptée. Les bourdonnets des greffes périorificielles sont
                                    *
                                    A                                        *
                                                                             B       ôtés au second pansement postgreffe, vers le cinquième jour. On
10   Brûlure profonde de l’unité frontale (A) et jugale gauche (B). Patiente du Dr
                                                                                     surveille l’apparition de collections séreuses ou hématiques qui sont
Lakhel.                                                                              évacuées et drainées par de courtes incisions sur la greffe. Une
                                                                                     collection purulente est soigneusement lavée avec une solution
                                                                                     antiseptique et le traitement antibiotique est discuté en fonction du
                                                                                     germe et du statut infectieux général.
                                                                                     Il est théoriquement possible de laisser la greffe à l’air en la
                                                                                     protégeant de la dessiccation par une couche de vaseline ou par des
                                                                                     aérosols. Mais la mise en place de pansements protecteurs est
                                                                                     généralement utile pour la protéger des traumatismes, en particulier
                                                                                     la nuit. En fonction de l’état local, ces pansements associent ou
                                                                                     alternent les tulles pro- et anti-inflammatoires. L’ajout de pommade
                                                                                     à la polyvidone iodée permet de prévenir le risque d’adhérence des
                                                                                     compresses aux greffes, tout en limitant le risque infectieux.


                                                                                         LOCALISATIONS PARTICULIÈRES DES BRÛLURES
                                                                                                        DE LA FACE

                                                                                     ¶ Cuir chevelu
                                                                                     Le cuir chevelu dépasse le strict cadre anatomique de la face, mais
                                                                                     sa proximité explique la fréquence des brûlures associées à son
                                                                                     niveau. Il est caractérisé par la richesse de sa vascularisation, ainsi
                                    *
                                    A                                        *
                                                                             B       que par l’abondance et la profondeur de ses inclusions
                                                                                     épidermiques : follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares. Il
11   Greffe de peau mince pleine. Patiente du Dr Lakhel.
     A. Face.                                                                        bénéficie donc d’importantes possibilités de cicatrisation
     B. Profil.                                                                       épidermique, y compris pour les brûlures intermédiaires profondes
                                                                                     qui peuvent cicatriser par des soins locaux bien conduits [3, 20].
                                                                                     Lorsque les brûlures sont plus profondes, la galéa permet
                                                                                     l’apparition du tissu de granulation conjonctif qui est
                                                                                     secondairement greffé en peau mince. Si la brûlure a atteint le
                                                                                     périoste, la spongialisation de la table externe à la fraise boule
                                                                                     permet d’exposer la diploé, pour obtenir le tissu de bourgeonnement
                                                                                     par confluence du bourgeon charnu qui va proliférer à partir de
                                                                                     chaque orifice osseux. La carbonisation de la table externe peut faire
                                                                                     discuter la réalisation en urgence d’un lambeau de recouvrement.
                                                                                     Lorsque ce lambeau n’est pas réalisable (brûlure des sites donneurs,
                                                                                     état général précaire), une greffe cutanée posée sur la dure-mère
                                                                                     permet la cicatrisation de la même manière.

                                                                                     ¶ Paupières
                                                                                     L’extrême minceur du revêtement cutané explique la très grande
                                                                                     fragilité des paupières face à la brûlure. Elles ont un rôle à la fois
                                                                                     fonctionnel et esthétique, puisqu’elles protègent la cornée, le globe
                                                                                     oculaire et le système des voies lacrymales, tout en modulant la
                                                                                     forme et l’expression du regard. Le problème séquellaire majeur de
                                                                                     la cicatrisation palpébrale est la rétraction ou ectropion qui expose
                                    *
                                    A                                        *
                                                                             B       la conjonctive et éverse le tarse.
12   Résultats à distance. Patiente du Dr Lakhel.                                    L’ensemble des auteurs insistent sur la nécessaire précocité de la
     A. Face.
                                                                                     réparation des paupières, avant la troisième semaine. En effet, plus
     B. Profil.
                                                                                     la greffe est précoce, plus la souplesse cutanée est importante, plus

6
Stomatologie                                            Brûlures de la face au stade aigu                                              22-088-P-10


le clignement palpébral est proche de la normale et moins les                Les indications des excisions-greffes précoces de l’oreille externe
rétractions sont importantes [7, 8, 12], d’autant plus que l’excision        sont rares. Les lésions sont excisées par dermabrasion au bistouri à
précoce d’une brûlure profonde des paupières, suivie de son                  lame ou aux ciseaux pointus fins. La greffe cutanée d’une épaisseur
recouvrement immédiat par greffe, est une intervention simple et             de 0,4 mm est positionnée en peau pleine et maintenue par des
peu hémorragique [7, 8]. Ce n’est qu’en cas de brûlures corporelles          points de sutures, ou des agrafes à cheval sur l’hélix, et plaquée par
associées très étendues que la priorité est donnée aux excisions-            des bourdonnets gras cousus. Il est également possible, en cas de
greffes de sauvetage du tronc et des membres, et que la réalisation          déshabillage cutané étendu du cartilage auriculaire, de mettre ce
d’une tarsorraphie de protection permet d’attendre dans de bonnes            dernier en nourrice sous la peau mastoïdienne, pour une
conditions l’heure de la chirurgie palpébrale.                               reconstruction ultérieure.
La technique de la greffe dépend du niveau palpébral. La paupière
supérieure est greffée en priorité pour protéger la cornée. Elle             ¶ Nez
présente un segment inférieur très mobile qui ne doit pas être greffé
                                                                             L’atteinte des téguments du nez est très variable, sa moitié distale et
avec une peau trop épaisse et trop lourde, de préférence un greffon
                                                                             principalement la pointe représentant la principale zone de
de 0,4 mm d’épaisseur. La paupière inférieure, moins mobile, est
                                                                             vulnérabilité. Dans les cas les plus graves, la carbonisation des
greffée en peau totale, de préférence à partir de la peau sus-
                                                                             téguments et la fonte thermique de l’auvent cartilagineux ne laissent
claviculaire ou du sillon rétroauriculaire [7]. Il est important de
                                                                             en place que les branches montantes du maxillaire supérieur,
remarquer que l’unité esthétique palpébrale s’étend jusqu’au rebord
                                                                             surmontées des os propres. Dans tous les cas, l’atteinte de la
orbitaire en dehors et vers la glabelle en dedans, en dépassant
                                                                             pyramide nasale est une lésion très défigurante et sa reconstruction
largement les canthus. La paupière doit être greffée en tension
                                                                             très délicate [6]. Elle est impossible à la phase aiguë, et relève du
maximale, en chevauchant son homologue, pour corriger au mieux
                                                                             traitement des séquelles après stabilisation des cicatrices. On
le déficit cutané. Lorsque deux greffes sont utilisées pour un
                                                                             considère que lorsque 50 % de la partie distale du nez est détruite,
recouvrement complet des paupières supérieure et inférieure, leur
                                                                             elle impose une reconstruction totale de la pointe à distance.
ligne de jonction externe doit être placée vers la région temporale
pour que la paupière supérieure ne soit pas entraînée vers le bas en         Enfin, il faut noter ici la morbidité des attaches de sondes
cas de rétraction.                                                           nasotrachéales et gastriques, à l’origine d’encoches narinaires ou de
                                                                             destructions columellaires très inesthétiques.
Les indications de la blépharorraphie ne devraient plus souffrir de
controverse [5, 16, 21]. La règle est de protéger le globe oculaire par la
blépharorraphie en attendant la greffe. La blépharorraphie a                 ¶ Joues et front
simplement un rôle protecteur de l’œil et ne permet pas de prévenir          Si un geste chirurgical est nécessaire au niveau du front et des joues,
les rétractions. Une paupière brûlée se rétracte toujours, et seule la       des greffes de peau mince en peau pleine sont réalisées. Elles
greffe cutanée permet de réduire les rétractions. La blépharorraphie         s’intègrent rapidement sur ces surfaces convexes. On surveille, au
est indiquée dès que la brûlure est au moins du second degré                 niveau du front, l’apparition de rétractions qui attirent les sourcils
superficiel [16, 24], ou dès que l’atteinte des paupières est globale [9].    vers le haut et donnent une expression étonnée au patient.
Elle doit être réalisée le plus précocement possible, et
impérativement dans les 3 ou 4 premiers jours. La paupière est               ¶ Lèvres
immobilisée en position de fermeture, c’est-à-dire en position de
capacité cutanée maximale. Il est préférable de réaliser une                 Les brûlures des lèvres, y compris celles du second degré superficiel,
blépharorraphie subtotale [16], en ménageant un petit orifice interne         provoquent une spectaculaire infiltration œdémateuse et des
pour permettre les soins oculaires et une vision élémentaire, surtout        déformations très importantes de la lèvre rouge, surtout au niveau
si les deux globes oculaires doivent être protégés. Pour être efficace,      de la lèvre inférieure. Elles entraînent à ce niveau une éversion ou
elle doit être solide, à l’aide de fils de fixation appuyés à la fois sur      ectropion labial inférieur, à l’origine d’incontinence salivaire et
la peau et surtout le tarse [14].                                            d’incompétence labiale invalidantes pour le patient conscient, dont
                                                                             elles gênent l’alimentation et la parole. Les brûlures de la lèvre
¶ Oreilles                                                                   blanche sont souvent étendues à l’ensemble de l’unité esthétique
                                                                             labiale ou mentonnière. Les lésions profondes doivent être greffées
L’atteinte d’un seul ou des deux pavillons auriculaires est                  en peau mince et pleine, en respectant impérativement les trois sous-
particulièrement fréquente lorsque la face est brûlée. Leur position         unités supérieures (hémilèvres latérales et philtrum) et les deux
latérocéphalique sans protection vestimentaire habituelle, la minceur        sous-unités inférieures (lèvre inférieure et menton). Les brûlures des
des téguments à ce niveau, la cohésion de la peau avec les reliefs du        muqueuses labiales et buccales sont rares, et le plus souvent
fibrocartilage sous-jacent qu’elle moule véritablement, expliquent            superficielles, en raison de leur atmosphère humide. De simples
que les brûlures soient le plus souvent profondes avec une atteinte          applications de topiques hydratants sont habituellement suffisantes.
du cartilage. Cette dernière peut être la conséquence directe de             Enfin, il est impératif de prévenir les rétractions précoces des
l’agression thermique, ou bien secondaire à la surinfection                  commissures et la microstomie par la mise en place de
bactérienne, ou enfin, plus rarement, la conséquence d’un                     conformateurs.
pansement trop compressif ayant provoqué une stase veineuse et
fragilisant ainsi la surface cutanée.
La première conséquence d’une brûlure du pavillon auriculaire est                          RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE
la survenue d’une chondrite, qui doit être prévenue et redoutée dès          Dès que la cicatrisation cutanée est acquise, spontanément ou à
la deuxième semaine pour toutes les lésions au-delà du deuxième              l’aide d’une greffe, elle est suivie par une longue période d’évolution
degré. Elle associe des lésions de périchondrite hypertrophique et           au cours de laquelle se produisent d’importantes modifications
des nécroses cartilagineuses qui provoquent des déformations du              locales. Cette période dure environ 18 mois chez l’adulte, et
cartilage et de ses reliefs. L’infection peut rester localisée, ou bien      beaucoup plus longtemps chez l’enfant. Les modifications
diffuser à l’ensemble de l’oreille externe qui est réduite à un              cicatricielles sont caractérisées par des phénomènes d’hypertrophie,
moignon.                                                                     de rétraction et d’attraction. L’hypertrophie est la conséquence de la
Une chondrite suppurée impose donc un débridement chirurgical                fibrogenèse anarchique du tissu conjonctif immature qui a pris la
en urgence et le parage des tissus nécrosés, sous couvert d’une              place du derme détruit. La rétraction est secondaire à l’action des
antibiothérapie adaptée. Ce geste chirurgical doit être à la fois            myofibroblastes et à l’apparition de la sclérose tissulaire cutanée et
suffisant pour juguler l’infection, et économe pour préserver au             sous-cutanée. Son rôle physiologique est de limiter la surface de la
maximum les cartilages sains et limiter la réduction de la surface du        perte de substance cruentée. Elle provoque également l’attraction
pavillon auriculaire.                                                        vers la cicatrice des tissus voisins, avec des déformations

                                                                                                                                                  7
22-088-P-10                                            Brûlures de la face au stade aigu                                              Stomatologie


anatomiques caractéristiques au niveau de la face, en particulier          2 premières années après l’accident, à raison de deux cures de
dans les régions orificielles (paupières, narines et lèvres). Le geste      21 jours par an. Plusieurs stations sont spécialisées pour la
chirurgical indispensable pour les brûlures profondes, même réalisé        crénothérapie des brûlés, comme La-Roche-Posay et
au mieux, reste aléatoire et inachevé s’il n’est pas correctement pris     St-Gervais-les-Bains.
en charge et suivi par un kinésithérapeute ou un médecin                   Il s’agit principalement de réaliser des douches filiformes en
rééducateur dans les suites opératoires.                                   projetant l’eau thermale sous une forte pression de 15 à 18 kg/cm2 à
La rééducation fonctionnelle des brûlures de la face obéit à deux          une distance de 30 à 50 cm. En modulant la pression et la distance
principes fondamentaux : elle doit être précoce et continue [4]. Ses       de projection, on provoque une congestion locale, des
objectifs sont également doubles : il s’agit d’obtenir et de préserver     micromassages ou une abrasion de l’épiderme. Ces séances sont
une capacité cutanée maximale, tout en exerçant simultanément une          douloureuses, et donc de durée brève. L’action sur la cicatrice est
pression permanente sur la plus grande surface cicatricielle possible.     essentiellement mécanique, mais aussi trophique, vasomotrice,
Le maintien des positions de capacité cutanée maximale est obtenu          hémostatique et chimique par la pénétration des ions minéraux de
à l’aide de conformateurs qui préviennent les rétractions. Ils sont        l’eau thermale. On observe, dans les semaines qui suivent, un
surtout utilisés pour les lèvres et les orifices narinaires. Ils doivent    assouplissement cutané, la régression du prurit et l’amélioration des
être mis en place dès la phase de cicatrisation. Le conformateur           dyschromies.
buccal maintient l’extension commissurale en prenant comme
référence la ligne bipupillaire. Il peut être statique, ou dynamique
pour permettre une adaptation régulière au fur et à mesure de              Place des substituts cutanés
l’évolution. Le patient doit être prévenu du caractère pénible et
gênant de cet appareil qui entraîne des sialorrhées par incompétence       Les allogreffes et xénogreffes cutanées peuvent parfois être indiquées
labiale, et quelquefois des érosions muqueuses ou cutanées. Les            comme couverture provisoire ou pansement biologique au niveau
conformateurs narinaires se portent sous le masque de compression          de la face.
faciale. Ils se présentent comme des petits cônes perforés pour            Une nouvelle technique de greffe cutanée associe un derme artificiel
permettre la respiration nasale. Ils sont régulièrement réadaptés          (Integray) à l’autogreffe cutanée mince conventionnelle pour
jusqu’à l’obtention d’un diamètre narinaire correct.                       obtenir, au final, un résultat esthétique comparable à une greffe de
Les moyens de compression sont variés et peuvent être élastiques,          peau totale. Ce derme est un treillis acellulaire obtenu à partir de
semi-rigides ou rigides. Ils permettent de lutter à la fois contre         collagène de veau néonatal, qui va être vascularisé et colonisé en
l’hypertrophie, la rétraction et l’attraction cicatricielles. Les          quelques jours par les fibroblastes du sujet receveur. Il doit alors
techniques les plus anciennes sont représentées par les cagoules           être recouvert par une greffe dermoépidermique mince faiblement
souples en tissu élastique et les masques semi-rigides en élastomère       expansée au cours d’une seconde procédure chirurgicale. Lorsque la
de silicone. Ces derniers sont actuellement abandonnés au profit des        prise de ce derme de synthèse est satisfaisante, les résultats
masques rigides thermoformés réalisés à partir de l’empreinte              cosmétiques (couleur, texture et relief) sont encourageants. De plus,
plâtrée de la face du patient. Ils sont transparents, ce qui permet        l’aspect en « filet » de l’épiderme expansé disparaît sur l’Integray.
d’apprécier l’efficacité de la compression par l’apparition du             Ce substitut cutané permet donc de réaliser un équivalent de greffe
blanchiment cutané. La compression peut être ajustée en modifiant           de peau totale dès la phase aiguë de la brûlure, en ne prélevant
la tension des sangles de maintien, et en interposant des pièces de        qu’une greffe de peau mince. Il est cependant très sensible à
silicone dans les zones de moindre pression. Ces masques peuvent           l’infection, à la qualité du site receveur et à la survenue
être globaux pour la totalité du visage, ou partiels pour ne               d’hématomes sous-jacents. Sa survie est donc aléatoire. De plus, il
comprimer que l’hémiface supérieure ou inférieure. Ils peuvent être        est très coûteux, ce qui réduit ses indications.
associés à une minerve pour maintenir l’angle cervicomentonnier à
                                                                           La culture de kératinocytes autologues est la seule technique qui
90° et éviter la rétraction du menton sur le sternum, voire l’attraction
                                                                           permette aujourd’hui la cicatrisation des brûlés les plus graves, dont
des tissus voisins de la face, avec éversion de la lèvre inférieure et,
                                                                           80 % et plus de la surface corporelle est détruite. Le capital cutané
dans les cas les plus extrêmes, de la paupière inférieure. Le port du
                                                                           sain restant n’est plus suffisant pour permettre le recouvrement par
masque doit être le plus précoce possible, et permanent, de jour
                                                                           autogreffe expansée conventionnelle, et la multiplication des
comme de nuit. L’expérience montre que les patients brûlés de la
                                                                           kératinocytes par le laboratoire permet de remplacer l’épithélium
face apprécient le port de ces orthèses, qu’ils utilisent comme un
                                                                           manquant [19, 22]. Les cultures épidermiques sont utilisables au niveau
camouflage pour masquer leur séquelles.
                                                                           du visage, bien que très fragiles et difficiles à manier. Elles doivent
La rééducation fonctionnelle des brûlures de la face est affaire de        cependant être proscrites au niveau buccal et oculaire où le risque
spécialistes. Elle permet d’assouplir et de débrider les greffes par les   septique et le risque de rétraction sont majeurs. Il est important de
massages, en particulier le palper-rouler des cicatrices. Elle restaure    noter que la jonction dermoépidermique reste immature et fragile
aussi les mouvements de la mimique faciale. Les séances sont               pendant plusieurs mois, ce qui complique la rééducation
pluriquotidiennes, et doivent être complétées par l’éducation du           fonctionnelle : la pressothérapie, le port du masque et des
patient pour qu’il puisse répéter seul les massages et les gestes          conformateurs sont souvent retardés.
simples.
Le suivi chirurgical doit prévoir des consultations régulières au
premier, troisième et sixième mois. L’efficacité de cette prise en         Principe de la prise en charge
charge s’apprécie sur la diminution du prurit, de l’hypertrophie et
du caractère inflammatoire des cicatrices, puis sur leur blanchiment        des séquelles
qui n’est obtenu qu’à partir de 12 à 18 mois. La prescription
d’antihistaminiques est souvent utile, ainsi que les massages et les       Bien que le traitement des séquelles des brûlures sorte du cadre
injections avec des dérivés corticoïdes pour limiter l’hypertrophie.       strict de cet exposé, il est indispensable de prévoir, dès la phase
Les meilleurs résultats sont obtenus avec des patients volontaires et      aiguë de la brûlure, le devenir ultérieur du patient, d’autant plus
coopérants, capables de comprendre et de suivre rigoureusement             que ce dernier est rapidement demandeur d’informations sur les
cette prise en charge pendant 2 ans. Un suivi psychologique en             possibilités de reconstruction chirurgicale.
parallèle est indispensable pendant toute cette période.                   La chirurgie des séquelles peut être schématisée en trois chapitres :
                                                                           débridement des rétractions cicatricielles (en particulier orificielles),
                       CURES THERMALES                                     reconstruction des mutilations (nasales ou auriculaires) et
Les cures thermales (crénothérapie) peuvent être prescrites dès que        resurfaçage de cicatrices inesthétiques. En dehors de l’ectropion
la cicatrisation est acquise. Elles ne concernent que les cicatrices des   palpébral qui exige une greffe cutanée en urgence pour protéger la
brûlures profondes [18] . L’efficacité est maximale pendant les            cornée, la chirurgie réparatrice ne doit être entreprise que quand les

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Stomatologie                                                Brûlures de la face au stade aigu                                                     22-088-P-10


                                                                                                                       NEZ
                                     13   Séquelles de brûlures palpébrales.
                                     Patiente du Dr Foyatier.                       Les brûlures graves du nez amputent les ailes narinaires en laissant
                                                                                    apparaître la cloison nasale, rétractent la peau du dorsum et ouvrent
                                                                                    l’angle nasocolumellaire. La reconstruction chirurgicale bénéficie de
                                                                                    l’amélioration des techniques de lambeaux frontaux pour
                                                                                    rhinopoïèse, souvent précédées d’un temps d’expansion cutanée.
                                                                                    Cette expansion peut être réalisée sur un front cicatriciel si le plan
                                                                                    des muscles frontaux a été respecté. L’armature nasale est restaurée
                                                                                    par des greffons osseux ou cartilagineux. Pour les reconstructions
                                                                                    partielles, on discute des greffons composites auriculaires et les
                                                                                    lambeaux régionaux frontaux ou nasogéniens. Enfin, lorsque les
                                                                                    séquelles sont au-delà de toute ressource chirurgicale raisonnable,
                                                                                    une épithèse en élastomère de silicone, avec une fixation par
                                                                                    implants intraosseux est proposée.
                                     14    Reconstruction par greffe de peau to-
                                     tale des unités esthétiques palpébrales. Pa-
                                     tiente du Dr Foyatier.                                                        OREILLES
                                                                                    Les séquelles les plus fréquentes de la région auriculaire sont
                                                                                    l’amputation partielle ou totale du pavillon et la sténose du conduit
                                                                                    auditif externe. Les otopoïèses partielles font appel aux lambeaux
                                                                                    rétroauriculaires à pédicule supérieur ou inférieur et aux greffons
                                                                                    composites ou cartilagineux. En cas d’otopoïèse totale, une épithèse
                                                                                    est possible.


                                                                                                                     JOUES
cicatrices sont stabilisées, c’est-à-dire à partir du 12e-18e mois au plus
tôt. Elle doit être programmée et hiérarchisée : une microstomie ou                 Les brides sont traitées par des plasties locales. En cas de lésions
un carcan cervical sont prioritaires, en raison de leur retentissement              importantes, une greffe de peau totale ou l’utilisation de lambeaux
fonctionnel et des difficultés d’accès à l’axe trachéolaryngé qu’ils                expansés (Mustardé, cervical) peut remplacer l’ensemble de l’unité
entraînent.                                                                         esthétique.
Les procédés chirurgicaux sont nombreux. L’expansion cutanée est
devenue en quelques années une technique de base [1, 2]. Nous
dégageons simplement quelques principes, selon chaque localisation                                                  LÈVRES
topographique.                                                                      Les séquelles des brûlures des lèvres sont l’éversion avec
                                                                                    incontinence salivaire et la microstomie. La microstomie est corrigée
                           CUIR CHEVELU                                             en priorité. De nombreuses techniques de commissuroplastie ont été
Les zones d’alopécies cicatricielles ou les greffes fréquemment                     décrites [3, 8, 25]. L’éversion est traitée par greffe de peau totale, en
fragiles et instables du crâne sont corrigées par des lambeaux                      débordant latéralement les sillons nasogéniens.. Les anomalies de la
chevelus préexpansés de voisinage. L’expansion du cuir chevelu est                  ligne cutanéomuqueuse sont justifiables de plasties en « Z » ou en
indiquée pour des alopécies de plus de 50 cm2 et sont possibles s’il                « VY ».
reste au moins un tiers de surface saine du cuir chevelu. Les greffes               En règle générale, les dyschromies cutanées sont toujours présentes
de cheveux ne donnent pas de bons résultats après brûlure.                          et peuvent s’atténuer à l’aide de tatouage. Il faut surveiller à distance
                                                                                    l’apparition d’épithéliomas sur cette peau traumatisée.
                                FRONT
Les cicatrices peu étendues sont corrigées par des lambeaux de
voisinage, au besoin préexpansés. Les cicatrices importantes sont                   Conclusion
remplacées par des greffes de peau totale préexpansées, prélevées
de préférence dans les régions sus-claviculaires. Les sourcils sont
                                                                                    La prise en charge chirurgicale en aigu des brûlés de la face est au
reconstitués par des greffes orientées de cuir chevelu associées à des
tatouages correcteurs.
                                                                                    maximum conservatrice. Cette prise en charge est pluridisciplinaire et
                                                                                    de longue haleine. Les cicatrices faciales évoluent pendant 18 mois et
                                                                                    plus. Une chirurgie réparatrice des séquelles, en cas de brûlure
                             PAUPIÈRES                                              profonde, est systématique afin d’obtenir des résultats cosmétiques
Les séquelles des paupières comportent des rétractions responsables                 satisfaisants.
d’ectropion de gravité très variable. Les troubles de l’occlusion                   Ce n’est d’ailleurs qu’en vue de ces améliorations cosmétiques que le
palpébrale peuvent avoir des conséquences graves : conjonctivites,                  patient retrouve sa place dans la société. La prise en charge de la face est
infections des voies lacrymales, kératites, voire ulcérations                       une lutte pour une conservation des zones fonctionnelles du visage et le
cornéennes avec risque de cataracte et cécité. Elles constituent donc               maintien d’une apparence humaine.
une priorité chirurgicale.                                                          Même si le résultat des interventions de reconstruction du brûlé donne
Les brides canthales simples ou du bord libre bénéficient de plasties                des résultats insuffisants, le chirurgien doit faire en sorte qu’il demeure
locales en « Z » ou en « VY ». Les ectropions vrais doivent être                    pour son patient encore et toujours des possibilités d’amélioration. Le
corrigés par des greffes cutanées, en respectant les points techniques              patient peut recourir à des retouches quand il le veut. Le brûlé accepte
précédemment décrits (fig 13, 14).                                                   alors plus facilement son état en le considérant comme transitoire et
Dans les rares cas de destruction transfixiante de paupière par la                   non comme définitif. La décision d’arrêt des soins ne doit venir que du
brûlure, il faut envisager un lambeau de voisinage (médiofrontal,                   malade lui-même.
nasogénien à pédicule supérieur ou temporal à pédicule inférieur),                  Toutefois, l’amélioration de la prise en charge immédiate des brûlés et le
doublé par des greffons muqueux ou chondromuqueux (muqueuse                         progrès des procédés de reconstruction doivent redonner espoir aux
jugale, cloison nasale, cartilage auriculaire).                                     brûlés de la face.

                                                                                                                                                              9
22-088-P-10                                                                  Brûlures de la face au stade aigu                                                                                   Stomatologie




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