doh 4419zh

Document Sample
doh 4419zh Powered By Docstoc
					                                                                                                         提供者編號 ____________




                                                                                                       日間照護家庭登記表

 日托家或所有者/運營者名字 _________________________________________________________
 現場提供者 (如有不同) _____________________________________________________________
 儿童名字 ______________________________                                  出生日期 ____________                 男性  女性
 儿童名字 ______________________________                                  出生日期 ____________                 男性  女性
 儿童種族信息 (每個孩子選擇一項)
  西班牙裔美國人或拉丁美洲人                                        不是西班牙裔美國人或拉丁美洲人
 儿童種族信息 (每個孩子至少選擇一項)
  美洲印第安人或阿拉斯加的當地人  亞洲                                                           黑人或非洲裔美國人
  當地夏威夷或其他太平洋島民   白人
 孩子在托護之家通常獲得的飲食
  早餐                上午快餐                  午餐                下午快餐                      晚餐             夜間快餐
  期望的托護天數                          托放时间                                    接走时间                       標記,如果在非教学日參加
 星期一

 星期二

 星期三

 星期四

 星期五

 星期六

 星期天

 父母或監護人名字 __________________________________________________________________
 家庭地址 _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________
 家庭电话號碼____________________________                                    工作/手机號碼 __________________________
 父母或監護人署名 _______________________________________                                              日期 ___________________
 托護開始日期____________________________                                    托護結束日期 ___________________________
  在托護之家填寫表格日期_______________                                          表格到期日 _____________________________
                                                (最初)
CACFP 供給所有孩子,不管種族、膚色、原國籍、性別、年齡或者傷殘。如需針對歧視提出投訴,請致函美國農業部民權辦公室主任(USDA, Director, Office
         of Civil Rights),地址為 Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410,或撥電話 (202) 720-5964




DOH-4419zh (6/09)                                   White (Sponsor)    Pink (Provider)                                 PAGE 1 OF 1

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:0
posted:11/3/2012
language:Unknown
pages:1