Examen clinique en stomatologie by HamzaYazid

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									ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-010-A-10
                                                                                                                                                                                                               22-010-A-10




                                                                                                               Examen clinique en stomatologie
                                                                                É Maladière                    R é s u m é. – Si, étymologiquement, la stomatologie vise à l’examen buccal, celui-ci ne
                                                                                    F Bado                     peut être isolé et nécessite bien souvent une étude complémentaire cervicofaciale ou
                                                                              JP Meningaud                     générale. Comme pour tout examen clinique, il repose principalement sur l’inspection et la
                                                                                                               palpation, et impose de bonnes connaissances médicales. Les particularités régionales font
                                                                                                               appel, dans un premier temps, à un rappel d’anatomie topographique. Sont ensuite
                                                                                                               présentés le déroulement de cet examen clinique puis un examen plus détaillé selon les
                                                                                                               régions anatomiques




                                               Introduction                                                                                 l’examen clinique en stomatologie comprend systématiquement un temps
                                                                                                                                            endobuccal, un temps exobuccal ou cervicofacial et, le cas échéant, un
                                               À certains constats que l’on peut faire en présence d’un consultant nanti d’un               examen somatique général.
                                               dossier d’« images » parfois confortable, la question du bien-fondé d’un                     Cet exposé vise à présenter une ligne de conduite méthodique, nécessaire pour
                                               article sur l’examen clinique est clairement posée. Il est pourtant bien                     diriger un examen clinique standard. Il n’aborde pas d’analyses plus fines
                                               déroutant de noter que, maintes fois, le diagnostic s’impose à l’issue d’un                  propres aux différentes orientations de la spécialité (orthopédie dentofaciale,
                                               examen clinique bien conduit, relayé ou non par un simple examen                             odontologie, chirurgie maxillofaciale...). Un rappel d’anatomie
                                               complémentaire, telle une image radiographique. Il est même confondant                       topographique est présenté en préambule pour aborder la conduite
                                               qu’un patient puisse s’étonner de l’examen clinique que l’on entreprend avant                d’ensemble de l’examen, puis sont indiquées les particularités liées à chaque
                                               même de consulter l’imagerie, constituée non sans peine et sans laquelle,                    région anatomique susceptible d’être intéressée.
                                               semble-t-il, il est impossible à qui que ce soit de se prononcer.
                                               Comme dans toutes les autres disciplines médicales, un examen clinique
                                               rigoureux est de bonne pratique, devant aider à la démarche diagnostique. Cet                Rappel d’anatomie topographique
                                               examen méthodique comprend un interrogatoire, qui décrit les symptômes ou
                                               signes fonctionnels (la douleur est sans nul doute le signe d’appel le plus                  En pratique quotidienne, le stomatologiste est souvent amené à réaliser un
                                               fréquent), les signes généraux tels que la fièvre, une variation de poids, une                examen cervicofacial de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’aux
                                               fatigue, et enfin la recherche des antécédents personnels et familiaux.                       clavicules. Un bref rappel d’anatomie topographique s’impose [13, 14].
                                               L’examen proprement dit dépiste les signes physiques au moyen de
                                               l’inspection, de la palpation, sans omettre la percussion, en particulier en
                                               matière odontologique, et l’auscultation, parfois surprenante lorsqu’elle                    Cavité buccale
                                               détecte un souffle vasculaire. La prescription d’une investigation
                                               complémentaire ne peut se faire qu’avec discernement et au terme de cet                      Elle est divisée en deux parties par les arcades alvéolodentaires, en forme de
                                               examen clinique.                                                                             « fer à cheval » (fig 1). En dehors de celles-ci, la face interne de la joue
                                                                                                                                            présente une fine saillie horizontale, la linea alba, reflet de la ligne d’occlusion
                                               Le terme « clinique » dérivant du grec kline, qui signifie « lit », l’examen
                                                                                                                                            des dents où naît, en regard de la deuxième molaire supérieure, l’ostium du
                                               clinique est par définition celui qui se pratique au chevet du malade et, par
                                                                                                                                            canal de Sténon, excréteur de la glande parotide. La joue se poursuit en haut
                                               extension dans notre spécialité au fauteuil, sans l’aide de moyens de
                                               laboratoire. D’autre part, la stomatologie, issue du grec stoma et logos                     et en bas par les vestibules, espaces virtuels à l’état de repos. Ceux-ci sont
                                               signifiant respectivement « bouche » et « discours », désigne la spécialité                   interrompus sur la ligne médiane par les freins labiaux. En avant, la joue se
                                               médicale consacrée à l’étude de la bouche et de ses annexes à l’état normal ou               prolonge par la face interne des lèvres et l’orifice buccal. Sa limite postérieure
                                               pathologique. Cette discipline, introduite en 1868, a été longtemps                          est la commissure intermaxillaire, figurée par une ligne arciforme verticale,
                                               caractérisée par une double orientation : la stomatologie en tant que spécialité             joignant les deux régions rétromolaires supérieure et inférieure.
                                               médicale et l’odontologie s’intéressant plus particulièrement aux techniques                 En dedans des arcades dentaires, l’espace est largement occupé par la langue
                                               dentaires et prothétiques [2]. Il est admis par tous que la stomatologie, dont la            mobile. Cette cavité est limitée en haut par le palais osseux auquel fait suite le
                                               spécificité est la cavité buccale, se préoccupe plus largement de toute la sphère             voile en arrière, et en bas par le plancher buccal qui contourne l’insertion de
                                               cervicomaxillofaciale. Elle correspond à une branche de la médecine et ne                    la langue. On peut ainsi définir un plancher antérieur et un plancher latéral
                                               peut se concevoir sans connaissances générales. À partir de cette notion,                    (fig 2). Le frein de la langue compartimente incomplètement le plancher
                                                                                                                                            antérieur en deux zones latérales qui comprennent les crêtes salivaires, ou
                                                                                                                                            sublinguales puisqu’elles sont liées à la saillie des glandes sublinguales. À
                                                                                                                                            leur extrémité antéro-interne, s’ouvre l’ostium du canal de Wharton,
                                                                                                                                            excréteur des glandes sous-mandibulaires (fig 3). Latéralement le plancher
                                               Éric Maladière : Chef de clinique-assistant.
                                               Fabrice Bado : Chef de clinique-assistant.
                                                                                                                                            buccal se poursuit par la face interne mandibulaire dont la largeur toute
                                               Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale (Pr F Guilbert).                         relative en arrière justifie la dénomination de sillon pelvimandibulaire. Plus
                                               Jean-Paul Meningaud : Chef de clinique-assistant, service de stomatologie et prothèse        important, le sillon pelvilingual détermine la zone de réflexion du plancher
                                               maxillofaciale (Pr JC Bertrand).                                                             dans la langue proprement dite. La langue mobile est subdivisée en une
                                               Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13,   pointe, un bord latéral, une face ventrale et une face dorsale sur laquelle, tout
                                               France.
© Elsevier, Paris




                                                                                                                                            en arrière, le « V » lingual, très bien figuré par les papilles caliciformes,
                                                                                                                                            délimite cette langue mobile de la base proprement dite. Cette dernière, jointe
                                                Toute référence à cet article doit porter la mention : Maladière É, Bado F et Meningaud     au voile du palais et au pilier antérieur de l’amygdale, constitue la limite
                                                JP. Examen clinique en stomatologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Stoma-
                                                tologie/Odontologie, 22-010-A-10, 1999, 6 p.
                                                                                                                                            postérieure de la cavité buccale. Ces trois éléments appartiennent à
                                                                                                                                            l’oropharynx.

                                               150 425                                                                                                                                                              EMC [257]
22-010-A-10                                                             EXAMEN CLINIQUE EN STOMATOLOGIE                                                                  Stomatologie/Odontologie




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                                                                                    3
                                                                                    4
                                                                                    5
                                                                                    6
                                                                                    7

                                                                                    8
                                                                                                                                                          3 Frein de langue et ostium de
                                                                                                                                                          Wharton.
                                                                                    9
                                                                                    10
                                                                                    11
                                                                                    12
                                                                                    13
                                                                                    14
                                                                                                                                1
                                                                                    15
                                                                                    16
                                                                                                                                                      2
                                                                                    17

                                                                                                                                                                    5
                                                                                                                               3
                                                                                                                                             4
 1    Cavité buccale et oropharynx. 1. Lèvre supérieure ; 2. vestibule supérieur ; 3. arcade
                                                                                                                   6
 dentaire maxillaire ; 4. palais osseux ; 5. voile ; 6. pilier postérieur de l’amygdale ;                                                                 9
 7. amygdale ; 8. commissure intermaxillaire ; 9. face interne de joue ; 10. pilier antérieur de
 l’amygdale ; 11. repli palatoglosse ; 12. base de langue ; 13. «V» lingual ; 14. langue mobile ;
 15. vestibule inférieur ; 16. arcade dentaire mandibulaire ; 17. lèvre inférieure.
                                                                                                                                             8
                                                                                                                                7
                                                                                                                                                              11

                                                                                                                                                                        17
                                                                                                                               10
                                                                                        1                                 12                      13
                                                                                                                                                              15
                                                                                        2

                                                                                        3                                                        14
                                                                                                                                                                   16
                                                                                        4
                                                                                        5
                                                                                                      4 Régions cervicofaciales. 1. Frontale ; 2. temporale ; 3. orbitaire ; 4. zygomatique ;
                                                                                        6             5. auriculaire ; 6. nasale ; 7. labiale ; 8. génienne ; 9. parotidomassétérine ; 10. menton-
                                                                                                      nière ; 11. loge rétromandibulaire ; 12. sous-mentale ; 13. sous-mandibulaire ; 14. sous-
                                                                                        7             hyoïdienne ; 15. sternocléidomastoïdienne ; 16. sus-claviculaire ; 17. nuque.

                                                                                        8
                                                                                                     inférieure et les commissures), mentonnière (sous le sillon
                                                                                        9            labiomentonnier) ;
                                                                                        10           – des régions latérales : frontotemporales, orbitaires (incluant pau-
                                                                                                     pières, globes oculaires, muscles oculomoteurs et éléments
                                                                                        11           vasculonerveux de la loge postérieure), zygomatiques, géniennes et
                                                                                                     parotidomassétérines.

 2 Région pelvilinguale. 1. Pointe de langue ; 2. bord latéral de langue ; 3. face ventrale de       Région cervicale
 langue ; 4. repli palatoglosse ; 5. frein de langue ; 6. sillon pelvilingual ; 7. plancher posté-
 rieur ; 8. plancher antérieur ; 9. crête sublinguale ; 10. ostium de Wharton ; 11. sillon
 pelvimandibulaire.
                                                                                                     Comprise entre le bord inférieur de la mandibule et les reliefs supérieurs
                                                                                                     sternoclaviculaires, la région cervicale se divise en trois parties (fig 4) :
L’anatomie topographique de la cavité buccale étant relativement complexe,                           – postérieure, constituée par les muscles de la nuque et limitée en avant par
il est plus aisé de la représenter sous forme de schémas simplifiés. Ceux-ci,                         le bord antérieur du muscle trapèze ;
faciles à reproduire, doivent être insérés dans le dossier du malade afin d’y
mentionner avec précision les lésions constatées (siège précis, formes et                            – latérale, comprise entre les bords antérieurs du trapèze et du
dimensions).                                                                                         sternocléidomastoïdien. Elle est subdivisée en un triangle sus-claviculaire en
                                                                                                     arrière de la région sternocléidomastoïdienne (dans laquelle se trouve la
                                                                                                     gouttière jugulocarotidienne) ;
Région faciale
                                                                                                     – antérieure, subdivisée de dehors en dedans en régions sous-hyoïdiennes
La face s’étend de la ligne d’implantation des cheveux jusqu’au bord basilaire                       (contenant la filière laryngotrachéale et la glande thyroïde), sous-mentales,
de la mandibule et réunit (fig 4) :                                                                   limitées latéralement par les régions sous-mandibulaires (avec la glande sous-
– des régions médianes : frontoglabellaire, nasale (limitée latéralement                             mandibulaire, l’artère faciale et le rameau labiomentonnier du facial), et la
par les sillons nasogéniens), labiale (comprenant les lèvres supérieure et                           loge rétromandibulaire en arrière du ramus mandibulaire.

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Stomatologie/Odontologie                                  EXAMEN CLINIQUE EN STOMATOLOGIE                                                                22-010-A-10


Conduite de l’examen clinique en stomatologie

Interrogatoire
Il s’agit d’une étape très importante. Elle établit le premier contact médecin-
malade devant aboutir à l’amorce de rapports de confiance. D’autre part, la
qualité des informations du patient doit fournir une bonne orientation
diagnostique de départ.
Après avoir enregistré les données concernant l’état civil (nom, âge,
profession et autres...), le symptôme isolé ou l’éventail des symptômes
conduisant à la consultation sont recueillis et analysés. L’ancienneté des
troubles, le mode évolutif depuis leur installation, compte tenu des éventuels
traitements institués, sont précisés. Il est important de laisser l’intéressé
s’exprimer selon sa propre terminologie, en le guidant mais sans l’influencer.
La notion d’un facteur déclenchant et les répercussions sur l’état général
(asthénie, amaigrissement, fièvre, équilibre psychique...) sont également des
éléments à intégrer. La recherche d’antécédents personnels, qu’ils soient                                       5       Plancher buccal antérieur.
médicaux ou chirurgicaux, est systématique. Elle est d’autant plus importante
qu’un lien peut exister avec l’un d’entre eux et l’affection en cours. Il peut
être, par exemple, très utile de recueillir toute information, notamment
anatomopathologique, sur une intervention d’exérèse datant de quelques
années, telle la possibilité d’une métastase mandibulaire d’un cancer à
distance apparemment guéri. L’existence d’une allergie ou d’une
thérapeutique en cours ainsi que l’état vaccinal et les habitudes de vie sont
clairement demandés par le praticien. En cas d’affection de nature
congénitale, les antécédents héréditaires sont d’autant mieux recherchés.

Examen proprement dit
Il a pour but de dépister les signes objectifs de la maladie. Cette étape fait
appel principalement à l’inspection et la palpation. La face étant constituée
de deux versants, l’un externe (la face proprement dite), l’autre interne (la
cavité buccale), il est classique de diviser cet examen en deux temps, l’un
exobuccal et l’autre endobuccal. Le sujet est installé confortablement et
rassuré. Il convient de disposer d’un éclairage de bonne qualité (miroir de                              6   Face interne de joue et ostium de Sténon.
Clar) et d’instruments adaptés (précelles, sondes, miroirs plans...).

Examen exobuccal
L’inspection débute dès l’interrogatoire, mais elle doit se faire
méthodiquement. La sphère cervicofaciale s’apprécie, étage par étage, selon
trois incidences principales (face, profil, incidence axiale). Sont analysés
successivement :
– les téguments : lésions cutanées, tumeurs, éruptions, cicatrices... ;
– les déformations sous-jacentes. De face, la région concernée est comparée
à l’étage controlatéral (exemple : abaissement du bord basilaire lors des
hypercondylies). De profil, l’examen recherche un défaut de projection
antéropostérieure d’un étage par rapport aux autres (exemple : recul de la
lèvre supérieure témoin d’une rétromaxillie). L’inspection axiale note les
asymétries antéropostérieures droite-gauche (exemple : défaut de projection
antérieure de la pommette lors de fracture du malaire), mais aussi les
anomalies dans le sens transversal ;
– la posture de la tête sur le cou, la motricité faciale... (cf infra).
La palpation permet d’apprécier :                                                                                   7    Région oropharyngée.
– la présence de douleurs provoquées, diffuses ou exquises, dont l’intensité
peut être chiffrée, soit à l’aide d’une échelle visuelle analogique, soit en        L’abaisse-langue est ensuite utilisé, avec douceur, sur la face latérale et
utilisant des critères cliniques (grimaces associées, mouvements de retrait...) ;   ventrale de la langue, afin d’exposer les planchers latéraux et antérieurs
– les téguments et notamment leurs mobilités par rapport aux plans                  (fig 5). Il est souvent nécessaire afin de déplisser la face interne des joues et
sous-jacents ;                                                                      des vestibules (fig 6) et pour effacer le volume lingual afin d’apercevoir
– les tissus sous-jacents : sous-cutané, musculaire, ganglionnaire... en            l’oropharynx (fig 7). Enfin, l’inspection se termine par un examen au miroir
précisant en cas de tuméfaction, la consistance (de type osseuse lors               plan préalablement chauffé, pour éviter la buée. Le miroir permet non
d’ostéome, rénitente lors de tumeur, ou au contraire fluctuante lors de              seulement de visualiser les faces dentaires et les espaces interdentaires (fig 8),
collection hématique ou purulente...), la mobilité par rapport au plan profond,     mais aussi l’oropharynx et la filière laryngée. Dans ce cas, le praticien saisit
la présence d’un thrill palpatoire (avec ou sans souffle à l’auscultation)... ;     la pointe de langue entre pouce et index sur une compresse (fig 9) et place le
– l’état des reliefs osseux, notamment en contexte traumatologique                  majeur sur l’arcade dentaire afin de maintenir l’ouverture buccale. La traction
(décalage, mobilité anormale, ressaut), souvent gêné par un œdème ;                 de la langue en avant permet ainsi d’effacer sa base du champ d’examen. Afin
                                                                                    de prévenir les réflexes nauséeux, le praticien évite de toucher la muqueuse
– la sensibilité faciale, les articulations temporomandibulaires..., étudiées       oropharyngée. Ceux-ci peuvent être prévenus chez les enfants ou les patients
ultérieurement.                                                                     particulièrement sensibles par une anesthésie de contact (spray de Xylocaïnet
                                                                                    à 1 %, pastille de tétracaïne...).
Examen endobuccal
                                                                                    La palpation, temps essentiel, se pratique avec l’extrémité de l’index, protégé
L’examen de la cavité buccale débute par une simple inspection en ouverture         par un doigtier, ou avec plusieurs doigts. Il est prudent d’interposer entre les
buccale. Ce premier temps donne une vision partielle de la cavité buccale,          arcades un abaisse-langue ou une cale, chez les sujets susceptibles de mordre
principalement du palais, de la face interne des joues, de la face dorsale          (chez l’enfant notamment). La palpation entraîne souvent un réflexe nauséeux
linguale et des faces occlusales dentaires. L’examinateur demande ensuite au        et doit plutôt être réalisée à la fin de l’examen. Le praticien analyse
patient de tirer la langue, ce qui permet l’inspection d’une partie de              successivement les différents sites de la cavité buccale peu accessibles à la
l’oropharynx (pilier du voile, luette et paroi postérieure du pharynx). Ce          vue : planchers, langue mobile, base de langue. Il peut, par l’autre main,
temps est capital chez l’enfant chez qui l’introduction prématurée d’un             s’aider d’une traction antérieure de la langue. L’existence de douleurs
abaisse-langue risque de compromettre la poursuite de l’examen.                     provoquées est précisée ainsi que l’éventuelle présence d’une tuméfaction (en

                                                                                                                                                                page 3
22-010-A-10                                               EXAMEN CLINIQUE EN STOMATOLOGIE                                                         Stomatologie/Odontologie




                                              8    Inspection dentaire au miroir.


                                                                                                   10    Palpation bimanuelle de la région sous-mandibulaire.


                                                                                    (candidoses, infections par virus de l’immunodéficience humaine...),
                                                                                    dermatologiques (lichen plan, lupus érythémateux...) et dysplasiques
                                                                                    (kératoses préépithéliomateuses, carcinomes...).

                                                                                    Orifice buccal et lèvres
                                                                                    Il s’agit du premier temps d’examen lorsque le patient entrouvre les lèvres. À
                                                                                    l’état statique, sont analysés la forme et les dimensions de l’orifice buccal,
                                                                                    l’état de la muqueuse labiale (sécheresse lors de ventilation buccale...), la
                                                                                    compétence labiale, alors que l’examen dynamique note principalement la
                                                                                    tonicité labiale [10].
                                                                                    Les freins labiaux sont examinés selon leurs aspects, leurs longueurs (frein
                                     9 Traction de la langue à l’aide d’une         supérieur hypertrophique souvent associé à un diastème interincisif) et leurs
                                     compresse.                                     insertions (insertion papillaire du frein inférieur, à l’origine de récessions
                                                                                    gingivales).
notant consistance et limites de l’infiltration), d’une hypo- ou anesthésie,
notamment dans le territoire lingual, d’un corps étranger oropharyngé...            Langue
L’examen dentaire de base fait appel aux miroirs plans et aux sondes dentaires
(droite, coudée), pour la recherche de caries, mobilités dentaires, douleurs        Cet organe est à observer sous un angle statique en appréciant sa forme
provoquées, poches parodontales...                                                  (allongée, étroite), l’aspect de la muqueuse (hyperplasie des papilles,
                                                                                    dépapillation entraînant une langue « géographique », ulcération...) et son
                                                                                    volume (macroglossie vraie ou relative fréquente, microglossie très rare...) [8].
Examen clinique détaillé par                                                        La langue est ensuite étudiée au cours des différentes fonctions, déglutition et
                                                                                    phonation, en notant sa position, sa mobilité et le rôle du frein (dont la brièveté
régions anatomiques                                                                 peut entraîner une ankyloglossie avec impossibilité d’élévation ou de
                                                                                    protraction linguale).
Si un examen méthodique est nécessaire, celui-ci doit être orienté et
approfondi selon l’orientation diagnostique recherchée.
                                                                                    Glandes salivaires
Muqueuse buccale                                                                    L’interrogatoire est primordial à la recherche de symptômes et d’antécédents
                                                                                    orientant vers une étiologie (tuméfactions rythmées par les repas en cas de
L’examen des muqueuses buccales ne peut être schématisé, on peut                    pathologie lithiasique, sécheresse oculaire ou nasale lors de syndrome de
cependant émettre un certain nombre de principes.                                   Gougerot-Sjögren...) [15].
– Le diagnostic repose d’abord sur l’analyse minutieuse des lésions visibles        L’examen exobuccal apprécie en premier lieu la présence d’une tuméfaction
et palpables, permettant l’identification de lésions élémentaires (érythèmes,        (globale ou nodulaire, uni- ou bilatérale) et l’état cutané en regard
macules, papules, érosions, ulcérations, tumeurs...) [11]. L’aspect (couleurs,      (inflammatoire lors de pathologie infectieuse ou tumorale) sur l’aire d’une
souplesse...), la disposition (linéaire, annulaire, serpigineuse...), la            glande salivaire. La palpation bidigitale, endo- et exobuccale (fig 10),
topographie et le mode évolutif de ces lésions élémentaires apportent des           confirme l’origine salivaire de la tuméfaction et recherche la présence d’une
données sémiologiques indispensables au diagnostic étiologique [3]. Par             éventuelle lithiase.
exemple, devant une ulcération muqueuse, il convient de décrire le fond
(induré orientant vers une néoplasie, souple de type aphte ou post-                 L’examen endobuccal note l’aspect de la salive au niveau de l’ostium
traumatique) et la périphérie (bourgeonnante et saignante au contact lors de        canalaire (épaisse, purulente) après expression manuelle de la glande
tumeur maligne). De même, en présence d’une tuméfaction muqueuse ou                 concernée. La recherche d’une voussure et le « toucher pharyngien » doivent
sous-muqueuse (voussure), il est important de décrire le siège, les limites         être systématiques à la recherche d’une masse d’origine parotidienne.
anatomiques, les dimensions, la consistance (osseuse en cas de torus ou de          Enfin, sont précisées la présence ou l’absence de signes d’accompagnement
kyste des maxillaires, rénitente en cas de lésions malignes, fluctuante lors         orientant vers une pathologie maligne : paralysie faciale (glande parotide),
d’hématome ou d’abcès...), la présence éventuelle d’un souffle...                   hypoesthésie linguale (glande sous-mandibulaire), adénopathies cervicales.
– L’examen doit s’accompagner, dans la majorité des cas, d’un examen
exobuccal, notamment surfaces cutanées et phanères, et d’un examen général          Denture et parodonte
orienté.
– L’examen histologique, aisément réalisé par la biopsie, est au mieux              Cet examen s’intéresse à l’organe dentaire, mais aussi aux tissus de soutien
effectué par l’équipe médicale qui prend en charge le patient, afin de ne pas        voisins (cément, desmodonte, os alvéolaire et gencive). Il vise à analyser [12] :
transformer la lésion (en lésion seconde). L’histologie est souvent le seul         – l’hygiène buccodentaire (gingivite et plaque tartrique), l’état des soins
moyen de confirmer l’« impression clinique ».                                        dentaires, l’haleine (halitose, éthylisme...) ;
Ainsi, on ne peut se contenter d’un diagnostic de « stomatite » qui regroupe        – les arcades dentaires : courbe de Spee, encombrements ou malpositions
toutes les atteintes inflammatoires de la muqueuse buccale. Au même titre,           dentaires, absences (agénésies, inclusions) et pertes dentaires (avulsions) ;
les lésions chroniques de la muqueuse buccale, parfois dénommées lésions            – l’organe dentaire : anomalies morphologiques (micro- ou plus
blanches ou kératoses, rassemblent des maladies très diverses, congénitales,        fréquemment macrodonties), abrasions, fractures et caries dentaires,
réactionnelles (traumatiques, actiniques, tabagiques...), infectieuses              anomalies de couleur par comparaison aux autres dents (teinte grisâtre en cas

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Stomatologie/Odontologie                                      EXAMEN CLINIQUE EN STOMATOLOGIE                                                                    22-010-A-10




                     11    Occlusion en intercuspidation maximale.


de mortification, plaque jaunâtre, dysplasie de l’émail), mobilités dentaires
(transversale, axiale, douloureuse ou non), vitalités pulpaires (par des tests
thermiques ou électriques), qualité des reconstructions prothétiques... ;               12 Palpation bidigitale du condyle mandibulaire lors des mouvements d’ouverture et de
                                                                                        fermeture buccales.
– l’examen parodontal porte sur l’état de la gencive et notamment sur son
aspect (habituellement rose pâle, mais rouge vif lors de gingivite odontiasique
ou tartrique), sa consistance (normalement ferme et peu dépressive), son
volume (augmenté lors de gingivite hypertrophique), ses attaches dentaires
(récessions gingivales correspondant à une migration apicale de l’attache
épithéliale au-delà de la jonction amélocémentaire). Les poches parodontales
sont appréciées par des sondes graduées et peuvent faire l’objet de
prélèvement à visée bactériologique ;
– l’occlusion (ou articulé dentaire) est analysée en intercuspidation
maximale (fig 11). Le papier à articuler peut mettre en évidence des
prématurités et interférences mineures, mais si importantes...

Massif facial osseux
Son étude est essentiellement envisagée dans le cadre de la traumatologie [4],
des kystes, des tumeurs bénignes, des pseudotumeurs des maxillaires [7] et de
la chirurgie orthopédique des maxillaires [1, 9], déjà traités. Très accessible à la
clinique, l’examen du massif facial est toujours comparatif et analysé dans                                                 13 Mesure de l’amplitude de l’ouverture buccale
les trois plans de l’espace (horizontal ou axial, frontal ou coronal, et sagittal).                                         au point interincisif à l’aide d’un pied à coulisse.

La face peut se subdiviser en trois étages :
– inférieur, représenté par la mandibule ;                                             Innervation faciale
– moyen, compris entre l’arcade dentaire maxillaire et la ligne horizontale
passant par la racine nasale et les sutures frontomalaires. Cet étage se               La recherche d’un trouble sensitivomoteur facial [14] doit être systématique
subdivise, par une ligne verticale passant en dedans des pupilles, en un tiers         dans de nombreux domaines : traumatologie, cancérologie, chirurgie buccale
médian (pyramide nasale et paroi interne orbitaire) et en deux tiers latéraux          ou maxillaire... Tout déficit, moteur ou sensitif, doit être précisé au patient et
(console zygomatique, parois et margelles orbitaires inférieure et externe) ;          clairement noté dans le dossier, à plus forte raison avant une intervention
– supérieur ou craniofacial, comprenant une partie centrale frontoglabellaire          chirurgicale afin que ce déficit ne soit pas imputé au geste opératoire.
et deux régions latérales frontosphénoïdales.                                          La motricité de la face est principalement sous la dépendance du nerf facial
                                                                                       (VII). Un déficit total (paralysie) ou partiel (parésie) peut siéger soit sur un
                                                                                       des territoires, supérieur ou inférieur (d’origine soit centrale, soit périphérique
Articulations temporomandibulaires                                                     par atteinte des branches de division), soit sur les deux territoires (d’origine
                                                                                       périphérique par lésion du tronc nerveux). La paralysie faciale totale se traduit
Les manifestations cliniques d’une pathologie temporomandibulaire sont                 au repos par un effacement des rides frontales, la chute de la « queue » du
souvent d’un polymorphisme extrême, notamment en ce qui concerne les                   sourcil, du sillon nasogénien et de la commissure labiale. Au cours de la
douleurs [6].                                                                          mimique, les déviations s’accentuent, ou apparaissent si elles étaient peu
– Les douleurs, classiquement localisées au niveau de l’interligne articulaire         marquées, avec la perte de la mobilité frontale et labiale du côté atteint et
ou dans l’oreille, prédominent parfois sur le territoire d’un ou plusieurs             l’abolition de l’occlusion palpébrale (le globe oculaire se portant en haut et
muscles masticateurs. Plus trompeur, elles peuvent se résumer à des céphalées          en dehors, décrivant le signe de Charles-Bell). Le nerf trijumeau (V) permet,
diversement interprétées par le patient, des douleurs périorbitaires, des              par sa branche mandibulaire (V 3 ), l’innervation motrice des muscles
manifestations otologiques (otalgies, acouphènes...), des cervicalgies...              masticateurs. Son atteinte se traduit par une amyotrophie
– Les bruits décrits par le patient peuvent être retrouvés par le praticien à la       temporomassétérine.
palpation (ressaut) (fig 12) ou à l’auscultation (bruit). Deux types de bruits          La mobilité du globe oculaire est sous la dépendance de trois nerfs
sont possibles : les claquements (sonores et brefs, traduisant le plus souvent         oculomoteurs. L’atteinte du nerf moteur oculaire commun (III) entraîne une
un conflit condylodiscal) et les crépitations (peu sonores et prolongées, de            diplopie horizontale majorée dans toutes les directions et masquée par un
type « frottement de sable », traduisant plutôt une atteinte des surfaces              ptôsis, une impossibilité de mobilisation du globe oculaire et une mydriase
articulaires osseuses).                                                                aréflexique consensuelle ou directe. La lésion des nerfs pathétique (IV) et
– La mobilité mandibulaire fait appel à l’étude de l’ouverture-fermeture               moteur oculaire externe (VI) engendre une diplopie et une impossibilité de
buccale (normalement supérieure à 40 mm), la propulsion et les diductions              mobilité du globe oculaire, respectivement vers le bas et vers l’extérieur.
droite et gauche, mesurées en millimètres (fig 13). Lors des deux premiers              Interviennent enfin dans la motricité endobuccale et oropharyngée, le nerf
mouvements, la survenue d’une latérodéviation est précisée.                            glossopharyngien (IX) dont l’atteinte se traduit par une dysphagie non
– Les manifestations alvéolodentaires fréquentes (douleurs ou abrasions                douloureuse et le signe du « rideau », ainsi que le nerf grand hypoglosse (XII)
dentaires, récessions gingivales...) siègent, le plus souvent, soit sur la dent        responsable de la mobilité linguale.
responsable d’une prématurité, soit sur les dents antagonistes. Même en                La sensibilité faciale est assurée par le nerf trijumeau (fig 14). Ce nerf se
l’absence de point d’appel dentaire, la recherche d’un trouble de l’occlusion          divise en trois branches, définissant ainsi trois territoires. Le nerf
est la règle devant toute souffrance temporomandibulaire (articulation                 supraorbitaire, issu de la branche ophtalmique (V1), assure la sensibilité de la
craniobicondylo-occlusale [6]).                                                        région frontonasopalpébrale supérieure et de la cornée. (L’anesthésie
L’examen ne s’arrête pas au bilan local, mais doit intégrer aussi l’étude de la        cornéenne est un excellent signe d’atteinte du trijumeau.) Le nerf maxillaire
statique craniorachidienne et la structure psychoaffective du patient, si              (V2), dont la branche terminale, le nerf infraorbitaire, émerge à 1 cm au-
souvent négligée.                                                                      dessous de la margelle du même nom, permet l’innervation sensitive de la

                                                                                                                                                                           page 5
22-010-A-10                                                             EXAMEN CLINIQUE EN STOMATOLOGIE                                                                            Stomatologie/Odontologie




                                          V1




                                        V2



                                                                                                                                                            15 Palpation des aires ganglionnaires
                                        V3                                                                                                                  cervicales.



                                                                                                          infectieux ou hématologique [5]. Après un premier temps d’inspection,
                                                                                                          l’examinateur se place derrière le patient et réalise une palpation de la région
                                                        PCS                                               cervicale en légère flexion (fig 15). Il doit préciser le nombre de ganglions
                                                                                                          (adénopathie unique ou polyadénopathie), leur siège (prétragien,
                                                                                                          parotidomassétérin, sous-mental, sous-mandibulaire, sous-digastrique,
                                                                                                          spinal, jugulocarotidien, sus-claviculaire), leur taille dans le plus grand axe,
 14 Sensibilité de la face. V1 : nerf ophtalmique ; V2 : nerf maxillaire ; V3 : nerf mandibu-             leur consistance (indurée ou au contraire souple), leur sensibilité (indolore,
 laire ; PCS : plexus cervical superficiel.                                                                sensible ou hyperalgique), leur mobilité ou adhérence par rapport au plan
                                                                                                          superficiel et profond et leur évolutivité dans le temps. Une ou plusieurs
                                                                                                          adénopathies cervicales dures, indolores, fixées aux plans voisins et de
partie supérieure des joues, des faces latérales de la pyramide nasale, de la                             volume progressivement croissant doivent faire évoquer la possibilité d’une
pointe nasale, des paupières inférieures, de la muqueuse des fosses nasales,                              lésion maligne, surtout en cas de contexte éthylotabagique.
des cavités sinusiennes et des dents maxillaires. Le nerf mandibulaire (V3) se
divise rapidement en nerf lingual destiné à l’hémilangue, en nerf buccal pour
                                                                                                                                                          •
la face interne des joues, et en nerf alvéolaire inférieur. Ce dernier permet la
sensibilité des dents mandibulaires et, par sa branche terminale mentonnière,                                                                            • •
de la région labiomentonnière, dont l’hypoesthésie constitue le classique                                 Le contenu de chaque chapitre a été volontairement simplifié afin de
signe de Vincent. Le nerf facial intervient par l’intermédiaire du nerf                                   pouvoir réaliser un inventaire systématique. L’examen stomatologique
intermédiaire de Wrisberg (VII bis) pour l’innervation de la zone de Ramsay-                              n’est pas aussi complexe que la longueur de cette description pourrait
Hunt. Les régions cervicales sont innervées par les branches du plexus                                    le faire penser, mais il doit être méthodique et approfondi selon
cervical superficiel.                                                                                      l’orientation recherchée. La région cervicofaciale, souvent très
                                                                                                          accessible à l’examen clinique, permet dans de nombreux cas une
Aires ganglionnaires cervicofaciales                                                                      orientation diagnostique clinique avant même la réalisation d’examens
                                                                                                          complémentaires. Enfin, cette première étape dans la relation
La recherche d’adénopathie cervicofaciale est indispensable lors de tout                                  médecin-malade doit reposer sur la confiance, avec toutes les
examen clinique s’orientant vers un contexte néoplasique, mais aussi                                      conséquences qui en découlent.



                                                                                              Références
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