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Dispositif chirurgical

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Dispositif chirurgical Powered By Docstoc
					Encyclopédie Médico-Chirurgicale 22-091-K-10
                                                                                                                                                                                                                                                              22-091-K-10




                                               Dispositif chirurgical
                                                  B Ruhin
                                                  B Louvel
                                                  JC Bertrand
                                                                                                      Résumé. – Le dispositif chirurgical correspond à l’ensemble « bloc opératoire » qui regroupe l’espace de
                                                                                                      travail, les outils indispensables à son bon fonctionnement et les bonnes pratiques du personnel. Cet espace
                                                                                                      de travail est soumis à des règles strictes allant de sa conception, de la construction même des locaux à la
                                                                                                      bonne conduite de toute personne y accédant. Les outils de travail (mobilier, matériel et instruments) doivent
                                                                                                      répondre aux exigences de l’équipe soignante et des patients-cibles, en garantissant la qualité optimale et la
                                                                                                      plus grande sécurité, dans le respect des multiples textes réglementaires.
                                                                                                      Nous exposons successivement les impératifs architecturaux d’un bloc opératoire, détaillons l’agencement du
                                                                                                      local de préparation des chirurgiens et de la salle d’intervention et étudions ensuite les règles indispensables à
                                                                                                      leur bonne utilisation.
                                                                                                      © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.



                                                                                                      Mots-clés : bloc opératoire, architecture du bloc opératoire, mobilier du bloc opératoire, éclairage du bloc
                                                                                                                  opératoire, tenues vestimentaires au bloc opératoire, drapage opératoire, instruments,
                                                                                                                  bionettoyage, stérilisation.




                                               Introduction                                                                                                             abandonnées : ainsi, face à la constatation que les circuits « sales »
                                                                                                                                                                        sont souvent plus propres que les circuits « propres » (car plus
                                                                                                                                                                        protégés et nettoyés), et étant donné le coût non négligeable de la
                                               Actuellement consciente de l’impossibilité d’atteindre une garantie
                                                                                                                                                                        surface architecturale, la politique initiale des circuits sales et
                                               absolue, la collectivité connaît sa vulnérabilité. Le patient exposé,
                                                                                                                                                                        propres a été abandonnée au profit d’une politique de zones
                                               informé de ses droits, peut à tout moment utiliser son recours
                                                                                                                                                                        protégées et systèmes clos [4].
                                               juridique. Face à ces nouvelles pressions, l’établissement, le
                                               chirurgien et son équipe soignante se doivent de connaître et                                                            Il n’en reste pas moins essentiel d’intégrer dans cet espace, les sous-
                                               maîtriser au mieux leur dispositif chirurgical afin de fournir aux                                                        espaces suivants : vestibule d’accès protégé (digicode et interphone),
                                               patients une prestation irréprochable de soins : risque minime et                                                        vestiaire, bureau du cadre infirmier, secrétariat d’accueil, toilettes,
                                               bénéfice optimal.                                                                                                         salle de détente du personnel comprenant généralement un coin
                                                                                                                                                                        repas, ascenseur réservé au transport des patients alités, pièce de
                                                                                                                                                                        décontamination et stérilisation des matériaux, pièce de stockage des
                                                                                                                                                                        conteneurs chirurgicaux, pièce de réserve de matériel et salles
                                               Impératifs architecturaux                                                                                                d’intervention dont l’une (ou plusieurs) plus isolée est réservée aux
                                                                                                                                                                        gestes septiques.
                                               L’espace de travail doit être, avant tout, fonctionnel, pratique,
                                               sécurisant et confortable. Pour cela, il doit respecter certains                                                                                             MURS ET SURFACES
                                               principes et normes [10].
                                                                                                                                                                        Les matériaux composant les revêtements doivent résister aux
                                                                                                                                                                        produits détergents et désinfectants permettant l’entretien et
                                                                                         AGENCEMENT                                                                     l’hygiène des surfaces, et ainsi répondre aux normes Association
                                                                                                                                                                        française de normalisation (AFNOR) [9, 16].
                                               La construction d’un bloc opératoire comme partie intégrante d’un
                                                                                                                                                                        Dès lors qu’il y a présence de produits inflammables anesthésiques,
                                               établissement de soins est soumise au Code de la construction et de
                                                                                                                                                                        un revêtement de sol antistatique est obligatoire. Il peut s’agir de
                                               l’habitation : article R123.43.
                                                                                                                                                                        sols souples ou de carrelage dont la résistance d’isolement est
                                               De récentes réalisations architecturales ont montré la possibilité de                                                    conforme à la réglementation (environ 20 mégaohms, si l’on se réfère
                                               créativité et d’originalité dans ce domaine, arrivant à marier                                                           à la réglementation concernant les installations électriques).
                                               harmonieusement impératifs fonctionnels, règles de sécurité et
                                               confort des individus y séjournant. Certaines idées sont                                                                                                           VENTILATION
                                                                                                                                                                        La prévention de l’aérobiocontamination de la salle passe par le
                                                                                                                                                                        filtrage de l’air extérieur, son renouvellement et sa surpression par
                                                                                                                                                                        rapport aux autres locaux.
                                                 Blandine Ruhin : Chef de clinique-assistante.
                                                 Brigitte Louvel : Cadre supérieur infirmière de bloc opératoire diplômée d’État (IBODE), présidente de                  Dans notre spécialité, on utilise des filtres à 95 % ou « très haute
                                                 l’Association d’Île-de-France des infirmières de bloc opératoire diplômées d’État (AIFIBODE).                           efficacité » (THE) (arrêtant les particules de 1 µm), intermédiaires
                                                 Jacques-Charles Bertrand : Professeur des Universités, chef de service.
                                                 Clinique de chirurgie maxillofaciale et stomatologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de
                                                                                                                                                                        entre les filtres high efficiency (HE) et high efficiency particulate air
                                                 l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.                                                                               filtor (HEPA) ou « efficacité absolue ».


                                               Toute référence à cet article doit porter la mention : Ruhin B, Louvel B et Bertrand JC. Dispositif chirurgical. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie/Odontologie,
                                               22-091-K-10, 2003, 12 p.

                                               150 599                                                                                                                                                                                                                     EMC [257]
22-091-K-10                                                  Dispositif chirurgical                                        Stomatologie/Odontologie


Le renouvellement de l’air s’impose aussi. Dans le flux turbulent           confort du lavage des mains et avant-bras. Son extrémité est munie
(FT), le renouvellement de l’air 25 fois le volume de la salle par         d’un filtre terminal changé et stérilisé toutes les 24 heures [8].
heure suffit à éviter les zones de stagnation, sources d’accumulation      La commande d’eau peut se faire, soit au pied par un dispositif
et de multiplication bactériennes. Dans le flux laminaire (FL) (filtre       mural n’entravant pas le nettoyage du sol, soit au coude (classique
HEPA), l’air lave la salle, à 0,46 m/s, de façon unidirectionnelle         et peu coûteux), soit au genou, à la hanche ou la cuisse (mais peu
(verticalement [FLV] ou horizontalement [FLH]) et se renouvelle            adapté aux variations morphologiques des différents utilisateurs),
ainsi toutes les 2-5 minutes. Les flux laminaires répondent aux textes      soit par infrarouge ou cellule photoélectrique (plus coûteux).
réglementaires suivants : arrêté du 8 octobre 1987 (art 3 et 4), et Code
                                                                           Le débit du jet ainsi obtenu est constant (réglage par clé ou système
du travail (livre II titre III).
                                                                           camouflé) ; son intensité doit être modérée et efficace (éviter les
La rigueur s’impose lors de l’installation de ces systèmes : gaines        projections intempestives). Préréglée par mélangeur thermostatique,
accessibles, trappes de visite régulièrement disposées le long des         la température de l’eau est tiède (pour le plus grand confort des
gaines pour en faciliter le nettoyage et la décontamination, éviction      utilisateurs !).
de tout matériel interposé entre la source du flux et le champ
opératoire (Lechet, Centre national de l’équipement hospitalier
[CNEH]) [4, 13].                                                                                         PRODUITS
                                                                           Le lavage chirurgical utilise des savons antiseptiques à large spectre,
                         CIRCUITS D’EAU                                    ayant un effet rémanent, bien sûr non toxique pour la peau
                                                                           (Hibiscrubt, Bétadine moussantet). Ces savons se présentent sous
Dans un bloc opératoire, les points d’eau doivent être accessibles, en     forme de distributeurs à commande propre (manuelle ou au pied).
nombre suffisant, de bonne qualité (durabilité, entretien facile),
fournissant une eau de nature différente (exemple : eau                    Des distributeurs de brosses chirurgicales mettent à disposition des
bactériologiquement pure). Ils offrent alors de bonnes conditions au       brosses à usage unique : elles comportent un côté éponge en mousse
lavage standard des mains à la prise de service, au lavage chirurgical     imbibée ou non de savon liquide, et un côté brosse avec curette à
préopératoire et à l’entretien des instruments, des sols, des surfaces     ongles.
et du mobilier [5, 8].
                                                                                          RÈGLES DE LAVAGE DES MAINS
                    CIRCUITS ÉLECTRIQUES                                   Il a pour but de réduire la flore commensale et squames cutanées
Les installations électriques doivent répondre aux normes et textes        des mains et avant-bras, et d’éliminer la flore transitoire.
réglementaires spécifiés dans le règlement de sécurité ERP (art EL          Il est réalisé avant tout geste chirurgical ou assimilé à risque
14), arrêté du 25 juin 1980, décret du 14 novembre 1988, arrêté du         infectieux [5].
20 décembre 1988, circulaire du 6 février 1989 et lettre circulaire du     Il s’effectue en trois temps après avoir laissé couler l’eau
16 décembre 1997.                                                          30 secondes : d’abord un mouillage et lavage des mains et des avant-
                                                                           bras avec rinçage, puis un brossage des ongles uniquement avec
                                                                           rinçage et enfin un dernier lavage-rinçage des mains et des
              CIRCUITS DES FLUIDES MÉDICAUX
                                                                           manchettes. Le temps d’application est de 3-5 minutes auquel il
Les fluides (air, air comprimé, oxygène, protoxyde d’azote, vide) et        convient d’ajouter le temps de rinçage, soit un temps total de 5 à
circuits doivent répondre au règlement de sécurité (art U41-PU5) et        8 minutes en accord avec le protocole national des Comité de lutte
à la norme NFS 90.155. L’air comprimé est généralement disponible          contre les infections nosocomiales (CLIN) [8].
sous différentes pressions (4, 7 ou 8 bars) de façon à pouvoir utiliser    Le séchage est important car l’humidité favorise la pullulation
des moteurs de puissances différentes (basses pressions pour               microbienne et ne permet pas d’assurer la stérilité d’une casaque
Microfrance, hautes pressions pour Zimmer).                                chirurgicale, surtout si celle-ci est en tissu. Le séchage s’effectue avec
                                                                           un ou mieux deux essuie-mains stériles des extrémités vers les
                         MONTE-CHARGE
                                                                           coudes, en veillant à ce que l’essuie-mains frôlant la zone proche du
                                                                           coude ne vienne ensuite contaminer les portions distales plus
Leur installation et entretien répondent au cahier des charges défini       propres.
dans le décret du 10 juillet 1993 modifié, arrêté du 25 juin 1980 et
                                                                           L’efficacité de ce lavage entend bien sûr l’absence de vernis et de
règlement sécurité des articles AS9 et AS10.
                                                                           bijoux (alliance comprise), des ongles courts et arrondis, le port du
                                                                           masque et de la coiffe au moment du lavage [5, 8].

Local de préparation des chirurgiens
                                                                                              HABILLAGE CHIRURGICAL
                                                                           Il a pour but de protéger le patient et l’opérateur de la transmission
                    AUGES CHIRURGICALES
                                                                           de micro-organismes. L’arrivée sur le marché de nouvelles
Les cuvettes sont de dessin, de hauteur et de taille adaptés, en           générations de tissu de microfibres en améliore les performances ;
matériau non poreux et détachées du mur pour éviter toute zone             cependant, leur entretien est difficile et leur qualité diminue avec le
non accessible au nettoyage. Le plus souvent, ce sont des auges            nombre de lavage. La mise sur le marché des non-tissés déperlants
communes à deux ou trois utilisateurs, à bac profond ne gênant pas         ou même imperméables a amélioré la sécurité du geste chirurgical
les mouvements des membres et disposant parfois d’un tabouret              en garantissant un réel isolement du patient et réduit les risques de
(Allemagne).                                                               transmissions d’agents infectieux et d’infections nosocomiales.
Le bruit occasionné par la chute de l’eau est à l’origine de quelques      Il est indispensable de ne pas toucher l’endroit de la casaque à mains
adaptations : matériaux phoniques absorbants sur l’envers du bac,          nues, de la déplier sans la secouer et d’en enfiler les manches. La
auges en polyester, système anti-splash (États-Unis, Suède) par un         casaque est alors fermée, croisée ou non dans le dos, soit par un
plan incliné.                                                              aide à l’arrière, soit par l’infirmier du bloc opératoire circulant en
                                                                           utilisant une plaquette en carton ou une pince stérile. Seuls les
                                                                           avant-bras, les mains et la portion antérieure du tronc sont
                         ARRIVÉE D’EAU                                     considérés comme stériles ; il est donc recommandé de ne pas poser
L’installation est munie d’un préfiltre. Le bec du robinet est à une        ses mains sur les genoux, les hanches ou sous les aisselles. Les
hauteur de 1,25 m et éloigné de 25-30 cm de la cloison pour le             tabourets sont recouverts d’un champ stérile avant de s’y asseoir.

2
Stomatologie/Odontologie                                     Dispositif chirurgical                                                  22-091-K-10


                             GANTAGE                                       contaminés, noirs pour les déchets standards). Il peut aussi s’agir de
L’objectif est d’isoler le patient et de protéger l’opérateur. Tous les    bacs métalliques qui sont placés sur des supports à roulettes
gants sont constitutionnellement porteurs de trous, plus ou moins          (facilement déplaçables au pied) et habillés de sacs plastiques avant
nombreux selon leur qualité ; de ce fait, ils deviennent tous poreux       chaque nouvelle intervention. Il existe de petits conteneurs de
avec le temps et le contact avec le sang et les sérosités. Il est donc     plastique rigide jaune qui reçoivent les objets contondants et
préconisé d’en changer toutes les 45 minutes.                              piquants. Il existe enfin de grands conteneurs de plastique rigide
Le port de deux paires de gants permet de respecter les consignes          jaune qui reçoivent les objets souillés encombrants voués à
de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour une meilleure            l’incinération (tubulures, canules et bocaux d’aspiration…).
protection (en cas de piqûre, la matière en double épaisseur obture
les aiguilles creuses et le passage du premier gant « nettoie »                                        ÉCLAIRAGE
l’aiguille). Il permet aussi de pratiquer la procédure fermée : quitter
une paire de gant sans pour autant se retrouver mains nues, et de          ¶ Éclairage général de la salle
laisser enveloppées en permanence ses mains jugées moins propres.
Un exemple en est le changement de gant après la disposition des           Habituellement assuré par des tubes fluorescents, son niveau
champs (les fautes d’asepsie à la pose des champs étant difficilement      d’intensité doit être réglable en fonction de celui du champ
évitables et constantes).                                                  opératoire. Au mieux, la décroissance de la lumière est progressive
Ils sont en latex et talqués pour un enfilage plus aisé. Dans notre         à partir du champ opératoire vers la zone des anesthésistes, de façon
spécialité, certains gants plus épais et marrons (dits « gants de          à ménager l’adaptation de l’acuité visuelle.
blocage » type Triflex Ultrathickt chez Allegiance) protègent les
doigts des piqûres intempestives aux fils d’acier. Les opérateurs           ¶ Éclairage opératoire
allergiques à la poudre de maïs utilisent des gants en latex sans          Le champ opératoire est une surface à reliefs imposant à l’éclairage
poudre de maïs (de type Nutext chez Ansell), associés                      certaines propriétés consignées par Hoet [10] : sa puissance est
éventuellement à des sous-gants en soie ou coton. D’autres,                réglable et sans ombre, sa profondeur de champ suffisante pour une
allergiques au latex, utilisent des gants stériles en néoprène, de         bonne visibilité des cavités profondes, son spectre épargnant la
couleur verte (Derma Prenet chez Ansell).                                  couleur des tissus et respectant les reliefs, son rayonnement de
                                                                           chaleur minime, son maniement facile, sa stabilité sûre et son
                                                                           nettoyage aisé.
Salle d’opération
                                                                           Il se fait par l’intermédiaire d’une large coupole scialytique : sa face
                                                                           inférieure se place à environ 1 m du site opératoire, permettant une
                             MOBILIER                                      bonne profondeur de champ et un réglage de la focalisation du cône
¶ Tables                                                                   lumineux. Il est souvent couplé à un ou plusieurs satellites annexes
                                                                           pouvant éclairer un second site chirurgical ou anesthésique.
Le plus souvent, la table d’opération est constituée de deux parties :     Ces appareils sont suspendus au plafond ; ils sont munis de poignée
socle fixe et plateau mobile permettant d’accueillir le futur opéré         stérilisable (à vis ou autoclipante) ou de protection plastique à usage
sur un chariot de transfert et de le transporter ainsi dans l’enceinte     unique qui permet à l’opérateur d’en régler la focalisation et
limitée du bloc en réduisant les risques infectieux. Les tables            l’orientation à tout moment. Certains sont munis d’une caméra qui
d’opération actuelles sont télécommandées, autorisant la                   permet ainsi une retransmission sur écran du site opératoire éclairé.
mobilisation dans les trois plans de l’espace (montée, descente,
proclive, déclive, latéralité et parfois translation) pour le confort du   Actuellement, les progrès technologiques permettent un niveau
chirurgien, de l’anesthésiste et du patient.                               d’éclairage allant jusqu’à 200 000 lux (10 000 lux au début du
                                                                           XXe siècle). La plupart des ingénieurs estiment idéal un éclairage de
La spécialité nécessite l’utilisation spécifique de têtières ou
                                                                           l’ordre de 50 000 lux qui garantit ainsi un confort visuel en surface
céphalostats directement fixés sur les plateaux mobiles. Les
                                                                           et en profondeur.
oscillateurs céphaliques de Benoist (Nichrominoxt) et de Morgon
sont articulés afin d’orienter et de fixer la tête en rectitude ou           L’éblouissement est évité par l’utilisation d’instruments mats et de
rotation.                                                                  champs opératoires colorés verts ou bleus.
Plus rudimentaires mais non moins efficaces, les classiques appuis-        Le rendu des couleurs est optimal avec des gradients de l’ordre de
tête sont encore couramment utilisés. Les coussins de mousse dense         4 500-6 500 degrés Kelvin (Association française d’éclairage et
recouverte ou non d’une enveloppe de Skaït ou de PVC restent               Illuminating Engineering Society).
salissants et non stérilisables (protection de jersey à chaque
intervention). Plus récemment, les coussins en polymères                   ¶ Éclairages annexes (frontale, lumière froide)
viscoélastiques à haute densité (Elastomt, Phagogènet) se lavent à         La lumière froide est une lumière apportée depuis une source
l’eau savonneuse, supportent les pulvérisations d’aérosols et parfois      lumineuse par un faisceau de fibres optiques souples. Elle peut être
même l’autoclave [14].                                                     couplée à une microcaméra puis à un moniteur télévision et un
Les tables annexes sont métalliques, à roulettes, à simple ou double       magnétoscope pour une visualisation plus large et un
plateaux étagés. Tigées et adaptables, elles peuvent aussi se glisser      enregistrement des données.
ou s’emboîter sur la table d’opération pour constituer une table-
pont plus accessible à l’opérateur et l’instrumentiste.

¶ Sièges
                                                                           Drapage chirurgical
Ce sont les classiques selles au pied flexible, les tabourets avec ou       Initialement en tissu, le drapage devait comporter deux épaisseurs
sans roulettes à hauteur variable (manette ou pédale) ou encore les        pour éviter l’inconvénient des failles dans la trame trop lâche du
fauteuils de microchirurgie à accoudoirs et réglages multiples. Ils        tissu. Ces derniers autrefois fixés à la peau par des pinces de Joyle
présentent habituellement un revêtement de Skaït. Ils sont                 ou de Backhaus provoquaient douleurs, cicatrices et brûlures en cas
recouverts d’un champ stérile avant d’accueillir une personne              de contact intempestif avec le bistouri électrique.
revêtue stérilement.                                                       Actuellement, les champs non tissés imperméables ou déperlants
                                                                           assurent un isolement efficace, un gain de temps notoire et une
¶ Conteneurs et sacs à déchets                                             sécurité incomparable : effet « barrière », moins de manipulations
Il peut s’agir de simples cadres métalliques sur lesquels sont fixés        donc moins de risque de contamination, allègement du circuit
des sacs plastiques à destinée variable (jaunes pour les déchets           blanchisserie, disponibilité en set stérile ou en emballage unitaire,

                                                                                                                                                 3
22-091-K-10                                                   Dispositif chirurgical                                        Stomatologie/Odontologie


amélioration nette de l’asepsie. Les champs non tissés sont, soit           Les ostéosynthèses se font par fils d’acier non biseautés (3/10 à
monocouche déperlants soit multicouches (deux ou trois feuillets les        5/10) ou par plaques (miniplaques de 1 mm ou microplaques de
constituent : feuillet de cellulose absorbante, douce et confortable au     0,4 mm d’épaisseur). Ces dernières sont de deux à 16 trous, droites,
contact du patient, feuillet intermédiaire de polyéthylène souple           courbes, en L et L inversé, en X, en Y ou en T…. Les pinces à
étanche aux microbes et feuillet superficiel non tissé absorbant             chantourner permettent la conformation des plaques.
rapidement les liquides). Ils sont pourvus de bordures autocollantes        Des forets de 0,7 à 2,5 mm de diamètre permettent la mise en place
pour une fixation cutanée directe.                                           de vis de diamètre 0,9 à 2,7 mm, de longueur 5 à 10 mm. Plus
À noter qu’il faut toujours veiller à ce que les champs ne touchent         volumineuses, les attelles métalliques permettent la reconstruction
pas le sol afin d’éviter la migration de germes du sol vers le site          d’une large perte de substance mandibulaire.
opératoire.                                                                 Les suspensions sont réalisées par longs fils d’acier 5/10 montés sur
                                                                            un passe-fil de Tessier.
                                                                            Enfin, les appareils distracteurs extraoraux ou endobuccaux peuvent
Instruments                                                                 être utilisés : ils comportent un système d’amarrage osseux et un
                                                                            mandrin distracteur.
Seuls les instruments spécifiques de notre spécialité sont détaillés
ici ; les autres rejoignent le cadre de la chirurgie générale vasculaire,
digestive ou traumatologique (prélèvement des lambeaux,                              INSTRUMENTS DE CHIRURGIE DENTAIRE
anastomoses vasculaires...) ou de la chirurgie plastique (otoplasties,      Les seringues métalliques à carpules permettent une infiltration
septorhinoplasties, liftings…).                                             régulière sous-périostée sans phénomène d’hyperpression.
                                                                            Les décollements muqueux au pourtour des dents sont réalisés à
                            ÉCARTEURS                                       l’aide de syndesmotomes de quatre types : droit, faucille ou coudé
La plupart d’entre eux sont spécifiques de la chirurgie                      (sur le plat ou sur le champ).
maxillofaciale : ils permettent une bonne exposition de la zone             Décolleurs, élévateurs et exodents servent à mobiliser les dents.
opératoire et une protection des tissus avoisinants.                        Les daviers spécifiques de chaque dent maxillaire ou mandibulaire
Les ouvre-bouche sont multiples : écarte-joues double action en             (branches droites pour les dents maxillaires, coudées pour les dents
polycarbonate autoclavable à 121 °C (type Spandext de Hager-                mandibulaires, à mors fins pour le bloc incisivocanin et les racines
Werken), classique ouvre-bouche métallique de Doyen, de Jenning,            restantes, à mors larges et festonnés pour les secteurs
à palettes de Terrier, avec abaisse-langue incorporé de Davis-Boyle         prémolomolaires) permettent leurs avulsions.
ou de Kliner-Doughty (chirurgie du palais et de l’oropharynx). Les          Les curettes de Chompret permettent de réviser l’alvéole ; les râpes
écarteurs permettent de récliner les parties molles : abaisse-langue        à os régularisent les crêtes alvéolaires.
coudés, les écarteurs de Farabeuf, d’Ollier, de Dautrey, de Senn-
Miller, de Volkmann, les crochets de Gillis et les lames malléables.
Les cales ouvre-bouche caoutchoutées autostatiques moins                                     MOTEURS ET PIÈCES À MAINS
encombrantes libèrent le champ opératoire.                                  Les moteurs sont stérilisables, maniables, légers et à commande
D’autres écarteurs permettent une exposition osseuse par rétraction         manuelle ou à pédale. Un système d’irrigation peut y être intégré.
de l’enveloppe périostée : les écarteurs de Dautrey, de Langenbeck          Ils peuvent être électriques : rotation pouvant aller jusqu’à
et d’Obwegeser indispensables dans les ostéotomies ont des                  20 000 tours/min qui limite l’échauffement des pièces à main et le
longueurs et largeurs de lames variables avec des extrémités                blocage des forets. Ils peuvent être pneumatiques à 8 bars (pression
simples, inversées et/ou fourchues. Pour une exposition du menton,          d’air de 110 PSI) : ces turbines assurent une rotation allant de 500 à
les écarteurs sont contre-coudés en trois parties, s’emboîtent sur le       20 000 tours/min.
bord basilaire de la symphyse et écartent la lèvre inférieure ; pour        Leur régime de rotation n’est pas forcément rapide ; en revanche, le
un abord de l’angle et de la branche montante, ils sont à bec. Pour         couple (rapport entre puissance et vitesse) doit être important, même
l’articulation temporomandibulaire, on utilise les classiques cuillères     à bas régime. Il existe des moteurs spécifiques à la pose des implants
à condyle de Dautrey.                                                       dentaires : ils se caractérisent par une rotation lente et un fort couple.
                                                                            Les pièces à main rotatives sont, soit droites, soit coudées, soit à
          INSTRUMENTS DE CHIRURGIE OSSEUSE
                                                                            contre-angles ; elles s’ajoutent au moteur pour fraiser, couper et
                                                                            forer. Elles portent des bagues de couleurs différentes selon leur
Les décollements mucopériostés se font à l’aide de rugines                  vitesse de rotation : verte réductrice de 20 000 à 25 000 tours/min,
d’Obwegeser (de largeur et de courbure variables), décolleur double         bleu neutre de vitesse égale à celle du moteur, rouge multiplicatrice
de Davis ou de Joseph (rhinoplastie) ou de décolleur de Chompret            de 80 000 à 100 000 tours/min. Elles sont stérilisables à l’autoclave
(kystectomie).                                                              135 °C. D’autres modèles de pièces à main (de forme et d’inserts
Les sections osseuses se font rarement à la scie manuelle de Gigli,         variés) permettent des sections osseuses par mouvement oscillant,
plus souvent à la scie oscillante sur moteur, aux fraises (cf infra), ou    frontal ou sagittal, alternatif de 18 000 cycles/s.
aux ciseaux à os et ostéotomes de Dautrey, contre-coudés de Couly,
de McIndoe, de Joseph, de spatules palatines et lames de Pauwels.
                                                                                               FRAISES, FORETS ET SCIES
Les disjonctions et mobilisations maxillaires nécessitent les daviers
de Dygman, de Rowe et Killey (Lefort), le levier de Kilner (pour            Ils sont nombreux. Chaque fraise a ses propres fonctions : fraises-
l’arcade zygomatique) ou le distracteur de Tessier.                         résine pour régularisation osseuse ou prothétique, fraises
Les résections osseuses se font à l’aide de pinces-gouges fines,             diamantées pour des meulages osseux doux, fraises d’Itles pour des
droites ou courbes et coupantes de Liston.                                  meulages dentaires, fraises-boules perforantes, fraises coupantes de
                                                                            Lindemann ou de Dygman, fraises-fissure dentaires.…
                                                                            Les forets sont de différents diamètres et longueurs.
    INSTRUMENTS DE BLOCAGE ET D’OSTÉOSYNTHÈSE
                                                                            Les scies sont droites (longues ou courtes microscies de Médicont),
Le blocage intermaxillaire utilise des arcs métalliques souples de          circulaires (disque diamanté) ou en « éventail ».
Dautrey ou mieux rigides sur mesure, préformés sur empreintes
maxillaires, des fils d’acier 3/10 et 4/10 appointés, un passe-fils, des
pinces à toroner de Terrier, de Finochietto et des pinces de                       SYSTÈMES D’IRRIGATION ET D’ASPIRATION
Baumgartner. Les ciseaux de Beebee permettent la coupe des fils              L’irrigation peut être externe, coaxiale ou mixte. Elle assure le
d’acier.                                                                    refroidissement des inserts et limite l’échauffement osseux.

4
Stomatologie/Odontologie                                     Dispositif chirurgical                                                   22-091-K-10


L’aspiration se fait par l’intermédiaire de canules jetables en            paradoxalement, le lieu où sont concentrés les patients les plus
polymère ou de canules métalliques stérilisables, au diamètre              infectés (infections nosocomiales, virus de l’immunodéficience
variable, droites ou coudées, et parfois munies d’une lumière froide.      humaine, hépatites...) [6, 9].
Certaines canules disposent de filtres permettant la récupération des       Selon le Center for Disease Control, les actes chirurgicaux en
copeaux osseux.                                                            stomatologie et chirurgie maxillofaciale présentent un risque
                                                                           potentiel de transmission d’agents transmissibles non
                 MATÉRIAUX PROTHÉTIQUES                                    conventionnels. À ce titre, elle est soumise à la circulaire Direction
L’alginate est un produit à base d’algues utilisé pour la prise            générale de la santé/Direction de l’hospitalisation et de l’offre de
d’empreintes des arcades dentaires. L’Optosilt est un silicone lourd       soins (DGS/DHOS) n° 139 et DGS/SC n° 138 du 14 mars 2001
utilisé avec un catalyseur à froid pour obturation provisoire maxillaire   relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et
ou orbitaire. Les résines acryliques type Ostront ou Palacost servent      anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie
à la fabrication de cale molaire, de conformateur oculaire...              de Creutzfeldt-Jakob (fig 1).
                                                                           La contamination se fait, soit par contact direct (contact, frottement,
                                                                           projection...), soit par l’intermédiaire d’un vecteur (aiguille, fils
                   INSTRUMENTS OPTIQUES
                                                                           d’acier, instruments, oculaires…). À noter que les accidents
Ils sont multiples : loupes et lunettes grossissantes, microscope          percutanés représentent environ 13,6 % des accidents observés et la
opératoire (dans les anastomoses vasculaires, nerveuses et canalaires      main est le site le plus exposé (50 % des cas) (ARIBOLR, Sécurité et
salivaires), vidéoendoscope (pour les arthroscopies des articulations      protection du personnel au bloc opératoire, Montpellier, 1997) [11].
temporomandibulaires), fibroscope et nasofibroscope (pour les
panendoscopies des bilans carcinologiques et pour les intubations          ¶ Risques électriques
difficiles).
                                                                           Ils concernent toutes les installations électriques (hautes ou basses
                                                                           fréquences).
                CONTENEURS CHIRURGICAUX
                                                                           Toute mauvaise utilisation d’un matériel électrique (bistouri, pièces
Plus ou moins hauts, à paniers métalliques incorporés, ils peuvent         rotatives…) peut entraîner une perturbation des autres appareils
être à filtre ou à soupape. Ils sont repérés par un code couleur ou la      (monitorage cardiaque, moniteur vidéo...), une électrisation de
dénomination de leur usage : de kyste, parotidectomie, lifting,            l’opérateur ou du patient (du simple picotement à la tétanisation
cicatrices, ostéotomie, sinus, avulsions dentaires, dents de sagesse,      musculaire avec le risque d’une crispation de la main sur le
de rhinoplastie…                                                           conducteur), une électrocution (graves brûlures externes et internes,
Ils doivent comporter une identification et un témoin de stérilité          risque de fibrillation ventriculaire et d’arrêt cardiaque).
contrôlé avant l’usage (traçabilité).                                      L’électricité statique ne provoque pas d’effets physiopathologiques
                                                                           directs, mais elle peut être à l’origine de gestes brusques de
              AUTRES DISPOSITIFS MÉDICAUX                                  l’opérateur ou des aides aux conséquences graves par effet de
Les bistouris électriques utilisent du courant haute fréquence (pince      surprise.
bipolaire de taille, forme et commande variables) ou le principe de
l’électrocoagulation ; leurs caractéristiques font l’objet d’un chapitre   ¶ Risques chimiques
spécifique.                                                                 Les produits chimiques existent sous la forme liquide (dérivés du
Le garrot pneumatique, de préférence électrique, dispose d’alarmes         formol...), gazeuse (protoxyde d’azote...) ou solide (chaux sodée...).
et d’indicateur du temps de pression. Il est utilisé par certains          Ils sont utilisés dans certaines techniques chirurgicales
opérateurs pour le prélèvement exsangue des lambeaux libres. Son           (cryochirurgie) et lors de la désinfection [ 6 ] . Leur mélange
usage impose l’utilisation préalable de bandes caoutchoutées               intempestif, leur exposition à l’air ou aux gaz inflammables peuvent
d’Esmarch.                                                                 provoquer explosion, réaction exothermique, brûlure chimique,
Le stimulateur à nerf sert au repérage des ramifications nerveuses          gelure et incendies avec risques majeurs de blasts, plaies et brûlures
essentiellement lors de la chirurgie parotidienne (Neuropulset par         cutanées, irritation des muqueuses, toxicité par effet mutagène, voire
Aaron).                                                                    cancérigène.
Les voies lacrymales sont cathétérisées par des sondes métalliques
de Moria de différentes tailles, puis conformées par des sondes            ¶ Risques toxicologiques
bicanaliculaires en silicone (FCIt) ou en métal de Bodknin.                L’utilisation de médicaments est chose courante dans la structure
Les sinus et canaux salivaires sont respectivement sondés par de           chirurgicale ; l’effet toxique est fonction du terrain, de la dose, de la
fins drains d’Albertini ou des cathéters à sialographie.                    fréquence, de la durée et du mode d’administration (inhalation et
                                                                           lésions pulmonaires, ingestion et troubles digestifs, contacts cutanés
                                                                           et allergies).
Mode d’emploi
Il est primordial de connaître les risques potentiels du dispositif
                                                                           ¶ Risques liés aux rayonnements
chirurgical et de les prévenir par un strict respect des protocoles et     L’emploi de générateurs de rayonnements ionisants (amplificateur
bonnes pratiques. Il en va de la sécurité du patient ou du personnel       de brillance, appareil radiographique mobile, source isotope) peut
soignant, de la qualité globale des soins et de l’accréditation de la      entraîner une simple rougeur cutanée, des perturbations cellulaires
structure chirurgicale.                                                    et tissulaires avec mutations cancérigènes, et justifie le port
                                                                           d’appareils de protection.
                              RISQUES                                      L’emploi de générateurs de rayonnements non ionisants (laser,
L’environnement d’un bloc opératoire et les différentes techniques         ondes hyperfréquences, lumière visible ou non) expose au risque
employées nécessitent l’utilisation de nombreux dispositifs et             potentiel de troubles oculaires et cutanés, émission d’ultraviolets et
matériaux comportant des risques potentiels autant pour les patients       rayons X parasites, échauffement, destruction de matériel, émanation
que pour les utilisateurs.                                                 de fumées nocives et toxiques.

¶ Risques infectieux                                                       ¶ Risques d’incendies
Ils concernent aussi bien les patients que les soignants. L’hôpital est    Ils sont majeurs tant au niveau de l’infrastructure que des produits
synonyme de propreté, d’hygiène, de désinfection, mais c’est aussi,        et dispositifs médicaux utilisés. Les conséquences peuvent être

                                                                                                                                                  5
22-091-K-10                                                             Dispositif chirurgical                                       Stomatologie/Odontologie



                                 SERVICE DE STOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIE                                                              1    Fiche d’identification de
                                                                                                                                      risque de transmission de
                                              MAXILLOFACIALE                                                                          maladie de Creutzfeldt-Jakob
                                                                                                                                      à remplir de façon systémati-
                                                                                                                                      que et impérative en préopé-
                                 IDENTIFICATION DU RISQUE DE TRANSMISSION                                                             ratoire.
                                      MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB
                                          (ou autres maladies à prions)


                                                                                                      Étiquette GILDA
    Patient             :...........................................
    Type d’intervention :...........................................
    Praticien           :...........................................


                AVEZ-VOUS PENSÉ À LA MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB (MCJ) ?
    1 - Le patient a-t-il des signes neurologiques évocateurs de MCJ ?                                         Oui       Non
      Le diagnostic de la maladie de Creutzfeldt-Jakob doit être suspecté devant l’apparition
récente et l’évolution progressive sans rémission de troubles intellectuels o u psychotiques
associés au moins à un signe neurologique (myoclonies ; troubles visuels ; syndromes cérébelleux ;
pyramidaux, extrapyramidaux ; ataxie ; chorée ; dystonie ; symptômes sensitifs douloureux persistants ; épilepsie ;
mutisme akinétique) après élimination de toute autre cause.

iuo iS              tse citsongaid el is noitarénicn i tnava leirétam ud noitartseuqés ed erudécorP
émrifnoc
    2 - Avez-vous pensé aux facteurs de risque de MCJ ?

 À votre connaissance, le patient a-t-il reçu de l’hormone de croissance avant 1988 ?
                     Oui                         Non
 À votre connaissance, le patient a-t-il des antécédents d’interventions neurochirurgicales*
antérieures à l’année 1995 ?
                     Oui                         Non
 À votre connaissance, y-a-t-il eu un cas de maladie de Creutzfeldt-Jakob dans la famille du
patient ? (fratrie ou ascendant direct)
                     Oui                        Non
2 te 1 snoitseuq xua non iS                                                     Procédure standard
2 snoitseuq sed enu’l à iuo iS                                                  Remplir le questionnaire préinterven-
                                                                                tionnel du CLIN disponible auprès
                                                                                des surveillantes de consultation,
                                                                                hospitalisation, bloc opératoire


     * Si antécédents de chirurgie rachidienne                                   Date : ....../....../......
     sans brèche durale : répondre NON
                                                                                  Signature du praticien :


                                        MHF/Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière/Projet de fiche CLIN 2001

graves étant donné le risque de diffusion de fumée aveuglante,                              personnel et de la problématique de l’évacuation des patients en
d’émanation de gaz toxiques, de mouvement de panique du                                     cours d’intervention sous anesthésie générale.

6
Stomatologie/Odontologie                                     Dispositif chirurgical                                                    22-091-K-10


¶ Risques liés aux conditions de travail                                   L’entretien des tenues est en général assuré par l’hôpital : par sa
                                                                           propre lingerie ou le système de nettoyage extérieur avec lequel il
Ils méritent d’être cités. La position statique, la durée des
                                                                           sous-traite.
interventions, la chaleur ambiante favorisent stase veineuse, jambes
œdématiées et varices. Une mauvaise position lors des gestes               Cette tenue est complétée par le port de chaussures silencieuses,
opératoires, la répétition des contraintes sont source de lombalgies.      antidérapantes, ergonomiques, fermées sur le dessus et facilement
                                                                           nettoyables en machine (sabots de type suédois ou en polyuréthane
Enfin, le contexte clos, l’absence de lumière naturelle, la notion
                                                                           [Allemagne]). Les chaussures de ville sont tolérées dès lors qu’elles
d’urgence, la lutte contre la pathologie parfois entre la vie et la mort
                                                                           sont recouvertes de surchaussures en non-tissé à usage unique dont
génèrent de fortes tensions psychologiques et des états de stress
                                                                           la semelle est renforcée et imperméable. Le port de bottes en tissu
important.
                                                                           est plus rare (Angleterre) car controversé : bien que plus efficaces
                                                                           sur la dissémination des squames, elles sont plus souillées en fin de
                             SÉCURITÉ                                      journée et d’entretien plus coûteux.
¶ Prévention des risques                                                   Une coiffe enveloppante doit couvrir l’ensemble des cheveux : calot
                                                                           pour les hommes, charlotte pour les femmes. Le port d’une cagoule
Hygiène                                                                    est recommandé ; elle diminue les surfaces découvertes, notamment
Face au risque potentiel d’incident infectieux, il faut se résoudre à      la région auriculaire riche en micro-organismes. La coiffe est en
obtenir un niveau d’asepsie le plus élevé possible pour la zone            textile non tissé ou en tissu imperméable type Ventile ; le port de
d’effraction chirurgicale ; cet objectif s’inscrit dans le concept         bonnet de jersey est proscrit car producteur d’un nombre
d’asepsie progressive de la zone limitée du site opératoire à l’espace     considérable de particules.
plus global représenté par la structure hospitalière. Chaque passage       Un masque doit impérativement être porté lors du lavage chirurgical
d’un espace à l’autre devant être sanctionné par un strict respect des     des mains, en salle de conditionnement et de stockage du matériel
règles d’hygiène.                                                          stérile et en salle d’opération. Masques en papier sans filtre dits
L’objet de ce chapitre est de présenter les principes qui gèrent           « visiteurs » et masques de tissu n’assurent qu’une protection
l’hygiène et l’asepsie au bloc opératoire.                                 illusoire et devraient être proscrits. Seul le masque de papier avec
Auparavant, la démarche classique consistait à protéger les patients       filtre est valable. Sa durée d’efficacité est de 3-4 heures. Placé sur la
des contaminations extérieures. Pour cela, le port d’une tenue             bouche et le nez, il est ajusté au moyen de cordelettes. Il ne doit pas
spécifique est préconisé et la notion de circuits reconsidérée au           être réutilisé une fois défait ; il doit être jeté immédiatement après
bénéfice de l’asepsie progressive : vestiaires dans les sous-sols de        usage. Il est parfois muni d’une visière plastique, protégeant
l’hôpital ou au plus près des services de soins, ascenseurs réservés       l’opérateur des projections intraoculaires. Un pincement du masque
au personnel, aux malades et aux visiteurs, matériel sale et déchets       au niveau nasal (filet métallique permettant une conformation
acheminés par des couloirs et monte-charge réservés.                       adaptée) et un relâchement des cordelettes inférieures permettent
                                                                           d’éviter un dépôt de buée sur les protections oculaires de
Depuis quelques années, des études ont montré que les circuits
                                                                           l’opérateur. À noter que certaines dermatites atopiques ont été
« sales » sont plus propres que les circuits « propres », car moins
                                                                           rapportées au contact de l’armature métallique du masque.
fréquentés et plus soigneusement nettoyés. Face à ce constat, on ne
raisonne plus en termes de circuits mais en termes de zone protégée        De principe, les lunettes font désormais partie de la tenue
et système clos. Il est ainsi fondamental d’isoler tout ce qui est sale    vestimentaire dans notre spécialité étant donné les risques de
dans des conteneurs ou des sacs propres et étanches pour ne plus           projections et le profil des patients pris en charge. Elles peuvent être
avoir qu’une seule circulation protégée, et d’insister sur l’hygiène       personnelles à verres correcteurs ou non, ou standards en Plexiglast
de base pour minimiser les risques de transmission des infections          à branches adaptables (couvrantes avec ailerons latéraux).
hospitalières [9, 11, 16].
                                                                           • Lavage standard des mains
• Tenue vestimentaire                                                      Nous rappelons ici que les ongles doivent être courts et sans vernis.
Elle répond à l’objectif d’élimination des squames, particules             Les mains sont exemptes de bijoux.
supports de germes. Nous rappelons ici les études réalisées par la         Obligatoire à la prise du service, le lavage des mains est dit
NASA lors des premières expéditions spatiales montrant l’incidence         antiseptique ou hygiénique (d’après la nomenclature des normes
de la desquamation dans le transfert des micro-organismes. Ainsi,          européennes [16]). Il est réalisé avec un savon détergent (savon doux
l’individu desquame jusqu’à 100 g par semaine (soit environ 15 g/j)        haute fréquence à la glycérine de type Aniost), selon la méthode
lorsqu’il n’est pas en hyperactivité et s’il est non stressé (deux         d’Ayliffe, accompagné d’un brossage des ongles si besoin. Il dure
conditions largement dépassées au bloc opératoire).                        environ 1 minute et est suivi d’un rinçage de la même durée.
La tenue est au maximum non productrice de particules : de                 Le traitement antiseptique des mains par frictions (toujours d’après
préférence non tissée sinon composée au minimum de 50 % de                 la nomenclature des normes européennes) est une méthode
polyester, ou en papier (jetable après une intervention).                  uniquement chimique qui a fait la preuve de son efficacité. Il s’agit
Elle est spécifique du bloc opératoire par sa coupe, sa couleur et sa       d’une friction des mains avec un produit antiseptique alcoolique
texture. La tenue est blanche ou de couleur (verte, jaune ou bleue).       (Sterilliumt) ; le temps, le volume et la fréquence nécessaires sont
Elle autorise une identification du personnel de bloc et permet de          dictés par le fabricant. Elle agit sur la flore de transit sans agir sur la
contrôler son absence ou son port inadéquat hors du service. Elle          flore résiduelle. Un séchage complet des mains doit être obtenu. Il
participe à la qualité de l’accueil mais protège surtout le personnel      est néanmoins conseillé, au bout de quatre-cinq usages, de recourir
en évitant le transfert des micro-organismes vers l’extérieur et en        à un lavage antiseptique classique.
particulier aux domiciles des agents. Il est indispensable de rappeler     En début de service, le lavage des mains élimine les souillures sur
ici la nécessité de changer de tenue chaque jour et de se résoudre à       les mains du soignant et protège ainsi le soigné. En fin de service,
se dévêtir dès lors que l’on quitte l’espace « bloc opératoire ».          après déshabillage, il protège le soignant et son entourage d’un
La tenue vestimentaire du bloc opératoire comporte un pantalon et          transfert éventuel de micro-organismes présents sur sa tenue.
une veste. Elle doit comporter des manches courtes et être peu
décolletée. La présence de poches assimilables à des réceptacles de        • Entretien de l’instrumentation
microbes est décriée par la plupart. Le mieux est de porter la veste       À l’issue d’une intervention, les instruments triés doivent
resserrée dans le pantalon et les bas de pantalon serrés pour éviter       immédiatement subir un traitement qui, en France, consiste en une
les fautes dues à son ampleur lors de l’approche d’une zone stérile,       prédésinfection par immersion. Les instruments sont ensuite lavés,
mais aussi la dissémination des squames de la partie haute et basse        rincés, séchés, contrôlés puis conditionnés et enfin stérilisés ou
du corps.                                                                  désinfectés avant d’être stockés [16].

                                                                                                                                                   7
22-091-K-10                                                  Dispositif chirurgical                                        Stomatologie/Odontologie


Prédésinfection                                                            Ainsi, tout matériel thermosensible non autoclavable utilisé chez un
Elle répond à la prévention de la transmission d’agents infectieux         patient atteint de maladie de Creutzfeldt-Jakob doit être incinéré
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins           (circulaires DGS/DH n° 100 du 11 décembre 1995, DGS/DPPR
(circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998). Elle consiste en une       n° 292 du 29 mai 2000 et DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars
immersion complète des instruments triés, désarticulés et ouverts          2001 indiquant les précautions à observer face aux risques de
dans une solution détergente-désinfectante répondant aux normes            transmission de la maladie en milieu chirurgical, selon le type d’acte
AFNOR NF T 72 pour la bactéricidie, virucidie, fongicidie et la            et du profil du patient) [1, 7, 15].
qualité de l’eau. Le degré de dilution, la température (inférieure à
30 °C) et la durée sont précisés par le fabricant. Le bac d’immersion      • Entretien des surfaces et des locaux
est fermé par un couvercle ; le bain d’immersion est changé après          Le bon niveau d’hygiène est garanti par le respect des techniques
chaque utilisation [14].                                                   d’entretien concernant les locaux et le matériel. Ce dernier passe par
Nettoyage                                                                  un bionettoyage, soit de type A (détersion, rinçage puis désinfection)
Sauf exception, il s’effectue en machine. À noter que tout instrument      soit de type B (détersion-désinfection) [11, 14, 16].
neuf est revêtu d’un film de protection et lubrifiant pouvant                Ce bionettoyage peut être entrepris à différents moments :
constituer un obstacle à la stérilisation et par conséquent, doit être
lavé avant de subir un cycle de stérilisation. Le matériel fragile, les    – chaque jour, en début de programme, un dépoussiérage humide
instruments de microchirurgie sont traités à part, souvent aux             des surfaces planes et des sols est réalisé ;
ultrasons, à une fréquence comprise entre 25 et 50 kHz dans une            – entre deux interventions, le bionettoyage comporte une
eau à 40-50 °C, en évitant tout choc.                                      évacuation des instruments, du linge, des poubelles, des déchets, un
Conditionnement                                                            balayage humide des salissures, puis un nettoyage des surfaces et
Réalisé rapidement après le lavage pour éviter la recontamination, il      des sols (simple dépoussiérage humide en cas de sol propre, lavage-
comporte l’ensemble des moyens et méthodes par lesquels les                séchage en cas de sol souillé). Après une intervention septique, il
instruments peuvent être emballés (selon la pharmacopée française).        revient à un bionettoyage de fin de programme avec un minimum
Il s’agit de sachets, de papier crêpe, de feuille de non-tissé ou de       de matériel laissé en salle. Après une intervention chez un patient
conteneurs en acier inoxydable, en aluminium ou en matériaux               atteint d’une maladie à déclaration obligatoire : il correspond au
composites, selon les normes NF S 90-322. Ils doivent résister à           bionettoyage de fin de programme avec une absence de ventilation
l’agent stérilisant sans le contrecarrer, ne pas s’altérer lors du         de 7 heures ;
transport et du stockage, être dotés d’un système de fermeture fiable       – en fin de programme, le bionettoyage comporte une sortie et le
inviolable et s’ouvrir facilement lors de l’intervention.                  nettoyage de tous les accessoires mobiles, un bionettoyage du sol,
Stérilisation                                                              une rentrée de tous les accessoires nettoyés, un arrêt de la
C’est une activité hospitalière à part entière sous la responsabilité      ventilation, une désinfection par pulvérisation d’une solution
du pharmacien hospitalier [3] . Elle est régie par les normes              détergente-désinfectante sur tous les murs à hauteur d’homme, le
européennes (AFNOR NF T 72101) et le modèle d’assurance qualité            respect d’un temps de repos, une remise en route de la ventilation ;
(ISO 9002).                                                                – de façon annuelle, il consiste en un lessivage complet avec
Nous ne faisons que citer ici les différents procédés à disposition [3].   décapage-cirage (fermeture du bloc opératoire).
– Chaleur humide (autoclave) : il s’agit d’une dénaturation des            Le nom de l’agent responsable du bionettoyage est consigné sur une
protéines bactériennes par hydrolyse. Qu’il soit à charge poreuse,         fiche (nom du patient, date, heure, signature de l’agent).
ou à déplacement de gravité, c’est le seul moyen reconnu efficace          L’entretien du système de ventilation respecte la norme NF S 90 351.
par la circulaire ministérielle n° 100 du 11 décembre 1995                 Ainsi, une fois par semaine, murs et gaines d’aération sont
(autoclavage à 134 °C pendant 18 minutes). Température, pression,          dépoussiérés par balais télescopiques et aspirateur.
durée du plateau thermique sont consignés par l’ infirmière de bloc         L’entretien du circuit d’eau suit la norme ISO 14 644. Les becs sont
opératoire diplômée d’État qui veille aussi à la siccité parfaite des      décontaminés, prédésinfectés, nettoyés et stérilisés de façon
instruments à leur sortie de l’autoclave. Les instruments                  quotidienne. Tous les matins, une purge de 30 minutes est imposée
caoutchoutés (écarteurs, câbles, moteurs...) sont autoclavés à 121 °C      aux circuits d’eau, par écoulement libre.
pendant 18 minutes.
– Chaleur sèche ou stérilisation par l’oxygène de l’air : il agit par      • Traitement et stockage des déchets
oxydation des protéines bactériennes. Dépassé et peu fiable, il
                                                                           Un tri des déchets est effectué de façon à séparer les déchets non
convient de l’abandonner.
                                                                           contaminés, contaminés, piquants et/ou tranchants. On utilise des
– Stérilisation par alkylation au gaz d’oxyde d’éthylène (toxicité         contenants résistants, de forme et de couleur adaptées, hermétiques,
pour l’utilisateur et le patient, inflammabilité).                          étanches à l’air et aux liquides pour les liquides biologiques
– Alkylation en enceinte close par gaz de formaldéhyde (toxicité et        (impossible réouverture), contenants rigides et spécifiques (non-
inflammabilité moindres).                                                   ouvertures) pour les déchets piquants et tranchants (circulaire
                                                                           DH/DGS n° 554 du 1 septembre 1998).
– Péroxyde d’hydrogène en phase de gaz plasma obtenu par un
champ électromagnétique induit par une onde radio. C’est un                Ces contenants ne sont pas remplis au maximum, sont évacués
procédé innovant permettant de traiter tout le matériel                    fermés dès la fin de l’intervention, sauf les contenants spécifiques
thermosensible sans risque de toxicité.                                    aux déchets piquants et tranchants qui ne sont évacués qu’une fois
                                                                           par jour.
– Méthode industrielle par irradiation de 2,5 Mrad des produits
conditionnés dans leurs emballages définitifs et étanches.                  Le local de stockage des déchets est ventilé ou mieux en dépression,
                                                                           à une température adaptée, au mieux réfrigérée. Il comporte des
À noter que la plupart des agents transmissibles non conventionnels
                                                                           sols et murs lavables, est équipé d’un point d’eau et est nettoyé une
(ATNC) sont résistants aux procédés habituels de stérilisation
                                                                           fois par jour. Il est facile d’accès avec une évacuation vers l’extérieur.
et de désinfection [ 3 ] . Conformément à la circulaire
                                                                           Le stockage des déchets n’excède pas 48 heures, si possible
DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001, on préfère les
                                                                           24 heures.
procédés d’inactivation dits d’efficacité importante (immersion 1
heure dans l’hypochlorite de sodium, la soude ou autoclavage de 18
minutes à 134 °C), maximale (immersion précédente associée à               • Contrôles bactériologiques
l’autoclavage sus-cité) ou la destruction contrôlée en cas de haute        Ils sont faits, chaque trimestre (jour et heure surprise), sur initiative
infectiosité (température supérieure à 800 °C ou pyrolyse).                des instances du bloc opératoire ou de l’hôpital (laboratoire de

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Stomatologie/Odontologie                                                   Dispositif chirurgical                                                                    22-091-K-10



Tableau I. – Contrôles des installations.

      Installation ou équipement                       Typologie du contrôle                       Organisme ou société habilités                        Fréquence
Installations électriques                     - Vérifier les installations                    Apave, Veritas, Socotec, etc                 Annuelle
                                              - Mesure des résistances d’isolement

Fluides médicaux                              - Vérifier la conformité de l’installation      Apave, CEP, etc                              Annuelle

Moyens de lutte contre l’incendie             - Vérifier le bon fonctionnement des équi-      Knock Out, Général Incendie                  Annuelle
(extracteur, robinet d’incendie armé,         pements
clapet, coupe-feu)

Flux laminaire                                - Vérifier l’intégrité de l’appareil (comp-     Établissements Henry, ATPM, Euroflux,         Annuelle
                                              tage de particules, etc...)                    etc

Générateur de rayonnements ionisants          - Vérifier la conformité de l’appareil          Apave, Véritas, Socotec                      Tous les 2 ou 3 ans suivant l’âge du géné-
                                              (mesure d’irradiation)                                                                      rateur
                                              - Respecter les consignes de sécurité et des
                                              équipements de protection

Monte-charge                                  - Vérifier l’installation dans le cadre des     Apave, Socotec, Véritas, etc                 Annuelle
                                              appareils de levage

Autoclave                                     - Vérifier l’installation dans le cadre des     Apave, etc                                   Tous les 18 mois
                                              appareils à vapeur




Tableau II. – Les différents niveaux de maintenance (d’après Thibault. Technologies biomédicales hospitalières, université de technologie de
Compiègne, 1996-1997).

    Niveau                                            Description                                                                 Exemple                                Acteur
       1           - Réglages simples ou échanges de consommables prévus par le constructeur               - Régler                                                  Utilisateur
                                                                                                           - Nettoyer

       2           - Dépannages par échange standard et opérations préventives simples                     - Graisser, lubrifier                                      Technicien
                                                                                                           - Contrôler le bon fonctionnement

       3           - Déclaration et traçabilité                                                            - Analyse, diagnostic de pannes                           Technicien
                   - Réparations par échange de composants et opérations préventives                       - Réparation, réglage d’appareil etc
                   - Identification et diagnostic des pannes

       4           - Travaux importants correctifs ou préventifs sans modification ou reconstruction        - Travaux suite à un diagnostic et pour une expertise     Technicien

       5           - Rénovation, reconstruction ou réparations importantes en atelier spécialisé                                                                     Constructeur
                   - Remplacement



bactériologie). Il consiste en des prélèvements de l’air, de l’eau, des                       Chaque équipement nécessite une maintenance spécifique dictée par
surfaces, des mains du personnel soignant. Il passe aussi par la                              l’arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation et de
vérification systématique et impérative de l’asepsie du stérilisateur                          contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions
à vapeur d’eau (fiche de contrôle bactériologique mentionnant le lot                           et actes cités aux articles D712-43 et D712-47 du Code de la santé
stérilisé, la durée du cycle, les contrôles de couleur toutes les quatre                      publique (tableau III).
heures). Une évaluation de l’incidence des infections postopératoires
peut aussi être intéressante (réseau INCISO).                                                 La maintenance du système de ventilation impose ainsi de nettoyer
                                                                                              ou changer les préfiltres tous les 6 mois, de contrôler le filtre HEPA
Textes et contrôles réglementaires des locaux                                                 tous les ans, de le changer dès la diminution sensible de la vitesse
Dès la construction et l’installation, le respect des textes                                  d’écoulement du flux (efficacité inférieure à 99,999 % pour des
réglementaires est impératif. Les moyens de lutte contre l’incendie                           particules supérieures à 0,3 µm) et de changer le filtre à charbon
répondent au règlement de sécurité de l’article MS73, à l’arrêté du                           actif de façon périodique ou après analyse positive des rejets en aval.
25 juin 1980, au règlement de sécurité de l’article DF8-PE4, et au
Code du travail R232-1221. Les générateurs de rayonnements                                    La maintenance des circuits d’eau passe par un entretien simple et
ionisants répondent aux réglementations des décrets du 2 octobre                              régulier : les préfiltres sont changés tous les 6 mois ou avant en cas
1986 (art 31), au décret du 18 avril 1988, et à l’arrêté du 2 octobre                         de suspicion de non-conformité, les filtres terminaux sont changés
1990 (art 1). Le tableau I recense les installations concernées, les                          toutes les 24 heures. Par ailleurs, selon le type d’auge, électronique
organismes habilités et la périodicité de ces contrôles.                                      ou mécanique, une vérification des différents organes est effectuée
                                                                                              au moins une fois par an.
Maintenance
                                                                                              Enfin, la qualité de l’eau de l’établissement est vérifiée par analyse
Elle est de plus en plus incluse dans le processus de l’entreprise qui                        bactériologique, trois fois par an, par un laboratoire privé, extérieur.
devient donc un acteur réel de la bonne marche du bloc opératoire
et du centre hospitalier, par l’intermédiaire de la direction des
équipements biomédicaux et des ingénieurs.                                                    Contrôle de qualité
Il existe deux types de maintenance résumés dans le tableau II:
                                                                                              D’après la norme NF EN 150 8402 (management de la qualité et
– préventive (niveaux 1 et 4) pour réduire la probabilité de                                  assurance de la qualité), le contrôle qualité a pour objet de
défaillance ou la dégradation d’un service rendu ;                                            « déterminer si les résultats obtenus à un instant « t » d’un processus
– corrective : maintenance effectuée par l’utilisateur en cas de                              sont conformes aux exigences spécifiées », donc de définir les
défaillance (niveau 1), intervention curative effectuée par un                                performances d’un équipement biomédical selon une périodicité
technicien (niveaux 2 et 3).                                                                  bien définie et préconisée par le constructeur (tableaux II, III).

                                                                                                                                                                                    9
22-091-K-10                                                          Dispositif chirurgical                                                      Stomatologie/Odontologie


Tableau III. – Plan de maintenance des équipements.

            Équipement                    Domaine d’application                             Entretien                       Opérateur                   Fréquence
Éclairage opératoire                - Tout type de chirurgie : de la salle    - Nettoyer la coupole                       Utilisateur   Journalière
                                    de consultation au bloc opératoire        - Tester le fonctionnement normal et        Utilisateur   Journalière
                                                                              le secours (halo, focalisation)
                                                                              - Vérifier et régler toutes les articula-    Technicien    Semestrielle
                                                                              tions et les ressorts
                                                                              - Contrôler la qualité à l’aide d’un lux-   Technicien    Annuelle
                                                                              mètre et d’une mire

Table d’opération                   - Assurer l’immobilisation du patient     - Nettoyer (sang et produits)               Utilisateur   À chaque utilisation
                                    et l’accessibilité au site opératoire     - Vérifier les différents mouvements         Utilisateur   À chaque utilisation
                                                                              et accessoires
                                                                              - Vérifier périodiquement les pièces         Technicien    Semestrielle
                                                                              en mouvement (jeux)
                                                                              - Resserrer les vis et les écrous           Technicien    Semestrielle

Bistouri électrique                 - Générateur de courant à haute fré-      - Vérifier le bon état des câbles HF,        Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                    quence (HF) qui permet l’hémostase        des électrodes actives et du câble de
                                    et/ou la section de tissus                l’électrode neutre (plaque)
                                                                              La partie la plus fragile du bistouri
                                                                              électrique est le câble porte-électrode
                                                                              actif qui est soumis à des stérilisa-
                                                                              tions multiples
                                                                              - Essayer l’alarme de la plaque (utili-     Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                                                              ser des plaques REM)
                                                                              - Contrôler à l’aide d’un testeur la        Technicien    Annuelle
                                                                              qualité des puissances délivrées en
                                                                              coupe et en coagulation, plus d’autres
                                                                              paramètres

Aspiration et fluides                - Aspirer des produits liquides ou        - Vérifier les tuyaux et leur bon fonc-      Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                    semi-liquides                             tionnement
                                    - Ventiler les patients                   - Vérifier les installations (détendeur      Technicien    Annuelle
                                                                              et prise)
                                    - Propulser des moteurs                   - Changer les clapets-filtres                Technicien    Annuelle
                                                                              - S’assurer de la présence d’un aspira-
                                                                              teur électrique de secours

Laser ultrason                      - Chirurgie cutanée                       - Vérifier les organes de sécurtié           Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                                                              (lunettes, portes, ventilation, alarme)
                                                                              - Maintenance préconisée par le cons-       Technicien    Annuelle
                                                                              tructeur

Air                                 - Toute salle sous système de renou-      - Test de surpression                       Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                    vellement d’air                           - Changement des filtres                     Technicien    Annuelle

Eau                                 - Auges chirurgicales                     - Contrôles physiques                       Utilisateur   Avant usage
                                                                              - Contrôles bactériologiques                Laboratoire   Trimestrielle

Garrot                              - Compression vasculaire                  - Vérifier l’état des tuyaux et bras-        Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                                                              sards
                                                                              - Contrôler les fuites et les pressions     Technicien    Annuelle

Microscope opératoire               - Chirurgie de précision (sutures fines,   - Nettoyer et désinfecter l’appareil        Utilisateur   Avant et après chaque utilisation
                                    microanastomoses vasculaires, ner-        - Nettoyer les lentilles et les optiques    Utilisateur   Avant et après chaque utilisation
                                    veuses et canalaires                      - Vérifier et régler les mobilités           Technicien    Annuelle
                                                                              - Changer les lampes                        Technicien    Annuelle

Amplificateur de brillance           - Intervention nécessitant des clichés    - Nettoyer et désinfecter                   Utilisateur   Avant et après chaque utilisation
                                    (ostéosynthèse      d’Eckelt,   corps     - Contrôler les différents organes et       Technicien    Annuelle
                                    étranger, dent intrasinusienne)           l’état des câbles

Dispositifs médicaux d’anesthésie   - Tout dispositif médical concourant à    - Contrôler le bon fonctionnement           Utilisateur   Ouverture de salle et avant chaque
                                    la prise en charge d’un patient en                                                                  anesthésie
                                    pré-per- et postopératoire                - Changement de filtres, valves, etc         Utilisateur   Mensuelle
                                                                              - Calibrer les capteurs                     Utilisateur   Mensuelle
                                                                              - Remise en service après réparation        Technicien
                                                                              - Maintenance préventive                    Technicien    Suivant utilisation ou annuelle

Ensemble endoscopique               - Toutes investigations endoscopiques     - Contrôler les fuites et les pressions     Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                                                              de dioxyde de carbone au niveau de
                                                                              l’insufflateur
                                                                              - Contrôler le fonctionnement de la         Utilisateur   Avant chaque utilisation
                                                                              lumière froide, de la caméra
                                                                              - Contrôler les débits et les pressions     Technicien    Annuelle
                                                                              des gaz
                                                                              - Changer la lampe                          Technicien    Suivant utilisation
                                                                              - Vérifier le fonctionnement de la           Technicien    Annuelle
                                                                              caméra et de l’imprimante



Traçabilité et matériovigilance                                                          de l’accréditation (arrêté du 3 octobre 1995 et ordonnance du 24 avril
Le respect des textes réglementaires est devenu de nos jours                             1996 sur la réforme de la sécurité sociale). Enfin, les textes
incontournable. L’évaluation des pratiques de soins des                                  concernant la matériovigilance (loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, loi
établissements de santé est une étape obligatoire pour l’obtention                       95-116 du 4 février 1995, décret n° 95-292 du 16 mars 1995, décret

10
Stomatologie/Odontologie                                         Dispositif chirurgical                                                                      22-091-K-10


n° 96-32 du 15 janvier 1996) ont conduit ainsi la direction
                                                                               N° de la salle :            Date :             Heure :         I.D.E/I.B.O.D.E Responsable :
hospitalière, la DHOS et la DGS à l’émission d’environ deux
circulaires par mois, depuis 1996, concernant les dispositifs                             ÉQUIPEMENTS                           ÉQUIPEMENTS
médicaux.
                                                                                          ÉCLAIRAGE OPÉRATOIRE                  BISTOURI ÉLECTRIQUE
Conformément aux récentes dispositions françaises et européennes,                         ­ Coupole
la traçabilité au bloc opératoire passe par l’ établissement d’une fiche                   ­ Bras                                ­ Câble de secteur
                                                                                          ­ Halo lumineux                       ­ Câble de plaque
d’ouverture de salle d’opération (témoin de la présence et de                             ­ Focalisation                        ­ Pédale monopolaire et bipolaire
l’efficience des différents dispositifs médicaux nécessaires) (fig 2) et                   ­ Intensité
                                                                                          ­ Équilibre
d’une fiche d’ouverture de stérilisation. Les différents points de la                      ­ Amplitude des bras
                                                                                          ­ Batterie de secours (secteur)
décontamination du mobilier et matéraux sont aussi consignés par
écrit sur une fiche de décontamination : étiquette patient, date, salle,                   ÉCLAIRAGE AMBIANT                     MOBILIER ET SA MOBILITÉ
                                                                                          ­ Intensité                           ­ Table pont
intervention, agent soignant hospitalier et infirmière de bloc                                                                   ­ Table d’instrumentation
opératoire diplômée d’État responsable, heure de dépôt et de sortie                                                             ­ Estrade + Baquets
                                                                                                                                ­ Tabourets
du bac, conteneurs de matériel utilisés, nom de l’agent ayant réalisé                                                           ­ Éléments suspendus
le bionettoyage de la salle. Enfin, il existe une fiche exhaustive de                       BRAS ÉLECTRIQUE                       ENVIRONNEMENT
suivi d’intervention (trace de l’intégralité du séjour de l’opéré en                      ­ Prises                              ­ Surfaces
                                                                                                                                – Verticales
salle d’opération).                                                                                                             – Horizontales
Ces documents doivent être conservés par l’établissement au                               TABLE D’OPÉRATION                     POINTS D’EAU
minimum 20 ans (arrêté du 11 mars 1968, article 3).                                       ­ Socle                               ­ Lavabos
                                                                                          ­ Plateau                             ­ Brosses + antiseptique
                                                                                          ­ Mouvement                           ­ Essuie-mains
¶ Formation, qualification et compétence                                                     – montée / descente
                                                                                            – proclive / déclive
                                                                                          ­ Dispositif de secours (secteur)
La formation initiale ou continue est nécessaire et primordiale pour                      ­ Accessoires
                                                                                            – rond de tête
les personnels évoluant au bloc opératoire (utilisateurs, nouveaux                          – fixe cuisses x 2
agents, responsables de la maintenance, infirmiers, médecins-                                – gouttière de bras
                                                                                            – coussins
chirurgiens…) : elle garantit la sécurité des patients et du personnel
                                                                                          TRAITEMENT DE L’AIR
et permet une optimisation des équipements mis à leur
                                                                                          ­ Surpression
disposition [2].                                                                          ­ Température
                                                                                          ­ État des bouches de soufflage
Cette formation se fait de trois façons :
                                                                                              2      Fiche de traçabilité à l’ouverture de salle d’opération.
– au moment de l’acquisition et de la mise en service des nouveaux
équipements (démonstration, manuel de fonctionnement, procédure
d’entretien courant) ;                                                         meilleure. Enfin, toute défaillance de ce dispositif peut avoir de lourds
                                                                               enjeux sanitaires et juridiques remettant en cause la qualité du
– en permanence, par évaluation de l’acquisition des connaissances             dispositif chirurgical et du système de soins.
en fonction du degré d’autonomie à résoudre un problème                        Il en va de l’accréditation du dispositif chirurgical qui passe par une
technique, du nombre d’appels pour assistance, de l’indisponibilité            procédure externe d’évaluation visant à porter une appréciation de
des appareils due à des problèmes d’utilisation ;                              manière indépendante sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques
– par des formations complémentaires spécifiques (exemple :                     et les résultats… et donc sur la qualité globale du dispositif chirurgical
conduction d’autoclave...).                                                    (ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996).
La compétence est directement liée à la formation initiale des                   Lexique
personnels recrutés, au niveau de leur formation permanente, au                  AFIBODE : Association française des infirmières de bloc opératoire
tutorat et à l’encadrement dans la structure « bloc opératoire ».                diplômées d’État
Pour la favoriser, lois et décrets précisent les crédits formation (loi          AIFIBODE : Association de l’Île-de-France des infirmières de bloc
n° 90-579 du 4 juillet 1990), la formation continue des agents de la             opératoire diplômées d’État
fonction publique hospitalière (décret n° 90-319 du 5 avril 1990), le            AFNOR : Association française de normalisation
remboursement du contrat (loi n° 91-73 du 18 janvier 1991) et les                AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de
modalités de remboursement des frais de formation (décret n° 91-                 santé
1301 du 19 décembre 1991).                                                       ASH : Agent soignant hospitalier
                                                                                 CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales
                                                                                 DGS : Direction générale de la santé
Conclusion                                                                       DH : Direction des hôpitaux
                                                                                 DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins
                                                                                 IBODE : Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Le chirurgien doit connaître son espace, ses outils de travail et les règles
                                                                                 NF : norme française
les régissant pour en anticiper les bienfaits et méfaits potentiels et pour
                                                                                 UNAIBODE : Union nationale des associations d’infirmiers de bloc
mieux comprendre le sens des tâches de ses coéquipiers : son intégration
                                                                                 opératoire diplômés d’État
dans le réseau matériel et humain du bloc opératoire n’en sera que



                                                                                                                                             Références ®




                                                                                                                                                                        11
22-091-K-10                                                                        Dispositif chirurgical                                                                 Stomatologie/Odontologie




Références
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