Docstoc

Avondcyc_Hepp

Document Sample
Avondcyc_Hepp Powered By Docstoc
					De Dienst voor geneeskundige evaluatie
   en controle (DGEC) van het Riziv

              en het individueel
       responsabiliseringsproces van de
                zorgverleners

                                            Dr. Bernard Hepp, GDG
                                                 Leidend ambtenaar

14 maart 2007     Alumni Vereniging KU Leuven                  1
• Wet op de individuele responsabilisering 2002
• De modernisering van de geneeskundige
  controle
• Vernieuwde aanpak van “overconsumptie”
• “Evaluaties” en “controles”
• De nieuwe R-wet 2006 met nieuw sanctiebeleid
• De “Chinolones”


  14 maart 2007   Alumni Vereniging KU Leuven   2
                    Modernisering van de
                geneeskundige controle RW02
Wet op de individuele responsabilisering
 van zorgverstrekkers:
      – PW 24.12.2002, IWT 15.2.2003
      – tweesporenbeleid:
            • kwaliteitspromotie (GMP, Lok) en preventie
              van overconsumptie door informatie;
            • aanpak van manifeste afwijkingen
      – Dienst voor geneeskundige evaluatie en
        controle: nieuwe opdrachten en procedures

14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven       3
                Modernisering Geneeskundige
                          Controle

      Interne reorganisatie (begin 2003)
            • Controlebeleid (vs “pechvogel”-politiek)
            • Evaluatie (DGEC)
            • Communicatie
      Interne bevraging via 20 werkgroepen (2004)
      Implementering Moderniseringsplan (begin 2005)
            • Horizontale aanpak
            • Projectwerking
            • Managementtechnieken en leadership
      Bijsturing: responsabiliseringswet 2006

14 maart 2007               Alumni Vereniging KU Leuven   4
                Modernisering DGEC (2003)

“Controle” - opdracht (enquêtes C/R, OC)
      – interne reorganisatie
            • Nationale Enquêtecel
            • Task Force Comité
            • Electronische ondersteuning
      – “monitoring”
      – eigen initiatieven (radiodiagnostica)
      – TD-gegevens (unieke streepjescode)
14 maart 2007           Alumni Vereniging KU Leuven   5
                Modernisering DGEC (2003)

“Evaluatie” - opdracht
      – “indicatoren” van “manifeste afwijking”
        t.o.v. de “aanbevelingen” van GMP (NRKP)
      – “indicatoren” m.b.t. het voorschrijven van
        geneesmiddelen (CTG, CEPG)
      – beheersovereenkomst met Regering (AZV)
      – Farmanet uniek spoor (120 mio lijnen)
      – samenwerking met IMA (kubussen)
      – eigen initiatieven (R/voorschrift, diabetes)
14 maart 2007         Alumni Vereniging KU Leuven   6
                Modernisering DGEC (2003)
“Informatie” – opdracht
      – Doel: voorkomen van inbreuken
      – Concrete realisaties: (www.riziv.be)
            • Infobox (voor beginnende huisartsen)
            • Educatieve modules (kinesitherapie,
              verpleegkundigen, SIO, connexiteit)
            • (Infobox SIO voorzien voor september 2007)
            • Publicatie van de beslissingen van het
              Comité DGEC
      – Geïntegreerde aanpak in alle acties
14 maart 2007           Alumni Vereniging KU Leuven        7
                    Vernieuwde aanpak
                    “overconsumptie”

Artikel 73: “goede huisvader”-principe:
            “Zich onthouden van het verrichten of het
            voorschrijven van overbodige of onnodig dure
            onderzoeken ten laste van de ziekteverzekering.”

PW 24 december 2002
             Artikel 73 § 4: zelfde basisprincipe
             Artikel 73 § 2: + nieuw concept
14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven      8
                     Artikel 73 § 4

Voorbeelden:


      – Psoriasis-behandeling door huisarts
              voor méér dan 3 mio € / jaar...

      – cyclusmonitoring bij vrouwen > 90 jaar…


      – dagelijks huisbezoek bij alle patiënten...

14 maart 2007        Alumni Vereniging KU Leuven     9
                      Artikel 73 § 2

• NRKP / CTG:
            “aanbevelingen” van
                 “goede medische praktijkvoering”

• NRKP / CEPG:
    “indicatoren” van
          “manifeste overconsumptie”

14 maart 2007         Alumni Vereniging KU Leuven   10
                         Artikel 73 § 2

Dienst voor geneeskundige evaluatie en
  controle:
      – vóórstudie
            (aanbevelingen NRKP/ wtsch literatuur / FKC)
      – terrein-analyse (praktijkprofielen, AZV, F-net)
      – rapportering NRKP (voorstel indicatoren)
      – opzoeken naar praktijken “ > indicatoren ”
      – individueel aanschrijven voor uitleg
      – rapporteren aan het Comité DGEC
14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven       11
                  Het “4-stappen”-concept
   1. Informatie en educatie:
                • GMP, kwaliteitspromotie, EBM, GMP
                • kennis van reglementering en ZIV
   2. Informatie over praktijkgedrag (spiegel):
                • op niveau van de beroepsgroepen:
                       peer review, Lok’s
                • individueel: met profielen PC
                • Individueel: met profielen DGEC
   3. “Monitoring”
   4. Sanctionering (Comité)

14 maart 2007             Alumni Vereniging KU Leuven   12
                “Evaluaties” en “controles”
•    Geneesmiddelenvoorschrift 1 (apr 1999)
•    Diabetes ZMBG-conventie 1 (okt 2002)
•    Geneesmiddelenvoorschrift 2 (mei 2003)
•    AZV-TURP 1 (nov 2003)
•    AZV-Reanimatie 1 (okt 2004)
•    Diabetes ZMBG-conventie 2 (2007)
•    AZV-TURP 2 (2006)
•    Geneesmiddelenvoorschrift 3 (2007)
•    Contrastmiddelen ziekenhuizen 1 (2005)
•    Complete Urinaire Echografieën (2006)
•    Chinolones (2006)

14 maart 2007          Alumni Vereniging KU Leuven   13
                 Geneesmiddelenvoorschrift 1 (april 1999)


• 10.000 voorschriften (feb 1999), 10 tariferingsdiensten
• 10 criteria (kleefbriefje, naam & voornaam, concordantie,
         uitvoerings- en voorschriftdatum, streepjescode, Riziv-nummer,
         stempel voorschrijver, geldigheid, handtekening, stempel apoth.)
• resultaten:
   – 3.132 administratieve tekortkomingen/fouten, waarvan
   – 2.646 door voorschrijver, waarvan
   – 1.000-tal (1.341 fouten) niet uitvoerbaar (Volksgezondheid,
     artikel 15 KB 17 maart 1994)
   – variabiliteit onder tariferingsdiensten (49 - 690 per 1.000)


 14 maart 2007                Alumni Vereniging KU Leuven                   14
                Geneesmiddelenvoorschrift 2                (mei 2003)


• 5.875.664 voorschriften (sept 2002), = 40% van
  totaal, 5.238 apoth., 43.178 voorschrijvers,
  12 tariferingsdiensten (TD)
• 4 criteria (naam & voornaam rechthebbende, concordantie arts,
     voorschrijfdatum, stempel voorschrijver) - M/D-flag
• resultaten:
      – 9,3 % administratieve tekortkomingen/fouten, waarvan
      – TD-variatie van 4,2% tot 16,5%
      – 187 voorschrijvers met meer dan 50% adm.tkk.
• “wordt vervolgd” in 2007 (samen met Vos/GkVs)


14 maart 2007                Alumni Vereniging KU Leuven                15
                    Diabetes ZMBG-conventie 1 (okt 2002)
•    Bij 1.029 rechthebbenden van de 50.532 (jan 2000):
•    oogst van alle facturatiegegevens 1998-1999
•    analyse van 3.573 aanvraagdossiers bij ziekenfonds
•    analyse van dossiers in diabetescentra
•    enquête bij 945 personen thuis
•    resultaten:
      –   35% van de aanvraagdossiers administratief onvolledig
      –   24% gepresteerd buiten het centrum (private praktijk)
      –   40% voldoen niet aan basisvereisten (prik / inspuitingen)
      –   70% nooit diëtist, 4% nooit diabetoloog ontmoet
      –   40% kent de betekenis van HgbA1c niet
      –   gemiddelde waarde van 7,96 HgbA1c….
    14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven          16
                        AZV - TURP 1 (nov 2003)


• Analyse van 11.126 verblijven in 135 ziekenhuizen
• selectie van 7.788 (121 ZH) verblijven waarbij:
   –   TURP enige ingreep
   –   meer dan 25 ingrepen tijdens het jaar 2000
   –   ouder dan 56 jaar
   –   uitsluiting van complicaties of comorbiditeit en
   –   extreme ligduur
• analyse van 28 parameters (bv. diagnostische beeldvorming,
         spoelvloeistoffen, longfunctie, thromboprofylaxe, echocardio,
         maagzuurremmers, intensieve zorg, anatomopath. onderzoek)



 14 maart 2007             Alumni Vereniging KU Leuven             17
                                              TURP - jaar 2000
                              121 ziekenhuizen, spoelvloeistoffen blaas
                                       mediane uitgaven (BEF)

                                                                                                                      18.000,0


                                                                                                                      16.000,0


                                                                                                                      14.000,0


                                                                                                                      12.000,0


                                                                                                                      10.000,0


                                                                                                                      8.000,0


                                                                                                                      6.000,0


                                                                                                                      4.000,0


                                                                                                                      2.000,0


                                                                                                                      0,0
121 116 111 106 101 96   91   86   81   76   71   66   61   56   51   46   41   36   31   26   21   16   11   6   1



     14 maart 2007                            Alumni Vereniging KU Leuven                                              18
                       AZV - TURP 1 (nov 2003)
Acties:
    – opstarten van 3 enquête-onderzoeken op basis van ernstig
      vermoeden / zekerheid van inbreuken op nomenclatuur
    – “individuele feed back” van 53 ziekenhuizen met “outliers”, en
      vraag naar uitleg hierover
    – “thematische feed back” naar:
        • alle overige ziekenhuizen
        • Comité DGEC, Verzekeringscomité, NRKP, AccrSG
        • Lok Uro, Paritaire comités Uro, An, Chir, MBv, Pn, Cardio
Planning:
    – impactmeting op gegevens 2004 - 2005
    – effectanalyse op de outliers
    – dossier Comité indien geen manifeste gedragswijziging zonder
      motivering of uitleg
 14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven             19
                Cystostomy in TURP-patients/interpell. hospitals
                    before (2003) and after (2005) campaign




   80%



   60%


                                                                   pre
   40%                                                             post



   20%



    0%
                          Interpellated hospitals (N=10)

14 maart 2007                  Alumni Vereniging KU Leuven         20
                                       Complete Urinaire Echografieën (vs « abdominale »)
                                                Impact voor 79 aangeschreven internisten en gastro-enterologen



                     6000
                                       CUE = € 36,-
                     5000
aantal echografiën




                     4000
                                                     Aantal
                                                     echografieën                                                               ABD
                     3000
                                                                                                                                CUE

                     2000
                                       ABD = € 24,-
                     1000
                                                                                                             2005
                                jan         feb     maart       apr     mei      juni       juli       aug       sept     okt
                       0
                            14 maart 2007                              Alumni Vereniging KU Leuven                              21
                                i




                                                                                           li
                                                                       ei


                                                                                 ni




                                                                                                                         er
                                                     rt




                                                                                                                 r
                                                              ril
                                           ri




                                                                                                       s
                             ar




                                                                                                               be
                                                                                        ju


                                                                                                     tu
                                         ua


                                                   aa




                                                                      m


                                                                              ju
                                                            ap




                                                                                                                       ob
                           nu




                                                                                                   us


                                                                                                             em
                                                  m
                                      br




                                                                                                                     kt
                        ja
                                          Complete Urinaire Echografieën (vs « abdominale »)
                                                 Impact voor 359 aangeschreven internisten en gastro-enterologen


                     9000

                     8000

                     7000
aantal echografiën




                     6000

                     5000                                                                                                                 ABD
                                                 Aantal echografieën
                     4000                                                                                                                 CUE

                     3000
                                          Globaal impact: € 700.000,-
                     2000

                     1000
                                                                                                                                   2005
                                    jan      feb      maart    apr    mei      juni      juli         aug        sept        okt
                       0
                                i




                                                                                         li
                                                                      ei


                                                                               ni




                                                                                                                               r
                                                      rt




                                                                                                                  r
                                                             ril
                                            ri




                                                                                                      s
                             ar




                                                                                                                             be
                                                                                                                be
                                                                                      ju


                                                                                                   stu
                                          ua


                                                    aa




                                                                     m


                                                                            ju
                                                           ap
                           nu




                                                                                                                           to
                                                                                                              em
                        14 maart 2007                                Alumni Vereniging KU Leuven                                          22
                                                   m
                                       br




                                                                                                gu
                        ja




                                                                                                                        ok
                                     fe




                                                                                                            pt
                                                                                              au


                                                                                                          se
                    Contrastmiddelen in ZH
•   65 ziekenhuizen, omzet 46,4 mio €
•   periode 1.8.2002 - 30.6.2004, referentiejaar 2003
•   facturen leveranciers vs tarificatiegegevens
•   globaal resultaat: 5,9% “over”tarificatie
•   20 apotheken: concordante tarificatie
•   46 apotheken:
      –   totale “fout” (23m):        2.748.431 €
      –   absolute “fout” (2003):     1.927.607 €
      –   relatieve “fout”: 10 ZH > 10%, … tot 26,53%
      –   terugbetaald: 2.134.127 €
      –   uitgebreide “nota Comité” voor 3 ziekenhuizen

    14 maart 2007          Alumni Vereniging KU Leuven    23
            Enquêtes gezondheidszorgen

• Totaal op jaarbasis : 1.000 (1.700 dossiers)
• “Resultaten”:
      – “negatief”:                              250
      – “informatiedossier”                       84
      – “foutdossier”                            588
      – “fraudedossier”                          112
      – “overconsumptiedossier”                   17


14 maart 2007      Alumni Vereniging KU Leuven         24
                  Enquêtes DGEC 1994 – 2005
                       (totaal = 12.457)

     5000

     4500

     4000

     3500

     3000

     2500

     2000

     1500

     1000

      500

        0
            Méd   Phar   Dent   Inf     Kiné   Band    Inst     Lab   OT   Autr es




14 maart 2007                     Alumni Vereniging KU Leuven                        25
                 Aan de gang zijnde enquêtes
                                  ( totaal = 774 )


 350

 300

 250

 200

 150

 100

  50

   0
        Artsen    Apoth   Tand      Kine       Verpl     Instell.   Andere

14 maart 2007              Alumni Vereniging KU Leuven                       26
                Enquêtes DGEC 1997 - 2005
1.800

1.600

1.400

1.200
                                                                          Comité
1.000                                                                     Verwittiging
                                                                          negatief
 800                                                                      // wacht besliss
                                                                          a.d.gang
 600
                                                                          Onderzoeken

 400

 200

   0
        1997    1998   1999   2000    2001    2002   2003   2004   2005


14 maart 2007                        Alumni Vereniging KU Leuven                     27
                Het Comité van de DGEC
• Voorzitter, magistraat bij Hof van Beroep
• 2 Vice-voorzitters,
           magistraten bij het Arbeidshof
• 8 artsen, vertegenwoordigers voor VI/Zf
• 8 artsen voor medische syndicaten
• 4 artsen voor de Orde van geneesheren
• 2 vertegenwoordigers per discipline
• 2 regeringscommissarissen
14 maart 2007        Alumni Vereniging KU Leuven   28
Modernisering van de geneeskundige controle
    Responsabiliseringswet 2006 (RW06)

        •       nieuwe principes / concepten
        •       nieuwe structuren
        •       nieuwe bevoegdheden



14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven   29
                 RW06 - Nieuwe concepten
   •   Rechten van de verdediging versterkt
   •   Recuperatie- en sanctiebevoegdheden L.A. DGEC
   •   Comité wordt een verwijskamer in overconsumptie
   •   Ontkoppeling “tenlastelegging” en “recuperatie”
   •   Inschatting door de DGEC van de “schade aan de
       verzekering GVU” (verschilregel, overconsumptie)
   •   Terugbetaling van geraamde schade bij
       overconsumptie
   •   Geneesmiddelen “Hoofdstuk 4” naar “Hoofdstuk 2”
   •   Organisatie van de “a posteriori”-controle
   •   Niet-zorgverleners strafbaar (organisatie/inning)
14 maart 2007         Alumni Vereniging KU Leuven    30
                     RW06 - Nieuwe concepten

       Definiëring van 8 soorten van tenlasteleggingen (TLL):

1°     niet-uitgevoerde verstrekkingen
2°     niet-conforme verstrekkingen
3°     noch curatieve, noch preventieve verstrekkingen
4°     overbodige of onnodig dure uitgevoerde verstrekkingen
5°     overbodige of onnodig dure voorgeschreven verstrekkingen
6°     overbodige of onnodig dure voorgeschreven geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”
7°     administratieve inbreuken na een verwittiging
8°     aanzetten tot uitvoeren of voorschrijven van overbodige of onnodig dure
       verstrekkingen

     14 maart 2007              Alumni Vereniging KU Leuven                 31
                      RW06 - Nieuwe sancties

         • Sancties volgens de 8 types van tenlasteleggingen

1°    terugbetaling + boete 50 à 200%      (niet-uitgevoerd)
2°    terugbetaling +/of boete 5 à 150% (niet-conform)
3°    terugbetaling + boete 5 à 100%       (niet-curatief/preventief)
4°    terugbetaling + boete 5 à 100%       (overconsumptie, uitgevoerd)
5°    boete van € 500 à 50 000             (overconsumptie, voorgeschreven)

6°    boete van € 500 à 20 000             (overconsumptie, geneesmiddelen
                                           “Hoofdstuk 2”)
7°    boete van € 50 à 500                 (administratieve inbreuk)

8°    boete van € 1 000 à 250 000          (aanzetten tot overconsumptie)


     14 maart 2007               Alumni Vereniging KU Leuven                  32
                RW06 - Nieuwe sancties



     • Van rechtswege uitvoerbaar (geen schorsing
       meer i.g.v. beroep).
     • Betalingstermijnen kunnen toegestaan
       worden.
     • (Mogelijkheid tot uitstel, “voorwaardelijk”, 3 jaar
       max., boete gedeeltelijk of volledig)




14 maart 2007          Alumni Vereniging KU Leuven           33
                 RW06 - Nieuwe structuren

   • Kamers van eerste aanleg (KEA)
        – 1 magistraat (1e aanleg, arbeidsrechtbank, Openbaar Ministerie)
                               stemgerechtigd
        – 2 leden artsen verzekeringsinstellingen
                              stemgerechtigd
        – 2 leden betrokken discipline
                              stemgerechtigd

   • Kamers van beroep (KvB)
        – 1 magistraat (hof van beroep, arbeidshof, Openbaar Ministerie)
                               stemgerechtigd
        – 2 leden artsen verzekeringsinstellingen
                               raadgevend
        – 2 leden betrokken discipline
                               raadgevend


14 maart 2007               Alumni Vereniging KU Leuven                    34
                 RW06 - Nieuwe bevoegdheden

• Leidend ambtenaar DGEC:
    – recuperatie en/of administratieve boetes
         • N-uitgevoerd, N-conform, N-Cur/prev (type TLL 1°, 2°, 3°)
             – geen recidive (periode 5 jaar)
             – geen aanwijzing van bedrieglijke handelingen
             – totale waarde lager dan € 25 000
         • administratieve inbreuken na verwittiging (type TLL 7°)
         • aanzetten tot overconsumptie (type TLL 8°)

    – monitoring opleggen (in art. 73§2 en 73§4)
    – beroep tegen beslissingen Comité (*)
                 Evaluatie van deze nieuwe bevoegdheden na 3 jaar
                   en, zo nodig, aanpassing via Koninklijk Besluit
    .
 14 maart 2007                Alumni Vereniging KU Leuven              35
                   RW06 - Nieuwe bevoegdheden

• Kamer van eerste aanleg
   – alle andere situaties m.b.t. TLL 1°, 2°, 3°
   – overconsumptie uitgevoerde verstrekkingen (TLL 4°)
   – overconsumptie voorgeschreven verstrekkingen (TLL 5°)
   – overconsumptie voorgeschreven geneesmiddelen
     “Hoofdstuk 2” (TLL 6°)
   – beroep zorgverleners vs beslissingen Leidend Ambtenaar
     (2 niveaus van beroep: KEA en KvB!)
   – beroep van de LA tegen beslissingen Comité
     (in overconsumptie) (*)


   14 maart 2007         Alumni Vereniging KU Leuven   36
                 RW06 - Nieuwe bevoegdheden
• DGEC:
    – beroep tegen beslissingen Comité(*), KEA
    – cassatieberoep bij Raad van State

• Comité:
    – geen sanctiebevoegdheid meer
    – “Verwijskamer” in overconsumptie (verder via LA)

• Minister van Sociale Zaken:
    – indicatoren voorstellen aan het Comité voor Evaluatie van de
      Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen (CEG)

• Profielencommissies:
    – de DGEC uitnodigen om een monitoring uit te voeren

 14 maart 2007            Alumni Vereniging KU Leuven                37
             RW06 - Geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”

1. Aanbeveling CTG (Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen)
2. Indicator CEG (Comité voor de evaluatie van de medische praktijk
     inzake geneesmiddelen), waarboven voorschrijfprofiel moet nagezien
     worden m.b.t. navolging van aanbeveling
3. Onderzoek en individueel aanschrijven voorschrijvers die boven de
     indicator scoren (1° overschrijding)
4. Schriftelijk verweer (n°1) van de betrokken voorschrijver
5. “Onvoldoende verklaring”, waardoor monitoring 6 m (L.A. DGEC)
6. Heronderzoek monitoring, en individueel (her)aanschrijven van
     voorschrijvers die nog steeds boven de indicator scoren
     (2° overschrijding)
7. Schriftelijk verweer (n°2)
8. Doorsturen van het dossier naar Comité
9. Bij onvoldoende verklaring: doorsturen naar het
     Nationaal College van Adviserend Geneesheren (NCAG)
  14 maart 2007           Alumni Vereniging KU Leuven            38
            RW06 - Geneesmiddelen “Hoofdstuk 2”


10. Het NCAG voert een “ad hoc” steekproef uit op (patiëntele)
11. Het NCAG controleert m.b.t. de geldende aanbevelingen CTG op
     stukken (medisch dossier bij zorgverlener)
12. Indien >20% “buiten de aanbeveling” brengt het NCAG de
     bevindingen ter kennis van het Comité DGEC
13. Het Comité, dat kan
            afsluiten zonder gevolg (*)
            afsluiten met waarschuwing (*)
            dossier aanhangig maken bij de KEA
14. Procedure Kamer van eerste aanleg,
            met mogelijkheid van administratieve boete
            (€ 500 à 20 000), zonder terugbetaling.
15. Beroep bij KvB
14 maart 2007         Alumni Vereniging KU Leuven          39

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2
posted:10/25/2012
language:Dutch
pages:39