fiche_pre_inscription

Document Sample
fiche_pre_inscription Powered By Docstoc
					MICRO-CRECHE KORALINE BEBE 84 RUE PAUL BERT 69003 LYON
FICHE DE PRE-INSCRIPTION 2012/2013
VOTRE ENFANT :
Nom : ________________________________

Prénom : _____________________________

Adresse : __________________________________________________________________________________

Date de naissance : _____________________

Sexe : _______________

Nombre de frères et sœurs (et leur âge) :______________________________________________

LE PERE :
Nom : ___________________________________

Prénom : _________________________________

Adresse (si différente de celle de l’enfant) : _____________________________________________________

Adresse e-mail : __________________________________________________________________________

Téléphone professionnel : __________________________________________________________________

Téléphone portable : ______________________________________________________________________

Profession : ______________________________________________________________________________

LA MERE :
Nom : ______________________________

Prénom : ____________________________

Adresse (si différente de celle de l’enfant) : ______________________________________________________

Adresse e-mail : ___________________________________________________________________________

Téléphone professionnel : __________________________

Téléphone portable :_______________________________

Profession : ______________________________________

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES :
Situation familiale : mariés, pacsés, union libre, séparés, divorcés... :__________________________________

Garde de l’enfant : conjointe, père, mère.... :______________________________________________________

Remarques particulières en cas d’allergie, de handicap, de maladie, régime alimentaire concernant l'enfant :
_________________________________________________________________________________________
FORFAITS* et JOURS DE GARDE SOUHAITES :
Priorité sera donnée aux enfants dont les parents souhaitent qu'ils intègrent la structure dès le mois d'avril 2012.
Date d'admission souhaitée : ___________________________________



Type de forfait souhaité (cochez le type de forfait en mettant un x) :


FORFAIT 5 JOURS

FORFAIT 4,5 JOURS

FORFAIT 4 JOURS

FORFAIT 3,5 JOURS

FORFAIT 3 JOURS

FORFAIT 2,5 JOURS

FORFAIT 2 JOURS

FORFAIT 1,5 JOURS

FORFAIT 1 JOUR

FORFAIT 0,5 JOUR


Pour les forfaits, autres que 5 Jours, précisez les journées / demi-journées souhaitées (cochez en mettant un x) :


             Matinée Après-midi
                                           Horaires souhaités :
Lundi
                                           LUNDI de____________ à ____________
Mardi                                      MARDI de ___________ à ____________

Mercredi                                   MERCREDI de ___________ à __________

Jeudi                                      JEUDI de _____________ à ____________

                                           VENDREDI de __________ à ___________
Vendredi

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:2
posted:10/22/2012
language:Unknown
pages:2