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					 LIBERATORIA TRATTAMENTO DATI MINORE Rampa di Lancio NAPOLI UNDER 16



                                                             Spett. Cooperativa Kosmos
                                                                 Via Bellini,19 Eboli (SA)

Il sottoscritto_________________________________________nato/a _____________________

Il ______________ e residente in ____________________________________________________

Via ___________________ n° ____ documento di identità n° _____________________________

Telefono________________________e-mail __________________________________________

In   qualità   rappresentante   legale   (genitore/tutore)   del minore

_____________________________________________            nato/a _______________________

Il ______________ e residente in ______________________Via ___________________ n° ____

Dichiara sotto la propria responsabilità:
1) di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445 del 28
Dicembre 2000 (il quale provede che il rilascio di dichiarazioni mendaci, la
formazione o l’uso di atti falsi sono punibili ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia).
2) di aver preso visione del regolamento e della informativa relativi a Rampa di
Lancio NAPOLI UNDER 16
3) di far partecipare il figlio/a.Tale autorizzazione preventiva,solleva la
Cooperativa da ogni responsabilità
4) di autorizzare la Cooperativa Kosmos con sede in Via Bellini,19 84025 Eboli (SA)
ai sensi dell Art.23 del D.lgs 196/03 ,al trattamento dei propri dati personali e dei
dati personali del minore forniti nel presente modulo per le finalità e con le
modalità indicate nel regolamento,e nella suddetta informativa.
Il sottoscritto inoltre concede alla Cooperativa Kosmos l’autorizzazione alla
pubblicazione delle immagini riprese durante la trasmissione televisiva e la messa
in onda delle stesse .
Luogo e Data                                                  Firma

_____________________                                        ________________________

				
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posted:10/16/2012
language:Latin
pages:1