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									STAFF: JE SUIS ESSOUFFLÉ, JAI UNE
DYSPNÉE




    Préparé par:              Encadré par:
                               DR Zedini Chekib
     Kortas MEHDI Hamed
    Zouari Dhouha
    Hichri Hiba
CAS CLINIQUE N°1
Homme de 56ans, chauffeur routier, nous consulte pour
 essoufflement d’apparition progressive sur 02 ans et
 actuellement marqué par la montée de deux étages. S’y
 associe une toux avec quelques expectorations matinales.
QUESTION1:

Quelle sera votre conduite anamnestique ?
• Antécédents personnels :
– Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin,
consommation maximale, moyenne
– Médicaux, Chirurgicaux, Traumatiques
– Allergies, infection respiratoire chronique

• Antécédents familiaux (maladies cardiovasculaires, respiratoires, atopie)

• Traitements habituels et occasionnels ++ (avec la date de début des
   traitements)

• Activités professionnelles (expositions, date et durée)

• Habitat, animaux

• Loisirs et activités physiques
Sémiologie d ’une dyspnée:

• Type : chronique(apparition Ilya 02 ans)
• Quantification et suivi évolutif:
– Classifications de Sadoul et de la NYHA
– Échelle de Borg, Échelle visuelle analogique
– Questionnaires : Index de Mahler, SGRQ
• Circonstances de survenue :
– Permanente ou paroxystique
– Repos, effort
– Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée)
– Horaire : diurne, nocturne, saisonnier
– Facteurs déclenchant : Lieux (chambre, travail…), contact avec
animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et
leurs modifications (date par rapport aux symptômes)
• Signes fonctionnels associés :
– Généraux : Asthénie, amaigrissement ou prise
  de poids
– Respiratoires :
• Douleur thoracique
• Toux, expectorations, hémoptysie
• Bruits respiratoires : sifflements, cornage
– Cardio-vasculaires
• Douleurs thoraciques, Palpitations, malaise,
  vertiges
– ORL : Dysphonie, obstruction nasale...
– Digestifs : Dysphagie, troubles de déglutition
Pour notre patient:
Il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, des infections
    respiratoires chroniques, une HTA modérée(équilibrée par
    TENORMINE 50mg/j) depuis 3ans et une hypertriglycéridémie sous
    régime seul.

Son père est mort d’emphysème et il a une fille asthmatique.
Il est sédentaire, il aurait bientôt pris 12 kg.

Il n’a pas de contact avec les animaux domestiques ;il n’a pas changé
   de profil professionnel depuis plus que de 20 ans; cependant il
   rapporte une exposition professionnelle(poussière, produits
   chimiques)
Il décrit un essoufflement apparue il ya 02 ans
   d’aggravation progressive; actuellement marquée par la
   montée de deux étages le motivant à consulter ;pas de
   facteurs déclenchant; cependant il se sent fatigué et il
   devient anxieux .

Une toux matinale; des expectorations muqueuses de faible
 abondance durant 6 semaines en moyenne,3x/an toujours
 banalisés

Absence de douleur thoracique ou d’autres signes.
ÉCHELLE DE SADOUL
ÉCHELLE VISUELLE ANALOGIQUE
Le patient évalue son essoufflement en plaçant le curseur au niveau
  souhaité.
La lecture s ’effectue au dos de la réglette
• Modes d'expression de la dyspnée
(par ordre de fréquence décroissante)
– Dyspnée (essoufflement)
– Fatigue
– Troubles du sommeil
– Irritabilité
– Anxiété
– Désintérêt
– Sensation d'abandon,
– Sensation de désespoir
– Troubles de mémoire
Dans notre cas:
Dyspnée chronique; installation progressive ;stade I de
 SADOUL; associée à une fatigue et à une anxiété.
Un tableau de bronchopathie chronique
QUESTION 2

• Quel sont les éléments cliniques que vous
allez rechercher chez ce patient ?
• Examen général :
– Poids (obésité ou amaigrissement)

– Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle,
saturation, fréquence respiratoire, température
• Examen thoracique :
– Inspection : coloration des téguments, distension
  thoracique; déformations thoraciques, hippocratisme
  digital, syndrome cave, mécanique ventilatoire ++
  debout et allongée (asynchronisme thoraco abdominal)...

– Auscultation : normale, sibilant ,crépitant ,silence
  auscultatoire

– Recherche des signes d ’IVD, d ’ IVG.
• Examen cardiovasculaire :
– Inspection : signes d ’IVD, d ’IVG.
– Palpation et auscultation des pouls
périphériques
– Auscultation cardiaque
• Pathologie rythmique
• Pathologie valvulaire
• Examen ORL et thyroïdien:
– Examen de l ’oropharynx et du
nasopharynx à la recherche de :
• Obstruction nasale : polype, déviation septale
• Obstruction pharyngée : tumeur …
• Examen des nerfs crâniens
• Examen des aires ganglionnaires
– Palpation de la thyroïde : goitre compressif?
• Examen neuromusculaire :
– Recherche d ’une amyotrophie musculaire
globale ou systématisée (myopathies,
SLA, SEP …dénutrition), de pseudo
hypertrophie (myopathies)
– Recherche d’un déficit sensitivomoteur(
  neuropathies périphériques)
• Examen psychologique :
– Anxiété
– Hyperventilation fluctuante...
Questionnaire de Nijmegen
• L ’examen général note : Poids : 89 kg, Taille 172cm,
  IMC=30, Pouls 62/min, TA 13/6, FR 12/min

• L’examen clinique retrouve un thorax normal, avec à
l’auscultation une diminution globale des murmures
vésiculaires; des râles bronchiques diffus associées à
quelques râles sibilants en fin d ’expiration, des bruits du
  cœur réguliers sans signe d ’insuffisance cardiaque.

le reste de l’examen clinique est sans particularité.
QUESTION 3

• Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
à ce stade de la consultation ? Argumentez
  Dans le cas présent:

1. CANCER BRONCHOPULMONAIRE:
• AGE
• TABAC: 36PA
• TOUX+EXPECTORATIONS

2.BRONCHOPATHIE CHRONIQUE:
• Tabagisme
• Toux chronique avec expectorations évoluant depuis 02 ans associé à des
  épisodes bronchitiques
3.DDB:
AGE
TOUX+EXPECTORATION
INFECTION RESPIRATOIRE CHRONIQUE
Eléments contre: expectorations de faible abondance muqueuses.
4.CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE ET /OU
  Ischémique:
AGE
HTA
TABAGISME
Dyslipidémie
Obésité
5. ASTHME DU SUJET Agé:
Terrain d’atopie
Antécédent familial d’asthme
Eléments contres: rareté de survenue de la première
   épisode à cet âge.
6. Obésité dans le cadre de SAOS
QUESTION 4
• Quel bilan para clinique prescrivez-vous ?
BILAN PARA CLINIQUE          (I)
• Orienté en priorité par la clinique +++
– Radiographie thoracique
– ECG
– Épreuves fonctionnelles respiratoires de repos
– GDSA
–bilan biologique : glycémie ,bilan lipidique
• Radiographie thoracique
• ECG
Épreuve fonctionnelle respiratoire de repos :


  – Mesure du débit expiratoire
  pointe
  – Spirométrie +++
  +/- Pléthysmographie
  +/- Recherche d’une réversibilité
  après
  Bronchodilatateurs
Débit Expiratoire de Pointe (DEP)
– Il est « effort dépendant »
– dans les troubles ventilatoires
obstructifs
                                  ����
– dans les troubles ventilatoires ����
restrictifs
– On peut avoir un DEP quasi normal
avec un VEMS
– Surtout utile pour le suivi
DIAGNOSTIC du trouble ventilatoire
Obstructif:


                VEMS < 80 %
                     et
               VEMS/CV < 70 %
  PLÉTHYSMOGRAPHIE

         Mesure de tous les volumes
         pulmonaires : CV, VR, CRF,
         CPT




Distension thoracique   Syndrome restrictif
CRF                     CV
VR                      CPT+++ VEMS/CV normal
VR/CPT                  CRF
EFR DE REPOS
RECHERCHE D’UNE RÉVERSIBILITÉ AUX
BRONCHODILATATEURS (BD)
INHALÉS (Β2-ADRÉNERGIQUES ET/OU
ANTICHOLINERGIQUES)


ΔVEMS ≥ 20 % vs VEMS initial
ou
ΔVEMS ≥ 12 % vs VEMS théorique
et
ΔVEMS ≥ 200 ml
   • GDSA


Valeurs normales à 60 ans
pH : 7,40 ± 0,2
PaO2 : 80 ± 5 mm Hg (10,6± 0,8
kPpa)
PaCO2 : 40 ±2 mm Hg (5 - 5,6
kPpa)
Voici les résultats de l’EFR et des gaz du sang artériel
CVF = 1,81 l (60 % valeur prédite)
VEMS = 0,68 l (30 % valeur prédite)
VEMS/CV = 38 %

Le test de réversibilité de l’obstruction bronchique par les
  bronchodilatateurs inhalés ( β2-adrénergique et/ou anti-
  cholinergiques) montre:

CVF = 1,9 l (63 % valeur prédite) = + 5 %
VEMS = 0,72 l (32 % valeur prédite) = + 6 %
VEMS/CV = 38 %
CPT = 5 l (90 % valeur prédite)
Gaz du sang:
pH = 7,39; PaCO2= 50 mm Hg;
PaO2= 62 mm Hg; HCO3-= 30mmoles/l
Glycémie=5,1mmoles/l
NFS: Hb= 12,2g/dl; GB=5500elts/mm plq=150000/mm
Bilan lipidique: cholestérol=4,2mmoles/l;
 triglycérides=2,9mmoles/l
QUESTION 5
• Quelle synthèse faite-vous des examens
complémentaires ?
 Rxd thorax: normal
 ECG: RRS à 62bpm, pas de signes d’ischémie

 Trouble ventilatoire obstructif irréversible après
  bronchodilatateur
 GDSA: acidose respiratoire compensée avec

Hxémie ; Hcapnie
QUESTION 6
 QUEL DIAGNOSTIC RETENEZ VOUS?
Il s’agit d’un tableau de broncho-pneumopathie obstructive
   chronique post tabagique devant:
 Facteurs de risque: tabac; exposition professionnelle aux
   polluants; âge.
 Dyspnée chronique d’aggravation progressive actuellement
   stade I de SADOUL.
 Tableau de bronchite chronique: toux matinal+
   expectorations muqueuses de faible abondance durant 6
   semaines au moyenne 3x/an.
 Trouble ventilatoire obstructif irréversible.
QUESTION7
COMMENT PEUT ON LE CLASSER?
CLASSIFICATION DE LA BPCO EN STADES DE
GRAVITÉ: CLASSIFICATION DE GOLD

Stades Caractéristiques
0 : à risque Symptômes chroniques : toux, expectoration.
VEMS/CV ≥ 70 %.
I : BPCO peu sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes
chroniques (toux, expectoration).
II : BPCO moyennement sévère VEMS/CV < 70 %.
30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIA: 50 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur prédite.
IIB: 30 % ≤ VEMS < 50 % de la valeur prédite avec ou sans
symptômes chroniques (toux, expectoration, dyspnée).
III : BPCO sévère VEMS/CV < 70 %.
VEMS < 30 % de la valeur prédite ou VEMS < 50 % de la valeur
prédite en présence d’insuffisance respiratoire
(PaO2 < 60 mm Hg) ou de signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite.
BPCO moyennement sévère stade II B de la classification
 de GOLD
QUESTION8
Quelle sera votre conduite thérapeutique?
    TABL. - CLASSIFICATION DES BPCO ET TRAITEMENT RECOMMANDÉ D’APRÈS
    GOLD
stade                    caractéristiques                   Ttt recommandé
tous                                                        Éviction des facteurs de risque
                                                            Vaccination antigrippale

0                        Symptômes chroniques
                         EFR normales

1 BPCO légère            VEMS/CV < 70 %                     Bronchodilatateurs courte action à
                         VEMS ≥ 80 % prédictif              la demande

2 BPCO modérée           VEMS/CV < 70 %                     Un ou plusieurs bronchodilatateurs
                         30 < VEMS                          en traitement prolongé
                                                            Corticothérapie inhalée si patient
                         < 70 % prédictif
                                                            symptomatique,
                                                            réponse fonctionnelle respiratoire
                                                            ou exacerbations répétées.
                                                            Réhabilitation respiratoire
3 BPCO sévère            VEMS < 30 %                        Même traitement que pour BPCO
                                                            modérée
                         ou insuffisance respiratoire +
                                                            traitement des complications
                         ou insuffisance cardiaque droite
                                                            oxygénothérapie de longue durée
                                                            si insuffisance respiratoire
                                                            traitement chirurgical à discuter
•L’arrêt du tabagisme, seule mesure susceptible d’interrompre
la progression de l’obstruction bronchique et de retarder
l’apparition de l’insuffisance respiratoire, est un objectif prioritaire, quel
que soit le stade de la maladie.


•Les vaccinations antigrippale et anti-pneumococcique
sont recommandées.


•Les B bloquants et les diurétiques sont contre indiqués chez les malades
atteints de BPCO; chez ce patient il est recommandé de substituer son
traitement de HTA par IEC ou ARAII .


•La réhabilitation respiratoire est recommandée dans la prise
en charge des malades atteints de BPCO, dyspnéiques et intolérants à
l’effort. Elle améliore la qualité de vie.
•Les bronchodilatateurs sont le principal traitement symptomatique
des BPCO

•La voie inhalée est la voie d’administration privilégiée car elle a le meilleur
rapport efficacité tolérance

• Les deux classes de bronchodilatateurs inhalés sont les bêta-2
mimétiques et les anti cholinergiques, existant sous forme
courte et longue durée d’action

•Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle sur les symptômes et
des effets secondaires.

•Les bêta-2 mimétiques et les anti cholinergiques de longue
durée d’action ont une efficacité bronchodilatatrice supérieure
aux bronchodilatateurs de courte durée d’action , mais avec
un bénéfice clinique inconstant sur la dyspnée et la tolérance à l’effort.
•La posologie moyenne des bêta-2 mimétiques de courte durée d’action est de 2
inhalations 3 à 4 fois par jour et celle des bêta-2 mimétiques longue durée
d’action de 1 à 2 inhalations deux fois par jour.

• La posologie des anti cholinergiques à courte durée d’action est, en moyenne, de
2 bouffées 3 à 4 fois par jour.

• La durée de l’effet bronchodilatateur du tiotropium (anticholinergique LA) est
de l’ordre de 24 heures et sa posologie est d’une bouffée par jour.

• Les formes combinées de bêta-2 mimétiques et d’anti cholinergiques
de courte durée d’action, comparées à chacun des produits
pris séparément à même posologie, améliorent l’efficacité
sur les débits expiratoires sans bénéfice démontré sur les
symptômes.

• Les indications des CSI dans la BPCO stable ne concernent que
les patients de stade III et les patients avec exacerbations
répétées malgré une prise en charge par ailleurs optimale.
 •Les corticoïdes par voie générale ne sont pas recommandés au long cours
 car ils induisent des effets secondaires trop importants.


•Une OLD est indiquée chez les patients BPCO lorsque deux mesures des gaz du
sang artériel en air ambiant à au moins trois semaines d’intervalle ont montré une
PaO2 diurne ≤ 55 mm Hg ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg et
HTAP ou désaturations nocturnes (SpO2 < 90 % plus de 30 % du temps
d’enregistrement) ou à l’effort,
polyglobulie ou signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) .
2ÈME CAS CLINIQUE


Patiente A.S âgée de 24 ans consulte aux urgences
       vers 23h du soir pour dyspnée aigüe
QUESTION 1:




Quels éléments anamnestiques rechercheriez-vous
        pour votre orientation diagnostique?
Mode d’installation: progressif ou brutal
Quantification et suivi évolutif:
– Classifications de Sadoul et de la NYHA
Circonstances de survenue :
– Permanente ou paroxystique
– Repos, effort
– Position : debout ou assis (platypnée) , couchée (orthopnée)
– Horaire : diurne, nocturne, saisonnier
– Facteurs déclenchants : Lieux (chambre, travail…), contact avec
  animaux, agents irritants, exercice physique, traitements et leurs
  modifications (date par rapport aux symptômes),
Habitudes de vie: tabac, conditions environnementaux , et socio-
  economique
ATCDS personnels et familiaux: terrain d’atopie
Signes associés (+++signes de gravité: douleur thx, sueur, tirage …)
Dans notre cas :
Atcds fx: sœur rhinite allergique
Atcds pls: Asthme depuis l’enfance, traitée par salbutamol en
aérosol doseur à la demande, avec de temps en temps du
budésonide 200 μg lorsqu’elle se sent gênée.
Atcds d’hospitalisation il y a un an pour asthme aigu grave.
Tabagisme depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour.
HMA: depuis 2 semaines installation d’une toux sèche
spasmodique, dyspnée paroxystique sibilante à prédominance
nocturne nécessitant l’inhalation pluriquotidienne de salbutamol
et de corticoïde inhalé, réveil nocturne plusieurs fois par
semaine.
Difficultés à monter les escaliers ( 1er étage): Stade 2
classification de Sadoul.
Notion d’absentéisme scolaire .
QUESTION 2




  Quels signes de gravité rechercheriez-vous à
               l’examen physique?
                    Critères de gravité d’une crise d’asthme
Paramètres               Légère                  Modérée               Sévère                Arrêt         respi
                                                                                             imminent
Dyspnée                  A la marche, peut       En parlant assis.     Au repos, penché en
                         s’allonger                                    avant

Parle avec               Phrases                 Morceaux de phrases   Mots


Neurologique             Peut être agité         Souvent agité         Souvent agité         Confus

F Respiratoire           Augmentée               Augmentée             > 30

Mise en jeux muscles     Non                     Oui                   Oui                   Mvts paradoxaux
respi accessoires                                                                            thoraco-abdo


Sibilants                Modérés, expiratoires   Bruyant               Bruyants              Absence


F Cardiaque              <100                    100-120               >120                  Bradycardie

DEP après broncho-       >80%                    60-80%                <60% (<100L/min
dilatateur (%prédit ou                                                 adultes) ou réponse
du record perso)                                                       dure moins de 2h.


PaO2 et/ou               Normal (test non        > 60mmHg              <60mmHg
PaCO2                    nécessaire)             < 45mmHg              cyanose possible
                         <45mmHg                                       >45mmHg
SpO2%                    >95                     91-95                 <90
À l’entrée, la patiente est consciente, répond aux
questions en reprenant sa respiration à chaque
phrase.
Apyrétique
Pas de cyanose, ni de sueur
FR: 22 c/min
Pas de tirage costal
Auscultation: râles sibilants diffus aux 2 poumons
FC: 110 b/min
DEP : 270 l/min
La SpaO2 est à 91%
QUESTION 3




  Quel est votre diagnostique à l’admission aux
                     urgences?
Exacerbation d’asthme conduisant à une crise
 d’asthme aigue de sévérité « modérée »
   Facteurs de gravité : polypnée , troubles de la
    parole, tachycardie
   Mais pas extrême gravité : car peut prononcer
    des phrases, DEP > 60 %, SpO2 > 90%, et
    absence de troubles neurologiques
QUESTION 4
        Quels sont les Facteurs favorisants?

 Exposition aux allergènes (poussière, pollèn,
  phanères d’animaux)
 Tabac

 Mal observance

 Virose

 Aliments, médicaments

 Stress psychologique…

 exercice
QUESTION 5




   Quels sont les examens à demander dans
                   l’immédiat?
        Radiographie de Thorax




inspiration                      expiration

              Interprétez!!!
PH : 7.38 (VN: 7.4 ± 0.02)
PaO2: 80 mmHg (VN: 90 ± 5mmHg)
PaCO2: 36 mmHg (38 - 42 mmHg)
SpO2 :91% (85- 100%)
HCO3: 30mmol/l (VN: 23 - 27 mmHg)


              Interprétez la GDS!!!
Autres:
Ionogramme sanguin ( risque d’hypokaliémie avec
  β2 mimétiques)
NFS , CRP ( syndrome infectieux) (pas de
  fièvre!!)
QUESTION 6




Comment qualifieriez vous le contrôle de l’asthme
 de Mademoiselle A.S.au cours des semaines qui
    précèdent son admission aux urgences ?
Asthme non contrôlé car présence de plus de
trois caractéristiques de «contrôle partiel »
de l’asthme :

   > 2 épisodes de symptômes diurnes / semaine
   présence d’une limitation des activités
   présence de symptômes nocturnes
   nécessité d’un recours à traitement de secours
    (β2 agonistes) >2 fois / semaine
  CRITÈRES DE CONTRÔLE DE L’ASTHME SELON GINA
  2006
  Caractéristiques    Contrôlé         Partiellement            Incontrôlé
                                         contrôlé
Symptômes               Aucun       > 2/Semaine            ≥ 3 manifestations
   journaliers       (≤2/semaine)                          d’asthme
Limitation des         Aucune       Présente               partiellement
   activités                                               contrôlé dans une
                                                           semaine
Symptômes              Aucuns       Présents
   nocturnes
Nécessité d’un          Aucun       > 2/Semaine
recours au           (≤2/semaine)
traitement de la
gène
Fonction               Normal       < 80% de la valeur
respiratoire (VEMS                  prédite ou de la
ou DEP)                             valeur    maximale
                                    personnelle atteinte
Exacerbations          Aucune       ≥1/an                  Une dans une
                                                           semaine
QUESTION 7




 Quels traitements proposez vous aux urgences?
Oxygène (le but est d’atteindre une SpO2 ≥ 95%)
    6 à 8l/mn (masque)
β2 agonistes inhalés d’action rapide (terbutaline/
salbutamol) à dose adéquate, administrés par
nébulisations répétées ( 1ml = 5mg de salbutamol/4cc de
SG + O2 6l/ mn en 15mn) ou(0.5ml = 2mg de terbutaline/
4cc de SG + O2 6l/ mn en 15mn)

Glucocorticostéroïdes oraux/ injectables
(0,5 à 1 mg/kg d’équivalent prednisone / 24h)
Anticholinergiques en nébulisations (ne sont à ajouter
qu’en 2ème intention)
QUESTION 8




Quels sont les éléments à surveiller aux urgences?
 Ils sont avant tout cliniques, et associent l’évaluation des
  symptômes
    mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
    fréqu. respiratoire
    fréqu. cardiaque
    auscultation
    élocution (capable de prononcer des phrases, des morceaux
      de phrases, des mots)
    cyanose
 la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP)
    DEP théorique « moyen » (H 500-600 L/min ; F 400-500
      L/min)
 le monitorage de la SpO2
    gaz du sang uniquement chez patients en
      hypoventilation/épuisés/détresse sévère/DEP à 30-50%
      prédit
 En  raison de la bonne réponse au traitement et d’un
  entourage familial attentif, la sortie de Mademoiselle A.S.
  a été autorisée au bout de 6 heures
    avec un rendez-vous de consultation à J6
    et une ordonnance pour le traitement suivant :
       corticothérapie orale pour 6 jours

       budésonide 200 μg, deux bouffées deux fois par jour

       et salbutamol à la demande.

 Elle est revue six jours plus tard en consultation, elle vous
  dit aller beaucoup mieux et ne se plaint plus que d’une
  toux sèche peu invalidante.
 Son examen clinique est normal.
QUESTION 9




Quel traitement lui proposez vous dans les mois à
                       venir?
   Arrêt du tabac (travail sur la motivation) car induit une cortico-
    résistance de l’asthme

   Prescription
    1. d’un corticoïde inhalé à faible dose associé à un β2-agonistes
       longue durée d’action = choix préférentiel. A prescrire matin et
       soir.
        alternatives :
         corticoïde inhalé à moyenne ou forte dose seul (pulmicort,
            symbicort, flixotide…)
         ou corticoïde inhalé à faible dose associé à un inhibiteur des

            leucotriènes.
    2. d’un β2-agoniste d’action rapide en cas de gène respiratoire
   Éducation thérapeutique :
     apprentissage de l’utilisation de différents systèmes d’inhalation
     information concernant l’éviction allergénique
     donner un numéro de tel de recours
     rappel si ne vient pas en consultation
   Mademoiselle A S … est revue 6 mois plus tard.
   Elle prend son traitement à doses faibles de corticoïdes inhalés
    matin et soir associé à un β2-agoniste de longue durée d’action.
   Elle présente 2 à 3 gênes nocturnes par mois et a recours au
    salbutamol 2 à 4 fois par mois.
   Le VEMS est mesuré à 2,7 L.

Comment évaluer le contrôle et la sévérité
           de son asthme?
                         Asthme contrôlé
                     Asthme persistant léger
         Classification de Sévérité selon GINA 2006
Stades                Symptômes                         EFR


Intermittent           < 1 fois par semaine             VEMS>80% ou DEP >80%
                       exacerbations brèves             Variabilité du DEP <20%

Persistant léger       < 1 fois par jour                VEMS ou DEP >80%
                       exacerbations affectant le       variabilité du DEP < 20-30%
                        sommeil > 2 fois / mois

Persistant modéré      symptômes quotidiens             VEMS ou DEP entre 60-80%
                       exacerbations affectant          Variabilité du DEP >30%
                        l’activité ou le sommeil > 1
                        fois / sem
                       utilisation quotidienne de B2
                        courte durée d’action

Persistant sévère      symptômes quotidiens             VEMS ou DEP < 60%
                       exacerbations fréquentes         Variabilité du DEP >30%
                       symptômes nocturnes
                        fréquents
                       activités physiques limitées
 Vous êtes le médecin de garde à l' hôpital de
  circonscription de kalaa kebira.
 Un homme de 60 ans est amené par ses enfants à
  23h pour sensation d’étouffement avec toux
  depuis une heure
QUE RECHERCHER VOUS À L’ANAMNÈSE?
LES ÉLÉMENTS RECUEILLIES DE L’ANAMNÈSE

 Age:  60 ans
 Fume 20 cigarettes /jour depuis 30 ans
 Retraite anticipée à l’âge de 50 ans suite un
  accident de travail ; il a gardé une parésie du
  membre inf G réduisant ainsi son activité
  physique
 Diabète découvert depuis 5ans sous glucophage
  2cp/j bien équilibré, bilan de retentissement
  fait il y a 2mois normal, HBA1C=7%
 HTA depuis 10 ans sous DIURELIX 1cp/j
    +LOPRIL25 1*2/j
    le régime recommandé par son médecin est
    respecté sauf pendant les fêtes.
 Ilprésente depuis 1 mois une toux
  persistante quinteuse surtout nocturne
  pour laquelle il a consulté son médecin qui
  lui a prescrit : vibra+bisolvan sans
  amélioration
 Depuis 1 heure: étouffement + toux
  mousseuse
      + gêne respiratoire lorsqu'il s’allonge
  sur le dos
QUE RECHERCHER VOUS À L’EXAMEN
PHYSIQUE ?
    DONNÉES DE L’EXAMEN PHYSIQUE


 Température: Apyrétique
 TA=24/11 des deux bras

 Tachycardie à 110 rythme régulier

 Râles crépitant en regard des bases pulmonaires

 FR : 30 cycles par minute, pas de signes d’insuffisance
  cardiaque ni signes de gravité
QUEL DIAGNOSTIC À RETENIR?
SELON HAS
  Éléments cliniques évocateurs d’ Œdème aigu
   pulmonaire
- Orthopnée
- Crépitant bilatéraux
   Sibilants bilatéraux
  chez le sujet âgé chez lequel l’OAP peut prendre la
   forme clinique atypique d’« asthme cardiaque »
- Bruit de galop à l'auscultation


  Peuvent être associés :
- Reflux hépato-jugulaire ou turgescence jugulaire
   spontanée
- Hépatomégalie
- Œdème bilatéral des chevilles ou des membres inférieurs
ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUE DE L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE (CHRONIQUE)(SELON HAS)
    Critères majeurs
    - Dyspnée nocturne paroxystique
    - Turgescence jugulaire spontanée
    - Râles crépitant
    - Cardiomégalie à la radiographie thoracique
    - Œdème pulmonaire radiologique
    - Bruit de galop à l'auscultation
    - Reflux hépato-jugulaire
    -Perte de poids > 4,5 kg en 5 jours sous traitement

    Critères mineurs
    - Œdème bilatéral des chevilles
    - Toux nocturne
    - Dyspnée lors d'exercices modérés
    - Hépatomégalie
    - Épanchement pleural
    - Diminution de plus de 33 % de la capacité vitale théorique
    - Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/minute)
QUELLES SONT LES SIGNES DE GRAVITÉ À
RECHERCHER?
SIGNES DE GRAVITÉ DE L’OAP(HAS)
   Détresse respiratoire aiguë
   Fréquence respiratoire > 30/minute
   Tirage
   Sueurs profuses (signes d’hypercapnie)
   Cyanose
   Fréquence cardiaque > 150/minute

   • Épuisement
   Fréquence respiratoire avec aggravation de la cyanose
   Fréquence respiratoire < 12/minute avec signes d’OAP persistants
   Confusion

   • Signes de choc
    Pression artérielle systolique < 85/90 mm Hg ou Pression artérielle de 30 mm Hg par
    rapport à
   la TA habituelle
    Troubles de conscience
    Marbrures

   • Syndrome coronarien aigu
   Douleur thoracique
   Surélévation du segment ST à l’ECG (ECG ST+)et rythme cardiaque < 40/minute
LES PRINCIPALES ÉTIOLOGIES À ÉVOQUER?
   Les principales étiologies :
   Ischémie aiguë du myocarde,
   Poussée d'hypertension artérielle,
   Rétrécissement mitral ou aortique,
   Insuffisance aortique ou mitrale aiguë,
   Rupture septale ischémique,
   Cardiomyopathie dilatée compliquée d'ischémie ou de trouble du rythme.
   Les facteurs favorisants ou déclenchant :
   IDM
   Tachyarythmie
   Anémie
   Embolie pulmonaire
   Infection (endocardite)
   Aggravation d'une insuffisance rénale,
   Hyper- et hypothyroïdie
   Remplissage excessif
   Ecart de régime
   Facteurs médicamenteux (corticoïdes, anti arythmiques, bêta bloquants,
    inhibiteurs calciques).
VOTRE CONDUITE PRATIQUE?
TRAITEMENT DE L’OAP SANS CHOC EN
AMBULATOIRE
    2VVP
    Position semi-assise
    Oxygène au masque à haute concentration si
    disponible 9-12 L/mn
    Faire un ECG
    Diurétiques de l’anse
         Furosémide 40 mg (Lasilix* injectable , ampoule
    de 20 mg dans 2 ml)
         intraveineux, renouvelable
         ou plus si traitement préalable par diurétiques de
    l’anse
   RISORDAN (1amp=10 ml =10 mg) bolus 3 mg en IVD
    PUIS IV lente 1mg/heure PSE
   Surveillance Scopique
   Surveillance TA/5 mn
   Traitement du facteur déclenchant

								
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