Daftar isian Askes

					                                                                                              DAFTAR ISIAN
                                                                                     REGISTRASI PESERTA ASKES SOSIAL
                                                        NO KARTU PESERTA * :

                                                                                  JENIS KEPESERTAAN                                                                                                                             Tanggal
         Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat                                       Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/KEMHAN                                     Jamkesmen PNS                                  Entery data oleh                        :
         Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom                               Penerima Pensiun Pejabat Negara                                           Jamkesmen Non PNS                                             Petugas Verifikasi
         PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD                              Perintis Kemerdekaan (PK)                                                 PT. KAI EKS PNS
         Pejabat Negara                                                         Veteran Tunjangan                                                         PT. KAI NON PNS                                               Petugas entry
         Penerima Pensiun PNS Pusat                                             Veteran Non Tunjangan
         Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom                                     Bidan PTT                          * Dapat diisi lebih dari 1 (satu) jika calon peserta                                                    Paraf Kasie

         Penerima Pensiun TNI / POLRI                                           Dokter PTT                           memiliki jenis kepesertaan ganda

                                                                                          DIISI CALON PESERTA                                                                                                                      VERIFIKASI*


 1. N A M A
                                                                                                                                                                                                **) Diisi jika memiliki
 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT                                                                                                                                                                         kepesertaan ganda


    NIP BARU

 3. TANGGAL LAHIR                                                    /                    /

 4. JENIS KELAMIN                                            Laki-laki                 Perempuan

 5. STATUS KAWIN                                             1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

 6. GOLONGAN / RUANG                                          1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV                        1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

   a. TMT PNS                                                        /                    /                                TMT GOL :                         /                     /

   b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP) *

7. DOMISILI

   a. JALAN                                                                                                                                                 RT                            RW

   b. KELURAHAN

   c. KECAMATAN

   d. KABUPATEN / KOTA

   e. NOMOR TELEPON / HP
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
8. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                          KODE
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
   b. DOKTER GIGI                                                                                                                     KODE


9. INSTANSI / SATUAN KERJA
     * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan

10. KANTOR PEMBAYAR GAJI
     * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun

11. DAFTAR KELUARGA

   a. ISTERI / SUAMI

         1) TANGGAL LAHIR                                            /                    /

         2) JENIS KELAMIN                                    Laki-laki                 Perempuan

         3) PEKERJAAN                                        PNS                TNI/POLRI             Peg. BUMN/D                     Peg. Swasta                         Wiraswasta                     Lain -lain…….
                                                                                                                                                                            *) Diisi jika Suami/Istri berstatus PNS /
         4) NIP                                                                                                                                                                           Pensiunan PNS

                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                       KODE
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         6) DOKTER GIGI                                                                                                                  KODE

         7) NOMOR KARTU PESERTA*


   b. ANAK KE …….

         1) TANGGAL LAHIR                                            /                    /

         2) JENIS KELAMIN                                    Laki-laki                 Perempuan

                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                       KODE
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         4) DOKTER GIGI                                                                                                                  KODE

         5) NOMOR KARTU PESERTA*


   c. ANAK KE ……..

         1) TANGGAL LAHIR                                            /                    /

         2) JENIS KELAMIN                                    Laki-laki                 Perempuan
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         3) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                       KODE
                                                                                                                                                                                   -                                       *)
         4) DOKTER GIGI                                                                                                                  KODE

         5) NOMOR KARTU PESERTA*




                                                                                                                                                                 Mengetahui                                   Tanda Tangan Peserta
                Foto                            Foto                                  Foto                           Foto
              Peserta                       Isteri/Suami                              Anak                           Anak                                  Pimpinan Unit Kerja
           Ukuran 3 x 4 cm                 Ukuran 3 x 4 cm                       Ukuran 3 x 4 cm                Ukuran 3 x 4 cm




                                                                                                                                               ……...………………………………………...                                   ……………………………………………..


*) DIISI PETUGAS
                                                                                                    DAFTAR ISIAN
                                                                                               PERUBAHAN DATA PESERTA
                                                 DIISI PESERTA                                                                                         DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

PILIH SALAH SATU PERUBAHAN DENGAN MEMBERIKAN TANDA ( X )                                                                         TANGGAL                      :

            PERUBAHAN PUSKEMAS/DR. KELUARGA
                                                                                                                                 PETUGAS VERIFIKASI           :
            PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
            PERUBAHAN INSTANSI/SATKER & KANTOR BAYAR GAJI
                                                                                                                                 PETUGAS ENTRY                :
            PERUBAHAN GOL/JENIS KEPESERTAAN
            PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA
                                                                                                                                 PARAF KASIE                  :


                                                                                                DIISI PESERTA                                                                                         VERIFIKASI


1. NAMA

2. NOMOR KARTU PESERTA

                                                                             ISILAH SESUAI DENGAN PERUBAHAN YANG DIKEHENDAKI


1. PERUBAHAN PUSKESMAS / DR. KELUARGA / DR. GIGI
                                                                                                                                                                      -                          *)
  a. PUSKESMAS / DR KELUARGA                                                                                                     KODE

                                                                                                                                                                      -                          *)
  b. DOKTER GIGI                                                                                                                 KODE

  c. PERUBAHAN PADA                              PESERTA                     ISTERI/SUAMI                       ANAK KE ….                   ANAK KE ….

2. PERUBAHAN DOMISILI PESERTA
  a. JALAN                                                                                                                                        RT                      RW

  b..KELURAHAN

  c..KECAMATAN

  d. KABUPATEN/KOTA

3. PERUBAHAN INSTANSI/SATUAN KERJA & KANTOR PEMBAYAR GAJI

  a NAMA INSTANSI / SATUAN KERJA

  b KANTOR PEMBAYAR GAJI

4. PERUBAHAN GOLONGAN/JENIS KEPESERTAAN
  a GOLONGAN/RUANG                                1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV                                1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D

  b TMT GOLONGAN/RUANG                                       /                     /

  C JENIS KEPESERTAAN                            PNS Aktif Pusat                       PNS Aktif Daerah             Pensiun PNS Pusat            Pensiun PNS Daerah

                                                 Pejabat Negara                        Pens. Pejabat Negara         Jamkesmen PNS                Jamkesmen Non PNS

5. PERUBAHAN SUSUNAN KELUARGA

  a. PENGURANGAN PESERTA & ANGGOTA KELUARGA
     1)   NAMA

     2)   STATUS                                 PESERTA                     ISTERI/SUAMI                       ANAK KE ….                   ANAK KE ….

     3) NO. SURAT KEMATIAN / CERAI

     4) NOMOR KARTU PESERTA

  b. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
     1)   NAMA
                                                                                                                                                                                    Foto
                                                                                                                                                                               Ukuran 3 x 4 cm
     2)   STATUS                                 ISTERI/SUAMI                          ANAK KE ….

     3)   TANGGAL LAHIR                                      /                     /

     4) JENIS KELAMIN                            Laki-laki                   Perempuan

                                                                                                                                                                      -                          *)
     5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                   KODE
                                                                                                                                                                      -                          *)
     6) DOKTER GIGI                                                                                                              KODE

     7) NOMOR KARTU PESERTA*



     1)   NAMA                                                                                                                                                                      Foto
                                                                                                                                                                               Ukuran 3 x 4 cm
     2)   STATUS                                 ISTERI/SUAMI                          ANAK KE ….

     3)   TANGGAL LAHIR                                      /                     /

     4) JENIS KELAMIN                            Laki-laki                   Perempuan
                                                                                                                                                                      -                          *)
     5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                   KODE

                                                                                                                                                                      -                          *)
     6) DOKTER GIGI                                                                                                              KODE

     7) NOMOR KARTU PESERTA*


     1)   NAMA                                                                                                                                                                      Foto
                                                                                                                                                                               Ukuran 3 x 4 cm
     2)   STATUS                                 ISTERI/SUAMI                          ANAK KE ….

     3)   TANGGAL LAHIR                                      /                     /

     4) JENIS KELAMIN                            Laki-laki                   Perempuan

                                                                                                                                                                      -                          *)
     5) PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                                   KODE

                                                                                                                                                                      -                          *)
     6) DOKTER GIGI                                                                                                              KODE

     7) NOMOR KARTU PESERTA*

Ket : *) diisi oleh petugas PT Askes (Persero)
                                                                                                                                                                  Tanda Tangan Peserta




                                                                                                                                                            ……………………………………………………………….
                                                                          DAFTAR ISIAN REGISTRASI PESERTA
                                                                                    ASKES SOSIAL
                                                                          DIISI OLEH PETUGAS PT ASKES (PERSERO)

                                                  NO KARTU PESERTA :

                                                                                                                                                                                        Tanggal
        Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat                              Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI/DEPHAN                          Jamkesmen PNS                   Entery data oleh
        Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom                      Penerima Pensiun Pejabat Negara                                Jamkesmen Non PNS                             Petugas Verifikasi
        PNS diperbantukan/diperkerjakan BUMN/BUMD                     Perintis Kemerdekaan (PK)                                      PT. KAI EKS PNS
        Pejabat Negara (Pej. NEG)                                     Veteran Tunjangan                                              PT. KAI NON PNS                               Petugas entry
        Penerima Pensiun PNS Pusat                                    Veteran Non Tunjangan
        Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom                            Bidan PTT                                                                                                    Paraf Kasie

        Penerima Pensiun TNI / POLRI                                  Dokter PTT

                                                                                      DIISI CALON PESERTA                                                                                    VERIFIKASI

 1. N A M A

 2. NIP/NOPEN/NRV/NRPTT

    NIP BARU

 3. TANGGAL LAHIR                                          /                  /

 4. JENIS KELAMIN                                   Laki-laki               Perempuan

 5. STATUS KAWIN                                    1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, 5 = Yatim Piatu

 6. JUMLAH ISTERI                                                JUMLAH ANAK

 7. PANGKAT / GOLONGAN                               1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV

   a. RUANG GAJI                                     1 = A, 2 = B, 3 = C, 4 = D, 5 = E                      TMT GOL :                 /               /


   b. GAJI/PENS. POKOK TERAKHIR (RP)                                                                   TMT               /            /

8. DOMISILI

   a. JALAN                                                                                                                           RT                  RW

   b. KELURAHAN

   c. KECAMATAN

   d. KABUPATEN / KOTA

   e. NOMOR TELEPON / HP

                                                                                                                                                      -                       *)
9. a. PUSKESMAS/DR. KELUARGA                                                                                            KODE

                                                                                                                                                      -                       *)
   b. DOKTER GIGI                                                                                                       KODE



10. INSTANSI / SATUAN KERJA

  * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan Organisasi peserta tingkat kecamatan


11. KANTOR PEMBAYAR GAJI

  * Bagi Penerima Pensiun/Veteran/PK diisi dengan tempat pengambilan pensiun/tunjangan pensiun


12. DAFTAR KELUARGA / TERTANGGUNG


   NO                     NAMA                       I/S/A..    L/P      TGL. LAHIR               PUSK/DOKEL                   DR. GIGI                         NOMOR KARTU PESERTA*


    1


    2


    3


    4


    5




                                                                                                                                               Mengetahui                     Tanda Tangan Peserta

             Foto                    Foto                      Foto                            Foto                     Foto
        Ukuran 3 x 4 cm         Ukuran 3 x 4 cm           Ukuran 3 x 4 cm                 Ukuran 3 x 4 cm          Ukuran 3 x 4 cm



                                                                                                                                           ( ___________________ )            ( ___________________ )


*) DIISI PETUGAS

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: askes
Stats:
views:211
posted:10/12/2012
language:Unknown
pages:8
Description: Daftar isian Askes