English to Spanish translation - DOC by tJpe17BZ

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									                                  Review of System - Revision del Sistema
                                              (New Patient)
                                               (Paciente Nuevo)

      Patient’s Name: ________________________________            Date of Birth: ______________________
      (Nombre del Paciente)                                       (Fecha de Nacimiento)


                   Y N                          Y N                                 Y N
                   S N                          S N                                 S N
General:           ○ ○ Weakness                 ○ ○ Fatigue                         ○ ○ Fever
                       (Debilidad)                  (Fatiga)                            (Fiebre)
                   ○ ○ Chills                   ○ ○ Weight Loss                     ○ ○ Weight Gain
                       (Escalofríos)                (Pérdida de peso)                   (Aumento de peso)
HEENT:             ○ ○ Eye Drainage             ○ ○ Double Vision                   ○ ○ Trouble Seeing
Otorrino               (Drenaje del ojo)            (Visión Doble)                      (Problemas para Ver)
                   ○ ○ Corrective Lenses        ○ ○ Nasal Congestion                ○ ○ Ear Pain
                       (Usa Lentes)                 (Congestión Nasal)                  (Dolor de Oído)
                   ○ ○ Hearing Issues           ○ ○ Nosebleeds                      ○ ○ Gum Bleeding
                       (Problemas de                (Sangrados de Nariz)                (Sangrado de Encías)
                       Audición)
                   ○ ○ Teething                 ○    ○   Sore Throat
                       (Dentición)                       (Dolor de Garganta
Cardio/Vasc:       ○ ○ Fast Heart Rate          ○    ○   Chest Pain                 ○   ○   Murmur
Cardiovascular         (Latido Rápido del                (Dolor de Pecho)                   (Soplo)
                       Corazón)
                   ○ ○ Irreg. Heart rate        ○    ○   Palpitations
                       (Latido Irregular del             (Palpitaciones)
                       Corazón)
GI:                ○ ○ Diarrhea                 ○    ○   Constipation               ○   ○   Nausea
Gastrointestinal       (Diarrea)                         (Estrenimiento)                    Náuseas
                   ○ ○ Vomiting                 ○    ○   Abdominal Pain             ○   ○   Blood in Stool
                       (Vómito)                          (Dolor Abdominal)                  (Sangre en el
                                                                                            Excremento)

GU:                ○   ○
                      Frequent Urination        ○    ○ Blood in Urine
Urológico             (Orina Frecuentemente)           (Sangre en la Orina)
Musculoskelet ○ ○ Joint Pain & Swelling          ○   ○ Back Pain                    ○   ○   Stiffness
al                    (Dolor e Hinchazón de            (Dolor de Espalda)                   (Rigidez)
Musculoesqueletal     Articulaciones)
                  ○ ○ Muscle Pain               ○    ○   Scoliosis
                      (Dolor Muscular)                   (Escoliosis)
Derm:             ○ ○ Rash                      ○    ○   Skin Sores                 ○   ○   Hair Loss
Dermatológico         (Sarpullido)                       (Llagas en la Piel)                (Pérdida de Pelo)
                  ○ ○ Nail Changes
                      (Cambio en las Uñas)
Neurological:     ○ ○ Weakness                  ○    ○   Seizures                   ○   ○   Numbness
Neurológico           (Debilidad)                        (Convulsiones)                     (Entumecimiento)
Endo/Meta:        ○ ○ Excessive Thirst          ○    ○   Unexplained Weight Gain    ○   ○   Unexplained Weight
Endocrinológico/      (Sed Excesiva)                     (Aumento de Peso                   Loss
Metabólico                                               Inexplicable)                      (Pérdida de Peso
                                                                                            Inexplicable)
Chest/            ○   ○    Cough                    ○   ○   Frequent Pneumonia          ○   ○   Chest Tightness
Pulmonary                  (Tos)                            (Pulmonía Frecuentemente)           (Opresión de Pecho)
Pecho/
Pulmonar




                                     Family History - Historia Familiar
            Y N                                     Relationship to Patient (Relación al Paciente)
            S N
            ○ ○ Congenital Heart Disease
                (Enfermedad cardiaca congenital)
            ○ ○ Sudden Death
                (Muerte Repentina)
            ○ ○ Arrhythmia
                (Arritmia)
            ○ ○ Cardiomyopathy-Dilated
                (Miocardiopatía-Dilatada)
            ○ ○ Cardiomyopathy-Hypertrophic
                (Miocardopatía-Hipertrófica)
            ○ ○ Coronary Artery Disease
                (Enfermedad de Arteria
                Coronaria)
            ○ ○ Hypertension (High Blood
                      Pressure)
                      (Hipertensión [PresiónArterial
                      Alta])
            ○     ○   Diabetes
                      (Diabetes)
            ○     ○   Heart Attack before age 50
                      (Ataque al Corazón antes de los
                      50)
            ○     ○   Murmurs
                      (Soplo)

                          One year of age and younger –                             d o menor
                                              Social History - Historia Social
                                          Diet & Feeding - Alimentación Y Dieta
      ○ Formula:          Amount Per Feeding                   oz Feeds Every                                 hr
      ○ Fórmula           Cantidad de Fórmula                onz    Come Cada                                 hr

      ○ Breastfed:        Feeds Every                          hr Dur. Of Feeding                           mins
      ○ Amamantado        Amamanta Cada                        hr   Cuánto Dura                             mins

                                                 Symptoms - Síntomas
      Y N
      S N
      ○ ○   Tires With Feeding
      ○ ○   Se Cansa al Amamantar
      ○ ○   Fast Breathing With Feeding
      ○ ○   Respiración Rápida durante la
                  Alimentación
        ○ ○       Sweating With Feeding
        ○ ○       Suda durante la Alimentación


                                                        Exercise - Ejercicio
              Y     N
              S     N
              ○     ○       Regular (on own)
                            Regularmente (por su cuenta)
              ○     ○       Regular (at PE)
                            Regularmente (educación física)
              ○     ○       Sedentary
                            (Sedentario)
              ○     ○       Restricted
                            (Restringido)
                                                              General

              Y     N
              S     N
              ○     ○       Tobacco Use
                            (Usa Tabaco)
              ○     ○       Alcohol Use
                            (Consume Alcohol)
              ○     ○       Illicit Drug Use
                            (Consume Drogas Ilícitas)
              ○     ○       Supplements Use
                            (Uso de Suplementos)
              ○     ○       School                             School/Grade
                            (Atiende a la Escuela)             (Escuela/Grado)




___________________________________________________________                      Date_________________________
Signature of Individual Completing Form
Relation to Patient: (Please check) □ Self □ Parent □ Guardian



___________________________________________________________ Fecha_______________________
Firma de persona llenando el Formulario
Relación al Paciente: (Favor de marcar) □ Uno Mismo □ Padres □ Guardián




Date: _______________________ Reviewed by: _________________________________________MD/CPNP
Fecha                                    Revisado por

								
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