SROS IRC by YcTkkx

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									     Schéma Régional d’Organisation
              Sanitaire
             2005-2009

              REGION GUADELOUPE

              TRAITEMENT DE
          L’INSUFFISANCE RENALE
              CHRONIQUE (IRC)




Volet IRC SROS 2005-2009   ARH Guadeloupe   1
      SOMMAIRE
1.      PREAMBULE .................................................................................................................. 4
2. BILAN DU SROS-IRC N°2 : 2000-2004 / OBJECTIFS ET CADRE
REGLEMENTAIRE DU SROS-IRC N°3 : 2005-2009 ......................................................... 7
     2.1.        BILAN DU VOLET IRC DU SROS N°2 : 2000-2004 ..................................................... 7
     2.2.        OBJECTIFS DU SROS IRC N°3 : 2005-2009 ............................................................... 9
     2.3.        CADRE REGLEMENTAIRE DU SROS IRC N°3: 2005-2009 ........................................ 11
3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE
EN GUADELOUPE ............................................................................................................... 12
     3.1.    LES OUTILS DU RECUEIL DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ...................................... 12
     3.2.    LA DEMANDE DE SOINS POUR L’IRT: LES BESOINS DE LA POPULATION
     GUADELOUPEENNE ................................................................................................................ 16
        3.2.1.   Prévalence de l’IRT en Guadeloupe ................................................................ 16
        3.2.2.   Incidence de l’IRT en Guadeloupe ................................................................... 17
        3.2.3.   Tendances évolutives des paramètres épidémiologiques en Guadeloupe ........ 17
        3.2.4.   Caractéristiques des patients dialysés en Guadeloupe .................................... 19
     3.3. L'OFFRE DE SOINS PAR DIALYSE EN GUADELOUPE ..................................................... 28
        3.3.1.   Les structures de prise en charge de l’IRT ...................................................... 28
        3.3.2.   L'organisation qualitative de la prise en charge de l'IRT en Guadeloupe :
        adaptation de l’offre de soins à la demande .................................................................... 36
4. ACTIONS DANS LE DOMAINE DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DES
PREVENTIONS DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE ........................................ 40
     4.1.    DEVELOPPEMENT D’UN OUTIL EPIDEMIOLOGIQUE REGIONAL DANS LE CADRE DU
     REGISTRE NATIONAL REIN.................................................................................................... 40
     4.2. PREVENTIONS DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE .................................................. 41
        4.2.1.    Actions de prévention primaire et de prévention secondaire prévues dans le
        cadre du SROS ................................................................................................................. 42
        4.2.2.    Organisation de l’information, de l’orientation et de la prise en charge initiale
        des patients IRT. ............................................................................................................... 43
        4.2.3.    Amélioration des accès vasculaires chirurgicaux en Guadeloupe .................. 44
5. ORGANISATION DE L’OFFRE DE GREFFE RENALE AU BENEFICE DES
PATIENTS IRT DE LA ZONE ANTILLES-GUYANE .................................................... 47
     5.1.  L'OFFRE DE GREFFE AVANT 2004 POUR LES MALADES DES ANTILLES ET DE LA
     GUYANE ................................................................................................................................ 47
     5.2. LA CREATION DE L’EQUIPE MEDICO-CHIRURGICALE ANTILLES-GUYANE SUR LE SITE
     DU CHU DE POINTE-A-PITRE ................................................................................................ 50
     5.3. MISE EN PLACE DU RESEAU REGIONAL DE SOINS DE TRANSPLANTATION RENALE ...... 52
     5.4. EVALUATION ET SUIVI DE LA COHORTE DE MALADES TRANSPLANTES RESIDANT DANS
     LES DFA ............................................................................................................................... 54

6. DETERMINATION DES TERRITOIRES DE SANTE POUR LE TRAITEMENT
DE LA MALADIE RENALE CHRONIQUE PAR DIALYSE EN GUADELOUPE ...... 56
     6.1. DEFINITION DES TERRITOIRES DE SANTE.................................................................... 56
        6.1.1. Les textes et circulaires .................................................................................... 56


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        6.1.2. Pour la Guadeloupe : ....................................................................................... 57
     6.2. ORGANISATION AU SEIN DU TERRITOIRE DE SANTE.................................................... 58
        6.2.1. Hémodialyse en centre : ................................................................................... 58
        6.2.2. Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée : ................................................ 61
        6.2.3. Hémodialyse en unité d’autodialyse : .............................................................. 61
        6.2.4. Hémodialyse à domicile : ................................................................................. 62
        6.2.5. Hémodialyse saisonnière : ............................................................................... 62
        6.2.6. Structures de dialyse péritonéale : ................................................................... 63
7. ESTIMATION DES BESOINS POUR LE TRAITEMENT DE LA MALADIE
RENALE CHRONIQUE PAR DIALYSE EN GUADELOUPE ....................................... 64
     7.1.  BESOINS QUANTITATIFS............................................................................................. 64
     7.2.  APPROCHE QUALITATIVE : REPARTITION DES MALADES SELON LA METHODE DE
     DIALYSE ................................................................................................................................ 65
     7.3. ORGANISATION DE LA DIALYSE EN GUADELOUPE: CONVENTIONS ............................. 66
8. EVOLUTION ET ORGANISATION DE L’ACTIVITE AMBULATOIRE DE
DIALYSE PERITONEALE EN GUADELOUPE .............................................................. 68
9.      INDICATEURS DE SUIVI ........................................................................................... 70
10.         GLOSSAIRE............................................................................................................... 71
11.         ANNEXES ................................................................................................................... 73




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    1. PREAMBULE


      La maladie rénale chronique tient une place singulière parmi les pathologies
conduisant à la défaillance terminale du fonctionnement d’un organe. Bien que
touchant moins d’un Français sur mille, sa prise en charge représente 1,5% du
budget de l’Assurance Maladie, principalement en raison du coût de la dialyse
(hémodialyse ou dialyse péritonéale), traitement substitutif qui peut être offert à
presque l’ensemble des malades arrivant au stade terminal de l’insuffisance rénale.

         Les néphropathies ont de plus une dimension particulière outre-mer,
notamment aux Antilles et en Guyane. En effet, les estimations épidémiologiques
font état parmi les populations créoles d’origine africaine et Indienne, d’une
fréquence environ deux fois supérieure à celle enregistrée parmi les populations
caucasiennes en Métropole. Cette fréquence accrue de maladies rénales semble
être principalement liée à deux facteurs : l’hypertension artérielle à l’origine de
néphropathies vasculaires évoluant vers l’insuffisance rénale terminale (IRT) en
l’absence de contrôle satisfaisant de la pression artérielle. Une étude
épidémiologique1 menée parmi les Guadeloupéens créoles a mesuré en 1996 la
prévalence de l’hypertension standardisée sur l’âge : elle est de 28% dans la
population indo-créole, et de 22% dans la population d’autres origines. Le deuxième
facteur est le diabète et ses complications. Dès 1992, l’étude UREMIDIAB a permis
d’estimer la prévalence du diabète chez les malades dialysés outre-mer à 22,9%.
L’étude UREMIDIAB 22 montre en 1999 des chiffres encore plus élevés avec une
prévalence de 25,7% et une incidence de 35,6% parmi la population des
départements d’outre-mer (DOM) débutant la dialyse. Ces données, qui s’ajoutent au
vieillissement prévisible de la population de la Guadeloupe, laissent présager une
augmentation sensible de la demande de soins pour l’IRT dans les cinq prochaines
années.

        L’objectif général du volet concernant le traitement de l’IRT du schéma
directeur d’organisation sanitaire (SROS) est de planifier, pour les cinq ans à venir,
l’offre de soins régionale par épuration extra-rénale (EER) et greffe rénale, en
s’appuyant sur l’estimation des besoins et une approche territoriale. Cette
planification a une dimension régionale pour la dialyse en Guadeloupe et inter-
régionale pour la greffe rénale pour laquelle une autorisation ministérielle a été
délivrée le 29 septembre 2003 au CHU de Pointe-à-Pitre, pour les malades résidant
dans les 3 départements français d’Amérique (DFA) : Guadeloupe, Martinique, et
Guyane.

    En outre, le nouveau SROS s’inscrit dans l’application du nouveau cadre
réglementaire concernant le régime d’autorisation des établissements de santé pour
l’exercice de l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique (IRC) par la
pratique de l’EER, déterminé par les décrets N°2002-1197 et 2002-1198 du 29

1
  Failde I, Balkau B, Costagliola D, Moutet JP, Gabriel JM, Donnet JP, Eschwege E. Arterial
hypertension in the adult population of Guadeloupe, associated factors in subjects of African origin.
Rev Epidemiol Santé Publique 1996; 44:417-26
2
  Halimi S, Zmirou D, Benhamou PY, Balducci F, Zaoui P, Maghlaoua M, Cordonnier D. Huge
progression of diabetes prevalence and incidence among dialysed patients in mainland France and
overseas French territories. A second national survey six years apart (UREMIDIAB2 study). Diabetes
Metab 1999; 25:507-12.


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septembre 2002 relatifs à l’activité de traitement de l’insuffisance rénale chronique
par la pratique de l’épuration extra-rénale, et aux conditions techniques de
fonctionnement des établissements de santé qui exercent l’activité de traitement de
l’insuffisance rénale chronique par la pratique de l’épuration extra-rénale, et leurs
circulaires d’application, notamment la circulaire DHOS/SDO N°228 du 15 mai 2003.
Cette dernière circulaire mentionne la suppression de la soumission des générateurs
d’hémodialyse à une autorisation (antérieurement fondée sur un indice de besoins)
par le nouveau dispositif qui s’appuie sur une autorisation de soins fondée sur le
SROS. Cinq objectifs généraux sont fixés :

   -   Garantir le libre choix du patient.
   -   Offrir une prise en charge de qualité et adaptée.
   -   Préserver une offre de soins de proximité.
   -   Préserver une offre de soins diversifiée en permettant notamment le
       développement de la dialyse péritonéale.
   -   Assurer la continuité de la prise en charge et l’orientation des patients entre
       les diverses modalités de traitement.

   L’élaboration du volet IRC du SROS de la région Guadeloupe doit enfin prendre
en compte certaines spécificités incontournables, liées à l’histoire, la géographie, la
sociologie et l’anthropologie des Antilles:

   -   Les particularités épidémiologiques et médicales de la maladie rénale
       chronique outre-mer, mentionnées pus haut, notamment sa fréquence accrue,
       se rapprochant de celle observée dans les populations afro-américaines aux
       USA.
   -   Les particularités sociologiques de l’île (taux de chômage élevé et indice de
       développement moins élevé) influant sur les conditions et les modalités de
       prise en charge d’une maladie touchant particulièrement les catégories
       défavorisées : difficultés d’application des méthodes dites « hors centre », et
       début tardif du traitement substitutif.
   -   La géographie archipélagique, avec une répartition de la population parmi les
       deux îles principales (Grande Terre et Basse-Terre), trois dépendances
       directes (Les Saintes, Marie Galante et la Désirade) et les îles de Saint-Martin
       et de Saint-Barthélemy.
   -   L’attractivité des structures de dialyse des DFA en raison de la proximité de
       nombreux territoires indépendants ou possessions dans la Caraïbe (par
       exemple : Haïti, 10 MH), dans lesquels la population ne bénéficie pas ou de
       façon partielle de protection sociale. L’immigration sanitaire clandestine est,
       pour certains malades jeunes de ces territoires souffrant d’IRT, la seule
       possibilité pour éviter une issue fatale.
   -   L’éventualité de catastrophes naturelles périodiques : cyclones, tremblements
       de terre, éruption volcaniques, pouvant affecter partiellement ou totalement le
       fonctionnement des structures, notamment les établissements de soins, et
       ceci de manière plus ou moins durable.
   -   L’éloignement de la Métropole, et d’autres structures sanitaires de voisinage,
       impliquant l’absence ou la grande difficulté de toute possibilité pratique de
       repli en cas de saturation des établissements de soins ou de défaillance
       technique ou fonctionnelle d’une structure.



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   -   La vocation touristique des îles des Antilles, représentant un attrait pour des
       patients insuffisants rénaux métropolitains, parfois d’origine guadeloupéenne,
       désirant se faire dialyser pendant leurs périodes de vacances.
   -   Le développement, durant les 20 précédentes années, de structures légères
       d’autodialyse essaimées sur les territoires, rapidement devenues peu
       adaptées à la typologie de plus en plus lourde des patients. Ce type de
       développement, commun aux DOM, a abouti à la situation paradoxale
       constatée depuis 5 ans, dans laquelle seulement 45% des patients sont traités
       en centre, alors que cette proportion dépasse 55% dans toutes les régions
       françaises.
   -   Enfin, la pénurie de moyens humains mobilisables dans la région. Cette
       pénurie touche le personnel infirmier, et de façon extrêmement critique le
       personnel médical. Elle est la traduction de la pénurie nationale en
       néphrologues, aggravée par le manque d’attractivité des structures existantes
       en Guadeloupe, notamment dans les secteurs privés et associatifs. Elle est
       pérennisée par la pénibilité et l’astreinte imposée aux quelques néphrologues
       présents. L’amélioration ou l’aggravation de cette situation de pénurie
       conditionne toute perspective d’évolution et de développement dans le
       domaine du traitement de l’IRT.




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2. BILAN DU SROS-IRC N°2 : 2000-2004 /
   OBJECTIFS ET CADRE REGLEMENTAIRE DU
   SROS-IRC N°3 : 2005-2009

       2.1.                Bilan du volet IRC du SROS N°2 : 2000-2004

Le bilan du volet IRC du SROS N°2 2000-2004 a été effectué au début de l’année
2004, et rédigé dans un document disponible.

Certains objectifs inscrits dans le SROS ont été réalisés, pour certains partiellement :

   -   Pour la greffe rénale ;
         o Constitution d’un dossier permettant l’obtention d’une autorisation
              ministérielle le 29 septembre 2003 pour le CHU de Pointe-à-Pitre, au
              bénéfice des malades insuffisants rénaux de la zone Antilles-Guyane.
         o Organisation et mise en place d’une équipe multidisciplinaire de
              transplantation rénale sur le site du CHU de Pointe-à-Pitre.
         o Début effectif d’une activité de greffe le 1er juin 2004, l’équipe médico-
              chirurgicale étant opérationnelle le 26 avril 2004.

           Restent à mettre en œuvre :
           o La création au sein du CHU, d’une véritable unité de greffe rénale au
             sein d’un futur pôle uro-néphrologique, permettant de réaliser un niveau
             d’activité suffisant dans les conditions les meilleures dans le cadre des
             normes qualitatives et des recommandations professionnelles.
           o La re-dynamisation de l’activité de prélèvement d’organes, au niveau
             des 2 sites autorisés, et par l’ouverture d’un 3 e site au CH Andrée
             Rosemon de Cayenne.
           o La montée en charge de l’activité quantitative (15 greffes la première
             année, 30 la 2e et 50 par an par la suite) dont dépend l’amélioration de
             l’accès des patients à la greffe, qui est la justification du centre en
             termes de santé publique.

   -   Pour la dialyse péritonéale, regroupement des unités de formation et de suivi
       au niveau du CHU. Des consultations avancées de néphrologie sont
       organisées à Saint-Martin dans le cadre des conventions entre le CHU et le
       CH de Marigot.

   -   Pour l’hémodialyse, montée en charge progressive du centre d’hémodialyse
       de la Clinique de Choisy à Sainte-Anne, permettant d’augmenter le nombre de
       malades traités dans ce centre de 39 en 2000 à plus de 90 en 2004.

   -   Au niveau du CHU, le départ en septembre 2002 du praticien hospitalier plein-
       temps chef de service a été compensé par l’arrivée d’un nouveau PHPT en
       août 2003, muté en septembre 2004 sur un poste de PU-PH. Par ailleurs,


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       deux praticiens contractuels ont été recrutés en 2000 et en 2001. En
       revanche :

           o La restructuration fonctionnelle du service avec mise aux normes
             réglementaires suggérée n’a pas été effectuée. Une réhabilitation avec
             mise en conformité d’hygiène et une humanisation des locaux est en
             cours en 2004, avec notamment l’aménagement de deux boxes isolés.
           o Le nombre de postes, réglementairement fixé à 17, n’a pas été diminué
             comme préconisé, et a même été porté à 18 postes fonctionnels, sans
             aménagement de postes de « repli ». Le nombre de malades traités
             (90-100) est resté stable. Compte tenu de la saturation de ce centre,
             ses missions principales : assurer la dialyse des malades en repli, et
             surtout orientation et prise en charge initiale des malades arrivant au
             stade terminal de l’IRC, ne peuvent être assumées de façon
             satisfaisante. Il n’y a pas de local réglementaire de consultation.
           o Aucune place n’a été aménagée pour les vacanciers.
           o Aucun local spécifique n’a été aménagé pour installer un poste pour les
             enfants.

   -   Au niveau de l’AUDRA, formation (DU de dialyse) de deux praticiens
       généralistes assurant partiellement le suivi des malades des centres respectifs
       de Marie-Galante et Saint-Martin. En revanche, pas d’évolution dans l’effectif
       des néphrologues (1 médecin néphrologue plein-temps, un néphrologue mi-
       temps et un néphrologue attaché). Un médecin néphrologue a assuré de 2002
       à 2004 (sur une position de disponibilité) une part importante de la gestion
       médicale des patients dialysés ambulatoires.

Certains objectifs n’ont pu se réaliser, même partiellement :

   -   Les actions de prévention, d’éducation et de dépistage sont demeurées
       limitées, basées sur une volonté de coopération avec le réseau diabète du
       CHU, et une participation au réseau « HTA Gwad » du CH de Basse – Terre.
   -   Le nombre de malades pris en charge dans les structures de dialyse « hors
       centre » légères (autodialyse, dialyse à domicile) a augmenté sensiblement,
       passant de 177 en 2000 à 208 en 2004. Ainsi, la proportion de malades pris
       en charge hors centre, de 54% en 2000, a légèrement diminué en 2001
       (49%), puis a ré-augmenté en 2003 au taux initial de 53%. Rappelons que
       l’objectif était d’atteindre le ratio de 40%.
   -   Il n’y a pas eu de modification de la répartition géographique des unités de
       traitement (centres, unités d’autodialyse). Les petites unités (Saint-François,
       Capesterre, Petit-Canal) et les unités isolées (Saint-Martin, Marie-Galante)
       posent des problèmes, de gestion et de suivi, analogues à ceux constatés lors
       de la mission MIGNON-POLLINI. Ces difficultés se sont accrues par le départ
       d’un médecin en juin 2004. L’ouverture d’un centre à Saint Barthélémy a été
       retardée pour des problèmes techniques en juillet 2004. Une unité de
       traitement sur le site de Ricou, est en cours d’achèvement.




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          2.2.              Objectifs du SROS IRC N°3 : 2005-2009


      Mieux évaluer la demande de soins, par la mise en place, pour l’ensemble de
       la zone Antilles-Guyane, du registre épidémiologique REIN, base notamment
       d’un futur dispositif de prévention de la maladie rénale chronique.

      Adapter, sur le plan quantitatif, l’offre de soins à la demande, afin de prévenir
       une situation potentiellement dramatique de pénurie en place de traitement de
       l’IRC par EER. L’augmentation de l’offre de soins nécessaire pour les cinq
       prochaines années est estimée à partir de l’enquête CNAMTS-DHOS menée
       en 2003, des données épidémiologiques des années précédentes, et d’une
       modélisation des traitements de la maladie rénale chronique.

      Adapter qualitativement l’offre de soins, en veillant notamment à ce que toutes
       les modalités thérapeutiques puissent être offertes aux patients, à proximité
       de leur domicile et/ou de leur lieu de travail dans les différentes parties de l’île
       de la Guadeloupe et de ses dépendances. Les structures d’accueil doivent
       enfin être adaptées à la typologie des patients (comorbidités et handicaps).

      Adopter une stratégie volontariste de prévention de la maladie rénale
       chronique, notamment secondaire et tertiaire. Cette action de prévention
       comprend :
          o Des mesures en vue d’une meilleure identification des patients
             souffrant de maladie rénale chronique.
          o Des mesures spécifiques concernant le suivi des malades à risque
             (diabétiques, hypertendus, etc.…) présentant une néphropathie
             débutante.
          o L’amélioration des modalités de suivi spécialisé des patients atteints de
             maladie rénale chronique au stade tardif, comportant notamment
             l’élaboration d’un registre des maladies rénales chroniques.
          o L’optimisation des modalités d’orientation et de prise en charge en
             épuration extra-rénale.
          o La mise en place de structure(s) opérationnelle(s) pour la création et la
             réfection des abords vasculaires.

      Développer les techniques de traitement à domicile, lorsqu’elles sont
       possibles et souhaitées par les patients, notamment la dialyse péritonéale, en
       améliorant la qualité de prise en charge et de suivi de cette technique.

      Améliorer, dans le cadre du développement du centre de transplantation
       rénale Antilles-Guyane sis à Pointe-à-Pitre, l’offre de soins en greffe rénale, de
       manière à ce que tous les malades qui le souhaitent et dont l’état médical le
       permet puissent être inscrits, et que leur accès à la greffe puisse être d’une
       façon générale facilité.




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      Poursuivre la mutation du service de néphrologie du CHU de Pointe-à-Pitre
       vers sa vocation universitaire de centre régional de référence de maladies
       rénales.




Volet IRC SROS 2005-2009          ARH Guadeloupe                              10
  2.3.                Cadre réglementaire du SROS IRC N°3: 2005-2009
    L'ordonnance de simplification de l'organisation et du fonctionnement du système
de santé du 4 septembre 2003, outre la disparition de la carte sanitaire, précise que
le schéma d'organisation sanitaire a pour objet de "prévoir et susciter les évolutions
nécessaires de l'offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux
besoins de santé physique ou mentale". La planification se fait par territoires de
santé. Le schéma vise, au sein de chaque territoire, à susciter les adaptations et
complémentarités de l'offre de soins.

    La circulaire de la DHOS du 13 avril 2004 décline les éléments méthodologiques
relatifs à l'élaboration des volets des SROS relatifs aux traitements de l'IRC par
l'EER. A côté du volet traitement, le schéma doit aborder la prévention de l'EER,
l'organisation de la greffe rénale et de l'information des patients et doit tenir compte
des moyens humains mobilisables dans la région. L'analyse des besoins doit
s'appuyer sur les résultats de l'enquête nationale CNAMTS/DHOS de juin 2003 sur le
plan qualitatif. Sur le plan quantitatif, seront prises en compte les évolutions
démographiques, les évolutions d'incidence et de greffe rénale afin d'établir à 5 ans
une projection des besoins de la population avec une marge d'erreur fixée à plus ou
moins 5 %, voire 10 % en cas de situations particulières, comme dans les DOM. Ces
besoins déclinés par modalité de dialyse figureront dans l'annexe du schéma. Les
objectifs quantifiés des établissements de santé prévus par les CPOM seront
compatibles avec l'annexe SROS.

  Les décrets N°02-1197 et 02-1198 du 25 septembre 2002 définissent quatre
modalités de dialyse :

      hémodialyse en centre
      hémodialyse en unité de dialyse médicalisée (UDM)
      hémodialyse en unité d'autodialyse (AD) simple ou assistée
      dialyse à domicile par hémodialyse ou dialyse péritonéale
     Les décrets précisent notamment que l'autorisation pour l'activité de traitement de
l'insuffisance rénale chronique terminale par épuration extra rénale ne peut être
délivrée qu'aux établissements qui disposent au moins des trois modalités
suivantes : hémodialyse en centre, hémodialyse en unité d'autodialyse et dialyse à
domicile. Toutefois, à titre dérogatoire, l'autorisation peut être accordée à des
établissements qui ne disposent pas des trois modalités en propre, mais qui ont
conclu des conventions de coopération pour les modalités dont ils ne disposent pas.
L'arrêté du 25 septembre 2003, modifié par l'arrêté du 17 décembre 2003, fixe le
contenu minimal de ces conventions.

   Les décrets décrivent enfin l'organisation des replis et définissent les normes
techniques de chaque structure.




Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  11
3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DE LA MALADIE
  RENALE CHRONIQUE EN GUADELOUPE


    3.1.             Les outils du recueil des données épidémiologiques

   On dispose, pour l’analyse des données de l’IRT en France, y compris dans les
DOM, de deux types d’outils : d’une part des registres dans lesquels peuvent être
saisies, en temps réel ou en temps différé, les données concernant les malades
concernés, au stade de l’IRT traitée ou avant même le début du traitement par une
technique d’EER ou transplantation (registre de l’IR pré-terminale). Par ailleurs ont
été réalisées des enquêtes transversales, permettant une analyse ponctuelle mais
détaillée, dont peuvent être simplement extrapolées les données épidémiologiques.

     -     Les registres

         De nombreux registres individuels se sont développés à l’échelon de
     régions ou de départements, souvent sur l’initiative de néphrologues d’un centre
     fédérateur, et sur la base du volontariat et de la coopération entre les centres.
     Comme dans d’autres régions, un registre a été fondé au début des années 1990
     et maintenu en Guadeloupe sur l’initiative du service de néphrologie du CHU de
     Pointe-à-Pitre. Dans ce registre sont saisies en fin d’année les données
     démographiques de malades IRT incidents, les décès et les sorties par
     transplantation durant l’année précédente. En 2003, ce fichier a été enrichi par le
     recueil de données concernant les modalités de prise en charge et celles de
     l’abord vasculaire chez les patients débutant la dialyse, permettant notamment
     l’analyse détaillée des modalités d’initiation de la dialyse en Guadeloupe 3.
     L’intérêt de ce registre est sa relative exhaustivité. En revanche, beaucoup de
     données de suivi (comorbidités, handicaps) ne sont pas recueillies et les
     changements de méthode et de centre sont difficilement analysables.

     Le registre REIN

         La démarche pressentie par les tutelles a été la promotion en 1997 d’un
     registre national relatif à l’événement de santé « IRT traitée »: le registre REIN
     (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie). REIN est un système
     d’information d’intérêt commun aux malades et aux professionnels de santé, et
     plus largement aux acteurs, décideurs et institutions concernés par
     l’harmonisation des systèmes de recueils autour de l’IRT et par les
     problématiques que soulèvent les traitements de suppléance de l’IRC dans le
     champ de la santé publique. Son objectif général est de décrire l’incidence et la

3
   Hiesse C, Hue K, Cléophat P, Mérault H, Dufresnes R, Gabriel JM, Cabanne JF. Incidence de
l’insuffisance rénale terminale et modalités de prise en charge en dialyse en Guadeloupe. Société de
Néphrologie, octobre 2004, Marseille.


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    prévalence des traitements de suppléance de l’IRC, les caractéristiques de la
    population traitée, la mortalité et les modalités de traitement au moyen d’un
    enregistrement exhaustif et continu d’informations sur les patients. Cet
    enregistrement s’effectue à un niveau régional, standardisé au niveau national.
    Les données recueillies, saisies et validées par les établissements de prise en
    charge des patients (via un système utilisant les nouvelles technologies de
    l’information) sont contrôlées par les cellules épidémiologiques régionales, et
    agrégées dans un entrepôt de données national. L’organisation humaine de
    REIN, dont l'Etablissement français des Greffes (EfG) constitue le support
    institutionnel, repose sur une collaboration étroite entre les professionnels de
    santé, l'Assurance Maladie, le Ministère de la Santé, l’Institut de Veille Sanitaire
    (InVS), l’INSERM, l’université et les patients. L’ensemble des partenaires est
    représenté au sein d'un Comité d'orientation et de Suivi chargé de veiller au
    respect des objectifs. Le dispositif contractuel comprend une charte générale de
    fonctionnement, des accords-cadres régionaux et des conventions bipartites entre
    l’EfG et les partenaires du REIN, destinés en priorité à financer du temps de
    technicien d’étude clinique ou d’assistant de recherche clinique, et de l’expertise
    épidémiologique régionale. L’échelon national comporte un groupe de pilotage et
    une cellule de coordination nationale. Les échelons régionaux comprennent un
    groupe de pilotage régional et une cellule d’appui épidémiologique. Ils
    fonctionnent par voie de convention avec l’EfG. Ils assurent le contrôle de la
    qualité des informations, les analyses régionales spécifiques et l’animation
    régionale du réseau. Ce relais régional, qui comporte un coordonnateur régional,
    un comité de pilotage régional et une cellule d’appui épidémiologique est donc
    l’échelon essentiel dans la construction de ce réseau. Ce registre doit devenir à
    terme l’outil majeur dans l’élaboration et le suivi des Schémas Régionaux
    d’Organisation Sanitaire de l’IRC. Le réseau REIN a commencé son installation
    en 2002 dans 4 régions représentant 19% de la population française
    (Languedoc–Roussillon, Limousin, Rhône-Alpes et Lorraine). Après le succès de
    cette étude de faisabilité, le déploiement se poursuit progressivement, et
    concerne 40% de la population en 2004.

       Les trois Départements français d’Amérique (Guadeloupe, Martinique,
    Guyane) ont posé leur candidature conjointe pour rejoindre le réseau REIN en
    2004, les établissements de santé publics, associatifs et privés ayant
    unanimement donné leur accord pour débuter la saisie des données en 2005.

    -   Les enquêtes transversales

        La plupart des données épidémiologiques publiées en France sont issues
    d’enquêtes transversales, généralement menées à l’échelon d’une région 4. Ces
    enquêtes ponctuelles ont permis d’analyser de façon détaillée les données des
    malades IRT et d’obtenir des informations précieuses et permettant d’être
    valorisées dans des publications scientifiques. Bien que limitées, ces analyses
    ont été jusqu’en 2002 le seul instrument d’analyse de données épidémiologiques
    de l’IRC en France, permettant notamment d’extrapoler l’évolution récente de
    l’incidence (en augmentation).

4
 JUNGERS P, CHOUKROUN G, ROBINO C, et al. Epidemiology of end-stage renal disease in the Ile-de-
France area: a prospective study in 1998. Nephrol Dial Transplant 2000, 15:2000-2006.


Volet IRC SROS 2005-2009                 ARH Guadeloupe                                            13
   L’enquête CNAMTS-DHOS SROS-IRC 2003

       Au moment de l’élaboration des futurs SROS-IRC, REIN n’étant qu’en phase
   expérimentale dans six régions seulement, la DHOS et la CNAMTS ont décidé la
   mise en œuvre, courant 2003, d’une enquête transversale sur les patients atteints
   d’IRC traitée par dialyse, de manière à permettre que les nouveaux SROS soient
   arrêtés dans toutes les régions mi-2004. Cette enquête a été élaborée en
   concertation étroite avec les représentants des professionnels et des patients.
   L’intégralité des items REIN a naturellement été reprise dans la grille d’enquête,
   auxquels ont été ajoutés des critères plus spécifiques liés à l’objectif de
   planification. Les objectifs de cette enquête étaient les suivants :

          Mesurer en terme de prévalence la répartition des patients selon les
           différentes modalités de prise en charge de l’IRCT (dialyse et greffe).
          Estimer l’incidence de l’IRCT traitée par dialyse et la tendance de la
           prévalence pour apprécier les besoins des cinq prochaines années.
          Connaître les moyens humains et matériels dont disposent actuellement
           les structures, pour apprécier le différentiel par rapport au contenu des
           nouveaux décrets et ajuster les ressources nécessaires pour combler cet
           écart.
          Mesurer les dépenses de l’Assurance Maladie pour les patients dialysés
           selon les modalités de prise en charge et évaluer les coûts induits par
           l’adaptation des structures aux dispositions des nouveaux décrets

       L’enquête a été menée par le régime général d’Assurance Maladie à l’initiative
   de chaque directeur d’ARH selon une méthodologie commune menée entre le 2
   juin et le 29 août 2003. Elle concerne :

          L’ensemble des structures de dialyse actuellement autorisées, quels que
           soient leur statut, leur mode de financement et les modalités de prise en
           charge proposées : Centre lourd/centre ambulatoire, dialyse allégée (unité
           de dialyse médicalisée), autodialyse simple ou assistée, hémodialyse à
           domicile, dialyse péritonéale et centre pédiatrique.
          L’ensemble des patients IRC traités par EER dans ces structures de façon
           habituelle ou non : en entraînement, repli temporaire ou saisonnier, quelle
           que soit l’ancienneté de la dialyse.
          Par ailleurs, un recensement des patients inscrits sur les listes d’attente de
           greffe rénale et des patients porteurs de greffon fonctionnel réalisé grâce
           aux données fournies par l’EfG.

      L’enquête CNAMTS-DHOS est une enquête d’évaluation, sans aucun objectif
   de contrôle ni de contentieux, tant à l’égard des patients que des professionnels
   ou des structures, comprenant trois volets :

          Un volet patient. Il s’agit d’une coupe transversale sur l’ensemble des
           patients en traitement la première semaine de juin 2003 (du 2 au 8 juin), y
           compris les patients en déplacement saisonnier, en ambulatoire, ceci pour
           avoir un décompte aussi exhaustif que possible afin de calculer la
           prévalence de l’IRCT traitée par dialyse, sur le plan national et régional et
           d’estimer l’incidence en utilisant les données REIN disponibles. Les


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                   14
           résultats préliminaires et partiels de ce volet patient ont été publiés par la
           CNAMTS en janvier et en mai 2004.
          Un volet structures. Chaque structure est décrite par l’utilisation d’une fiche
           spécifique en fonction de la modalité de prise en charge et par une fiche
           entité gestionnaire à laquelle elle est rattachée, afin de décrire les locaux
           et équipements, le fonctionnement, les ressources humaines, l’activité et
           l’environnement. Les fiches régionales synthétiques « structures » ont été
           diffusées par la CNAMTS en juin 2004.
          Enfin, un volet économique qui ne sera pas disponible avant 2005.

       Les données préliminaires et partielles du volet patient de l’enquête nationale
   SROS-IRCT ont été diffusées sous forme d’un texte exposant la démarche qui a
   conduit à retenir quelques indicateurs repères, de fiches régionales synthétiques
   détaillant ces indicateurs, et de graphiques illustrant les variations régionales de
   ces indicateurs. Les fiches structures ont été analysées en termes d’indicateurs et
   de leur comparaison avec la moyenne nationale (métropolitaine). Le travail issu
   de cette enquête nationale est donc pour l’instant préliminaire et partiel, diffusé en
   l’état car la rédaction des SROS – IRCT est en cours alors que la publication des
   résultats définitifs de l’enquête au niveau national n’est pas envisageable avant
   octobre 2004. Aux dires même de la CNAMTS, ce travail a pour but de servir de
   document de travail pour les équipes régionales, mais les éléments qu’elles
   apportent ne sont pas susceptibles à eux seuls de permettre de rédiger un SROS.
   Le document préliminaire diffusé par la CNAMTS précise d’ailleurs que le travail
   qui aurait pu déboucher sur un SROS construit à partir de la connaissance des
   besoins de la population n’a pas été possible, pour trois raisons :

   1) Une partie des données est actuellement indisponible : l’incidence, la
      tendance d’évolution de l’incidence, le taux de retour de greffe ne sont pas
      connus dans toutes les régions.
   2) Il n’existe pas d’arbre de décision consensuel permettant de recommander
      telle modalité de prise en charge pour tel ou tel type de patient : d’une part la
      littérature ne fournit pas cette connaissance, d’autre part les néphrologues du
      groupe d’experts n’ont pas pu définir en un temps aussi court des critères
      consensuels permettant d’esquisser une typologie des patients en fonction
      des différentes modalités de prise en charge.
   3) Les préconisations des néphrologues, exprimées pour chaque malade au
      cours de l’enquête, se sont révélées difficilement utilisables seules dans
      l’optique de planification dans la mesure où elles sont dépendantes de l’offre
      de soins observée la semaine de l’enquête.

       Pour les DOM, notamment la Guadeloupe, ces données (souvent très
   divergentes des moyennes métropolitaines) doivent être également interprétées
   en fonction de la spécificité de l’épidémiologie des maladies rénales chroniques
   dans les populations créoles, et de la particularité des structures existantes de
   traitement de l’IRT, notamment la « sur-représentation » de la dialyse ambulatoire
   sous forme de structures d’autodialyse.




Volet IRC SROS 2005-2009              ARH Guadeloupe                                   15
      3.2.               La demande de soins pour l’IRT: les besoins de la
                             population guadeloupéenne


          3.2.1. Prévalence de l’IRT en Guadeloupe

       Les données de l’enquête CNAMTS-DHOS (juin 2003) rapportent pour la
région Guadeloupe (y compris Saint Martin et Saint Barthélémy) un nombre de
patients traités par dialyse de 448, soit une prévalence brute de 1061.1 patients
dialysés pmh. Ce taux est à comparer avec la moyenne métropolitaine (498.2 pmh),
et aux taux observés dans les autres DOM (figure ci-dessous)


                                             571.
                                              3
                                       444.   464.
                                                                               593.
                                 419. 8        7                482.
                                                          476.                  2
                                  0          501.                8
                                                    431.    2
                        377.                  2
                                  355.               4                        1061.
                         0
                                    0    496.              412.                 4
                                           7        456. 6
                                                     4
                                   395.                                        917.
                                   6     485.
                                                         450.                   9
                                         4     488.       6
                                                   3                           1181.
                                   599.
                                                                                 0
                                     2      575.      602.       675.
                                             9          3         7

                                                                               580.
                                                                                4
             Enquête CNAMTS-DHOS 2003


        La prévalence régionale standardisée5 est de 1394.3 pmh, ce qui accentue
l’écart avec les populations métropolitaines (plus âgées), mais cette donnée doit être
interprétée avec prudence compte tenu de son mode de calcul et de l’absence de
projection précise de l’évolution de la population dans les années à venir.

       Le taux de prévalence observé des malades IRT dialysés en Guadeloupe est
l'un des plus élevés en France: au-delà de 1000 pmh (contre environ 500 en
métropole). Au total, près de 1400 malades pmh sont traités par dialyse ou
transplantation (qui représente 19% de la population IRT).


5
    Sur l’âge et le sexe – population de référence: France métropolitaine au recensement de 1999


Volet IRC SROS 2005-2009                    ARH Guadeloupe                                         16
       3.2.2. Incidence de l’IRT en Guadeloupe

        L’enquête CNAMTS, en l’absence de données interprétables, n’a pu analyser
l’incidence de l’IRT dans les DOM. En France métropolitaine, le nombre estimé de
nouveaux patients est de 7200, soit un taux de 123 pmh.

   Enquête CNAMTS-DHOS 2003
                                                  109
                                                   .9
                                            115 114
                                     127 .1         .2
                                      .2          106             120 114
                                                   .0       120 .3       .2
                             130
                              .7      123                     .7              206.7
                                              131                  122
                                       .8                  136
                                               .6                    .6
                                                            .0
                                         141
                                          .4 154
                                               .8 139            118
                                                       .8         .3
                                       137
                                         .5    138        138        134
                                                .7         .5         .7

                                                                          138
                                                                            .4
        Les données issues du registre de l’IRT du CHU de Pointe-à-Pitre ont recensé
en 2003 87 nouveaux malades, soit un taux d’incidence de 206.7 pmh. A ce
nombre de nouveaux malades doit être adjoint celui des patients transférés de
Métropole ou des autres DFA (Martinique et Guyane) après une prise en charge
initialement débutée dans d’autres centres, dont le pourcentage peut dépasser 10%
de l’ensemble des patients débutant la dialyse dans la région. En 2003, 8 malades
ont été pris en charge après transfert.

       3.2.3. Tendances évolutives des paramètres épidémiologiques en
              Guadeloupe

Bilan IRT Guadeloupe 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Incidents                   78    61  71    50    57    70    78    86    74    71    86
Echec greffe                 3     3   2     2     2     1     4     1                 1
Total nouveaux malades      81    64  73    52    59    71    82    87    74    71    87
Incidence pmh (421.000)    192,4 152 173,4 123,5 140,1 168,6 194,8 206,7 175,8 168,6 207
transferts                   4     6   3     6     3     8     6     2     2           8
TOTAL ENTRANTS              85   70   76    58    62    79    88    89    76    71   95

       Le tableau ci-dessus témoigne de la stabilité apparente du nombre de
malades annuels entrant dans une technique de traitement par épuration extra-
rénale: entre 1999 et 2002, le nombre de nouveaux patients variant entre un
maximum de 86 en 2000 et 2003 et 71 en 2002. Plusieurs facteurs peuvent rendre


Volet IRC SROS 2005-2009               ARH Guadeloupe                                      17
 compte d'une sous-estimation de ces chiffres: non prise en compte de nouveaux
 patients traités, et décédant rapidement ou transplantés avant dialyse (greffes
 familiales), non prise en compte de malades incidents pris en charge directement
 dans une autre technique (DP) ou dans une autre structure que le CHU, transferts de
 malades pris en charge en Métropole. Un "effet de bords" (malades non enregistrés
 en fin d'année) peut par ailleurs rendre compte des importantes fluctuations
 annuelles, compte tenu par ailleurs du faible nombre de patients. Globalement, la
 forte incidence constatée depuis une dizaine d’années s’est fermement confirmée,
 mais ne semble pas s’accentuer.

        En termes de prévalence (tableau ci-dessous), on constate en revanche une
 augmentation progressive et assez régulière d’année en année du nombre de
 dialysés, soit une augmentation annuelle de 5.2% par an depuis 10 ans.

 500
                                                                               + 5.2% / an                    460     464
                                        Greffés     Dialysés
 450                                                                                                  417
                                                                                          391
 400                                                                          370
                                                                   350
                                             330        338
 350                              318
                       305
            294
 300

 250

 200

 150                                                                                                                116
                                                                                                            112
                                                                                                91
 100                                                          67         73         77
       43         45         46         53         55
  50

   0
       1993       1994 1995             1996       1997        1998 1999             2000        2001 2002           2003
        Les fluctuations annuelles ne sont pas liées au nombre de malades
 « entrants » (relativement stable entre 70 et 95, mais aux variations importantes de
 malades « sortants », notamment le nombre de décès et celui des malades
 bénéficiant d’une greffe. (tableau ci-dessous)

Bilan IRT
                              1993           1994       1995        1996        1997            1998        1999    2000    2001   2002 2003
Guadeloupe
TOTAL ENTRANTS                    85          70         76          58             62           79          88       89     76    71    95
SORTIES
Décès dialysés                    42          46          51          36            45           51          46       56     41    ND    61
Greffe                             5          10           6          10             5           17           8        5     15    21     6
Transferts                         2           1           0           1                          3           2        4      1
Reprise fonction                   1           1           1           2            1
Arrêt dialyse                                  4           6           5                          1           2        1      1            2
TOTAL SORTIES                      50         62          64          54             51          72          58       66     58    ND     69
TOTAL MALADES                     294        305         318         330            338         350         370      391    417    460   464

        Depuis la fin 1998, soit dans les 5 dernières années, le nombre de malades
 traités par EER (dialyse ou dialyse péritonéale) s’est élevé de 114, soit une
 augmentation de 32,6% (en moyenne 23 nouveaux malades par an, avec des


 Volet IRC SROS 2005-2009                                     ARH Guadeloupe                                                        18
fluctuations importantes : de 5 en 2003 à 44 en 2002). C’est cette estimation sur
laquelle doit se baser la future projection dans le cadre du nouveau SROS.


         3.2.4. Caractéristiques des patients dialysés en Guadeloupe

Caractéristiques démographiques


       L’enquête CNAMTS (juin 2003) montre parmi les 449 malades dialysés
recensés (hémodialyse et dialyse péritonéale) une prédominance de la classe d’âge
60-79 ans (46.8%). Le nombre de patients âgés de 80 ans et plus demeure limité
(3.1%), à la différence de la tendance métropolitaine. Cette observation peut être liée
à la structure d’âge plus jeune de la population générale Guadeloupéenne, mais
aussi à la mortalité élevée enregistrée parmi les dialysés âgés.


                             210
                     181



                                                    Enquête CNAMTS-DHOS
                                                    2003
                     40.3% 46.8%

              40
                                       14
     4       8.9%

  0-19 ans   20-39   40-59   60-79   > 80 ans
              ans     ans     ans



      Parmi les 87 nouveaux malades ayant débuté l’EER en 2003 (50 hommes et
37 femmes), l’âge moyen est de 61.4 + 12.9 ans (extrêmes 20 ans – 84 ans),
sensiblement plus jeune que celui enregistré en Métropole (70 ans environ).


Maladie rénale initiale


       L’identification de la maladie rénale initiale parmi la population des patients
atteignant le stade de l’IRT est rendue difficile par le fait qu’une majorité est prise en
charge en dialyse au stade terminal, sans possibilité d’identification (par biopsie
notamment) avec certitude de la néphropathie d’origine. Les données présentées
doivent donc être interprétées avec la plus grande prudence.




Volet IRC SROS 2005-2009                ARH Guadeloupe                                 19
     100%

                                                                           97

      80%
                                                                           16


                                                                          110
      60%

                                                                           19                                                                 Enquête CNAMTS-DHOS
      40%                                                                                                                                     2003
                                                                          131

      20%

                                                                           76

         0%

              Glomérulonéphrite                                                    Néphropathie diabétique
              Néphropathie interstitielle                                          Néphropathie vasculaire
              PKAD                                                                 Autres
            Les données de l’enquête SROS-IRC (tableau ci-dessus) ne mentionnent
     notamment pas le mode d’identification (au moyen ou sans biopsie rénale) de la
     néphropathie. Parmi les 449 malades recensés, les données montrent la
     prédominance des malades dont la maladie rénale est identifiée « diabète », mais
     sans certitude s’il s’agit d’une néphropathie diabétique ou d’une toute autre
     néphropathie chez un malade diabétique, mais sans rapport avec la maladie
     diabétique.

     1 07 8     80 0   79 2    22 56   63 7   7 35   34 5   4 61   86 3   2 94 9   57 8 2 54 3 13 83 1 21 2 54 89    6 49   14 70 1 74 3   5 96   15 1   11 44 1 09 6 28 97 0 83 4      3 50   44 9   93     17 26 30 69 6
50                                                                                                                                                                               48,6



                                                                                                                                                                                                             41,2
40                                                                                 Enquête CNAMTS-DHOS                                                                                  38,3
                                                                                   2003
                                                                                                                                                                                               33,4
     30,5 30,4
                       29,4
30                             27,9
                                       27,0 26,5 26,4
                                                      25,8
                                                                   25,1 24,4 24,4                                                                                                                                    24,6
                                                                                  23,8 23,6 23,5 23,0                                                                   23,6                          23,7
                                                                                                      22,3 21,6
                                                                                                                                    20,0 19,8
20                                                                                                                                                17,9
                                                                                                                                                         16,1

                                                                                                                                                                 12,5

10    3,1 3,2          2,8 2,7 2,8 3,3 3,0 2,8                     3,1 3,4 3,2 2,5               3,2 2,9      2,7 2,7       2,8 3,0 2,3 4,2 2,0 1,7 2,8


       32 9     243     23 3    6 30   172    1 95   91     1 19   21 7     7 20   1 41   6 04   327   2 85   1263   145     31 8   34 9   1 18    27     1 84   137    6 8 47   405    1 34   1 50    22     71 1   7 55 8

0
                                          r




                                         n
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                                        té
                        A u lais




                              ar e
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                          B r ire
                pa te- ie




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                         Ro es




                        Ma io n
                          L i ne




                             rm e




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                         e - r se
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                     di- en te

                                       e




                                    DO
                                     an
                       Bo r gn




                                      m




                        Ch nc
                        No ac




                        No a in
            a m Cô ar d




                                    po
                                      s




                       po DO
                                   en

                      c- A lp




                                   né
                                    nt




                                  lou
                                   Lo
                                    si




                                   an
                                    g
                                r ra




                                Ca




                                Co
                    an mou




                                 un
                     u - Fr a
                                   a




                               Co



                                   a




                                uy
                               go




                                  n
                                d'
                                 ls




                              tr o
                                 it
                   Ile Ce
                              ve




                               us
                               rd




                              ré




                              et




                               +
                             la-
         Ch es - Pic




                            de
                              rti
                            e-
                            Lo




                            e-
                             A




                            G
                           ur




                           A




                           e-




                           le
                          Py
              u e ôn
                        ch




                         A
                       -d




                      -d
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           ng Rh
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                 do




                 ys
                  Mi
                 ito
                 -P
                  ut




                Fr




                ét
              Ha




              Pa
              Po
              rd




              lp




             Ba




              M
           -A
           No




        ce




        La
      en
   ov
Pr




             Le tableau ci-dessus présente la comparaison entre les différentes régions de
     la prévalence du diabète parmi les dialysés, illustrant (à l’exception de la Guyane)
     la particularité des DOM (prévalence double par rapport à la Métropole).
     En Guadeloupe, on enregistre 33.4% de malades diabétiques, et ce taux dépasse la
     région métropolitaine la plus touchée (Lorraine 30.5%)



     Volet IRC SROS 2005-2009                                                                            ARH Guadeloupe                                                                                                       20
       Parmi les malades ayant débuté la dialyse en 2003 en Guadeloupe (tableau
ci-dessous), on constate que la maladie initiale n’a pu être précisément identifiée
chez près de la moitié de malades (classés «IRT », insuffisance rénale terminale), et
que la néphropathie diabétique est la plus fréquente (59% des patients chez lesquels
la néphropathie a pu être identifiée). Le taux global de malades diabétiques est de
41% (36/87 malades).
                 1                       2
                 2
                                         3
                 4
                 4

                                                           Echec greffe
                          23                               PKAD
                                                           Néphroangiosclérose
                                                           N secondaires
50%
                                                           NIC
                                                           GN primitives
                                                           Néphropathie diabétique
                       48 (55%)                            IRT




Comorbidités

      L’enquête SROS a analysé, parmi la population des 119 dialysés, le nombre
de comorbidités recensé par le néphrologue. Globalement chez 177 malades
(39.4%), aucune comorbidité n’a été enregistrée.


      100%
      90%
      80%


      60%
      50%
      40%
      30%                                                           Enquête CNAMTS-DHOS
                                                                    2003

       0%
               Total     HD en centre   Autodialyse,     DP
                                          DAD et
                                        entraînement

        O comorbidité      1 comorbidité         2 comorbidités
        3 comorbidités     > 4 comorbidités



      Le taux de malades n’ayant aucune comorbidité est naturellement plus élevé
(50%) parmi ceux traités hors centre (autodialyse, dialyse à domicile, entraînement).
En comparaison, ce taux est de 30% parmi les malades dialysés en centre.



Volet IRC SROS 2005-2009                         ARH Guadeloupe                           21
Pathologies cardio-vasculaires sévères parmi les dialysés6




                                                           Enquête CNAMTS-DHOS 2003




      Le pourcentage de patients dialysés présentant une pathologie cardio-
vasculaire sévère est seulement de 12,5% des patients en Guadeloupe, et ce taux
(comparable à celui de la Martinique) est extrêmement faible (il est plus de deux fois
plus élevé en Métropole). Cette donnée mérite d’être appréciée en fonction des
possibles variations de codage et d’interprétation selon les régions.


Modalités de prise en charge initiale des patients dialysés


    La qualité et les modalités de prise en charge déterminent, pour le patient IRT, la
mortalité initiale, le pronostic à long terme (notamment la morbi-mortalité cardio-
vasculaire) et la possibilité ultérieure d’une éventuelle inscription sur la liste d’attente
en vue d’une greffe rénale. Les analyses réalisées par l’enquête CNAMTS – DHOS
et l’étude 2003 du CHU Guadeloupe se sont particulièrement intéressées aux
indicateurs de qualité de cette prise en charge:

    -   mode de prise en charge (en urgence ou programmé)
    -   mode de suivi de patients avant le début de la dialyse (suivi par un
        néphrologue ou non)
    -   Technique de l’abord vasculaire, notamment le premier abord vasculaire.




6
  Il s’agit des artérites de stade II et IV, des insuffisances cardiaques de stade III et IV, des troubles du
rythme, des infarctus du myocarde de moins de 3 mois, de l’angor instable et des accidents
vasculaires cérébraux de moins de 3 mois.


Volet IRC SROS 2005-2009                      ARH Guadeloupe                                              22
                           Enquête CNAMTS-DHOS 2003




    Les données de l’étude CNAMTS-DHOS (figure ci-dessus) montrent qu’en
Guadeloupe, parmi les patients dialysés depuis moins de 6 mois, 42% ont débuté la
dialyse en urgence. Ce pourcentage est notablement plus faible qu’en Martinique et
en Guyane (la dialyse débutée en urgence concerne plus de 2/3 des malades). Cette
donnée mérite toutefois d’être affinée par les résultats de l’analyse détaillée faite au
CHU de Pointe-à-Pitre parmi l’ensemble des malades prise en charge en dialyse en
2003 (graphique ci-dessous):

    2003                                  81%

   87 malades                                             65%
           56%

                  44%
                                                                35%
                                          13
                                                           46
            49                     19%
                  38
                                                                25
                                    3
              Total                     DP                Hémodialyse
                      En urgence          Programmée

   Parmi l’ensemble des 87 malades ayant été pris en charge en 2003 (DP ou HD),
49 ont débuté la dialyse en urgence (56%). Parmi les 71 malades ayant été pris en
charge en hémodialyse (ceux pris en DP ne sont qu’exceptionnellement pris en




Volet IRC SROS 2005-2009                 ARH Guadeloupe                              23
urgence), 46 (65%) ont débuté en urgence, ce taux correspondant à celui observé
dans les autres DFA.

   Cette étude confirme également que le taux de mortalité initiale (dans les 3
premiers mois d’institution du traitement) en Guadeloupe, par complication ou arrêt
de la technique, est étroitement dépendant du mode de prise en charge (en urgence
ou programmé)
      100%

2003


                                                Succès
       50%                                      Arrêts dialyse
                                                Décès

                 26%
                   2
       20%

                  10
                                  8%
       10%
                                    1
                                   1
             En urgence (46)   Programmé (25)


    Comme le montre la figure ci-dessus, ce taux de mortalité est de 26% en cas de
prise en urgence, et de 8% si le début de la dialyse est programmé.


     Enfin, et ceci avait été déjà souligné dans l’étude menée en 1999 en Ile de
France, les conditions de prise en charge déterminent, non seulement la mortalité
initiale, mais aussi le coût de cette prise en charge, notamment celui induit par la
nécessité d’une hospitalisation prolongée en cas de prise en charge en urgence. Les
résultats observés parmi la population guadeloupéenne confirment cette notion :

                                                Programmé        En urgence
    2003               N                            25               46

Malades hospitalisés (n, %)                        9 (36%)          100%
Durée moyenne hospitalisation (j)                 17 (3-59)      31,5 (1-141)
Durée médiane (j)                                        8           22
Réhospitalisations                                  1 (4%)        15 (32%)


   Les malades débutant la dialyse en urgence sont systématiquement hospitalisés
(contre seulement 36% pour les malades programmés), et la durée médiane de cette
hospitalisation est 3 fois plus élevée (22j contre 8j en cas de début programmé).




Volet IRC SROS 2005-2009                ARH Guadeloupe                           24
   Un élément important est l’évaluation du suivi néphrologique des patients avant
de débuter l’EER, dont dépend le mode (en urgence ou programmé) de prise en
charge, et par conséquent la morbidité et la mortalité initiale.

    2003
                                   56%
71 malades
           44%                        15           Début de dialyse

                                                       En urgence
                                                      Programmée
             31
                                  25 (63%)


         Pas de suivi            Suivi avant EER

   Comme l’illustre le graphique ci-dessus, 44 malades n’ayant pas bénéficié de
suivi spécialisé (44%) ont tous du être pris en charge de façon urgente. Il faut
noter toutefois que parmi les 35 malades (56%) suivi par un néphrologue, 15 d’entre
eux (37%) ont cependant débuté la dialyse en urgence.


Modalités de l’abord vasculaire au moment de la prise en charge des malades
hémodialysés.


        Cet aspect a largement été développé dans le bilan du SROS2 (CF rapport),
notamment les problèmes liés aux retards dans la confection de l’abord vasculaire
(fistule artério-veineuse), eux-mêmes la conséquence de difficultés de coordination
entre l’équipe de chirurgie vasculaire et anesthésique d’une part, et les néphrologues
d’autre part.

       Les données issues de l’étude CNAMTS DHOS permettent d’illustrer une
donnée fondamentale pour la qualité de l’accès au sang des patients devant être
hémodialysés. Les études internationales7 ont en effet démontré que si les malades
débutaient leur traitement (quel que soit le mode, programmé ou en urgence) par
hémodialyse au moyen d’une FAV, le pronostic ultérieur était largement plus
favorable que si le traitement est débuté, même de façon transitoire, par un accès au
sang par un cathéter central (quel que soit son type : courte ou longue durée). Dans
ce dernier cas, la mortalité et la morbidité sont accrues par les complications
inhérentes à la pose des cathéters, notamment les complications infectieuses
(particulièrement fréquentes en milieu tropical humide), et les thromboses
secondaires des axes veineux. L’étude DOPPS a également démontré la moins


7
  Pisoni RL, Young EV, Dykstra DM et al. Vascular access use in Europe and the United States:
results from the DOPPS. Kidney Int 2002: 64; 306-46.


Volet IRC SROS 2005-2009                   ARH Guadeloupe                                       25
bonne « survie » des fistules artério-veineuses en cas de pose secondaire, après
début de la dialyse sur cathéter.




                            Enquête CNAMTS-DHOS 2003




       En Guadeloupe, l’étude CNAMTS-DHOS rapporte (figure ci-dessus) un taux
de 67,4% de malades dialysés depuis moins de 6 mois ayant débuté l’hémodialyse
sur cathéter veineux central. Ce taux, bien qu’inférieur à celui enregistré en
Martinique et en Guyane, reste largement supérieur à celui de toutes les autres
régions métropolitaines.

                                      72%

 2003
74 malades

                                      53
                    26%



                    21
                             3%                5 catheters tunnelisés
                              2
                   FAV     Prothèse Cathéter


       L’étude conduite au CHU de la Guadeloupe en 2003 (Figure ci-dessus)
confirme cette donnée, avec 72% des malades débutant l’hémodialyse sur
cathéter, et seulement 26% sur FAV. Au total, 46 malades (62,2% de ceux débutant
l’hémodialyse en 2003) vont subir, dans l’attente de la création d’une FAV, la pose
d’un cathéter longue durée tunnélisé. Le taux d’infection dans cette population
(septicémies sur cathéter) est de 37% (17 malades).


Volet IRC SROS 2005-2009                    ARH Guadeloupe                      26
      Enfin, le délai de confection des abords vasculaires par rapport à la date de
début de l’hémodialyse, élément pronostique important a été évalué dans l’étude
menée par le CHU de la Guadeloupe :



                                                                33 malades                                                                                 146
intervalle dialyse 1ere FAV (j)




                                                                                                                                                       134
                                          6 FAV créées avant HD
                                                                                                                                                     117
                                  120
                                                                                                                                                 102
                                                                                                                                             91 93
                                                                                                                                        87
                                           Intervalle moyen dialyse - FAV: 54j
                                                                                                                                   74
                                                                                                                           62 62
                                                                                                                57 60 60
                                  60                                                                    52 55
                                                                                                41 42
                                                                                        37 40
                                                                       32 33 33 35 35
                                                            28 28 28
                                                 20 21 22
                                        16 19 19
                                  20



       Parmi les 33 malades ayant dû débuter la dialyse en urgence, 6 avaient
bénéficié d’une FAV confectionnée avant le début de la dialyse. Aucun des autres 27
patients n’a pu bénéficier de réalisation de FAV dans le délai recommandé par les
règles de bonne pratique internationale (moins de 15 jours). Le délai médian est de
41 jours (extrêmes 16j – 146 jours). Le délai de confection de l’abord définitif n’a pu
être déterminé, en effet plus du tiers des premiers abords vasculaires (36%) se sont
soldés par un échec primaire. Ce taux est de 44.4% lorsqu’un abord distal (fistule
radio-radiale ou cubitale) a été confectionné.


   En résumé, ces données épidémiologiques montrent les éléments suivants
qui permettent d’étayer les mesures de prévention, et d’adaptation de l’offre
pour les patients souffrant de maladie rénale chronique pouvant être
proposées dans le SROS – IRC 2005-2009:

                                  1) Les taux d’incidence et de prévalence très élevés des maladies rénales
                                     chroniques arrivant au stade de la dialyse en Guadeloupe, à l’instar de la
                                     situation qui prévaut dans les autres DOM.
                                  2) L’importance de la maladie diabétique, qui est la première cause d’IRT en
                                     Guadeloupe, et qui touche près d’un dialysé sur deux.
                                  3) L’estimation difficile (en dehors du diabète) des causes des maladies rénales
                                     chroniques qui ne sont explorées que trop tardivement.
                                  4) La prise en charge tardive (suivi néphrologique insuffisant, début de dialyse
                                     non programmé excessif) qui explique en partie la lourde mortalité initiale, et
                                     la morbidité et la mortalité ultérieures.
                                  5) Les difficultés concernant les abords vasculaires, en l’absence de structure
                                     réellement opérationnelle.



Volet IRC SROS 2005-2009                                                          ARH Guadeloupe                                                                 27
       3.3.                L'offre de soins par dialyse en Guadeloupe

       3.3.1. Les structures de prise en charge de l’IRT
      Fin 2003, quatre structures indépendantes autorisées permettaient la prise en
charge thérapeutique des malades en épuration extra-rénale sur le territoire de la
Guadeloupe et ses dépendances :
-       Le centre d’hémodialyse du CHU de Pointe-à-Pitre (service de
        néphrologie-hémodialyse), qui assure en outre la prise en charge initiale et
        le suivi des malades traités par dialyse péritonéale ;
-       L’association à but non-lucratif AUDRA, basée à Pointe-à-Pitre (Hôpital
        Ricou) qui assure l’entraînement, le suivi et le traitement des malades
        dialysés « hors centre » (autodialyse et dialyse à domicile) ;
-       Deux centres d’hémodialyse privés situés dans des cliniques à but
        lucratif :
      o la clinique de Choisy à Sainte-Anne,
      o la clinique des Nouvelles Eaux-Vives à St-Claude-Matouba-Papaye.

BILAN DES POSTES INSTALLES 2003 – 2004 (et nombre de patients)

                                                           St Martin AD:
                                                           6 postes (18)
                           -                             St Martin AD:
                                                         6 postes (18)   St Barth AD:
                   Petit Canal AD:                                       2 postes (3)
                   6 postes (30)




                      17 +1 postes (100)    15 +1 postes (79)

                                                                    St Francois AD:
           Ricou AD                                                 4 postes (16)
           16 +4 postes (108)                                     St Francois
                                                                  4 postes (16)


          8 +1 postes (52)

                                  Capesterre AD:
                                  4 postes (16)
                                Capesterre
                                4 postes (16)



                                             Marie -Galante AD:
                                             6 postes (18)
                                           Marie Galante AD:
                                           6 postes (18)



Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                   28
           3.3.1.1.     Fiches régionales synthétiques « structures » de l’enquête
                        CNAMTS-DHOS

      Ces fiches présentent pour chaque région des indicateurs, pour chacun
desquels étaient précisés : la valeur régionale, la moyenne de la métropole et les
valeurs régionales minimales et maximales retrouvées en France métropolitaine.

        Pour les DOM, notamment la région Guadeloupe, l’exploitation des données a
été rendue difficile en raison du faible nombre de structures rendant l’interprétation
statistique impossible, et du non-retour d’informations. Les résultats complets sous
forme d’un tableau sont joints en Annexes.

L’élément important est la répartition des postes selon la structure indiquée :




       39,5%
                                                 47,7%
                                                                Enquête CNAMTS-DHOS
                                                                2003


                        24,6%

  Centre d'hémodialyse           Unité de dialyse médicalisée

  Unité d'autodialyse


On constate que 24,6% des postes recensés le sont dans une structure allégée de
type unité de dialyse médicalisée, bien qu’il n’existe pas à l’heure actuelle
d’autorisation administrative pour une telle entité en Guadeloupe.


           3.3.1.2.     Le centre d’hémodialyse du CHU de Pointe-à-Pitre


       Le centre d’hémodialyse a été créé en 1971, et s’est progressivement
développé et structuré dans le cadre d’un service de néphrologie-hémodialyse,
notamment après l’intégration dans les locaux actuels de la tour Nord du CHU. Le
service est en pleine mutation par son accès au rang hospitalo-universitaire, et la
nécessité d’un recentrage de ses activités dans le cadre d’un projet de constitution
d’un pôle hospitalo-universitaire d’urologie-néphrologie. Ce pôle a la vocation d’être
le centre régional de référence pour les maladies des reins et des voies urinaires,
pour l’ensemble des DFA. Après la mise en place officielle et le début de l’activité de
greffe rénale en 2004, l’une des principales activités de ce pôle doit être la prise en
charge initiale et le suivi des greffes rénales réalisées dans ce centre et en
métropole.



Volet IRC SROS 2005-2009               ARH Guadeloupe                                 29
   Le rapport Mignon-Pollini (dans le cadre du SROS-IRC N°2) avait souligné en
2000 la nécessité du recentrage des activités du service de néphrologie du CHU,
pôle de référence de néphrologie de la Guadeloupe, sur des missions prioritaires
adaptées à sa position:

   -   Diagnostic des néphropathies et mise en route des thérapeutiques visant à
       retarder la dialyse.
   -   Mise en œuvre initiale de l'hémodialyse.
   -   Repli des malades dialysés dans les autres centres ou les structures
       ambulatoires en cas de complication liées ou non à la dialyse.

    Ce rapport avait par ailleurs mis l'accent sur la nécessité d'un réaménagement
des locaux pour mettre ce service aux normes et assurer aux malades une plus
grande sécurité et un plus grand confort. Les experts avaient de plus fortement
conseillé la diminution du nombre de postes d'hémodialyse de 17 à 12 (grâce à
l'ouverture de postes dans les autres centres privés et de l'AUDRA), et le maintien
en permanence de 4 postes disponibles pour assurer la prise en charge de 15 à
20 malades en repli.

Evolution et situation en fin 2003 :

        Le nombre de postes utilisés a été porté à 18 (pour 17 postes autorisés dont 2
réservés à l'éducation-entraînement), fonctionnant pour 10 - 12 d'entre eux sur 3
séances de 6h à 2h le lendemain). Les postes sont en permanence occupés sans
possibilité de place de repli hormis l'augmentation de séances nocturnes effectuées
dans des conditions de sécurité insuffisantes (notamment taux de couverture
infirmier).

       Une centaine de malades sont pris en charge régulièrement dans cette unité,
dont 10 à 15% sont des patients hospitalisés dans l'unité de néphrologie ou dans
d'autres services du CHU. La plupart de malades sont ambulatoires, plus de 30%
étant porteurs de comorbidités lourdes.

     Le service de néphrologie-hémodialyse assure en outre l’orientation, la prise
en charge initiale, la pose chirurgicale de l’abord péritonéal et le suivi pour les
malades insuffisants rénaux traités par dialyse péritonéale ambulatoire (DPCA et
DPA sur « cycleur » automatisé).

Les moyens en personnel

   -   Personnel médical.
       Le personnel médical du service de néphrologie a été renforcé par le
       recrutement en 2000 et 2001 de deux néphrologues assistants spécialistes
       associés dédiés à l'unité d'hémodialyse, dont l'un sur un poste "prêté" au
       service par le service d'accueil des urgences. Le départ de l’ancien chef de
       service en septembre 2002 a été remplacé par l'arrivée d'un PHPT en août
       2003, muté sur un poste de PU-PH en septembre 2004. L'effectif du service
       de néphrologie se compose fin 2003 de 5 médecins plein-temps dont l'un n'est
       pas néphrologue, d'un médecin mi-temps, et de deux assistants spécialistes



Volet IRC SROS 2005-2009            ARH Guadeloupe                                 30
        associés. Au total, avec le renfort d'un néphrologue extérieur au service, 7
        médecins assurent gardes et astreintes.

    -   Personnel de soins.
        L'effectif en infirmiers, théoriquement de 25 postes, souffre d'un déficit
        chronique en raison de postes vacants. Cette situation ne permet pas
        d'assurer la réalisation et la surveillance des séances d'hémodialyse dans des
        conditions de sécurité idéales pour la typologie des patients dialysés au CHU
        (malades présentant de lourdes comorbidités et handicaps, avec un taux
        important de dialyse par cathéter central). De plus, la création d'une nouvelle
        salle isolée de 4 postes en 2003 a accru les difficultés de surveillance liées à
        l’éparpillement des salles de traitement non-attenantes (3 au total). Les
        possibilités d'amélioration de la situation résident dans l'amélioration de
        l'attractivité du service par la normalisation des conditions de travail et de
        confort.

Pendant la période 2000-2004, quelques aménagements ont été réalisés :

    -   Modernisation de l'installation de traitement d'eau en 2001.
    -   Ouverture d'une salle isolée de 4 postes en 2003, permettant le transfert de 4
        postes installés dans la grande salle du service, et la mise en conformité de
        cette grande salle en regard des normes d'espace (150 m² pour 10 postes).
    -   Des travaux de mise en conformité d'hygiène, d'entretien et d'humanisation
        (réfection des plafonds, murs, sols, installation de séparations vitrées, d’un
        poste de surveillance infirmière, installation de 2 box isolés) entrepris en 2004
        (prévus fin 2004)
    -   Un plan d'équipement 2003 a permis en 2004 le renouvellement de 10
        générateurs vétustes et l'acquisition du matériel de réanimation et de
        monitoring réglementaire.
    -   Mise à niveau de l’effectif en personnel soignant par le recrutement de
        nouvelles infirmières.

   Les conditions d'organisation préconisées dans le rapport Mignon-Pollini
(notamment la diminution du nombre de malades ambulatoires traités, la
réorganisation du travail, la diminution du nombre de postes à 12, et individualisation
de 4 postes isolés de "repli") n'ont pu être mises en œuvre, principalement en raison
de la saturation des structures de traitement de l'IRT en Guadeloupe, et par
conséquent de la nécessité d'occuper au maximum les postes disponibles du CHU.
Les points suivants sont à souligner :

           La structure architecturale et d’équipement du centre reste loin des
            normes8. Les postes sont répartis entre 3 pièces non communicantes, ne
            permettant pas une « surveillance globale, permanente, aisée ». La
            surface minimale par poste (10 m2) n’est pas respectée. Enfin, aucun
            cabinet médical d’examens n’est prévu pour la consultation des patients.




8
 Arrêté du 29 juin 1978. Annexe C. Critères applicables aux établissements d’hospitalisation
pratiquant l’hémodialyse.


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          Le nombre de postes est resté identique (18), à l’origine de difficultés dans
           l’organisation du travail malgré la diminution du nombre de malades traités
           (de 110 à 85).
          Le nombre de malades en position de repli s’est accru, notamment en
           raison de la disparition sur l’île d’une structure chirurgicale de l’abord
           vasculaire, et de l’augmentation progressive du nombre de patients
           dialysés sur l’île (+ 5% par an).
          En l’absence de plan d’organisation du travail, notamment de définition de
           plages horaires réglementaires d’ouverture du centre, les séances s’étalent
           de 6h à 2-3h le lendemain, certains postes fonctionnant en 2 séances,
           d’autres en 3 séances.
          Aucun poste de repli, en permanence disponible, n’a été dégagé, ne
           permettant toujours pas le traitement des patients en repli de façon
           convenable. Les patients repliés, hospitalisés dans le service de
           néphrologie ou d’autres services, sont dialysés de façon nocturne.


           3.3.1.3.   Le centre d’hémodialyse de la Clinique des Eaux-Vives
                      (Matouba)


      Les 8 postes autorisés (+ un poste d'entraînement) sont en permanence
saturés (52 malades) et permettent de traiter une cinquantaine de malades de la
Basse-Terre par an.

      Le fonctionnement médical de ce centre est assuré par un médecin exerçant
seul. Sauf possibilité d'extension des capacités du centre, et son déplacement
géographique éventuel, ses conditions d'attractivité sont insuffisantes pour assurer la
possibilité du recrutement d'un deuxième néphrologue.

       Un problème supplémentaire est la localisation de ce centre, d'accès difficile
et excentré par rapport à beaucoup d'agglomérations de la Basse-Terre. Pour
beaucoup de patients domiciliés en Basse-Terre, le centre de Pointe-à-Pitre est de
meilleure accessibilité que Matouba.

      Une délocalisation du centre de Matouba-Papaye est à étudier, de façon
notamment à permettre l’accroissement de l’attractivité du centre pour la population
régionale (et par conséquent l’extension de sa capacité) et pour le personnel
médical, et devrait se réaliser en 2005.


           3.3.1.4.   Le centre d’hémodialyse de la Clinique de Choisy à St Anne


      C'est l'augmentation de la capacité de ce centre qui a permis depuis 4 ans
d'améliorer le ratio des malades dialysés en centre/dialysés en structure hors centre.
En 2003, 15 postes + 1 poste d'entraînement permettent la prise en charge d'environ
80 malades.




Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  32
       En 2005 est prévu le déménagement de la structure sur un nouveau site à
Gosier, devant permettre l’extension possible de la capacité d’accueil du centre, et sa
meilleure attractivité pour les malades résidant dans la zone Pointe-à-Pitre –
Abymes.

       Le fonctionnement médical de ce centre est assuré par 2 médecins. Le
recrutement d’un nouveau médecin néphrologue doit intervenir en novembre 2004.

        Comme dans les autres structures de dialyse, ce centre est confronté à la
difficulté que représente la pénurie générale d’infirmière, accrue par les conditions
salariales défavorables par rapport à celles du CHU, la « volatilité » du personnel
soignant recruté (beaucoup d’infirmières viennent pour des séjours brefs, 6 à 12 mois
en Guadeloupe, rendant inopérant leur investissement, compte tenu de la nécessaire
longue période de formation et d’entraînement – 12 semaines).

       La clinique de Choisy est entrée dans une démarche d’accréditation aux
normes ISO9002 avec visite périodique d’un consultant qualiticien extérieur et la
mise en place d’un comité de pilotage. De nombreux protocoles ont été rédigés. Il
existe notamment une procédure de suivi des axes vasculaires prévoyant :
surveillance mensuelle du débit des prothèses (Transsonic), surveillance trimestrielle
des FAV proximales et semestrielle des FAV distales. Compte tenu du prochain
déménagement de la structure sur un nouveau site à Gosier (fin 2004 ou début
2005), la visite des experts devrait avoir lieu en 2006.

        Le centre de la clinique de Choisy assure également une activité de
néphrologie, avec des consultations de néphrologie (15-20 par semaine). Cette
activité est limitée par les conditions d’hospitalisation qui devraient s’améliorer après
déménagement sur la structure de Gosier.

       Le centre de Gosier a enfin l’intention de développer, en partenariat
conventionnel avec le service de néphrologie du CHU, l’activité ambulatoire de
dialyse péritonéale.


           3.3.1.5.   L’association de dialyse ambulatoire AUDRA


  Elle comporte 7 unités autorisées d’autodialyse permettant d’accueillir les
malades ambulatoires :

   -   l'unité d'autodialyse de l'hôpital Ricou (16 postes + 4 postes d'entraînement
       souvent occupés par des dialysés chroniques) traitant en 2003 108 malades
   -   l'unité Henri Artaxe de Petit-Canal (6 postes, 30 malades)
   -   l'unité de Capesterre-Belle-Eau (4 postes, 16 malades)
   -   l'unité de Grand Bourg Marie-Galante (6 postes, 18 malades)
   -   l'unité de St François (4 postes, 16 malades)
   -   l'unité de Saint Martin (6 postes, 18 malades)
   -   l’unité de Saint-Barthélemy (2 postes, 3 malades)




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    Un centre ambulatoire de dialyse de 8 postes, préconisé dans le cadre du SROS
2, est en voie d’installation sur le site de l’hôpital RICOU.

    Les unités d'autodialyse de l'AUDRA permettent la prise en charge, fin 2003, de
206 malades. Le pourcentage d'inadéquation (malades relevant d'un centre de
dialyse traités en structure hors centre) qui était de 63,2% dans l'enquête de 1998
s’est encore accru. Elle est de 68,7% selon les données de l’enquête SROS 2003.

   Le nombre de malades dialysés à domicile et suivis par l'AUDRA est stable
(environ une vingtaine), en raison du faible nombre de malades optant pour cette
méthode et des malades quittant la méthode (transplantés ou repliés en centre).

    Enfin, l’AUDRA assure, en collaboration avec le CHU, la prise en charge
logistique (fourniture du matériel, installation, recrutement du personnel infirmier) des
malades traités par dialyse péritonéale.

    L’AUDRA est entrée en 2003 dans une démarche d’accréditation avec visite
périodique d’un consultant qualiticien extérieur et la mise en place d’un comité de
pilotage. De nombreux protocoles et procédures ont été rédigés.

    Globalement, on constate une augmentation progressive du nombre de malades
pris en charge dans les unités ambulatoires, alors que les structures (nombre de
postes et nombre de centres) n'ont que peu été modifiées. C'est l'augmentation du
nombre de séances dans les structures existantes qui a permis cette augmentation
de capacité. Cette capacité peut encore s'élever dans certaines unités, notamment à
Marie-Galante et à Petit-Canal. En 2004 s’est ouverte une unité de 2 postes,
permettant le traitement de 4 patients sur l'île de St Barthélemy. Au total, l'extension
de la capacité de l'AUDRA pourrait permettre de prendre en charge 16 malades
supplémentaires en 2004.

   Le personnel médical assurant le fonctionnement de l'AUDRA comporte 1
médecin généraliste (DU d’hémodialyse) plein-temps au niveau de RICOU (un
médecin néphrologue détaché recruté en 2002 pour 2 ans a quitté l’unité en juin
2004) et le médecin directeur mi-temps. Certaines unités de dialyse (St Martin,
Marie-Galante) fonctionnent avec l'aide de médecins généralistes ayant bénéficié
d'une formation par le DU d'hémodialyse en Métropole, assurant la surveillance et la
gestion dans le cadre de leurs activités d’intérêt général.


           3.3.1.6.   Synthèse


      Sur l’ensemble de la région Guadeloupe et de ses dépendances, les prises en
charges sont assurées par 3 établissements de santé et une entité gestionnaire
(AUDRA)

     Aucune de ces entités n’assure 3 modalités de traitement. Deux entités
(AUDRA et CHU de la Guadeloupe) assurent 2 modalités : centre et traitement à
domicile (dialyse péritonéale) pour le CHU, et autodialyse et traitement à



Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                   34
domicile (dialyse péritonéale et dialyse à domicile) pour l’AUDRA, ces deux
entités étant étroitement liées par leur fonctionnement médical.

       Un seul établissement (CHU de la Guadeloupe) est en mesure d’assurer
les dialyses aiguës et le repli des malades en cas de complications graves.

       Dans leur ensemble, les structures ne satisfont pas aux obligations en
matière de convention visant notamment à offrir les trois modalités de
traitement, garantir la continuité des soins et répondre aux urgences, et définir
les conditions de repli.

       Les trois centres d’hémodialyse (CHU de Pointe-à-Pitre, Clinique de
Choisy et Clinique des Eaux Vives) sont implantés dans l’enceinte d’un
établissement ayant des lits d’hospitalisation. Pour deux centres (Clinique de
Choisy et Clinique des Eaux Vives), l’établissement dans lesquels ils sont
implantés ne dispose pas de service de réanimation.




Volet IRC SROS 2005-2009          ARH Guadeloupe                              35
       3.3.2. L'organisation qualitative de la prise en charge de l'IRT en
              Guadeloupe : adaptation de l’offre de soins à la demande
           3.3.2.1.    Orientation initiale des malades dialysés

      L’étude menée par le CHU de Pointe-à-Pitre au sujet des patients pris en
charge en 2003 permet d’analyser la trajectoire des patients nouvellement pris en
charge en EER.

       Pour l’ensemble des 87 malades insuffisants rénaux chez lesquels a été
programmé le début de l’EER, 13 (15%) ont été pris en charge en dialyse péritonéale
(DPI) et 74 (85%) en hémodialyse, comprenant 3 malades initialement programmés
en dialyse péritonéale, mais chez lesquels la mise en œuvre de cette technique s’est
avérée impossible, en raison de complications médicales ou de problèmes
techniques ou organisationnels.

Orientation des malades nouvellement pris en charge en dialyse

 85%
                                                              42%
                                                                         2003
                  Décès: 14
                  Arrêt dialyse: 3
                 19.5%

          87                     70           60        25%
                                                                     22%
 74
                                                              25
                                                        15                    8%
                                      DP: 10                        13
         6%      6%                                                                  3%
                           3%                                                  5
          5       5         3                                                         2
        AUDRA   Clinique Clinique                             AUDRAClinique Clinique Autres
CHU                                                     CHU           de      des
                   de    des Eaux-
                Choisy     Vives                                   Choisy Eaux-
                                                                             Vives


       La figure ci dessus illustre le fait que la plupart des nouveaux patients
débutent l’hémodialyse dans le service de néphrologie-hémodialyse du CHU de
Pointe à Pitre (74 malades, 85%). Ceci est corrélé à l’observation précédemment
décrite du mode de prise en charge, majoritairement en urgence des malades
débutant la dialyse.

      Parmi ces 87 malades, 14 vont décéder dans les trois premiers mois de
complications directement ou indirectement liées à l’IRT. Chez 3 malades
supplémentaires, la dialyse sera interrompue en raison de l’impossibilité technique



Volet IRC SROS 2005-2009               ARH Guadeloupe                                         36
de la poursuivre et/ou de l’aggravation de l’état clinique après son initiation. Le taux
d’échec initial est donc de 19,5% (17/87 patients), ce qui représente un niveau
élevé par rapport aux normes enregistrées habituellement (aux alentours de 10% en
Métropole), bien que la moyenne d’âge au moment de la prise en charge soit plus
élevée (au-delà de 70 ans contre 60 ans en Guadeloupe). Les causes d’échec
analysables (dans 29% des cas la cause est inconnue) sont les accidents cardio-
vasculaires (29%), et les sepsis (18%), tous liés à un abord vasculaire infecté.

       Dix malades vont poursuivre la dialyse péritonéale, soit 14% des malades
traités à long-terme, et 60 seront pris en charge définitivement en dialyse (aucun
malade n’a été transplanté), et seulement 7 (10%) étaient inscrits ou en voie
d’inscription sur la liste d’attente au moment de l’analyse.

       En terme de structure d’accueil définitif, deux malades vont être transférés
dans un centre hors de la Guadeloupe (l’un en Martinique et l’autre en métropole),
25% des patients (15 au total) demeurent dialysés au CHU, et 30% sont accueillis ou
demeurent dans un autre centre de dialyse « lourd » (13 malades à la Clinique de
Choisy, et 5 à la Clinique des Eaux Vives). Au total, 33 malades sont définitivement
pris en charge dans un centre d’hémodialyse soit 56,7% des malades demeurant
hémodialysés en Guadeloupe. Enfin, 25 sont pris en charge par une structure
d’autodialyse ou le centre de RICOU, dépendant de l’AUDRA.

           3.3.2.2.   Répartition des malades selon la structure de dialyse en
                      Guadeloupe

       Les données présentées ici sont issues du recensement des malades traités
par dialyse effectué par le registre de l’IRC du CHU de Pointe-à-Pitre, à la fin de
chaque année. Elles divergent de celles enregistrées par l’étude transversale
CNAMTS-DHOS (effectuée en cours d’année 2003), notamment par le fait que les
malades traités ans les unités de l’AUDRA sont considérés comme « ambulatoires »,
ce qui correspond à la situation administrative et tarifaire en 2003. Dans l’étude
CNMATS-DHOS, un certain nombre d’unités de l’AUDRA (le centre de RICOU, et
peut-être ceux de Saint-Martin et de Marie – Galante) sont arbitrairement
considérées comme des unités de dialyse médicalisée, ce qui correspond peu ou
prou à avaliser une situation de fait, en terme de typologie de patients, et à un
moindre degré, de mode de fonctionnement.

REPARTITION               1993 1994 1995      1996 1997 1998 1999       2000    2001    2002   2003
CHU                         88   88    94       83   79    84    84       92     101      92     90
EAUX VIVES                  46   43    47       50   54    55    49       50      52      52     51
CHOISY                                                           23       39      61      79     76
TOTAL CENTRE               134 131 141         133 133 139 156           181     214     223    217
AUTODIALYSE AUDRA          119 124 131         151 156 165 173           177     177     203    208
DOMICILE                    27   23    21       23   22    21    22       16      17      15     19
DIALYSE PERITONEALE         14   27    25       23   27    25    19       17       9      19     20
TOTAL HORS CENTRE          160 174 177         197 205 211 214           210     203     237    247
TOTAL Hémodialyse          280 278 293         307 311 325 351           374     408     441    444
TOTAL IRT traités par EER 294 305 318          330 338 350 370           391     417     460    464
Prévalence dialyse pmh    698,3 724,5 755,3   783,8 802,9 831,4 878,9   928,7   990,5   1093   1105
Ratio hors centre         54% 57% 56%         60% 61% 60% 58%           54%     49%     52%    53%
Part DP (%)                5% 9% 8%            7% 8% 7% 5%               4%      2%      4%     4%


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                               37
       Globalement, on constate la diminution du ratio de malades traités en
centre/hors centre, qui avait atteint en 1997 le taux de 61% de malades traités en
ambulatoire (autodialyse, dialyse à domicile, DP). Toutefois, ce taux, qui avait
diminué à 49% en 2001, tend à ré-augmenter les dernières années (53% en 2003).

       Ces tendances sont liées à l’effet de la saturation de l’ensemble des structures
en centre (la diminution modérée de l’activité du centre du CHU de Pointe-à-Pitre est
compensée par l’augmentation de celle de la Clinique de Choisy). En revanche, la
capacité d’accueil des unités de l’AUDRA s’est accrue par l’ouverture de nouvelles
tranches horaires de séances, à nombre de postes égal (notamment 3 séances
journalières à Ricou). Cette capacité a atteint toutefois ses limites, et fin 2003 les
structures de l’AUDRA doivent être considérées comme saturées.

       A nombre égal de patients (444 fin 2003), la nécessaire ré-équilibration du
ratio centre/ambulatoire vers la moyenne nationale justifie le transfert de malades
actuellement accueillis dans des structures hors centre d’autodialyse vers des
structures « lourdes » (centre de dialyse) ou allégées (UDM). Compte tenu de
l’absence actuelle de structure de dialyse « allégée » (UDM), et de la saturation de la
capacité de la Clinique de Eaux-Vives et de sa localisation géographique, seul le
centre de la clinique de Choisy possède à l’heure actuelle la capacité d’absorber ce
redéploiement.

       Enfin, la réorientation de la politique médicale du service de néphrologie du
CHU comprend la diminution de la capacité d’accueil du centre d’hémodialyse
ambulatoire (CF supra) à environ 40 malades. Ceci implique le redéploiement, vers
d’autres structures de dialyse en centre (existantes ou à créer), de 40 malades
supplémentaires (environ 20 patients ont déjà été orientés à partir de septembre
2003).

       Ceci signifie qu’à croissance nulle (ce qui n’est pas l’hypothèse de travail de
modélisation pour l’évolution des maladies rénales chroniques, CF chapitre 7
Estimation des besoins pour le traitement de la maladie rénale chronique par dialyse
en Guadeloupe), 70 places d’hémodialyse en centre devraient être aménagées
dès l’initiation du futur SROS.


           3.3.2.3.   Adaptation des patients à la structure de soins de dialyse

   Les données enregistrées dans l’enquête CNAMTS-DHOS se sont attachées à
analyser, selon la modalité de prise en charge (en centre et en UDM d’une part, et en
autodialyse et en dialyse à domicile d’autre part), les différentes populations des
patients, caractérisées par leur âge, les comorbidités et les handicaps. Ainsi, cette
analyse factorielle dénombre le pourcentage de patients « atypiques » dans chaque
catégorie de structure d’accueil :

      pour les centres de dialyse et les UDM, les patients « légers » (<60 ans, sans
       comorbidité et indice de Rosser < 3)
      pour les centres d’autodialyse et la dialyse à domicile, les patients « lourds »
       (> 60 ans, + au moins une comorbidité + indice de Rosser > 4)



Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                 38
   Les résultats sont présentés dans le document « Volet patients, résultats
préliminaires et partiels » diffusé par la CNAMTS (CF Annexes), et peuvent être
comparés à la moyenne nationale. Toutefois, ces données doivent être analysées
avec la plus grande prudence en ce qui concerne la Guadeloupe, du fait de leur
singularité (très faible pourcentage de malades atypiques dans chaque structure).

   Pour les mêmes raisons, les préconisations subjectives émises par les
néphrologues concernant les malades pour lesquels la prise en charge est inadaptée
ne peuvent être directement interprétées en ce qui concerne les DOM-TOM et la
Guadeloupe.




Volet IRC SROS 2005-2009          ARH Guadeloupe                               39
4.       ACTIONS DANS LE DOMAINE DE
        l’EPIDEMIOLOGIE ET DES PREVENTIONS DE LA
        MALADIE RENALE CHRONIQUE

 4.1.              Développement d’un outil épidémiologique régional
                   dans le cadre du registre national REIN

             Le système d’information REIN est un système d’information décisionnel
        multi-sources s’appuyant sur une architecture de type entrepôt de données qui
        organise, agrège et historise sous forme de vues mises à jour à intervalles
        réguliers et facilement accessibles par des requêtes permettant la génération
        de tableaux de bords et de figures utilisées pour la décision, les données
        issues de bases de données opérationnelles – ici les outils de recueil
        d’information, et de fichiers provenant d’autres sources : données
        démographiques de l’INSEE, informations géographiques, données
        concernant l’offre de soins issues du fichier national des établissements de
        soins. Ce système d’information décisionnel est aussi un système
        d’information géographique: il s’intéresse aux variations spatio-temporelles de
        la demande de santé et de l’offre de soins. Il s’agit d’un système
        d’information centré patient, comportant un dossier médical minimum, affilié
        par un identifiant patient unique. L’outil de recueil d’information pour les
        données relatives à la dialyse est fondé sur une architecture de type n-tier.
        Les utilisateurs (saisie directe ou par l’intermédiaire de bordereaux) se
        connectent à un serveur de type « web dynamique » qui assure le relais vers
        la base de données, via un client web universel et un portail Internet assurant
        les fonctions d’authentification des utilisateurs et la sécurisation des
        informations. Les données concernant la greffe rénale viennent du système
        d’information de l’EfG. Des info-outils permettent de suivre le recueil
        d’information et d’aider au contrôle de qualité des informations qui est assuré
        à l’échelon de chaque région. Ce sont des données validées par les centres
        de dialyses et contrôlées par les cellules épidémiologiques régionales qui sont
        consolidées et agrégées dans l’entrepôt de données. Cette architecture de
        data warehouse permet l’élaboration de tableaux de bord et de figures
        prédéfinis aux échelons régionaux ou à l’échelon national par les groupes de
        pilotages. Cette approche n’exclut en rien des études spécifiques réalisées à
        partir des données consolidées selon des méthodes statistiques et
        épidémiologiques classiques. Le codage des informations s’appuie sur des
        standards existants, intégrés au sein d’un serveur de terminologies dans une
        ontologie commune des défaillances terminales d’organes, de la greffe et de
        la dialyse.

               Les bordereaux de recueil d’informations comportent des informations
        sur les centres de dialyse (identification du centre, personnel, équipement)¸
        des informations communes à recueillir sur l’ensemble des patients
        (caractéristiques socio-démographiques, maladie rénale initiale, première


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                 40
       modalité de traitement, co-morbidités ou handicaps, mode de transport), des
       informations complémentaires pour les patients âgés de moins de 16 ans
       (croissance, scolarité), un suivi reposant sur la déclaration d’évènements
       (changement de modalité ou de lieu de traitement, décès) et sur un point
       systématique (hospitalisations, co-morbidités ou handicaps survenus) au
       cours de l'année.

              Les néphrologues des 3 départements français d’Amérique, réunis en
        décembre 2003 au CH du Lamentin dans le cadre du groupe TRAG, en
        présence du coordonnateur du réseau REIN national, des représentants des
        administrations de Santé (CNAMTS, DSDS, ARH) ont adhéré à l’unanimité à
        la proposition de la candidature des régions de la zone Antilles-Guyane au
        réseau REIN.

              Le groupe de pilotage régional a été constitué (réunissant les CRIRC
        des 3 régions), et la cellule d’appui épidémiologique sera localisée au niveau
        de la CIRE (cellule inter-régionale d’épidémiologie) basée à Fort de France et
        sous la tutelle administrative de l’InVS. Les fonds alloués, notamment par
        l’EfG, serviront au fonctionnement du groupe, et au recrutement d’un
        technicien d’étude clinique dont le rôle est d’appuyer les équipes de
        néphrologie locale pour l’organisation de la collecte et la saisie (locale ou au
        niveau de la CIRE) des données des fiches REIN. Une convention entre l’EfG
        et la structure régionale, et un accord-cadre régional doivent être souscrits
        courant 2004.

              Au sein de chaque entité autorisée pour les soins de dialyse constituant
        l’échelon local de REIN, le partage des informations reposera sur un dossier
        médical informatisé "REIN compatible" et idéalement partagé.

              Les données collectées et enregistrées par la CNAMTS dans le cadre
        de l’enquête SROS-IRC en juin 2003 pourront être utilisées, après
        autorisation de l’EfG et de la CNAMTS dans la constitution des cas
        prévalents. L’enregistrement des cas incidents pourra débuter à la fin 2004,
        après le recrutement du TEC.


       4.2.                Préventions de la maladie rénale chronique
             Les actions de prévention de la maladie rénale chronique s’exercent à 3
       niveaux :

   -   La prévention primaire et la prévention secondaire dont les buts sont d’éviter
       la survenue de la maladie, de la dépister le plus tôt possible (notamment dans
       les populations à risque : diabétiques, hypertendus, patients atteints de
       maladie athéromateuse et personnes âgées), et d’en ralentir la progression.
       Pour ce faire, il est indispensable :
            De rappeler l’intérêt de la recherche d’une protéinurie par bandelette ;
            Le suivi de la micro-albuminurie (notamment chez les diabétiques).
            De surveiller systématiquement la fonction rénale dans ces populations
              par l’utilisation systématique du calcul de l’index de Cockcroft et Gault.


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  41
              De recourir à un avis néphrologique le plus précocement possible en
               cas d’atteinte rénale confirmée, selon les recommandations de la
               Société de néphrologie et l’ANAES.
              De mettre en oeuvre un dispositif expérimental de dépistage et prise en
               charge de la maladie rénale chronique.

   -   La prévention tertiaire dont le but est de prévenir les complications de la
       maladie et de favoriser la réinsertion des malades. Il faut insister à ce niveau
       sur la nécessité :
           D’une information régulière et progressive du patient et de son
              entourage.
           De mettre en place des référentiels qualité (pour la prescription de
              traitements substitutifs comme l’érythropoiétine recombinante, et la
              confection des abords vasculaires) et de veiller à leur respect tout au
              long de la prise en charge et notamment la gestion (surveillance
              échographique) des abords vasculaires pour l’hémodialyse.

       4.2.1. Actions de prévention primaire et de prévention secondaire
             prévues dans le cadre du SROS

              Mise en place d’une campagne de sensibilisation 2005-2006 en
               direction des professionnels de santé (généralistes, diabétologues,
               cardiologues, angiologues, radiologues, médecins du travail) axée sur :
                   o L’amélioration de la prise en charge du diabète, des maladies
                       athéromateuses, de l’hypertension artérielle (éducation
                       thérapeutique, information nutritionnelle). Participation dans ce
                       cadre aux actions menées par les cardiologues (réseau HTA-
                       GWAD) et les diabétologues (réseau de diabétologie).
                   o Le bon usage des médicaments néphrotoxiques, notamment les
                       examens de contraste iodés chez les patients à risque.
                   o La diététique, notamment les prescriptions hypoprotidiques, et
                       l’éviction des aliments potentiellement néphrotoxiques (ex :
                       carambole)
                   o L’orientation des malades vers le néphrologue pour toute
                       insuffisance     rénale    même     débutante.     Diffusion  des
                       recommandations de la société de néphrologie et de l’ANAES
                       sur la définition des stades de la maladie rénale chronique.

              Mise en place d’un groupe de travail sur le dépistage de l’insuffisance
               rénale qui doit s’appuyer sur les structures existantes de prévention :
               médecine du travail, médecine scolaire, centre de santé Sainte-
               Geneviève, et les associations de patients, afin notamment de :
                  o Préciser les indications des dépistages de la maladie rénale
                      chronique.
                  o Diffuser la pratique du dépistage des maladies rénales par la
                      quantification de la protéinurie par les bandelettes.
                  o Déterminer les moyens d’améliorer la présentation et le rendu
                      des résultats des dosages biologiques de la créatinine par les
                      laboratoires d’analyse médicale (privés et des établissements
                      hospitaliers) en tenant compte de l’indice de Cockcroft et Gault


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  42
                    (indice intégrant le sexe, l’âge, le poids et le dosage de
                    créatininémie) et/ou la formule MDRD appliquée aux populations
                    d’origine africaine, permettant une évaluation fiable et adaptée à
                    la population créole de la fonction rénale.
                  o Mise en place d’une campagne d’information ciblée sur le
                    dépistage de l’insuffisance rénale chronique vers les personnes
                    diabétiques et hypertendues.

       4.2.2. Organisation de l’information, de l’orientation et de la prise en
              charge initiale des patients IRT.
            L’organisation en maillage des établissements, basée sur une gradation
       croissante de l'offre, doit permettre de garantir aux patients le choix de toutes
       les modalités de prise en charge en dialyse, basée sur une information
       éclairée et objective. Il doit permettre également d’optimiser les modalités de
       cette prise en charge.

             Il importe que soit présente au minimum, au niveau de chaque entité
       autorisée, une équipe pluridisciplinaire spécialisée incluant un diététicien,
       un psychologue et un assistant social. C’est cette équipe qui a la charge de
       l’orientation des patients. La participation des associations de patients à ce
       niveau est souhaitable.

             Le centre de dialyse doit être le pilier de cette organisation qui repose
       avant tout sur le nombre de néphrologues disponibles pour garantir la
       permanence médicale et sur la satisfaction des besoins de la population. Un
       réseau est mis en place afin de coordonner la prise en charge des patients et
       de favoriser les échanges entre professionnels. Ce réseau s’appuiera sur les
       données du registre REIN, et sera constitué un registre des patients souffrant
       de maladie rénale chronique, à partir d’un seuil de gravité à définir selon les
       recommandations des sociétés savantes. Le centre référent du service de
       néphrologie-hémodialyse du CHU de Pointe-à-Pitre a la vocation de
       promouvoir et d’assurer l'animation de ce réseau, notamment en diffusant les
       innovations médicales et les recommandations professionnelles. Le réseau
       régional de greffe rénale (association TRAG) complète le dispositif en
       organisant la coordination antillo-guyanaise de la transplantation depuis
       l'inscription sur liste d'attente jusqu'au suivi post greffe.

       Les objectifs généraux de ce plan d'action sont l'amélioration de la qualité de
       la prise en charge des hémodialysés, la diminution de la morbidité-mortalité, à
       la phase initiale, enfin la réduction du coût lié à la durée prolongée de
       l’hospitalisation initiale, aux réhospitalisations.

       Les indicateurs retenus doivent comprendre: le nombre et de la proportion
       des malades en IRT pris en charge en dialyse en urgence, le nombre de
       malades pris en charge ayant bénéficié d’un suivi néphrologique, la durée de
       l’hospitalisation initiale, le nombre de réhospitalisations pendant la première
       année de dialyse.




Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                    43
       L’organisation de cette prise en charge sera formalisée par la signature de
       conventions soumises à validation de l'ARH et indispensables au
       renouvellement des autorisations prévu par les textes. Sa mise en place et
       son suivi seront garantis par le CRIRC.


       4.2.3. Amélioration des accès vasculaires chirurgicaux en
              Guadeloupe
       Les conditions d'organisation logistique et médico-chirurgicale des accès
   vasculaires pour les malades en IRT pour lesquels l'hémodialyse est la méthode
   de traitement (plus de 90% des malades) représentent un facteur primordial qui
   détermine la mortalité précoce (au moment de la prise en charge), la qualité
   future de la dialyse, et les complications à long terme de l'hémodialyse. Les
   sociétés savantes internationales et nationales ont, depuis plusieurs années,
   élaboré de nombreuses recommandations et guides de "bonne pratique clinique"
   qui encadrent les procédures, l'organisation, les indications médico-chirurgicales
   et les choix méthodologiques et techniques des accès vasculaires.

      La prise en charge des accès vasculaires en Guadeloupe est en 2003 assurée
   exclusivement par le service de chirurgie vasculaire, par une équipe composée
   de 4 chirurgiens. Jusqu'en 1999, une équipe composée d'un chirurgien dans un
   établissement privé de Basse-Terre a assuré la création de FAV, notamment pour
   certains établissements privés, et a cessé d'exercer depuis. Un pourcentage
   notable de réalisations d'accès primaires ou secondaires (après échec d'un ou
   plusieurs accès), mais qui ne peut être évalué précisément, justifie le transfert
   ponctuel de malades vers les équipes de chirurgie de l'insuffisance rénale en
   Métropole. Ce transfert est notamment imposé par le recours à des
   investigations, techniques interventionnelles ou chirurgicales non disponibles en
   Guadeloupe, par exemple en cas de sténose ou occlusion (consécutive à la pose
   de cathéters) des troncs veineux proximaux.

       L'activité du service de chirurgie vasculaire du CHU de Pointe-à-Pitre a
   fortement augmenté pendant la période 1999-2002, et en moyenne, l'activité
   représente 130 interventions par an (80 créations et 50 révisions), en
   augmentation constante: en 2002, 195 actes dont 121 créations.

       Les services de chirurgie vasculaire et de néphrologie-hémodialyse du CHU
   soulignent plusieurs facteurs, ayant un impact fortement négatif sur la qualité de
   l'accès vasculaire, et par conséquent la qualité initiale de prise en charge des
   malades dialysés:

   -   Délai trop important (non chiffré) entre l'indication et la création d'accès, lié
       entre autres facteurs à l'absence de facilitation d'accès à la filière
       anesthésique et au bloc opératoire du CHU: plage horaire insuffisante,
       indisponibilité d'aide opératoire, d'instruments et de consommables
       chirurgicaux. En 2002, 60 interventions pour accès vasculaire ont été
       reportées.




Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  44
   -   Recours primaire trop important aux cathéters veineux centraux en raison
       d'une part de la proportion exagérément importante de malades débutant la
       dialyse en situation d'urgence, et d'autre part en raison des délais de
       réalisation de FAV. Ce recours entraîne un excès de complications
       infectieuses (septicémies), et de sténoses/occlusions du système cave
       supérieur réduisant la perméabilité et la fonction des accès vasculaires (45%
       de pertes prématurées des accès prothétiques par thrombose avec une
       perméabilité primaire à 2 ans de 21%). Le taux de malades dialysés sur
       cathéter au CHU et dans les centres de l'AUDRA est aux alentours de 25%
       (contre 15% en France, étude DOPPS).

   -   Défaut d'exploration du système artério-veineux périphérique entraînant
       notamment un taux d'échec primaire important, et un taux d'utilisation de
       greffes prothétiques atteignant 33% (contre 5% en France métropolitaine).

   -   Défaut de surveillance des fistules en l'absence de protocole de contrôle
       clinique et d'explorations non-invasives (écho-doppler) systématiques.

   -   Coordination insuffisante entre les équipes médicales, chirurgicales et
       anesthésiques.

       Les modalités de prise en charge du traitement de l'IRT, notamment celles de
   l'abord vasculaire pour les patients hémodialysés se sont sensiblement
   détériorées en Guadeloupe depuis 4 ans, et ceci est l'un des éléments les plus
   inquiétants vis à vis de l’évolution de la qualité du traitement des malades
   guadeloupéens. Le nombre et la proportion de prises en charge tardives
   atteignent un niveau excessif (plus de 60% des malades, ce qui constitue, avec la
   Guyane et la Martinique le taux record en France), le nombre de malades pris en
   charge et traités par cathéter central (au moment de la prise en charge initiale et
   dans l’attente de la réfection d’un abord) est également excessif. Les délais
   anormalement prolongés en regard des normes de confection des abords
   vasculaires, les conditions d'organisation et la qualité technique sont très
   insuffisantes, et les modalités de surveillance des abords vasculaires sont
   également insuffisantes. Ces problèmes rendent compte d'un taux anormalement
   élevé de morbidité, et également de mortalité (20%) entourant la prise en charge
   en dialyse, notamment en raison des complications infectieuses. Il s'agit d’un
   problème prioritaire pour lequel une action volontariste des acteurs médico-
   chirurgicaux doit être menée dans le cadre du SROS -IRC


   En résumé, l'évolution récente de la prise en charge de l'abord vasculaire en
   Guadeloupe des malades en IRT s’avère préoccupante et justifie, dans le cadre
   du futur SROS un véritable plan d'action visant à corriger les dysfonctionnements:

   -   Amélioration de la filière néphrologique de prise en charge de l'IRT (CF
       supra), de manière à amener à la création précoce des abords vasculaires
       chez un maximum de patients, et de réduire de façon drastique le nombre de
       poses de cathéters veineux centraux ;




Volet IRC SROS 2005-2009           ARH Guadeloupe                                  45
   -   Création d'une structure multidisciplinaire chargée d'élaborer les protocoles
       concernant la création et la surveillance et la prise en charge des
       complications des abords vasculaires, d'organiser la filière médico-chirurgicale
       et anesthésique, et l'évaluation des résultats et des pratiques ;

   -   Au niveau du CHU :
           amélioration de l'accès au bloc opératoire, et de l'organisation
             chirurgicale et anesthésique. Les interventions pour accès vasculaires
             doivent notamment être considérées comme des urgences.
           Amélioration du plateau technique d'explorations invasives
             (angiographie au CO2), non-invasives (doppler), et de la radiologie
             interventionnelle.

   -   La création d’une nouvelle structure dans un établissement privé pouvant
       ménager un accès au bloc opératoire (3 plages horaires de 4 heures sont
       nécessaires), et disposant d’un plateau technique d’angiologie (doppler et
       radiologie interventionnelle) doit être favorisée.

   -   Le recours au transfert en Métropole, actuellement sollicité au "coup par
       coup » doit être formalisé dans le cadre de conventions et/ou protocoles
       validés par l’ARH.

   Les objectifs généraux de ce plan d'action sont l'amélioration de la qualité de la
   prise en charge des hémodialysés, la diminution de la morbidité-mortalité,
   notamment à la phase initiale, enfin la réduction du coût en réhospitalisations et
   traitements pour complications directement ou indirectement liées à l'accès
   vasculaire.

   Les indicateurs retenus doivent comprendre: la réduction de la mortalité, la
   réduction des complications infectieuses et thrombotiques des FAV, la réduction
   de la proportion de greffes prothétiques, et la réduction de la proportion de
   cathéters en prise en charge initiale, et de cathéters prévalents.

   L’organisation de cette prise en charge des abords vasculaires sera formalisée
   par la signature de conventions soumises à validation de l'ARH et
   indispensables au renouvellement des autorisations prévu par les textes. Sa mise
   en place et son suivi seront garantis par le CRIRC.




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5.       ORGANISATION DE L’OFFRE DE GREFFE
         RENALE AU BENEFICE DES PATIENTS IRT DE
         LA ZONE ANTILLES-GUYANE

        L’organisation de l’offre de greffe rénale a été récemment bouleversée par la
     mise en œuvre et le début effectif en 2004, sur le site du CHU de Pointe-à-Pitre,
     d’une activité de greffe au bénéfice des malades de la zone Antilles-Guyane. Le
     projet, inscrit au SROS-IRC 2000-2004, a comporté la constitution d’un dossier
     administratif en vue de l’obtention d’une autorisation ministérielle, la construction
     d’une équipe médico-chirurgicale opérationnelle, et la mise en place d’un réseau
     de soins régional autour de l’activité de transplantation rénale. Le caractère
     inter-régional de cette activité concernant les 3 départements-régions de la
     zone: Guadeloupe, Martinique et Guyane, justifié par des raisons de santé
     publique, est fondamental à souligner.

  5.1.        L'offre de greffe avant 2004 pour les malades des Antilles
                                et de la Guyane

          Les malades Antillais et Guyanais pouvaient depuis plusieurs décennies
     bénéficier d'une greffe rénale, mais celle-ci devait être effectuée dans un centre
     métropolitain. Ceci implique des déplacements des patients (pour le bilan
     préalable à l'inscription, la greffe et éventuellement les bilans de contrôle)
     difficiles à organiser (pour les bilans pré-greffe avec dialyse, et les appels pour
     greffe), coûteux et pénibles, notamment sur le plan moral pour les personnes
     éloignées de leur famille.

Evolution annuelle du nombre de malades greffés aux Antilles-Guyane

                       Martinique Guadeloupe    Guyane       Total
              1995          9         10
              1996         10          6                      16
              1997          4         10                      14
              1998         12          5           3          20
              1999         13         17           2          32
              2000         11          5           6          22
              2001         13         15           2          30
              2002         12         21           1          34
              2003         10          5           2          17



        Le tableau ci-dessus illustre le caractère aléatoire du nombre de greffes
     réalisées pour l’ensemble des malades Antillais et Guyanais, et dans chaque
     département, variant récemment du simple au double, essentiellement en
     fonction de l’activité de prélèvement et de greffe en métropole.




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      Une étape essentielle a été franchie, grâce à la mise en place et au
   développement d’une activité pérenne de prélèvement de reins, sur le site de
   Pointe-à-Pitre en 1994, et celui de Fort-de-France en 1998.


       Le taux de prélèvement est toutefois resté relativement modéré (environ 15
   pmh) et irrégulier dans les deux centres, et la majorité des malades transplantés
   l’a été à partir d'organes prélevés en métropole.

Evolution annuelle du nombre de prélèvements d'organes aux Antilles-Guyane
(sur les sites autorisés de Pointe-à-Pitre et Fort-de-France)


  10
   9
   8
   7
   6
   5
   4
   3
   2
   1
   0
       1994   1995   1996   1997   1998   1999   2000   2001   2002   2003

                                    PAP    FDF


        Ce système s’est avéré de plus peu équitable par rapport à la situation des
   malades métropolitains ou réunionnais. Cette iniquité est liée à différents facteurs:
   1) le faible taux d'inscription malgré l'âge relativement jeune des malades. Parmi
   les 800 malades dialysés de la zone, environ 150 malades étaient inscrits en
   2003 (19%). Selon des estimations, 250 pouvaient être candidats à une greffe; 2)
   le taux de greffe faible, après une attente prolongée (voir plus loin). 3)
   L'inscription préférentielle dans les centres parisiens où les durées d'attente sont
   les plus prolongées en France métropolitaine; 4) Malgré un mode particulier de
   répartition des greffons prélevés sur place (un greffon est attribué à un malade du
   centre antillais "préleveur"), l'insuffisance numérique du prélèvement local rendait
   ce système peu efficace. La disparité de groupes HLA entre antillais et
   métropolitains pénalise les premiers lorsque la répartition des greffons prélevés
   en Métropole prend en compte cette compatibilité, comme c'est le cas dans
   l'Inter-Région Ile de France - Centre – Antilles; 5) Le délai (minimal de 8 heures
   d'avion) contraignait la réalisation des prélèvements locaux dans des conditions
   qui permettent l'acheminement dans les meilleures conditions. Inversement, en
   cas de proposition d'un rein métropolitain, les possibilités de venue d'un malade
   antillais choisi étaient aléatoires.

      L'Etablissement français des Greffes, sur l’initiative de son Conseil Médical et
   Scientifique, a entrepris en 2001 une analyse de l'accès des malades des DOM-


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  48
      TOM à la liste nationale d’attente de greffe, et de leur durée d’attente. Cette étude
      met en évidence9, comparativement à la situation des malades résidant en
      Métropole, un handicap manifeste d'accès à la liste nationale d’attente de greffe
      pour les malades des DOM, notamment aux Antilles. Peu de malades s'inscrivent
      en proportion du nombre de nouveaux malades et du total de dialysés (environ
      une vingtaine par an en Guadeloupe).

Prévalence et incidence annuelle de l'insuffisance rénale chronique terminale
(IRT) et incidence annuelle d'inscription en liste d'attente de greffe de rein
selon le lieu de résidence du malade et par million d'habitants (pmh)

                     Résidence                       Guadeloupe Martinique                           Guyane                Métropole
        Nb d'habitants (million)                          0,421                   0,381                 0,157                  58,4
        Prévalence IRT                                    914*#                   1112*                 726*                 580***
        Incidence IRT                                     186**                   186**                   nc                 108***
        Incidence d'inscription                            36,8                    39,3                  43,0                  36,0

              Les médianes d'attente avant greffe des malades diffèrent
      significativement selon la région concernée: Antilles-Guyane: 35,4 mois, et la
      Métropole: 12,2 mois. Après avoir ajusté l’origine géographique du malade sur les
      autres facteurs susceptibles d’influencer significativement le délai d’attente avant
      greffe, il demeure un risque plus élevé d’attendre plus longtemps avant la greffe
      pour les malades des Antilles-Guyane (RR=1,4, p<0.05), comparativement aux
      métropolitains.

Répartition des malades greffés parmi ceux inscrits entre 1997 et 2000, par
quartiles de durée d'attente avant greffe selon leur lieu d’origine et leur lieu
d’inscription

                                                                            N             médiane                     p
                                                                                     Mois (IC 95%)
                                         Métropole                        8645 12,2 (11,7-12,6)                  <0,0001
                                    Antilles-Guyane                        149          35,4 (21,2-)
                             Inscrit hors Ile-de-France
                                      Métropolitain                       6569 10,7 (10,3-11,3)                      ns
                                  Non-Métropolitain*                        51         9,6 (6,3-13,5)
                              Inscrit en Ile-de-France
                                      Métropolitain                       2072 23,8 (21,5-25,4)                   p<0,01
                                  Non-Métropolitain*                       129          41,7 (28,5-)




9Tuppin P, Dunbavand A, Chalem Y, Hiesse C. Disparités d'accès à la greffe rénale des malades résidant dans les Départements et Territoires d'Outre-
Mer. Néphrologie 2004 ; 25 :23-28.



Volet IRC SROS 2005-2009                                       ARH Guadeloupe                                                                      49
      En résumé, le système consistant à inscrire et greffer les malades antillais en
   Métropole (pour l'essentiel à Paris, d'autres dispersés dans d'autres villes), bien
   que permettant de greffer avec succès et dans de bonnes conditions médicales
   certains malades, ne répond pas adéquatement aux besoins de la population et
   aggrave la situation globale de pénurie en greffons au niveau national.


 5.2.             La création de l’équipe médico-chirurgicale Antilles-
                Guyane sur le site du CHU de Pointe-à-Pitre

       Pour corriger l’inégalité d’accès à la liste d’attente et à la greffe des malades
   originaires des Antilles et de la Guyane, la création d'une équipe régionale
   médico-chirurgicale de greffe rénale qui puisse développer une activité de
   greffe à partir de donneurs vivants et de donneurs cadavériques a été considérée
   comme une mesure prioritaire, devant être le plus rapidement mise en
   application. Compte tenu de la taille de la population (environ 1MH pour les 3
   départements, sachant qu’un centre de transplantation rénale peut s’organiser
   autour d’une population minimale de 1 à 2 MH), et du nécessaire regroupement
   dans une structure des moyens humains et techniques requis, la logique de santé
   publique ne justifiait la création que d’une équipe unique pour la zone.

      En raison de l'existence d’une forte volonté au CHU de Pointe-à-Pitre ayant
   inscrit le développement de l’uro-néphrologie et de la transplantation dans son
   projet d’établissement dès 2000, et de l'inscription de ce projet dans le SROS de
   la Guadeloupe 2000-2004 arrêté en juin 2001, ce site a reçu la vocation de
   devenir rapidement opérationnel.

      Après avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en sa
   séance du 7 novembre 2002, l'arrêté du 2 décembre 2002 relatif au bilan de la
   carte sanitaire des activités de transplantations d'organe et greffes de moelle
   osseuse précise dans son Art. 2. "– Par application de l'article R. 713-39-2 du code
   de la santé publique, est constatée l'existence de besoins exceptionnels en
   matière de transplantations rénales pour la prise en charge des populations
   résidant dans les secteurs sanitaires de Martinique, Guadeloupe et Guyane. Sont
   recevables les demandes tendant à obtenir l'autorisation de pratiquer cette activité
   pour assurer le traitement de l'ensemble des patients des secteurs sanitaires de
   Martinique, Guadeloupe et Guyane, en évitant leur transfert vers des unités plus
   éloignées de leur domicile."

       Cet arrêté modifiant la carte sanitaire a autorisé le dépôt d'un dossier
   d'autorisation d'ouverture d'un centre de transplantation rénale le 28 février 2003.
   Après avis positif de l'Etablissement français des Greffes, le CNOSS a donné un
   avis favorable le 26 mai 2003 pour la création de cette équipe. La décision
   ministérielle officialisant cette autorisation et désignant les responsables médical
   et chirurgical a été prise le 29 octobre 2003.

      Après la visite de conformité des services de la DSDS de Guadeloupe le 30
   décembre 2003, l’autorisation de débuter l’activité a été délivrée le 24 avril 2004



Volet IRC SROS 2005-2009            ARH Guadeloupe                                   50
       L'équipe médico-chirurgicale constituée a débuté son activité par le
   recrutement et la réalisation de bilans préalables à l'inscription chez les malades
   des Antilles – Guyane. Entre juin 2003 et juillet 2004, 130 malades ont bénéficié
   d'une consultation médico-chirurgicale pré-greffe, et 90 malades ont été
   effectivement inscrits à partir de mars 2004, dont 41 Guadeloupéens, 32
   Martiniquais et 17 Guyanais. Pour 10 de ces malades déjà inscrits en Métropole,
   leur transfert a été sollicité vers la liste d'attente Antilles-Guyane.

      Fin 2003, 133 malades (49 Guadeloupéens, 69 Martiniquais et 15 Guyanais)
   demeuraient inscrits sur les listes d’attente métropolitaines de transplantation
   rénale.

       L’activité de greffe a débuté le 1er juin 2004, et 4 malades ont été
   effectivement greffés jusqu’en août 2004.

      L'objectif quantitatif est de réaliser la première année 15 greffes, la
   deuxième année 30 et les années suivantes 45 à 50 greffes.

      Une demande d'autorisation de prélèvement rénal sur donneur vivant ayant
   été obtenue simultanément auprès de l'ARH, il est prévu que l'activité de greffe
   comprenne une part de greffes de donneur vivant (15-20% du total des greffes)
   dont la promotion est soutenue par l'équipe.

       L’intégration de ces objectifs a été formalisée, selon les recommandations
   inscrites dans la décision ministérielle d’autorisation, dans un contrat d’objectifs
   et de moyens conclu entre l’ARH et le CHU de Pointe-à-Pitre après validation
   par les instances compétentes. Ce contrat précise les engagements respectifs de
   l’ARH et du CHU :

   -   pour le CHU, réalisation des objectifs en fonction des indicateurs fixés pour
       chacun des objectifs avec l’ARH, engagement de qualité et de mise aux
       normes de la structure (bloc opératoire), et présentation d’un bilan de
       l’utilisation des crédits accordés
   -   pour l’ARH, attribution des moyens liés à la mise en œuvre des objectifs, et
       suivi des objectifs par l’examen du bilan annuel d’exécution rédigé par
       l’établissement.

       Le contrat d’objectifs et de moyens vise neuf objectifs opérationnels :

   -   Renforcer l’activité de prélèvement d’organes sur sujet en état de mort
       encéphalique ;
   -   Développer le recrutement des malades insuffisants rénaux candidats à la
       greffe dans les DFA ;
   -   Aménager les structures et assurer la permanence et la continuité médicale,
       chirurgicale, anesthésique et soignante de façon à permettre la réalisation de
       l’activité chirurgicale d’urgence de transplantation rénale ;
   -   Créer au sein d’un pôle d’uro-néphrologie une unité fonctionnelle destinée à la
       prise en charge post-opératoire des malades transplantés rénaux ;



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   -   Créer une unité d’activités ambulatoires d’uro-néphrologie, destinée à la prise
       en charge externe des malades transplantés rénaux ;
   -   Organiser un réseau régional de surveillance des malades transplantés de la
       zone Antilles-Guyane.
   -   Développer une activité de greffe de reins à partir de donneurs vivants.
   -   Créer une activité d’histocompatibilité de routine et d’urgence destinée à la
       greffe rénale.
   -   Développer l’activité des services médico-techniques nécessaires à la
       surveillance des malades transplantés.


       5.3.                Mise en place du réseau régional de soins de
                               transplantation rénale

              La mise en place de l’équipe médico-chirurgicale de greffe rénale sur le
       site du CHU de Pointe-à-Pitre s’est accompagnée de la constitution d'un
       véritable réseau de soins autour de la transplantation entre les différents
       acteurs médicaux impliqués dans les activités de prélèvement et de greffe,
       notamment les néphrologues exerçant dans les établissements publics,
       associatifs et privés des 3 DFA.

           Les établissements de soins et les structures associatives participant
       directement ou indirectement à l'activité de prélèvement et de greffe dans les
       DFA sont les suivants:

          en Guadeloupe:

              o   le CHU de Pointe-à-Pitre/ Abymes
              o   l'association "AUDRA".
              o   La clinique des Eaux-Vives à Matouba-Papaye
              o   La clinique de Choisy à Sainte-Anne.

          En Martinique

              o Le CHU Pierre-Zobda-Quitman à Fort-de France, où s'effectue
                l'activité de prélèvement d'organes, l'activité lourde et d’urgence
                d'histocompatibilité, les explorations complémentaires des candidats
                à la greffe, et le repli des malades transplantés pour complication
                aiguë.
              o Le CH du Lamentin: service de néphrologie.
              o L'association "ATIR", basée à Rivière Salée. Cette association
                assure la prise en charge des activités de dialyse ambulatoire:
                dialyse péritonéale et autodialyse dans les unités déconcentrées:
                Morne Rouge, Ducos, Rivière salée, Fort-de-France-Clarac,
                Schoelcher (clinique St Paul). Une unité est en construction à
                Trinité.
              o La clinique St Paul à Schoelcher, centre d'hémodialyse de 10
                postes et 3 médecins.



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          En Guyane

              o Le CH Andrée Rosemon à Cayenne. Service de réanimation
                médicale, service de néphrologie-hémodialyse et service de
                chirurgie.
              o L'association ATIR-Guyane, avec 2 centres d'autodialyse: l'une à
                Cayenne (Clinique St Paul) et l'autre à St Laurent du Maroni.

              Une association (TRAG, transplantation rénale Antilles-Guyane)
       réunissant les acteurs professionnels du prélèvement et de la greffe de la
       région a été constituée en 2003, sur le site de Pointe-à-Pitre. Cette
       association a pour but d'organiser l'activité de greffe régionale, d'être la tête du
       réseau de prélèvement et de greffe Antilles-Guyane, d'organiser la promotion
       du prélèvement et de la greffe dans la région, et d'organiser l'enseignement et
       la recherche clinique dans les domaines du prélèvement et de la greffe. Des
       réunions trimestrielles sont organisées depuis octobre 2002, tour à tour dans
       les 3 départements, réunissant l'ensemble des professionnels: néphrologues,
       immunologistes, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs et professionnels
       d'autres spécialités selon le thème choisi.

       Le fonctionnement du réseau de soins des malades transplantés implique tous
       les partenaires médicaux, soignants et administratifs, à toutes les étapes du
       processus de la greffe:

       -   dans la période précédant la greffe, l'équipe néphrologique référente
           constitue le dossier médical de greffe selon un format pré établi, validé par
           le groupe TRAG. Elle continue à suivre régulièrement les malades et à
           actualiser le dossier. Elle organise, au CH de Cayenne et au CH du
           Lamentin pour respectivement les malades guyanais et martiniquais, les
           consultations médico-chirurgicales de pré-transplantation effectuées par
           l'équipe de Pointe-à-Pitre, à l'issue desquelles une synthèse valide les
           éléments du dossier et émet un avis sur l'inscription. L'inscription est
           ultérieurement effectuée sur la liste d'attente nationale "CRISTAL", avec
           les éléments du dossier médico-administratif, par l'équipe de Pointe-à-
           Pitre.
       -   Au moment de la greffe, un lien est établi entre l'équipe de Pointe-à-Pitre et
           les médecins référents, afin de débuter la préparation du candidat à la
           greffe et d'organiser son acheminement à Pointe-à-Pitre.
       -   Après la phase initiale de la greffe (15j à 1 mois), le patient est ré-adressé
           dans le centre référent pour une prise en charge définitive et organiser le
           suivi déconcentré des malades transplantés dans les différents centres de
           néphrologie-dialyse, en Martinique et en Guyane.
       -   Des réunions médicales dont organisées trimestriellement, dans le cadre
           du groupe TRAG, afin de mettre au point les modalités de surveillance et
           de traitement des malades transplantés (il s'agit des malades transplantés
           à Pointe-à-Pitre et de la cohorte des malades greffés en métropole).
       -   Des visites régulières de l'équipe médico-chirurgicale de Pointe-à-Pitre
           sont effectuées au niveau des sites de Martinique et de Guyane, au cours
           desquelles, en cas de nécessité, des consultations à l'intention des
           malades greffés seront réalisées.


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       -   Dans le cadre du groupe "TRAG", une évaluation des résultats et des
           modes de fonctionnement de la greffe seront effectuées régulièrement, afin
           d'identifier les éventuels problèmes, et d'améliorer le mode de
           fonctionnement du réseau.

       Une convention pour définir les modalités de la coopération inter-
       établissements dans le domaine de la greffe rénale dans les
       Départements français d’Amérique a été établie entre le CHU de Pointe-à-
       Pitre d'une part, le CHU Pierre Zobda Quitman à Fort de France et le CH du
       Lamentin en Martinique et le CHAR de Cayenne en Guyane. Cette convention
       précise les points suivants:

       -   L’orientation préférentielle des patients insuffisants rénaux nécessitant une
           greffe rénale vers l’équipe médico-chirurgicale du CHU de Pointe-à-Pitre ;
       -   les modalités du bilan pré-transplantation, notamment les consultations
           déconcentrées de l'équipe médico-chirurgicale du centre de transplantation
           de Pointe-à-Pitre, destinées à l'évaluation et à l'information des candidats à
           la greffe rénale, et les examens complémentaires entrant dans le cadre du
           bilan pré-transplantation ;
       -   les modalités de répartition et d’attribution à l’échelon local des greffons
           prélevés dans les centres autorisés des DFA, dans le respect des règles
           nationales de répartition et de répartition et sous le contrôle des services
           de l’EfG;
       -   les modalités de réalisation des examens d’histocompatibilité ;
       -   les modalités du suivi post-greffe des patients martiniquais et guyanais
           transplantés à l’issue de leur hospitalisation au CHU de Pointe à Pitre


       5.4.              Evaluation et suivi de la cohorte de malades
                      transplantés résidant dans les DFA

       Le nombre exact de patients résidant dans les DFA ayant bénéficié d’une
   transplantation dans une équipe métropolitaine (depuis le début de cette activité
   dans les années 1970) est difficile à évaluer, en l’absence de fichier ou de
   registre historique, et de l’absence de concentration du suivi dans les unités de
   néphrologie. Au moins 466 Antillais et Guyanais ont été greffés depuis 1973 (220
   Martiniquais, 205 Guadeloupéens et 21 Guyanais), et 278 sont vivants avec un
   greffon fonctionnel en 2004 (131 Martiniquais, 130 Guadeloupéens et 18
   Guyanais).

       La constitution d’une équipe de greffe aux Antilles-Guyane rend possible le
   transfert du suivi des équipes métropolitaines, autrefois assuré par transfert
   périodique des malades pour bilan ; ce suivi comprend l’établissement du bilan
   biologique et radiologique annuel, le renseignement du fichier des transplantés
   CRISTAL, et si nécessaire les éventuelles hospitalisations pour repli en cas de
   complications urologiques, nécessité de réaliser une biopsie rénale, ou toute
   autre complication intercurrente de la greffe.




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   En conclusion, la mise en oeuvre d’une activité de greffe rénale sur le site du
   CHU de Pointe à Pitre est une étape fondatrice pour l'amélioration de la prise en
   charge du traitement de l'IRT dans la région Antilles-Guyane. Elle doit permettre
   d'améliorer l’accès à la greffe des malades des Antilles et de la Guyane, et la
   qualité de traitement par greffe, en évitant les déplacements prolongés coûteux et
   pénibles, parfois rédhibitoires pour certains patients. Toutefois, la pérennisation
   de cette activité sur le site repose sur sa capacité à réaliser un nombre minimal
   de greffes au-delà d'un niveau symbolique ( > 50 par an), de manière à acquérir
   et maintenir le niveau de compétence technique, et à assurer son intérêt de santé
   publique. Il est important, dans le cadre du SROS 2005-2009, de souligner les
   points suivants :

   -   L’évaluation précise des besoins en greffe: nombre et proportion des malades
       IRT incidents, nombre et proportion des malades dialysés prévalents pour
       lesquels une indication de greffe peut être retenue doit s’effectuer de façon
       continue.

   -   La capacité du centre de greffe de greffe au CHU de Pointe-à-Pitre à satisfaire
       ces besoins par la montée en charge de son activité doit être soutenue. La
       création d'une unité de transplantation rénale dans le cadre d'un pôle uro-
       néphrologique au CHU de Pointe-à-Pitre est la condition nécessaire pour que
       le nombre de transplantations puisse s’accroître et devenir suffisant pour
       répondre aux besoins de la population, dans une structure professionnelle de
       niveau d’excellence.

   -    L’activité de prélèvement d'organes sur sujet en état de mort encéphalique
       dans les centres autorisés existants (Pointe-à-Pitre et Fort-de-France) doit
       être soutenue, et développée si possible dans les autres CH régionaux (CHAR
       de Cayenne notamment).

   -   L'activité de greffe à partir de donneur vivant doit être développée.

   -   La possibilité d'échanges avec la métropole, permettant de bénéficier de
       greffons prélevés en France métropolitaine devra être étudiée

   -    Le problème posé par le relatif grand nombre de malades inscrits dans les
       centres métropolitains doit être évalué ultérieurement, afin d’adopter des
       solutions adéquates: maintien de ces malades sur les listes métropolitaines,
       transfert des malades sur la liste locale, inscription éventuelle de malades
       dans des filières préférentielles en Métropole.




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6.     DETERMINATION DES TERRITOIRES DE SANTE
       POUR LE TRAITEMENT DE LA MALADIE
       RENALE CHRONIQUE PAR DIALYSE EN
       GUADELOUPE

              6.1.            Définition des territoires de santé

       6.1.1. Les textes et circulaires
L’ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de
l’organisation et du fonctionnement du système de santé dans son article 5 du titre II
introduit le concept de « territoires de santé » en lieu et place des « secteurs
sanitaires ».

La circulaire DHOS n°101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de
troisième génération précise que les limites des territoires de santé doivent être
pertinentes pour l’organisation des soins et doivent tenir compte des réalités locales
indépendamment des limites administratives.

Ces éléments sont repris dans la directive de la DHOS du 13 avril 2004, apportant
les éléments méthodologiques relatifs à l’élaboration des volets des schémas
régionaux d’organisation sanitaire relatifs au traitement de l’insuffisance rénale
chronique par la pratique de l’épuration extra-rénale, qui précise que les prochains
volets IRC des SROS seront élaborés en application de l’ordonnance n°2003-850 du
4 septembre 2003 et de la circulaire DHOS n°101 du 5 mars 2004.

Sur chaque territoire doit être établie une graduation des soins précisant les
complémentarités et les coordinations à mettre en place. Pour l’insuffisance rénale
chronique la graduation des soins au sein d’un territoire de santé est définie par les
décrets n°2002-1197 et n°2002-1198 du 23 septembre 2002, précisant les différents
niveaux de prise en charge.

L’arrêté du 25 septembre 2003 décrit le contenu des conventions de coopération
entre établissements pratiquant les diverses modalités de dialyse.

La lettre circulaire de la DHOS du 13 avril 2004 donne d’autres orientations pour les
territoires de santé propres à l’IRC :
        - pour la dialyse péritonéale : le territoire est le plus souvent régional
        - pour l’hémodialyse : le patient doit avoir accès, au sein de chaque
            territoire, aux quatre modes de prise en charge de dialyse ainsi qu’à des
            consultations de néphrologie et à une hospitalisation en néphrologie.
            L’organisation de l’offre de soins doit être réalisée à partir des centres
            d’hémodialyse susceptibles d’offrir le temps néphrologue le plus important.



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       6.1.2. Pour la Guadeloupe :

Les territoires de santé sont appelés à être à la fois des espaces permettant de
développer une offre de proximité et aussi des territoires de planification de l’offre de
soins dans le respect de la réglementation en vigueur.
Le comité régional de l’IRC de la Guadeloupe a réfléchi essentiellement à quatre
hypothèses de territorialisation.

      1ère hypothèse : 4 territoires de santé

Les 4 territoires seraient les suivants :
       - Iles du Nord
       - Marie-Galante
       - Sud Basse-Terre et les Saintes
       - Nord Basse-Terre, Grande-Terre et la Désirade
En faveur :
       - respect d’une offre de forte proximité
En défaveur :
       - impossibilité des 4 types d’hémodialyse sur chaque territoire
       - pénurie de néphrologues
       - attractivité des Iles du Nord et de Marie-Galante vers Pointe-à-Pitre ou
           Basse-Terre

      2ème hypothèse : 3 territoires de santé

Les 3 territoires de santé seraient les suivants :
       - Iles du Nord
       - Sud Basse-Terre et les Saintes
       - Nord Basse-Terre, Grande-Terre, Désirade et Marie-Galante
En faveur :
       - respect d’une offre de proximité
       - intégration de Marie-Galante dans son territoire d’attraction habituel
En défaveur :
       - impossibilité d’assurer les 4 types d’hémodialyse sur chaque territoire
       - pénurie de néphrologues
       - l’hémodialyse en centre et le repli se fera toujours vers la Grande-Terre ou
           la Basse-Terre.

      3ème hypothèse : 2 territoires de santé

Les 2 territoires de santé seraient les suivants :
       - Sud Basse-Terre et les Saintes
       - Nord Basse-Terre, Grande-Terre, Iles du Nord, Désirade et Marie-Galante
En faveur :
       - individualisation de l’attractivité spécifique de la zone Basse-Terre


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En défaveur :
      - difficultés pour assurer les 4 types d’hémodialyse sur chaque territoire
      - pénurie de néphrologues
      - déséquilibre du nombre de personnes prises en charge entre les deux
         territoires

     4ème hypothèse : 1 seul territoire
      - un seul territoire pour toute la Guadeloupe et ses îles
En faveur :
      - 4 types d’hémodialyse sur un même territoire
      - pénurie de néphrologues
      - plus grande souplesse dans la répartition des différents types d’épuration
          extra-rénale
En défaveur :
      - pas d’individualisation de l’attractivité spécifique de la zone de Basse-Terre


En définitive, le choix d’un seul territoire de santé pour toute la Guadeloupe est
retenue concernant la prise en charge de l’IRC. Ce choix correspond le mieux
aux définitions des territoires de santé pour l’IRC et permet d’offrir les quatre
modalités d’hémodialyse sur un même territoire. Il existe ainsi une plus grande
adaptabilité face à la pénurie de néphrologues. La conservation d’une offre de
soins spécifique à la Basse-Terre doit être actée.

Concernant l’accessibilité aux soins des patients dialysés près de 90% de la
population se trouvent à moins de 30 minutes d’une structure d’hémodialyse, 8,5%
se trouvent entre 30 et 45 minutes (Bouillante, Pointe-Noire, Deshaies, Sainte-Rose)
et enfin 1,5% ont un temps d’accès supérieur à 45 minutes (Les Saintes et la
Désirade) du fait de la double insularité.


        6.2.               Organisation au sein du territoire de santé
Le territoire de santé unique de la Guadeloupe comprendra les quatre modalités
suivantes de traitement de l’insuffisance rénale chronique par la pratique de
l’épuration extra rénale, conformément aux préconisations ministérielles :
       - hémodialyse en centre
       - hémodialyse en unité de dialyse médicalisée.
       - Hémodialyse en unité d’autodialyse simple ou assistée
       - Dialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale.

       6.2.1. Hémodialyse en centre :
    Le cadre réglementaire :

Un rappel (non exhaustif) des principales conditions techniques de fonctionnement
imposées par les décrets du 23 septembre 2002 permet de mesurer l’importance et
la qualité du personnel nécessaire, de l’environnement technique mais aussi de
l’activité de repli.



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            Personnel
Un médecin néphrologue doit être présent en permanence sur le site de
l’établissement pendant toute la durée des séances d’hémodialyse.

Le centre doit disposer d’au moins 2 néphrologues et au-delà de 15 postes, d’un
néphrologue supplémentaire par tranche de 8 postes.

En dehors des heures d’ouverture, une astreinte est assurée par un néphrologue du
centre d’hémodialyse.
Cette astreinte peut couvrir différentes modalités de traitement assurées par le
centre d’hémodialyse et elle peut éventuellement couvrir les activités de traitement
d’autres établissements liés par convention de coopération.

Pour le personnel paramédical, le décret prévoit la présence permanente en cours de
séance d’au moins un(e) infirmier(e) pour 4 patients et d’un(e) aide soignant(e) (ou
éventuellement un(e) autre infirmier(e) ) pour 8 patients.

Une astreinte est assurée par un(e) infirmier(e) en dehors des heures d’ouverture du
centre.

           Environnement technique
Le centre d’hémodialyse doit être implanté géographiquement au sein d’un
établissement de santé disposant de lits de médecine ou de chirurgie.

Le centre doit disposer d’un service de réanimation, d’un laboratoire d’analyses
médicales et d’un équipement d’imagerie ou à défaut établir une convention avec
d’autres établissements qui en sont dotés.

           L’activité de repli et d’entraînement
Le centre d’hémodialyse doit disposer de deux postes d’entraînement.

Le centre d’hémodialyse doit disposer d’un poste de repli pour 30 à 45 patients
traités hors centre par l’établissement lui-même ou par un autre établissement avec
lequel il aura passé une convention de coopération.

Le repli en hospitalisation doit s’effectuer si possible dans l’établissement accueillant
le centre d’hémodialyse : 1 lit d’hospitalisation complète pour 40 patients dialysés par
an. Ce repli peut être organisé dans un autre établissement par une convention de
coopération.

     Pôle de référence pour le territoire :

-    Pour le territoire de santé il est nécessaire d’individualiser un pôle de référence
    de néphrologie-hémodialyse qui puisse réaliser :
           Une importante activité en néphrologie en dehors de la dialyse :
              consultations et activité de prévention ; bilan néphrologique, en
              particulier pour les cas complexes, avec un accès à un plateau
              technique performant.
           Le repli en hospitalisation conventionnelle de tous les patients,
              notamment pour ceux devant être hospitalisés dans d’autres services


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              de spécialité de l’établissement, mais également le repli de malades
              ambulatoires d’autres entités, notamment pour ceux porteurs de
              comorbidités et/ou de handicaps multiples.

-      Le pôle de référence de néphrologie-hémodialyse devra avoir accès dans
    l’établissement à un service de réanimation, à un bloc opératoire, à un service
    d’imagerie et à un laboratoire d’analyse médicale.

-     Dans le territoire de santé de la Guadeloupe, le service de néphrologie-
    hémodialyse du Centre Hospitalier Universitaire de Pointe à Pitre a vocation
    à être le pôle de référence.

     Répartition territoriale pour l’hémodialyse en centre :

            Cette répartition doit obéir à certains principes :

       -   Limitation du nombre de centre de dialyse : du fait de la pénurie de
           néphrologues en Guadeloupe et d’un nécessaire environnement de haute
           technicité, le nombre de centre d’hémodialyse devra être limité.
       -   Répartition au plus près des besoins : les centres d’hémodialyse devront
           être installés dans les zones de forte densité de population.
       -   Respecter l’objectif fixé de 66% de patients dialysés en centre ou en unité
           de dialyse médicalisée.

            Pour le territoire de santé de la Guadeloupe :

       -   Au sein de la Guadeloupe deux grandes zones d’attraction et de forte
           densité de population existent :
                  La zone de Basse-Terre et ses environs qui regroupent entre 20 et
                    23% de la population selon les limites d’attraction choisies.
                  Une large zone regroupant le nord de la Basse-Terre, la Grande
                    Terre avec les îles du Nord et Marie-Galante, dont l’attraction se
                    fait plutôt vers Pointe à Pitre et regroupant les 80% de la
                    population restant. Au sein de cette zone se trouve une
                    concentration de population autour des communes de Pointe à
                    Pitre, Baie-Mahault, Les Abymes et Le Gosier représentant 31%
                    de la population.
       -   Compte tenu de ces éléments et des principes arrêtés précédemment,
           l’autorisation d’un maximum de 4 centres d’hémodialyse, en dehors
           du pôle de référence, apparaît être un objectif raisonnable.
       -   Un des 4 centres, ou une unité de dialyse médicalisée, devra être implanté
           dans le Sud Basse-Terre, pour satisfaire à une offre de proximité dans
           cette zone. Le choix pour le Sud Basse-Terre, entre un centre
           d’hémodialyse et une unité de dialyse médicalisée, sera dicté uniquement
           par la capacité à répondre aux obligations réglementaires.
       -   Les centres d’hémodialyse seront de préférence autorisés à proximité des
           zones de forte concentration de population.




Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                60
       6.2.2. Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée :

    Le cadre réglementaire :

Rappel (non exhaustif) des principales conditions techniques de fonctionnement :

       -   Un médecin néphrologue doit pouvoir intervenir en cours de séance, dans
           un délai compatible avec l’impératif de sécurité.
       -   Visite d’un néphrologue une à trois fois par semaine, en cours de séance.
       -   Une astreinte médicale à assurer dans les mêmes conditions que pour les
           centres d’hémodialyse.
       -   Présence d’un(e) infirmier(e) pour 4 patients.
       -   Un box d’isolement pour 6 postes installés et un poste de repli.

    Répartition territoriale pour les unités de dialyse médicalisée :

             Cette répartition doit obéir à certains principes :

       -   Limitation du nombre d’unité du fait de la pénurie de néphrologues.
       -   Répartition au plus près des besoins.
       -   Respecter l’objectif fixé de 66% de patients dialysés en centre ou en unité
           de dialyse médicalisée.

             Pour le territoire de santé de la Guadeloupe :

       -   Compte tenu des zones de forte densité de population présentées
           précédemment et des principes arrêtés ci-dessus, l’autorisation d’un
           maximum de 2 unités de dialyse médicalisées apparaît être un
           objectif raisonnable.
       -   Si un centre d’hémodialyse ne peut répondre aux obligations
           réglementaires, une autorisation pour une unité de dialyse médicalisée,
           pourra être envisagée en lieu et place de celle-ci et augmentera ainsi
           d’autant le nombre d’unité de dialyse médicalisée possible sur le territoire.
       -   Les unités de dialyse médicalisées seront de préférence autorisées à
           proximité des zones de forte concentration de population.

       6.2.3. Hémodialyse en unité d’autodialyse :
    Le cadre réglementaire :

Rappel (non exhaustif) des principales conditions techniques de fonctionnement :

       -   Astreinte par un néphrologue à assurer 24h sur 24.
       -   Visite d’un néphrologue, en cours de séance, au moins une fois par
           trimestre en autodialyse simple et au moins une fois par mois en
           autodialyse assistée.
       -   En autodialyse simple, présence d’un(e) infirmier(e) pour 8 patients traités.
       -   En autodialyse assistée, présence d’un(e) infirmier(e) pour 6 patients
           traités.



Volet IRC SROS 2005-2009              ARH Guadeloupe                                 61
    Répartition territoriale pour les unités d’autodialyse :

        Cette répartition doit obéir à certains principes :

       -   Répartition au plus près de la population : répartition harmonieuse à
           rechercher sur le territoire.
       -   Respecter l’objectif fixé de 23% de patients dialysés en unités
           d’autodialyse.

        Pour le territoire de santé de la Guadeloupe :

       -   La répartition actuelle des unités d’autodialyse est globalement
           satisfaisante. Une unité en côte sous le vent, voire à Basse-Terre, serait
           souhaitable.
       -   La capacité de ces unités devra être adaptée à l’objectif fixé de 23% de
           patients à prendre en charge selon ce mode de dialyse.

       6.2.4. Hémodialyse à domicile :
    Le cadre réglementaire :

Rappel (non exhaustif) des principales conditions techniques de fonctionnement :

       -   Astreinte par un néphrologue à assurer 24h sur 24.
       -   Repli à prévoir conventionnellement sur un centre d’hémodialyse ou une
           unité de dialyse médicalisée.
       -   L’établissement gestionnaire fournit les médicaments, produits et objets
           nécessaires à la réalisation du traitement par hémodialyse.

    Développement territorial pour l’hémodialyse à domicile :

        Ce développement doit :

       -   Respecter l’objectif fixé de 1% de patients hémodialysés à domicile.

        Pour le territoire de santé de la Guadeloupe :

       -   Cette technique doit être encouragée et réalisable partout sur le territoire.


       6.2.5. Hémodialyse saisonnière :

    Le cadre réglementaire :

Rappel    (non    exhaustif)    des    principales  conditions          techniques     de
fonctionnement d’une unité saisonnière d’hémodialyse:




Volet IRC SROS 2005-2009              ARH Guadeloupe                                   62
       -   Respecter les conditions techniques et réglementaires de fonctionnement
           correspondant à la structure dans laquelle le(s) patient(s) est (sont) pris en
           charge habituellement.
       -   Fixation d’une période d’ouverture par autorisation.


    Développement territorial pour l’hémodialyse saisonnière

        Ce développement doit :

       -   Respecter un objectif de prise en charge de 10 à 20 patients par an.

        Pour le territoire de santé de la Guadeloupe :

       -   Cette technique doit être disponible en Guadeloupe.



       6.2.6. Structures de dialyse péritonéale :
Cette technique d’hémodialyse fait l’objet d’un chapitre à part entière (chapitre 8).




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7.       ESTIMATION DES BESOINS POUR LE
         TRAITEMENT DE LA MALADIE RENALE
         CHRONIQUE PAR DIALYSE EN GUADELOUPE


                        7.1.             Besoins quantitatifs

         L’estimation de la prévalence de l’IRC traitée par dialyse (hémodialyse +
     dialyse péritonéale) peut être estimée à partir de données connues en utilisant
     une modélisation. Les données sont les suivantes :

        le taux brut de prévalence à l’année n (Pn). Celui relevé lors de l’enquête
         CNAMTS-DHOS en juin 2003 est de 1061,1 patients pmh soit 448 malades ;
         Ce taux était de 800,8 fin1997 (338 malades).
        l’incidence brute de la dialyse (I), mesurée à 207 patients pmh en 2003. Cette
         incidence semble assez stable aux alentours de 200 pmh depuis 10 ans, avec
         d’importantes fluctuations annuelles.
        L’incidence des transferts, évalués à 10 pmh et par an.
        Le nombre de sorties par greffe (g = nb de greffes pmh). Il a varié de 5 à 21
         pendant les 5 années précédentes. L’objectif du centre de Pointe-à Pitre est
         de réaliser à échéance de 5 ans une cinquantaine de greffes pour les DFA,
         dont 20 pour la Guadeloupe (47,5 pmh). Cette montée en charge doit
         s’effectuer progressivement, en augmentant le taux de greffes de 5 pmh par
         an. A ces greffes s’ajoute un certain nombre réalisé en Métropole (mais ce
         nombre risque de diminuer), qu’il est difficile d’avancer, mais qui devrait être
         idéalement d’une dizaine par an. Au total 30 greffes soit 71 greffes pmh
         devraient être réalisées, ce qui correspond aux besoins de la population.
        Le nombre de retours de transplantation. Actuellement limité, il devrait se
         situer aux alentours de 5 retours pmh (r).
        Le taux de mortalité (m) évalué à 10% par an. Ce paramètre est susceptible
         d’évoluer en fonction du vieillissement de la population dialysée.

         La prévalence de l’année n+1 (Pn +1) peut être calculée à partir de la
     prévalence de l’année n (Pn), augmentée de l’incidence de la dialyse (I), de
     l’incidence des retours de greffe (r), de celle des transferts (t), et diminuée des
     sorties par greffe et de la mortalité.

     Pn+1 =Pn + I + t + r –[g +(m x Pn) + (m x (I + t +r)/2]

        L’application de ce modèle conduit à évaluer la prévalence de la dialyse à
     1221,2 pmh dans 5 ans, soit une augmentation du nombre de malades dialysés
     (515 en 2009), d’environ 70 malades au total. Son interprétation demeure
     toutefois très dépendante de paramètres difficilement contrôlables, comme le
     nombre annuel de greffes et le taux de mortalité. De plus, l’augmentation



Volet IRC SROS 2005-2009              ARH Guadeloupe                                  64
   intervient durant les deux premières années, puis le taux de prévalence se
   stabilise.

       Si l’on extrapole l’augmentation observée dans les cinq dernières années (+
   114 malades depuis la fin 1998), il est plus réaliste d’estimer une augmentation
   intermédiaire, de 70 à 110 malades dialysés supplémentaires pour la période
   2004-2009.

       A la fin de l’exercice du SROS-IRC N°3 en 2009, on peut donc estimer en
   Guadeloupe le nombre de patients atteints de maladie rénale chronique et
   traités par dialyse dans la fourchette suivante :

               Estimation haute : 560
               Estimation basse : 520


 7.2.               Approche qualitative : répartition des malades selon
                           la méthode de dialyse

      D’une manière générale, le SROS préconise, comme en 1999-2000,
   d’atteindre l’objectif quantifié d’une répartition se rapprochant de la moyenne
   nationale de 2/3 – 1/3 entre malades traités en centre (centre de dialyse ou unité
   de dialyse médicalisée) et hors centre (dialyse péritonéale, dialyse à domicile et
   autodialyse simple ou assistée) :

           Dialyse en centre ou en unité de dialyse médicalisée : 66%
           Autodialyse simple ou assistée : 23%
           Dialyse à domicile : 1%
           Dialyse péritonéale : 10%

       Dans le cadre du schéma, l’objectif est d’atteindre le taux de 10% de malades
   traités par dialyse péritonéale, 90% étant traité dans une structure d’hémodialyse,
   en centre ou hors centre. Le nombre de patients traités par DP en fin 2009 devrait
   se situer entre 52 et 56. (CF chapitre 8 : évolution et organisation de l’activité
   ambulatoire de dialyse péritonéale en Guadeloupe)

   Pour la répartition des patients hors DP

                           Situation 2003     Objectifs SROS - 3   N en 2009 (B – H)
   Centre ou UDM           217 (49,3%)        73.3%                343 - 370
   Autodialyse (S ou A)    208 (46,8%)        25.6%                120 - 129
   Dialyse Domicile        19 (4,3%)          1.1%                   5-6

   Cette prévision implique les orientations suivantes en ce qui concerne le SROS -
   IRC:

           Que soient ménagées prioritairement par extension des capacités des
            centres existants, redéploiement de places d’autodialyse ou création de


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            nouveau(x) centre(s), 126 à 153 places en centre ou en UDM. A ce
            nombre s’ajoute le redéploiement prévu des patients actuellement traités
            au CHU (50 malades). C’est un total de 176 à 203 places d’hémodialyse
            en centre ou en UDM qui doivent être disponibles au terme du SROS.
            Dans la 1e année, compte tenu du redéploiement du CHU, 70 places
            devraient être mises rapidement à disposition (CF supra chapitre 3.4.2).
            Répartition des malades selon la structure de dialyse en Guadeloupe).

           Pour l’autodialyse, le nombre de places disponibles et l’offre de soins en
            termes de répartition géographique et de proximité (CF paragraphe 3.3.1).
            Les structures de prise en charge de l’IRT répondent largement aux
            besoins de la population. A noter toutefois l’absence d’offre de soins
            d’autodialyse dans la zone Ouest de Basse-Terre (Côte sous le Vent). La
            seule unité d’autodialyse sur l’île de Basse-Terre est installée à
            Capesterre-BE. La question de la création d’une unité de dialyse
            médicalisée par transformation de l’unité d’autodialyse de RICOU
            (fonctionnant de facto comme une UDM) mérite d’être posée, ce
            redéploiement ayant pour intérêt, à côté d’entériner administrativement une
            situation de fait, de rendre plus accessible l’objectif fixé en termes de
            répartition des malades dans les différentes structures.

           Ménager la possibilité d’ouverture d’unité(s) saisonnière(s) d’hémodialyse
            permettant la prise en charge annuelle de 10 à 20 patients.


         7.3.               Organisation de la dialyse en Guadeloupe:
                                   conventions
         Un établissement qui ne pratique pas les trois modalités de dialyse
     (hémodialyse en centre, hémodialyse en unité d'autodialyse simple ou assistée et
     dialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale) doit, pour être
     autorisé pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique par la pratique de
     l'épuration extra rénale, conclure avec un ou plusieurs établissements de santé
     une convention de coopération organisant la prise en charge du patient dans la
     ou les modalités dont il ne dispose pas en propre.

        Si plusieurs centres existent dans la région, des conventions sont passées
     avec un centre référent. Ces conventions10 :

           Garantissent la continuité des soins, le transfert et le repli des patients
            qu'ils prennent en charge ainsi que les modalités d'hospitalisation complète
            des patients dont l'état le nécessite. Elles précisent le nombre de lits
            d’hospitalisation et le nombre de postes d’hémodialyse nécessaires dans
            le centre référent11.


10
   Arrêté du 25 septembre 2003 relatif aux conventions de coopération entre les établissements de
santé exerçant l’activité de traitement de l’IRC par la pratique de l’EER.
11
   Circulaire DHOS/SDO N° 228 du 15mai 2003 relative à l’application des décrets N°2002-1997 et
2002-1198 du 23 septembre 2002


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              o Le repli des patients dialysés en autodialyse ou à domicile est
                réalisé en centre d’hémodialyse ou en UDM. Pour ce faire,
                l’établissement assurant le repli dispose d’un poste de repli pour 30
                à 45 patients traités hors de cet établissement et pour lesquels il
                assure le repli. Ces 30 à 45 patients doivent être entendus comme
                ceux relevant d’une autre modalité de traitement assurée par
                l’établissement lui-même et ceux traités par d’autres établissements
                avec lesquels il aura passé une convention de coopération.
              o Repli de patients en hospitalisation : tout patient dialysé doit pouvoir
                être hospitalisé quelle que soit la modalité de traitement considérée.
                Un lit d’hospitalisation complète est ainsi prévu pour 40 patients
                dialysés par an (article D. 712-130). L’établissement de santé doit
                s’assurer de la disponibilité d’accueil des patients dialysés à tout
                moment en hospitalisation complète. Pour ce faire, l’établissement
                de santé autorisé pour le traitement de l’IRC organise, par des
                conventions de coopération, l’hospitalisation complète de ses
                patients, selon des modalités incluant le suivi par un néphrologue.
                Ces conventions mentionnent notamment le nombre de patients
                susceptibles d’être repliés.
              o Le service de néphrologie-hémodialyse du CHU de Pointe-à-Pitre a
                vocation à être le pôle de référence de néphrologie-hémodialyse de
                la région Guadeloupe. Dans ce cadre, il accueille tous les patients
                en repli en hospitalisation conventionnelle, notamment pour ceux
                qui doivent être hospitalisés dans d’autres services de spécialité du
                CHU (services de chirurgie, et cardiologie pour l’essentiel). Il assure
                également le repli de dialyse de malades ambulatoires d’autres
                entités, en raison de sa capacité à traiter des malades porteurs de
                comorbidités et/ou handicaps multiples. Chaque entité autorisée
                dans le cadre du futur SROS devra évaluer le nombre de patients
                susceptibles d’être repliés au CHU (transitoirement en
                hospitalisation avec hémodialyse de repli, ou définitivement dans le
                centre d’hémodialyse), de façon à préciser, dans la convention qu’il
                souscrira avec le CHU de Pointe-à-Pitre, le nombre de lits et de
                postes de dialyse nécessaires pour ce repli.

          garantissent l'accès à toutes les modalités de traitement par une
           organisation formalisée de l'information prédialyse, commune le cas
           échéant aux établissements.

          organisent les modalités de transmission d'information du dossier médical.

          organisent la coopération entre les équipes néphrologiques et
           paramédicales et les modalités de concertation entre médecins
           néphrologues.

Ces conventions font l'objet chaque année d'une évaluation par les établissements
de santé et les équipes médicales. Cette évaluation est réalisée au moins une fois
par an et transmise à l'agence régionale de l'hospitalisation.


Volet IRC SROS 2005-2009             ARH Guadeloupe                                  67
8.      EVOLUTION ET ORGANISATION DE L’ACTIVITE
        AMBULATOIRE DE DIALYSE PERITONEALE EN
        GUADELOUPE

         La préconisation du SROS 2000-2004 et du rapport MIGNON-POLLINI
     concernant la dialyse péritonéale était de regrouper la formation et le suivi,
     antérieurement répartis sur deux centres de responsabilités, l’un le CHU de
     Pointe-à-Pitre, l’autre l’AUDRA. Il s’avérait en effet indispensable, pour un centre
     de dialyse péritonéale, de pouvoir assurer les urgences et le repli 24h/24. Fin
     2003, c’est effectivement au CHU que s’effectuent la pose des abord péritonéaux
     (cathéters), dans le service d’urologie, l’initiation et la formation des patients
     (service de néphrologie disposant d’une unité avec une pièce dédiée et une
     infirmière référente). Le suivi est assuré par le service de néphrologie du CHU,
     notamment pour les malades de Saint-Martin par les consultations déconcentrées
     de néphrologie de l’hôpital de Marigot. L’installation à domicile et la logistique
     (recrutement des infirmières, matériel, consommables, etc.…) sont en revanche
     assurées par l’AUDRA. La totalité des malades est traitée par dialyse péritonéale
     nocturne par cycleurs automatisés.

         Les données démographiques et épidémiologiques montrent certaines
     tendances dans le développement de la dialyse péritonéale en Guadeloupe
     (tableau ci-dessous) :
                               1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
     Nouveaux malades pris en
     charge pendant l’année                                                       16
     Nb malades traités par DP
     en fin d’année             14   27   25   23   27   25   19   17    9   19   20
     TOTAL IRT traités par EER 294 305 318 330 338 350 370 391 417 460 464
     Part DP (%)                5% 9% 8% 7% 8% 7% 5% 4% 2% 4% 4%

         Globalement, le stock de malades traités est demeuré stable depuis 1999. Le
     nombre de nouveaux patients insuffisants rénaux pour lesquels une prise en
     charge en DP a été entreprise n’est connu qu’en 2003. Parmi les 16 malades, 3
     ont été convertis en hémodialyse, et 5 sont décédés (au total 8/16 soit 50% des
     malades sont traités avec succès en août 2004). Un certain nombre de malades
     (environ 3) ont été convertis de dialyse vers la DP, mais sans succès prolongé.
     Malgré un taux de prise en charge important parmi les nouveaux patients (16/87
     soit 18,4%), le nombre important d’échecs initiaux, de conversions et de décès
     explique la relative stabilité du stock annuel de malades traités, et la faiblesse du
     taux relatif (4%) de malades dialysés traités par dialyse péritonéale.

         L’objectif primordial est donc, pour les structures existantes assurant la DP,
     est une action d’amélioration qualitative. Ceci implique le respect des normes
     et des recommandations et règles de bonnes pratiques des sociétés savantes
     françaises et internationales largement développées, notamment en ce qui
     concerne la détermination des indications, les protocoles de traitement et de



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   surveillance de l’adéquation de la DP, les protocoles de prévention, de traitement
   des complications habituelles (péritonites tout particulièrement). Des protocoles et
   procédures doivent être rédigés et diffusés.

      L’objectif de développement de la dialyse péritonéale en Guadeloupe figure
   parmi les priorités du SROS, il est fixé à 10% des malades, soit, en fonction des
   prévisions d’augmentation du nombre d’insuffisants rénaux dialysés (520 à 560
   patients en 2009), 52 à 56 malades qui devraient être traités par DP fin 2009
   Cet objectif de doublement du nombre de patients traités implique l’augmentation
   parallèle du nombre de nouveaux malades pris en charge en DP.

      La réglementation indique que les autorisations sont délivrées aux
   établissements de santé qui assurent les deux fonctions suivantes :

   -   Formation et suivi des patients jusqu’à leur orientation vers une autre modalité
       de dialyse ou en hospitalisation si nécessaire. Ces actions nécessitent un
       investissement important en terme de structures, notamment en terme de
       moyens médicaux et infirmiers : mise en place d’une permanence
       téléphonique, formation des patients à la technique de dialyse péritonéale
       donnée, sous le contrôle d’un médecin néphrologue, par des infirmiers ou des
       infirmières ayant une pratique de la DP.
   -   Installation au domicile du patient de l'équipement nécessaire en cas de
       dialyse péritonéale automatisée, et fourniture des médicaments, objets et
       produits directement liés à la réalisation de la dialyse péritonéale. Il s’agit
       notamment des cycleurs de dialyse péritonéale, des lignes de dialyse, des
       poches de dialyse péritonéale. Il fournit également, le cas échéant, les
       traitements adjuvants tels que les antianémiques et les hormones de
       croissance chez l’enfant.

       La nécessaire proximité justifie l'existence d'au moins une unité de dialyse à
   domicile par dialyse péritonéale dans chaque département. Toutefois,
   l'établissement de santé autorisé pour la dialyse péritonéale peut, par voie
   conventionnelle, faire assurer certaines tâches (notamment les interventions au
   domicile des patients) par un autre établissement autorisé pour la dialyse
   péritonéale. Ces actions conjointes pourront faire l'objet d'un cahier des charges
   défini par le CRIRC.

       L'établissement de santé autorisé pour la dialyse péritonéale dispose d'une
   équipe soignante qui comprend des infirmiers ou des infirmières formés à la
   dialyse péritonéale et pouvant se rendre au domicile des patients. L'effectif
   infirmier est de 1 poste infirmier temps plein pour 10 patients si l'établissement
   assure la totalité des missions, et de 1 poste infirmier temps plein pour 20
   patients dans le cas contraire. Une astreinte est assurée 24 heures sur 24 par un
   infirmier ou une infirmière formé(e) à la dialyse péritonéale. Cette astreinte peut
   être assurée par un infirmier ou une infirmière dans un service de néphrologie ou
   dans une unité de soins intensifs pratiquant la dialyse péritonéale.




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    9.      INDICATEURS DE SUIVI

     INDICATEURS                                                          2003      Objectif 2009

     Prévalence et répartition des malades dialysés
     Nombre total de malades dialysés en Guadeloupe                       448       520 -560
     Pourcentage de malades dialysés en centre ou UDM                     47%       66%
     Pourcentage de malades dialysés en autodialyse                       45%       23%
     Pourcentage de malades en dialyse péritonéale                        4%        10%

     Incidence et modalités de prise en charge (prévention)
     Nombre de nouveaux malades pris en charge annuellement               86        80 -100
     Pourcentage de nouveaux malades avec suivi spécialisé                56%       70%
     Pourcentage de nouveaux malades pris en charge en urgence            56%       30%
     Mortalité initiale (%)                                               20%       7%
     Hémodialyse: %age de 1e dialyse sur FAV                              26%       60%
     Délai médian HD – FAV (malades pris en urgence)                      41j       < 15j
     Dialyse péritonéale : %age succès à un an                            50%       80%

     Greffe rénale
     Nombre de malades Antillo-Guyanais greffés à Pointe-à-Pitre          0         45 - 50
                  Dont (Guadeloupéens)                                    0         20
     Nombre de malades Antillo-Guyanais greffés en Métropole              17        20
                  Dont (Guadeloupéens)                                    5         5
     Durée d’attente médiane des Antillo-Guyanais inscrits sur la liste   35,4 m
     d’attente                                                            (97-00)
     % survie du greffon à 1 an                                                     95%
     % décès à un an après greffe                                                   2%

   Les indicateurs choisis concernent les trois grands thèmes d’actions projetées
   dans le futur SROS : nombre de malades en IRT et leur répartition selon la
   méthode (DP ou hémodialyse) de dialyse ; incidence et indicateurs d’amélioration
   de la qualité de la prise en charge de l’IRT par la prévention ; amélioration de
   l’accès à la greffe des malades dialysés aux Antilles et en Guyane. Les objectifs
   fixés à 5 ans correspondent aux orientations quantitatives définies dans le SROS,
   notamment le nombre de patients traités, et aux recommandations et normes des
   Sociétés Savantes, de l’ANAES et de l’EFG pour la greffe.




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      10. GLOSSAIRE


            AD      Autodialyse
          AINS      Anti-inflammatoire non stéroïdien
        ANAES       Agence nationale pour l’accréditation et l’évaluation en santé
           ARH      Agence régionale de l'hospitalisation
          AGIR      Association guadeloupéenne des Insuffisants Rénaux
          ATIR      Association pour le traitement de l’insuffisance rénale
        AUDRA       Association pour l’utilisation du rein artificiel
            CH      Centre hospitalier
         CHAR       Centre hospitalier Andrée Rosemon
          CHD       Centre d'hémodialyse
          CHU       Centre hospitalier universitaire
          CIRE      Cellule inter-régionale d’épidémiologie
       CNAMTS       Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs
                    salariés
       CNOSS        Comité national de l’organisation sanitaire et sociale
          COM       Contrats d'objectifs et de moyens
        CRIRC       Comité régional de l'insuffisance rénale chronique
            DFA     Départements français d’Amérique
        DHOS        Direction des hôpitaux et de l'offre de soins
          DOM       Départements d’outre-mer
     DOM-TOM        Départements et territoires d’outre-mer
       DOPPS        Dialysis Outcome Practice and Patterns Study
              DP    Dialyse péritonéale
           DPA      Dialyse péritonéale automatisée
         DPCA       Dialyse péritonéale chronique ambulatoire
         DSDS       Direction de la santé et du développement social
           EER      Epuration extra-rénale
            EfG     Etablissement français des greffes
            FAV     Fistule artério-veineuse
            FDF     Fort-de France
             GN     Glomérulonéphrite chronique
              HD    Hémodialyse
            HTA     Hypertension artérielle
            IDE     Infirmière diplômée d'état
        INSEE       Institut national des statistiques et des études économiques
      INSERM        Institut national de la santé et de la recherche médicale
           InVS     Institut de veille sanitaire
               IR   Insuffisance rénale
            IRC     Insuffisance rénale chronique
          IRCT      Insuffisance rénale chronique terminale
             IRT    Insuffisance rénale terminale
        MDRD        Modification of Diet in Renal Diseases
            NIC     Néphropathie interstitielle chronique
            PAP     Pointe-à-Pitre


Volet IRC SROS 2005-2009            ARH Guadeloupe                               71
           PHPT     Praticien Hospitalier plein-temps
           PKAD     Polykystose autosomique dominante
            pmh     Par million d'habitants
          PU-PH     Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
           REIN     Réseau épidémiologie et information en néphrologie
          SROS      Schéma régional d'organisation sanitaire
            TEC     Technicien d'études cliniques
          TRAG      Transplantation rénale Antilles-Guyane
            UDM     Unité de dialyse médicalisée




Volet IRC SROS 2005-2009            ARH Guadeloupe                       72
11. ANNEXES

- Le décret n° 2002-1197 du 23 septembre 2002, ne soumet plus les générateurs
d’hémodialyse à autorisation et l’indice national de besoins est abrogé. Les besoins
sont définis dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire.

- L’ordonnance n°2003-850 du 4 septembre 2003 abroge la carte sanitaire. Les
quantifications des objectifs d’offre de soins doivent faire l’objet d’une annexe au
SROS.

- Les instructions ministérielles en date du 13 avril 2004 demandent que dans
l’élaboration de cette annexe soit évalués les besoins à 5 ans, du nombre de patients
à prendre en charge par territoire de santé, répartis par modalités de dialyse.

- Ces prévisions doivent intégrer une marge d’erreur inhérente à cette projection sur
5 ans qui est fixée à +/- 5%.


                                                               Nombre de patients à
                                 Objectif du SROS               prendre en charge :
Technique de dialyse                                          Fourchette – Fourchette
                                    2005-2009
                                                                 basse      haute
  Hémodialyse en centre et
                                          66%                         343 - 370
 unité de dialyse médicalisée
   Autodialyse (simple ou
                                          23%                         120 – 129
           assistée)
   Hémodialyse à domicile                  1%                           5–6

     Dialyse péritonéale                  10%                          52 – 56

      TOTAL hors DP                       90%                         468 – 504

      TOTAL avec DP                      100%                         520 - 560



- La prise en charge en unité saisonnière d’hémodialyse pourra concerner 10 à 20
patients par année.




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Ont participé à ce travail les membres du Comité Régional de l'Insuffisance
Rénale Chronique (CRIRC):


Monsieur le Docteur CABANNE            Néphrologue – Association pour
                                       l’Utilisation Du Rein Artificiel
Monsieur le Docteur DUFRESNES          Néphrologue – Clinique des Nouvelles
                                       Eaux Vives – St Claude
Monsieur le Docteur GABRIEL            Néphrologue – Clinique de Choisy – St
                                       Anne
Monsieur le Docteur HIESSE             Néphrologue – Centre Hospitalier
                                       Universitaire – Pointe à Pitre
Monsieur le Docteur MERAULT            Néphrologue – Association pour
                                       l’Utilisation Du Rein Artificiel
Madame RADUEL                          Cadre de santé – Centre Hospitalier
                                       Universitaire – Pointe à Pitre
Madame SUEDOIS                         Cadre de santé – Clinique de Choisy – St
                                       Anne
Monsieur PETIT                         Directeur – Agence Régionale de
                                       l’Hospitalisation de la Guadeloupe
Monsieur RICHARD                       Directeur – Direction de la Santé et du
                                       Développement Social de la Guadeloupe
Monsieur THORIN                        Directeur – Caisse Générale de Sécurité
                                       Sociale de la Guadeloupe
Madame le Docteur BRADAMANTIS          Médecin Inspecteur Régional – DSDS de
                                       la Guadeloupe
Monsieur le Docteur MINEUR             Médecin Conseil Régional par intérim –
                                       Service médical de la région Antilles-
                                       Guyane
Monsieur CAVA                          Représentant de l’Association
                                       Guadeloupéenne des Insuffisants
                                       Rénaux et Transplantés
Madame CAYARCI-CARAYON                 Représentante de l’Union
                                       Départementale des Associations
                                       Familiales
Madame NATHEY                          Représentante de la FEHAP – Directrice
                                       – Association pour l’Utilisation Du Rein
                                       Artificiel
Monsieur JOLIVIERE                     Représentant l’Hospitalisation Publique –
                                       Directeur Général – Centre Hospitalier
                                       Universitaire – Pointe à Pitre
Monsieur le Docteur TIROLIEN           Représentant l’Hospitalisation Privée –
                                       Directeur – Clinique St Pierre – Basse-
                                       Terre




Volet IRC SROS 2005-2009        ARH Guadeloupe                                74
Ont également participé à ce travail :


Monsieur le Docteur DENEUVILLE           Chirurgien vasculaire et thoracique –
                                         Centre Hospitalier Universitaire – Pointe
                                         à Pitre
Monsieur DETOUR                          Cadre de santé – Association pour
                                         l’Utilisation Du Rein Artificiel
Monsieur le Docteur FINAUD               Médecin Conseil – Service médical de la
                                         région Antilles-Guyane
Monsieur le Docteur RAZAT                Conseiller Médical – Agence Régionale
                                         de l’Hospitalisation de la Guadeloupe
Monsieur LAGUERRE                        Chargé de mission – Agence Régionale
                                         de l’Hospitalisation de la Guadeloupe




Volet IRC SROS 2005-2009          ARH Guadeloupe                                 75

								
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