SURAT PERMOHONAN BELUM PERNAH DIHUKUM DARI KEPALA DESA by YogaSanithemas

VIEWS: 209 PAGES: 2

More Info
									                                PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
                           KECAMATAN PADANG GUCI HILIR
                                   DESA TALANG JAWI I
                        Jl. Raya Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir, Kode Pos 38556



 Nomor     :     /      / TJ.I / PGH / 2012           Talang Jawi I, ………………….. 2012
 Lamp      :                                          Kepada
 Sifat     :                                          Yth. Bapak Kepala Pengadilan Negeri
 Perihal   : Permintaan Surat                              Kabupaten Kaur
             Tidak Pernah Dihukum                     di_
                                                          Bintuhan


Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak seperti perihal diatas, sebagai bahan pertimbangan
Bapak bersama ini kami sampaikan data – data sebagai berikut :

               Nama                           :

               Tempat / Tgl Lahir             :

               Jenis Kelamin                  : Laki – laki / Perempuan

               Agama                          :

               Kebangsaan                     :

               Status Perkawinan              :

               Pekerjaan                      :

               Alamat                         : Desa Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilri

                                                  Kabupaten Kaur

               No. dan TGL KTP                :


Yang bersangkutan selama dalam wilayah di Desa Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir
Kabupaten Kaur dan dalam pengawasan kami, yang bersangkutan adalah warga yang tidak
pernah dihukum, baik dan setia kepada Pancasila dan UUD 1945 dan tidak menentang Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.


                                                       Talang Jawi I, ……………………….. 2012
                                                                      Kepala Desa




                                                                   WAWANTO
                                PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
                             KECAMATAN PADANG GUCI HILIR
                                     DESA TALANG JAWI I
                          Jl. Raya Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir, Kode Pos 38556



 Nomor       :     /      / TJ.I / PGH / 2012            Talang Jawi I, ………………….. 2012
 Lamp        :                                           Kepada
 Sifat       :                                           Yth. Bapak Kesbangpol dan Linmas
 Perihal     : Permintaan Surat Setia dan Taat                Kabupaten Kaur
               Pada Pancasila dan UUD 1945               di_
                                                             Bintuhan


Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak seperti perihal diatas, sebagai bahan pertimbangan
Bapak bersama ini kami sampaikan data – data sebagai berikut :

                 Nama                            :

                 Tempat / Tgl Lahir              :

                 Jenis Kelamin                   : Laki – laki / Perempuan

                 Agama                           :

                 Kebangsaan                      :

                 Status Perkawinan               :

                 Pekerjaan                       :

                 Alamat                          : Desa Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir

                                                     Kabupaten Kaur

                 No. dan TGL KTP                 :

Yang bersangkutan selama dalam wilayah di Desa Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir
Kabupaten Kaur dan dalam pengawasan kami, yang bersangkutan adalah warga negara yang
baik dan setia kepada Pancasila dan UUD 1945 dan tidak menentang Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.


                                                          Talang Jawi I, ……………………….. 2012
                                                                         Kepala Desa




                                                                      WAWANTO

								
To top