SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK by YogaSanithemas

VIEWS: 199 PAGES: 1

More Info
									                                 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
                          KECAMATAN PADANG GUCI HILIR
                                  DESA TALANG JAWI I
                       Jl. Raya Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci Hilir, Kode Pos 38556




                        SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
                            Nomor :   /      / TJ.I / PGH / 2012



       Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Talang Jawi I Kecamatan Padang Guci
Hilir Kabupaten Kaur, dengan ini menerangkan bahwa :

       Nama                  :

       Tempat Tgl Lahir      :

       Jenis Kelamin         :

       Agama                 :

       Kewarganegaraan       :

       No. Surat Tanda WNI :

       Pekerjaan             :

       Alamat                : Desa Talang Jawi I Kec. Padang Guci Hilir Kab. Kaur



       Sepengetahuan kami saudara tersebut diatas belum pernah terlibat kriminalitas dan
BERKELAKUAN BAIK, dan apabila dikemudian hari ternyata yang bersangkutan terkait
pelanggaran maka Surat Keterangan ini dinyatakan tidak berlaku lagi.

       Demikianlah Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini, dibuat dengan sebenar – benarnya
dengan penuh rasa tanggung jawab, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                Mengetahui                         Talang Jawi I, …………………….. 2012
          Camat Padang Guci Hilir                        Kepala Desa Talang Jawi I




          JAIBADI SENAP S.Sos                                  WAWANTO
        NIP.19611008 198403 1 004

								
To top