?? DHF GuideLine ????????????????? ? by CdL3Ox

VIEWS: 450 PAGES: 29

									                                                                                                          1

                                    ้ ่
clinical Tracer Highlight: การดูแลผูปวย PIH / Pre eclampsia

บริ บท: มารดาตังครรภ์ทมภาวะความดันโลหิตสูง จะได้รบการรักษา
                 ้    ่ี ี                         ั
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีจะเกิดขึนตังแต่ในระยะตังครรภ์ถงหลังคลอด ยกเว้นกรณีทมารดา
                               ่   ้ ้           ้         ึ                    ่ี
        ั                            ั                          ิ           ่ ี
ไม่ได้รบการฝากครรภ์ภาวะนี้ จึงไม่ได้รบการคัดกรอง จากการเก็บสถิตพบว่า มารดาทีมภาวะ PIH ปี
                                                     ้ ่
2552 11 ราย ปี 2553 4 ราย ปี 2554 2 ราย มีการส่งต่อผูปวยไปโรงพยาบาลศูนย์ ร้อยละ 100
                           ้ ่                           ้            ่ี ้
ไม่พบอัตราตาย แต่พบว่าผูปวยหญิงวัยรุ่นไม่ทราบว่าตนเองตังครรภ์ รับใหม่ทหอง ER
                    ั                                              ้
ด้วยอาการปวดท้อง ปสสาวะไม่ออก มีอาการชักก่อนถึงโรงพยาบาล 1 ครัง จึงมารพ.
จาการตรวจร่างกาย และประเมินอาการแรกรับทาให้ทราบว่า
          ้    ่
มารดาตังครรภ์รวมกับมีภาวะความดันโลหิตสูงและมีอาการชักขณะรับการรักษา 1 ครัง   ้

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง: มารดาทีมภาวะ PIH เสียงต่อภาวะชักและได้รบยากันชักล่าช้า สาเหตุ คือ
                                 ่ ี          ่                  ั

                           ้                       ่ ี
   1. บุคลากรขาดความรูและทักษะในการดูแลมารดาทีมภาวะ PIH
        ้ ่              ่            ้             ี          ้ ่
   2. ผูปวยกลุ่มหญิงวัยรุนไม่ทราบการตังครรภ์ ทาให้มการประเมินผูปวยและวางแผนให้การดูแลล่าช้า
กระบวนกำร:

   1. ก าหนดแนวทางป้ องกั น การเกิ ด ภาวะแทรกซ้ อ นจาก                       PIH / Pre            eclampsia
                                                                           ้
โดยด าเนิ น งานร่ ว มกั บ หน่ ว ยฝากครรภ์ ใ นการให้ ค วามรู้ แ ก่ ห ญิ ง ตัง ครรภ์ เ กี่ ย วการดู แ ลตนเอง
และการปฏิบ ัติต น กรณี ร ับ ไว้ใ นโรงพยาบาลประสานกับ ห้อ งอุ บ ัติเ หตุ ฉุ ก เฉิ น เพื่อ ใช้           CPG
                     ั ิ
การดูแลมารดาให้ปฏิบตตามแนวทางเดียวกับ
   2. ห น่ ว ย ง า น ห้ อ ง ค ล อ ด มี ก า ร ท บ ท ว น CPGเ รื่ อ ง แ น ว ท า ง ก า ร ดู แ ล ผู้ ป่ ว ย PIH
ก า ร ค ว บ คุ ม ป ร ะ สิ ท ธิ ภ า พ ใ น ก า ร ใ ช้ ย า ก า ร เ ฝ้ า ร ะ วั ง อ า ก า ร
                                       ั ั
และภาวะแทรกซ้อนจากการยาให้เป็ นปจจุบนอย่างน้อยปีละ 1 ครัง        ้
                                                        ั
   3. พัฒนาศักยภาพบุคลากรในหน่ วยงานและฟื้นฟูทกษะการใช้ยา การประเมินอาการอย่างน้อยปีละ
     ้
1 ครัง
               ่                  ิ
   4. หญิงวัยรุนสอบถามประวัตประจาเดือน หากพบประจาเดือนผิดปกติตรวจการตังครรภ์ทุกราย        ้
ผลกำรพัฒนำที่สำคัญ

- มีการใช้ CPG ในการดูแลผูคลอดเพื่อป้องกันความเสียงเป็ นแนวทางเดียวกันทังโรงพยาบาล
                          ้                      ่                      ้
- ไม่พบอุบตการณ์การเกิดภาวะชักในมารดา PIH ขณะรับการรักษา
           ั ิ
แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

- ทบทวนองค์ความรูการดูแลการดูแลมารดาทีมภาวะ PIH เป็นประจาทุกปี
                 ้                    ่ ี
                                                                                              2




                                    ้ ่
Clinical Tracer Highlight: การดูแลผูปวย Hyperbilirubinemia in new born

บริ บท: ให้บริการหลังคลอด 7 เตียง ทารกแรกเกิดเฉลีย 45 คน/เดือน
                                                   ่
                                                 ่          ่            ่
จานวนวันนอนมารดาหลังคลอดและทารกแรกเกิดเฉลีย 2 วัน มีเครืองส่องไฟ 2 เครือง (หลอดไฟ 9 หลอด
สีฟ้า2 สีขาว 7) ตรวจเลือด MB ได้ในโรงพยาบาล พบทารกแรกเกิดภาวะตัวเหลือง ร้อยละ 9.93
                               ่
ระยะเวลาในการ On Photo เฉลีย 2.75/ วัน ในปีงบประมาณ 2551 (ต.ค.50-มิ.ย.51)
     ิ
สถิตภาวะทารกตัวเหลือง (MB>12) 40คน Refer 5 คน คิดเป็นร้อยละ 12.5 สาเหตุของการส่งต่อ คือ MB
   ่ ้ ้                                ั
เพิมขึน (ทัง 5 ราย) ผลการส่งต่อ ทารกได้รบการส่องไฟจนจาหน่าย

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง การทาลายของเนื้อเยือสมองทารก สาเหตุ จากระดับ MB ในเลือดทีสงขึน
                                           ่                                      ู่ ้

กระบวนกำร:

     1. การดาเนินงาน นา Evidence base practice มาปรับใช้ พัฒนา สมรรถนะ ของเครื่องส่องไฟ
    ี
ให้มประสิทธิภาพดี เพื่อลดอัตราการ Refer
      2. กาหนดแนวทางการป้องกันภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด
               ้
      - กระตุนการสร้างน้ านมโดยกระตุ้นการดูดนมอย่างมีประสิทธิภาพ ดูดเร็ว ดูดบ่อยอย่างน้อยทุก 2 ชม.
ดูดนาน 15-20 นาที
           ่                                               ่ ั ี
      - เพิมการให้ยา Domperidone ในมารดาหลังคลอด 24 ชม.ทียงไม่มน้านม
                                                       ่ ี
      - จัดทาแนวทางการตรวจประเมินและการรักษาทารกทีมภาวะตัวเหลือง
             ่                   ่ี                  ่
      - เพิมการให้นมผสมในกรณีทมารดาน้านมน้อยเพื่อเพิมประสิทธิภาพการขับ billirubin
ผลกำรพัฒนำที่สำคัญ:

      - ผลการดาเนินงานพบว่าทารกตัวเหลืองมีแนวโน้มลดลง อัตราทารก Refer จากตัวเหลืองมากดังนี้
อัต ราทารกตัว เหลือ งปี 2551-2555 คิดเป็ น ร้อ ยละ 13.69, 17.69, 25.56, 12.68 และ14.02ตามล าดับ
                     ่ ้
อัตราทารกตัวเหลืองทีตอง Refer ปี 2551-2555 คิดเป็นร้อยละ 9.33, 4.49, 7.35, 2.9 และ 0 ตามลาดับ
      - จานวนวันนอนรพ.และค่า MB ทีลดลงของเครื่องส่องไฟเก่าเปรียบเทียบกับเครื่องใหม่ลดลงจาก 2.75
                                     ่
                ่              ่
เป็น 1 วัน โดยทีค่า MB ลดลงเฉลียต่อวัน จากร้อยละ 1.49 เป็น 2.97
แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

     - สร้างเสริมนวตกรรมในการดูแลทารกแรกเกิดตัวเหลือง
                                                                                                                    3


       - ส่งเสริมการเลียงลุกด้วยนมแม่ตงแต่แรกเกิด
                       ้              ั้




Clinical Tracer Highlight: การดูแลมารดาตกเลือดหลังคลอด

บริ บท: ห้องคลอดให้บริการมารดาคลอด ในปี 2552–2554 คิดเป็น 508,533 และ545 ราย
                   ั ิ           ่ ี
ตามลาดับ พบว่ามีอุบตการณ์ มารดาทีมภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี 2552–2554 คิดเป็นร้อยละ 2.27,
3.94 และ 1.1 ไม่พบอัตราตายแต่เกิดภาวะ Shock จากการเสียเลือด ปี 2552 – 2554 คิดเป็น 6, 7
และ 5 ราย ตามลาดับ

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง เกิดภาวะแทรกซ้อน Shock สาเหตุคอ
                                                       ื

                         ี
     1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดหลังคลอด
     2. การคลอดทารกระหว่างเดินทางมาโรงพยาบาล
กระบวนกำร:

         1. ปี 2553 ได้นา evidence base practice /CPG มาปรับใช้ ได้แก่ การฝึ กทา control
                                                                              ั
cord traction และให้ oxytocin ทันทีหลังเด็กคลอด) แต่ยงไม่สามารถนามาใช้ได้เต็มรูปแบบ
                                                           ่
เนื่องจากโรงพยาบาลมี Stock ยา Methergin ทีใกล้หมดอายุในอีก 2 ปี ไม่สามารถเวียนยาได้
          2. กาหนดกลุ่มมารดาและ ฝึกทักษะ
               2.1. แบ่งกลุ่มมารดาเป็ น 2 กลุ่มได้แก่ มารดาครรภ์แรกและ ครรภ์หลังโดยกลุ่มแรกใช้
Methergin                                           เ ป็ น ตั ว เ ลื อ ก แ ร ก แ ล้ ว เ พิ่ ม ใ ช้ Oxytocin
เ มื่ อ ม ด ลู ก ยั ง ห ด รั ด ตั ว ไ ม่ มี ห รื อ มี เ ลื อ ด อ อ ก ม า ก ร่ ว ม กั บ ก า ร ป ฏิ บั ติ ต า ม CGP
  ่                ้
ทีกาหนดรวมทังเกณฑ์การรายงานแพทย์ดวย                  ้
               2.2. เก็บข้อมูลและเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด
               2.3. ฝึกการทา control cord traction
          3. ก าหนดแนวทางปฏิบ ติใ นการป้ อ งกัน และช่ ว ยเหลือ ภาวะตกเลือ ดหลัง คลอด ได้แ ก่
                                         ั
ก า ร เ ฝ้ า ร ะ วั ง ใ น ม า ร ด า ก ลุ่ ม เ สี่ ย ง ( ม า ร ด า ที่ มี ภ า ว ะ ซี ด ม า ร ด า ค ร ร ภ์ ห ลั ง
           ่ ี       ิ
มารดาทีมประวัตตกเลือดหลังคลอด ทารกตัวใหญ่
                                                  ่
          4. ปรับการฉีด Oxytocin โดยเพิมการฉีดในมารดาครรภ์แรกที่ทารกน้ าหนักมากกว่า 3500
กรัม
ผลกำรดำเนิ นงำน
                                                                                              4

       ปี 2555      มีแ นวโน้ ม ลดลง คิด เป็ น ร้อ ยละ 1.13     พบการเกิด ภาวะช็อ ก 1 ราย
ไ ม่ มี ผู้ ค ล อ ด ที่ ต้ อ ง ตั ด ม ด ลู ก เ นื่ อ ง จ า ก ต ก เ ลื อ ด ห ลั ง ค ล อ ด
แต่ยงต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อปรับเปลียนการดูแลจนกว่าข้อจากัดเรือการใช้ยาMethergin จะหมดไป
     ั                              ่                        ่



แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

   - พัฒนาระบบประเมินเพื่อป้องกันความเสียงมารดาตกเลือดหลังคลอด
                                          ่
                                      ้ ่
   - มีการทบทวนเหตุการณ์สาคัญ case ผูปวย
     นามาปรับปรุงแนวทางการดูแลมารดาตกเลือดหลังคลอด



                                    ้ ่
Clinical Tracer Highlight: การดูแลผูปวย มารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
                                                                                 ั
บริ บท: อัตราทารกคลอดก่อนกาหนดพบว่า เกิดภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด ต้อง Refer เกิดปญหา
                                  ่
RDS โดยเฉพาะในปี 2553-2554 ทารกทีส่งต่อน้ าหนักน้อยมากๆ คือ 800 และ1,000 กรัม ตามลาดับ
       ่            ิ
ทารกทีส่งต่อ เสียชีวตด้วยภาวะ RDS

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง : ทารกคลอดก่อนกาหนดเสียชีวตด้วยภาวะ RDS สาเหตุจาก
                                                   ิ
ทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด ต้อง Refer
กระบวนกำร:

      1. กาหนดแนวทางป้องกันการคลอดทารกก่อนกาหนด
โดยดาเนินงานร่วมกับหน่ วยฝากครรภ์ในการให้ความรูแก่หญิงตังครรภ์เกี่ยวการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการ
                                                 ้       ้
เจ็บครรภ์ การประเมินอาการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด
              ั ิ   ่                              ั
และการปฏิบตตนเมือมีอาการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนดกรณีรบไว้ในโรงพยาบาลประสานกับห้องอุบตเหตุ  ั ิ
                                                           ั ิ
ฉุกเฉิน เพื่อใช้ CPG การดูแลมารดาเจ็บครรภ์ก่อนกาหนดให้ปฏิบตตามแนวทางเดียวกับ

      2. หน่วยงานห้องคลอดโดยมี CPG ในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด (premature
                                                        ้
contraction management) ควบคุมประสิทธิภาพในการใช้ยายับยังคลอดก่อนกาหนด โดยดูแลให้
  ้         ั      ้                                            ้
ผูคลอดได้รบยายับยังคลอดภายใน 30 นาทีหลังรับไว้ในห้องคลอดและยับยังได้นานกว่า 48
    ่
ชัวโมงโดยการใช้ infusion pump ในการควบคุมการไหล
                                                                                                5

         1. กาหนดแนวทางในการปรับลดขนาดยาและการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา
       ้
รวมทังการวางแผนจาหน่ายโดย เน้นการดูแลตนเองหลังการจาหน่าย
                                                     ่
การประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและการมาพบแพทย์เมือมดลูกหดรัดตัวทุก 10 นาที
ผลกำรดำเนิ นงำน
                   ่             ่                     ั                            ่ี
ผลการดาเนินงานทีผ่านมาทารกทีคลอดก่อนกาหนดจะได้รบการส่งต่อไปรับการรักษาในกรณีทไม่สามารถ
     ้                 ่ ่
ยับยังการคลอดได้ เมือเริมปรับใช้ CPG ใหม่พบว่าทารกคลอดก่อนกาหนดลดลง โดยปี 2552 - 2555
คิดเป็นร้อยละ 0.38, 1.28, 0.36 ตามลาดับ สาเหตุประการหนึ่งคือ ปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 ซม.
             ่
ถุงน้าคร่ารัวหรือแตกก่อนกาหนด
แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง
1.ประสานหน่ วยฝากครรภ์ในการให้ความรูแก่หญิงตังครรภ์เกียวการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์ค
                                       ้       ้         ่
ลอดก่อนกาหนด
2.การส่งเสริมความรูแก่หญิงตังครรภ์ในการดูแลตนเองเพื่อป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกาหนด
                     ้       ้



Clinical Tracer Highlight: การดูแลมารดาตังครรภ์ทมภาวะซีด
                                         ้      ่ี ี

บริ บท: มารดาทีมภาวะซีดจะพบภาวะซีดจากการตรวจคัดกรองในครังแรก น้อยกว่าครังที่ 2 ในปี 2553
                 ่ ี                                          ้                 ้
                                      ้                                           ้
มีจานวน 81ราย จากมารดาเจาะเลือดครังแรก 572 รายและ 66 ราย จากมารดาเจาะเลือดครังที่ 2 จานวน
412 ราย คิดเป็ นร้อยละ 14.16 และ 16.01 ตามลาดับ
                   ้           ่ ี        ่ ้
จากการวิเคราะห์ขอมูลมารดาทีมภาวะซีดเพิมขึนพบว่า มีมารดาอายุน้อยกว่า 20 ปี จานวน25 คน
เฉพาะในเขตอาเภอวังจันทร์จานวน 10 คน คิดเป็ นร้อยละ 49.18 และพบภาวะ BMI ต่าร่วมด้วย เป็ นพาหะ
                                              ้           ่
Thalassemia มารดาขาดธาตุเหล็ก ขาดความรูความเข้าใจในเรืองการรับประทานอาหารและยา
(อาชีพรับจ้างกีดยางรับประทานอาหารไม่ตรงเวลา/รับประทานวันละ 2 มือ้
                             ้                    ่                           ้
จึงหยุดการรับประทานยาบางมือ, ไม่ให้ความสาคัญเรืองการรับประทานอาหารในหญิงตังครรภ์)
        ั
และมีปญหาเศรษฐกิจ (รายได้ของครอบครัว 5,000-7,000 บาท/เดือน) ในปีงบประมาณ 2554 (ต.ค. 53-
                                        ้       ้   ั
มี.ค. 54) มารดาคลอดมีภาวะซีดระหว่างตังครรภ์ตองได้รบเลือด 4 รายคิดเป็นร้อยละ1.56
                     ้
(ของมารดาคลอดทังหมด 257 ราย) ดังนี้ ก่อนคลอด 1 ราย ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด 1 ราย และ
              ่
ต้องให้เลือดเมือหลังคลอด 2 ราย (ซีดก่อนคลอดประเมินซ้าหลังคลอดซีด < 27%)

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง: มารดาตังครรภ์ทมภาวะซีด ส่งผลต่อสุขภาวะทีดของตนเองและบุตรในครรภ์
                                 ้      ่ี ี                      ่ ี
                                                                                                    6


กระบวนกำร:

     1. รณรงค์การฝากครรภ์เร็วก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ผ่านโปสเตอร์เชิญชวนร่วมสร้างคนคุณภาพ
ซึ่ ง มี ติ ด ไ ว้ ที่ โ ร ง พ ย า บ า ล แ ล ะ ส อ . ทุ ก แ ห่ ง
                               ้
สร้างความตระหนักในหญิงตังครรภ์ผ่านกิจกรรมกลุ่มโรงเรียนพ่อแม่
     2. แ น ะ น า ค ว า ม รู้ เ รื่ อ ง โ ภ ช น า ก า ร
การรับประทานอาหารปริมาณมากพอและได้คุณค่าทางสารอาหารครบ 5 หมู่ ควรดื่มนมก่อนอาหาร 1
ชัวโมง ดูแ ลให้มน้ าหนักเพิมขึ้นในปริมาณเหมาะสม เฝ้ าระวัง ภาวะโภชนาการทุ กครังที่มาฝากครรภ์
   ่               ี             ่                                                        ้
โดยใช้เส้นทางลูกรักและ Vallop curve
                                       ่ ี              ่       ้
     3. แนะนาการรับประทานอาหารทีมธาตุเหล็กสูงเพิมมากขึนร่วมกับรับประทานอาหารทีมวตามินซีสูงใ ่ ีิ
นมื้อ เดีย วกัน เพื่อ ให้ร่า งกายสามารถดู ด ซึม ธาตุ เ หล็ก ได้ดีข้ึน และควรหลีก เลี่ย งรับ ประทานนม /
ยาแคลเซียม พร้อมกับยาเสริมธาตุเหล็ก
     4. ปรับแผนการรักษา
                                   ้
     4.1. มารดามาฝากครรภ์ครังแรก ( ANC1), ถ้า Hct < 27% ให้ส่งพบแพทย์ทุก Case
                                           ั
     4.2. มารดา ANC 2 ถ้า Hct <30% ให้นด 2 wks. ถ้ายัง < 30% ให้ส่งพบแพทย์
     4.3. มารดา GA > 36 wks. ถ้า Hct < 30 F/U ทุก 1 wks.
     4.4. มารดา Admit ห้องคลอด ถ้า Hct < 30% ให้รายงานแพทย์
                                                  ้
     4.5. ปรับปรุงการให้ยาเสริมธาตุเหล็กกับหญิงตังครรภ์ดงนี้ั
                 4.5.1. Hct > 33 % ให้ Triferdine 1x OD และ MTV 1x OD หรือ Obimine AZ 1x OD
                 4.5.2. Hct < 33 % : DCIP/ OF ปกติ ให้ Triferdine 1x OD และ MTV 1x OD
                                     ่
     Obimine AZ 1x OD และเพิม FeSo4 1xOD ถ้า Hct < 32 % FeSo4 1x2 pc ถ้า Hct < 30% :
                                                                          ่
     DCIP/ OF ผิดปกติ ให้ Obimine AZ 1x OD หรือ Iodine GPO และ เพิม Folic 1x OD

ผลกำรพัฒนำที่สำคัญ

      มารดารายใหม่ทเี่ จาะเลือดมีจานวน 203 ราย มีภาวะซีด 29 ราย (ขาดธาตุเหล็ก 23 ราย)
                  ้                         ่ ี
ติดตามตรวจเลือดครังที่ 2 พบว่า ในกลุ่มเดิมทีซดหลังรับประทานยาเสริมธาตุเหล็กตรวจ Hct > 33 %
มีจานวน 15 รายคิดเป็ นร้อยละ 65.22 คงมีภาวะซีด 8 ราย คิดเป็ นร้อยละ 34.78
                       ่
และตรวจพบรายใหม่เพิมอีก 9 ราย

แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

 พัฒนาชมรมสายใยรักและ อสม. นมแม่ในการสารวจมารดาตังครรภ์ให้ฝากครรภ์เร็วไว
                                                  ้
                                                                                                                          7


 พั ฒ น า ค ว า ม ส า ม า ร ถ                อ ส ม .        อ า ส า น ม แ ม่
                                                 ้ ่ั
  ในการให้คาแนะนาการรับประทานอาหารของมารดาในเขตพืนทีรบผิดชอบ
 ตรวจสอบการรับประทานยาทุกครังทีมา ANC
                             ้ ่




                                    ้ ่
Clinical Tracer Highlight: การดูแลผูปวย วัณโรค

บริ บท: คลินิกวัณโรคโรงพยาบาลวังจันทร์ให้การรักษาผู้ป่วยวัณโรคทุกระบบ มีผู้ป่วยรับบริการ 40.คน/ปี
จั ด ร ะ บ บ ก า ร ต ร ว จ รั ก ษ า ผู้ ป่ ว ย วั ณ โ ร ค แ บ บ                  one                   stop                service
โ ด ย ที ม ส ห วิ ช า ชี พ มี ก า ร ดู แ ล ติ ด ต า ม ก า ร รั ก ษ า อ ย่ า ง ต่ อ เ นื่ อ ง                   มี ก า ร ท า DOTS
ตามแนวทางการด าเนิ น งานควบคุ ม วั ณ โรคแห่ ง ชาติ                                 มี พ่ี เ ลี้ ย งก ากั บ การกิ น ยาของผู้ ป่ ว ย
การประสานงานกับเครือข่ายชุมชน ได้แก่ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลเครือข่ายและใกล้เคียง มูลนิธ ิ
องค์ ก รปกครองท้ อ งถิ่ น                      โดยมี เ ป้ าหมายเพื่ อ การป้ องกั น การแพร่ ก ระจายเชื้ อ ในชุ ม ชน
                       ่               ั
ผลการดาเนินงานทีผ่านมาพบปญหาเรื่องอัตราความสาเร็จในการรักษาวัณโรค ปี 2553 เท่ากับ 79.32 %และ
90% ในปี 2554 เนื่อ งจากอัต ราการตายในผู้ป่ว ยวัณโรคสูงขึ้น ซึ่ง พบในกลุ่มผู้ป่ว ยสูง อายุ (อายุมากกว่า
70ปี ขึ้ น ไ ป                   ) แ ล ะ ผู้ ป่ ว ย ที่ ติ ด เ ชื้ อ เ อ ช ไ อ วี
   ่ ู ิ้                                                                   ู้ ่
ซึงมีภมตานทานต่ าและความทนต่อผลข้างเคียงของยาน้อยทาให้ผปวยรับประทานยาไม่ต่อเนื่อง

ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง

   1. อัตราความสาเร็จในการรักษาวัณโรค
                  ้ ่            ู้            ้
   2. การค้นหาผูปวยใหม่ในกลุ่มผูสงอายุ / โรคเรือรัง
สาเหตุ
         ้ ่                  ี
    1. ผูปวยกลุ่มสูงอายุทาให้มความต้านทานต่อผลข้างเคียงของยาได้น้อย
    2. การเข้าถึงระบบการรักษาล่าช้า
          ้ ่   ู ิ้
    3. ผูปวยมีภมคุมกันต่ า (HIV)
กระบวนกำร:

                                                                      ้ ่
1. พัฒนาเรืองการเร่งค้นหาผูป่วยวัณโรครายใหม่ในผูสงอายุทวไปและในกลุ่มผูปวยโรคเรือรัง
            ่              ้                    ู้     ั่                      ้
           ้ ่                     ้ ่
2. Admit ผูปวยทุกราย 2 สัปดาห์ ในผูปวยเสมหะบวก
                                                                                                 8

                         ้ ่                                               ่
     และมีการเตรียมผูปวยและญาติให้ทราบแนวทางการรักษาและการดูแลตัวเองทีเหมาะสม
3.                        ่ ่ ้
     จัดระบบติดตามเยียมทีบานอย่างสม่าเสมอเพื่อประเมินอาการข้างเคียงของยาตลอดการรักษา
4.                                      ้                  ู้ ่ ่ ิ ้
     ให้การปรึกษาเพื่อเจาะตรวจหาเชือเอชไอวีทุกราย เพื่อให้ผปวยทีตดเชือเอชไอวี ได้เข้าถึงยา ARV
     ให้เร็วทีสุด เพื่อป้องกันการเกิดโรคฉวยโอกาสอื่นๆ
              ่
5.      ่
     เพิมช่องทางด่วนในการรับยาวัณโรคให้สามารถรับยาได้ทุกวัน
6.                                                                 ้ ่
     บรรจุยา 1 ซองรวมยาทุกตัวทีตองรับประทานใน 1 มือ เพื่อป้องกันผูปวยรับประทานยาไม่ครบ
                                    ่ ้               ้




ผลกำรพัฒนำที่สำคัญ:


                            ตัวชีวด
                                 ้ั                              เป้าหมาย      2552 2553 2554
                                                                                        (ไตมาส
                                                                                           2)
                             ้ ่
 อัตราความสาเร็จของการรักษาผูปวยวัณโรค                          มากว่าร้อยละ 95.45 79.31 90
                                                                    90

                        ้ ่                          ้
 อัตราการขาดการรักษาในผูปวยวัณโรคปอดรายใหม่เสมหะพบเชือ           < ร้อยละ 5      0    0           0
                ้ ่                          ้
 อัตราการตายในผูปวยวัณโรคปอดรายใหม่เสมหะพบเชือ                   < ร้อยละ5     4.54 17.24        10



แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

     1. มีนวัตกรรม “ พลิกวิกฤตให้เป็นโอกาส เพื่อการหย่าขาดจากบุหรี่ ”
           ิ                ้ ่     ้ ่     ้
     2. มีกจกรรมการค้นหาผูปวยในผูปวยโรคเรือรังและในชุมชนอย่างต่อเนื่อง
                                                                                             9




Clinical Tracer Highlight: Stroke

บริ บท: รพ .วังจันทร์ เป็ นโรงพยาบาลทุติยภู มระดับต้น ไม่มแพทย์เ ฉพาะทางไม่มเ ครื่อ งCT Scan
                                                   ิ          ี                     ี
และอยู่ห่างจาก รพ ศูนย์ประจาจังหวัด 60 กม. ใช้ระยะเวลาเดินทาง 45 นาที ทาให้ผู้ป่วยต้องมาถึง
รพ.วังจันทร์ ภายหลัง Onset time ไม่เกิน 2.30 ชม. ในปี ๒๕๕๓ มีผูป่วย Stroke รับการรักษาจานวน ๓๙
                                                                ้
คน และในปี ๒๕๕๔ จ านวน ๕๙             คน มีผู้ ป่ ว ย   Stroke รายใหม่ เ พิ่ม ขึ้น ๑๕-๒๐   คน /ปี
เริ่มพัฒนาระบบการดูแ ลผู้ป่ ว ย Stroke โดยเข้า ร่ว มดาเนิน งานเครือ ข่า ย Stroke track กับ
รพศ.ระยองในปี เดือนตุล าคม 2553 ในปี ๒๕๕๔ มีผู้ป่วย Ischemic stroke ทังหมด ๓๑ คน      ้
สามารถส่งต่อเข้าระบบ fast tract จานวน ๑๖ คน คิดเป็ นร้อยละ ๕๑.๖๑ โดยมีผูป่วยทีได้รบการรักษาด้วยยา
                                                                         ้        ่ ั
rt-PA ๑ ราย ผูป่วยส่วนใหญ่มาหลังจาก Onset timeมากกว่า 3 ชม ทาให้ไม่สามารถเข้าระบบ Stroke fast
              ้
tract ได้

                             ้ ่
ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง : ผูปวยมีความพิการ / เสียชีวต
                                                     ิ

       ื
สาเหตุคอ

        ้ ่       ่                    ่                   ่
   1. ผูปวยกลุ่มเสียงไม่ทราบอาการแรกเริมของ stroke alert ทีควรมาพบแพทย์

        ้ ่         ่        ั            ่         ่
   2. ผูปวย/กลุ่มเสียงไม่ได้รบการคัดกรองเรืองความเสียง stroke

                ่               ี
   3. การคมนาคมทีไม่สะดวก / ไม่มพาหนะ ทาให้มาโรงพยาบาลล่าช้า

กระบวนกำร:

                             ้ ่      ้
   1. ประสานการคัดกรองกลุ่มผูปวยโรคเรือรัง DM HT
                                                                                                10

   ่ ่
 ทีอยูในคลินิกในโรงพยาบาลและในรพ.สต.ให้ครอบคลุม
                      ่                              ้ึ
    2. คัดกรองกลุ่มเสียงต่อ stroke ในกลุ่มอายุ ๓๕ ปีขนไปในเขตความรับผิดชอบ
             ้                               ่
 และให้ความรูในการดูแลตนเองเพื่อลดความเสียงในการเป็น stroke
                ้ ่                  ่ ู้ ่
    3. ให้ความรูเรือง Stroke alert ทีผปวยต้องมาพบแพทย์เมื่อมีอาการ โดยการจัดกลุ่มและแจกเอกสาร
 เสียงตามสาย
   4. ประชาสัมพันธ์บริการรถฉุกเฉิน ๑๖๖๙
                                                ้
   5. พัฒนาทีมStroke fast tract อย่างต่อเนื่องตังแต่ปี 2553 ร่วมกับแม่ข่ายโรงพยาบาลระยอง
ผลกำรดำเนิ นงำน

                     ้
  จากการพัฒนาพบว่า ตังแต่ปี 2554 สามารถ Refer เข้า stroke fast tract ภายในเวลาไม่เกิน 30 นาที
    ้
ได้รอยละ 50. 61

แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

                  ้ ่                    ้ ่      ้                                    ้ ่
   - การให้ความรูเรือง Stroke alert กับผูปวยโรคเรือรังเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในผูปวยทุกราย
              ้ ่
     และทุกครังทีมาโรงพยาบาล
                                ู้ ่
   - พัฒนาระบบ EMS เพื่อให้ผปวยสามารถเข้าถึง ระบบ stroke fast tract
                                       ่
     ดาเนินการฟื้นฟูสภาพพิการให้เร็วทีสุด โดยนักกายภาพบาบัดและการแพทย์แผนไทย




Clinical Tracer Highlight: HT

         ้ ่
บริ บท ผูปวยโรคดันโลหิตสูงรับการบริการในแผนกผูป่วยนอก ตังแต่ปี 2552 -2554 จานวน 534,506 และ726 รายตามล
                                              ้         ้
การควบคุมระดับความดันโลหิตให้ได้ตามเกณฑ์มาตรฐาน (< 140/90 mmHg)คิดเป็นร้อยละ 68.35 ,57.5 และ 68.73 ย
                                  ั      ้ ่
1.99, 9.71 และ 5.95 และนอกจากนี้ยงพบว่าผูปวยมีภาวะแทรกซ้อนเป็ นโรคหลอดเลือดสมอง ในปี 2552-2554 ร้อยละ 0
ประเด็นสำคัญ/ ควำมเสี่ยง : เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคหลอดเลือดสมอง ( CVA ) สาเหตุจาก

        ้ ่                     ั ิ                               ่
   1. ผูปวยขาดความรู้ การปฏิบตตนในการควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยูในเกณฑ์มาตรฐาน
   2. รับการรักษาไม่ต่อเนื่องจากการขาดนัด
         ้ ่             ่
   3. ผูปวยมีพฤติกรรมเสียง ในการบริโภคอาหาร ขาดการออกกาลังกาย และ สูบบุหรี่
กระบวนกำร:
                                                                                              11

                     ่         ่          ้ ่              ่ ่
   1. คัดกรองกลุ่มเสียง /กลุ่มปวยเพื่อหาผูปวยHTN รายใหม่ ทีอยูในโรงพยาบาล ในรพ.สต. และในชุมชน
                       ่             ้ ่              ้                            ่
   2. คัดกรองกลุ่มเสียงต่อ CVA ในผูปวย HT และให้ความรูในการดูแลตนเองเพื่อลดความเสียงในการเป็น CVA
           ้                                           ้
   3. จัดตังคลินิกความดันโลหิตสูงและพยาบาลประจาคลินิกตังแต่ปี 2554 และให้การดูแลตาม Guideline HTN ของสม
                ้ ้ ่                                                 ้
   4. ให้ความรูแก่ผูปวยและญาติในการสังเกตอาการของโรค การดูแลตนเองเบืองต้น อาการของภาวะแทรกซ้อนทางห
                                            ้      ี ีิ   ้ ่          ้ ่     ั
   5. พัฒนาระบบนัดและติดตามการรักษาให้เอือกับวิถชวตของผูปวย เช่น บ้านผูปวยใกล้กนนัดวันเดียวกันเพื่อความส
             ่              ิ
      ในรายทีขาดนัดโทรศัพท์ตดตามประสานงานกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต .ในเขตรับผิดชอบ
                                                                                      ้ ่
   6. การตรวจสอบยาเก่าทีเหลือเพื่อเฝ้าระวังและติดตามความสม่าเสมอของการรับประทานยาในผูปวย
                         ่
                                                 ่                  ้ ่                            ้      ู้
   7. จัดกิจกรรม KM, กิจกรรม 3อ.2ส. เพื่อปรับเปลียนพฤติกรรมในกลุ่มผูปวยความดันโลหิตสูง จัดมุมความรูให้แก่ผป

ผลกำรดำเนิ นงำน


 ลำดับ                                           ั
                                          ตัวชี้วด                                  เป้ ำหมำย        2552

   1            ้ ่                 ่
         อัตราผูปวยความดันโลหิตสูงทีขาดนัดลดลง                                        <3%            1.99

   2            ้ ่                 ่                         ่
         อัตราผูปวยความดันโลหิตสูงทีควบคุมระดับความดันโลหิตอยูในเกณฑ์ < 140/90        >80%          68.35
         มม.ปรอท
   3             ้ ่                  ่ ี
         อัตราผูปวยความดันโลหิตสูงทีมภาวะแทรกซ้อนหลอดเลือดสมอง (CVA)                  <0.5%            5
                                                                                                   ราย(0.93)

   6                             ั                                ั ิ
         อัตราความดันโลหิตสูงได้รบการตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบตการประจาปี         > 80%         47.56

   7            ้ ่                 ู่     ่ ่ึ ั
         อัตราผูปวยความดันโลหิตสูงทีสบบุหรีซงได้รบคาแนะนาปรึกษาให้เลิกสูบบุหรี่       >80%            NA

แผนกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

                                ้ ่
    1. ปรับปรุงระบบการคัดกรองผูปวยความดันโลหิตสูง / กลุ่มเสียงได้รบการคัดกรอง / วินิจฉัยตังแต่ระยะแรกและป้อง
                                                            ่     ั                         ้
                          ้ ่
    2. พัฒนาระบบการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูง เชื่อมระหว่าง
                                                              ั ิ   ่
หน่วยงานในโรงพยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพและนาลงสู่การปฏิบตอย่างทัวถึงพร้อมประเมินผลการดาเนินงานเพื่อนาม
                                               ้ ่                           ี        ั ิ ั     ู้ ่      ่
    3. ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพจัดอบรม ให้ความรูเกียวกับโรคความดันโลหิตสูง วิธการปฏิบตตวแก่ผปวย / กลุ่มเสียง
               ่
สามารถปรับเปลียนพฤติกรรมในการดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
                                     ้ ่
    4. พัฒนาระบบการวางแผนจาหน่ ายผูปวย โดยทีมสหสาขาวิชาชีพและดูแลต่อเนื่องให้ครอบคลุมทังชุมชน ้
                                                                                                                  12

Clinical Tracer Highlight: ดูแลหัวใจ STEMI

บ ริ บ ท : ร พ . วั ง จั น ท ร์ เ ป็ น โ ร ง พ ย า บ า ล ทุ ติ ย ภู มิ ร ะ ดั บ ต้ น ไ ม่ มี แ พ ท ย์ เ ฉ พ า ะ ท า ง
อยู่ห่ างจากรพ.ศูนย์ประจาจังหวัด 60 กม. ใช้ระยะเวลาเดินทาง 45 นาที มีเ ครื่อ งตรวจ EKG
พยาบาลสามารถตรวจ EKG โดยไม่ต้องรอคาสังแพทย์ในกลุ่มผูป่วยทีมอาการเจ็บหน้าอก ตรวจ Trop -T
                                                   ่                   ้       ่ ี
ได้ ต ลอด 24      ชม.มีผู้ ร ับ บริก ารในกลุ่ ม อาการเจ็บ หน้ า อก ในปี 2553                  จ านวน 78          คน
           ั                                                              ู้ ั
พบว่าได้รบการวินิจฉัยเป็ น STEMI และส่งต่อ16 คน ในปี 2554 มีผรบบริการในกลุ่มอาการเจ็บหน้าอก 98
         ั
คนได้รบการวินิจฉัยเป็นSTEMI และส่งต่อ 14 ราย

ควำมเสี่ ย งที่ ส ำคัญ ทำงคลิ นิ ก : ผู้ร บ บริก ารที่ว ินิ จ ฉั ย STEMIเสีย ชีว ิต หรือ ได้ก ารรัก ษาด้ว ยยา
                                           ั
                      ี
Steptokinate หรือวิธการอื่นล่าช้า สาเหตุ คือ

                                                  ้ ่                ่ ้
    - ระบบบริการการดูแลช่วยเหลือล่าช้า เนื่องจากผูปวยไม่ทราบอาการนาทีตองมาพบแพทย์
                      ้                       ้ ่ ่ิ
    - บุคลากรขาดความรูและทักษะในการดูแลผูปวยทีวนิจฉัย STEMI และการใช้ยา Steptokinate
    - การคมนาคม ไม่สะดวก
กระบวนกำร:

    1. วางระบบ early diagnosis ในผูป่วย STEMI ตังแต่แรกรับ โดยจัดทาแนวทางการดูแลผู้ป่วย
                                   ้            ้
                 ่                                     ้
STEMI ร่วมกับแม่ขายโรงพยาบาลระยองและโรงพยาบาลชลบุร ี ตังแต่ปี 2553

                                ่                ั ิ            ่
       2. พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าทีภายในหน่วย งานอุบตเหตุ-ฉุกเฉินเรืองการทาและอ่านผล EKG

       3. พัฒนาศักยภาพห้องLab ให้สามารถตรวจ Trop –T ตลอด 24 ชม.

      4. พัฒ นาศัก ยภาพเจ้า หน้ า ที่ใ นหน่ ว ยงานอุ บ ัติเ หตุ -ฉุ ก เฉิ น และเจ้า หน้ า ที่ข องโรงพยาบาลที่
  ่                                     ้
เกียวข้องเช่น แพทย์ เภสัช อบรมความรูและการใช้ยา 100% และมีการฟื้นฟูอย่างน้อยปีละ 1 ครัง             ้

                                     ่                          ั ั                     ้
       5. ทบทวนแนวทางกับโรงพยาบาลแม่ขายและแพทย์เฉพาะทางให้เป็ นปจจุบนอย่างน้อยปีละ 1 ครัง

     6. ใช้เครือข่าย FB ติดต่อประสานกับอายุรแพทย์โรคหัวใจประจาจังหวัดในการช่วยอ่านผล EKG
       ่      ั
ในรายทีผลไม่ชดเจน

       7. ประชาสัมพันธ์งาน EMS กับเครือข่ายและทุกคลินิกบริการ

       8. ให้ ค วามรู้ผู้ ป่ ว ยกลุ่ ม เสี่ย งเช่ น ผู้ ป่ ว ยเรื้อ รัง เบาหวาน ความดัน โลหิต สู ง ไขมัน ในเลือ ดสู ง
                                                                                        13

  ่             ่ ้                          ้
เรืองอาการสาคัญทีตองมาพบแพทย์ประชาสัมพันธ์ ทังในโรงพยาบาลและในชุมชน




ผลกำรพัฒนำที่สำคัญ:


                     ตัวชีวด
                          ้ั                  เป้าหมาย          ผลการดาเนินงาน

                                                         2552         2553       2554

            ้ ่ ่ ี                  ั
 ร้อยละของผูปวยทีมอาการเจ็บหน้าอกได้รบการทา     100       N/A         76         100
 EKG ภายใน 10 นาที (Door-EKG)

            ้ ่           ั
 ร้อยละของผูปวยSTEMI ได้รบยาSK/Refer            100       N/A         100        100
 ภายใน 30นาที (Door-Drug / Refer)

    ั ิ
 อุบตการณ์ Miss Dx                               0         2           0          0

 ร้อยละความถูกต้องในการวินิจฉัยSTEMI            80        N/A         37.5       50

    ั ิ    ู้ ่      ิ
 อุบตการณ์ผปวยเสียชีวต                           0        N/A          0          0

แผนกำรพัฒนำต่อเนื่ อง:

      - พัฒนาเครือข่ายการดูแลผูป่วยกลุ่มโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
                               ้
                                                         ่             ี ั        ้
      - พัฒนาศักยภาพบุคลากรของหน่วยงานและเจ้าหน้าทีสาธารณสุขชุมชนให้มทกษะและความรูในการ
            ้ ่                      ่
  ประเมินผูปวยกลุ่มอาการเจ็บหน้าอกทีเข้าข่าย STEMI
      - พัฒนาศักยภาพทีมบริการ
                         ่
  ให้สามารถให้ยาละลายลิมเลือดในสถานบริการได้อย่างปลอดภัยและสาเร็จ
                                                                                                                    14




Clinical Tracer Highlight: Asthma

บ ริ บ ท : เ ป็ น ร พ . ใ น เ ข ต พื้ น ที่ เ ก ษ ต ร ก ร ร ม ท า ส ว น ผ ล ไ ม้ แ ล ะ ย า ง พ า ร า
และมีโรงงานอุสาหกรรมขนาดเล็กเช่นโรงงานเฟอร์นิเจอร์ 2-3 อยู่ห่างจากรพ.ศูนย์ประจาจังหวัด 60 กม.
ใ ช้ เ ว ล า เ ดิ น ท า ง 45                 น า ที ไ ม่ มี เ ค รื่ อ ง ช่ ว ย ห า ย ใ จ ไ ม่ มี แ พ ท ย์ อ า ยุ ร ก ร ร ม
                       ่
โดยให้การดูแลผู้ปวยโรคหืดในเขตโรงพยาบาลและรพสต.เครือข่าย ผู้ป่วยทีเข้ารับบริการในคลินิก asthma
                                                                                        ่
ในปี 2552 จานวน 103 รายปี 255 จานวน 160 ราย ปี 2554 จานวน 207 ราย เริมเปิ ดให้บริการclinic         ่
Asthma                ใน 2553              พบว่ า ผู้ ป่ ว ย asthma             มี อ าการ Asthmatic                 attack
ต้อ งมาพ่ น ยาที่ห้อ งฉุ ก เฉิ น เป็ น จ านวนมาก มีผู้ป่ ว ย Visit ER จ านวน 407 ครัง ในปี 2552              ้
และมี ผู้ ป่ ว ยต้ อ งใส่ ท่ อ ช่ ว ยหายใจและส่ ง ต่ อ จ านวน 2                 คน ไม่ พ บผู้ เ สี ย ชีว ิ ต ในปี 2553
มีจานวนผูป่วยโรคหืด Visit ER จานวน 496 ครัง ไม่มส่งต่อ พบว่าผูป่วยส่วยใหญ่ยงอยู่ในกลุ่ม poor control
             ้                                         ้      ี               ้               ั
คือ 89.3% ,76.98 % และ 69.5 % ตามลาดับ

ประเด็นสำคัญ/ควำมเสี่ยงสำคัญ : ไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ สาเหตุเนื่องมาจาก

              ั
    1. ไม่ได้รบยา ในกลุ่ม Control Medications

         ้ ่              ่
    2. ผูปวยไม่เข้าใจถึงเรืองแผนการรักษา ระหว่าง การใช้ยาในกลุ่ม Control Medications กับ Relief
       Medications จึงไม่ใช้ยาตามแผนการรักษา

    3. พ่นยาไม่ถูกต้อง

กำรพัฒนำ

             ้
     1. จัดตัง Easy asthma Clinic มีพยาบาลจัดการรายโรคคัดกรองและประเมินความรุนแรงของโรค
                                                   ้                       ้
มีแพทย์และเภสัชกรร่วมเป็ นสหวิชาชีพในการรักษา และขึนทะเบียนส่งผลให้จานวนครังของการ Re-visit และ
                 ่ ้ึ
Re-Admit ในกลุ่มทีขนทะเบียนลดลงอย่างมาก
                                ้ ่
       2. จัดทาแนวทางการดูแลผูปวย Asthma ของโรงพยาบาล ในคลินิกโรคหอบหืด เน้นการใช้ยากลุ่ม
                                                                                        15

Controller( Inhaler Corticosteroid ) ในการรักษา
        3. ใช้ peak flow ในการประเมินสมรรถปอดเพื่อช่วยวินิจฉัยละติดตามผลการรักษา
        4. เภสัชกรสอนการใช้ยาพ่นสูดและยารับประทาน พยาบาลจัดการรายโรค
         ้                      ้ ่                                 ่ ้
ให้ความรูในการดูแลตนเองของผูปวยและญาติ โดยเฉพาะอาการเฉียบพลันทีตองนาส่งโรงพยาบาล
                                                           ้ ่
        5. ใช้โปรแกรม Easy Asthma Clinic ในการเก็บข้อมูลผูปวย และประเมินผลการรักษา
                                                  ่
        6. ปรับระบบการติดตามทางโทรศัพท์ในกลุ่มเสียงต่อการขาดนัด

                               ่       ่                  ั ิ        ่ ่       ้
       7. ให้สุขศึกษารายกลุ่มเกียวกับเรืองโรคหืดและการปฏิบตตนเพื่อเลียงสิงกระตุน

                            ั ิ ่
       8. ประสานกลุ่มเวชปฏิบตลงเยียมบ้าน



ผลกำรดำเนิ นงำน

               ้ ่
     - จานวนผูปวย total contral มีแนวโน้มเพิมมากขึน เนื่องจากผูป่วยสามารถควบคุมอาการของโรคได้
                                            ่     ้            ้
                     ่
ปี 2552 จาก 7.81% เพิมเป็น 10.15% ในปี 2553 และ 16.75 % ใน ปี 2555

        ้ ่
    - ผูปวยมีอตราการ Re-admit ลดลงจาก 0.13 % ในปี 2553 เหลือ 0.08% ใน 2554ปี
              ั

    - จานวนครังของการ Visit ER ลดลงจาก 324 ครังในปี 2553 เหลือ 100 ครังใน ปี 2554
              ้                               ้                       ้

   แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

   -                            ้ ่
         พัฒนาเครือข่ายการดูแลผูปวย asthma ให้ครอบคลุมถึง รพ.สต.ทุกแห่ง

   -                                   ้ ่                     ้ ่ี ั    ่
         พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผูปวย asthma โดยอบรมความรูททนสมัยอยูเสมอ

   - ทากิจกรรมกลุ่มแลกเปลียนเรียนรูแบบกลุ่ม เพื่อสร้างความตระหนักในการรักษาต่อเนื่อง
                          ่        ้

                                ่                                          ้ ่
พัฒนาการประเมินศักยภาพเจ้าหน้าทีในการประเมินสมรรถภาพปอดด้วยPEAK Flow ทุกครังทีมารับบริการ
                                                                                                                                  16




Clinical Tracer Highlight: DM

บ ริ บ ท :                                       โ ร ง พ ย า บ า ล วั ง จั น ท ร์ ตั ้ ง ใ น พื้ น ที่ เ ก ษ ต ร ก ร ร ม พื้ น ที่ ส่ ว น ใ ห ญ่ ท า ส ว
                               ่ี                                                          ี
และประชากรส่วนใหญ่ทเป็ นเบาหวานมีอายุมากกว่า 50 ปี ทาให้ไม่มการใช้พลังงานในการทางานน้อย และไม่ได้ออก
BMI เกินมาตรฐาน จากสถิตผู้ป่วยเบาหวานตังแต่ปี 2552-2554 มีผู้ป่วยจานวน 602, 643 ราย และ 659ราย ต
                                       ิ                      ้
พบว่ า ร้ อ ยละผู้ ป่ ว ยมี ร ะดั บ HbA1C<7                     ตั ้ง แต่ ปี            2552-2554                มี ค่ า 36.39, 42.1 และ 42 ต
พ บ ว่ า มี อ ั ต ร า ก า ร ผิ ด นั ด ปี เ ฉ ลี่ ย 100-120                    ค รั ้ง ค รั ้ง / เ ดื อ น มี ต ร ว จ ค้ น ห า ค ว า ม เ สี่ ย ง เ รื่ อ
เท้าและการตรวจทางห้องปฏิบตการประจาปี ได้ครอบคลุมไม่ต่ ากว่าร้อยละ 90 พบว่ามี ภาวะแทรกซ้อนที่เป็ นปญห
                                         ั ิ                                                                                                        ั
hypoglycemia – hyperglycemia ทีทาให้ผูป่วยต้องเข้ารับการAdmit ในปี 2552 ร้อยละ 15.54 ปี 2553 ร้อยละ 12.13 ปี
                                             ่         ้
ร้อยละ 10.17

ประเด็นควำมเสี่ยง :เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน hypoglycemia – hyperglycemia สาเหตุจาก

         ้ ่                 ั ิ                             ่
   1. ผูปวยขาดความรู้ การปฏิบตตนในการควบคุมระดับน้ าตาลให้อยูในเกณฑ์มาตรฐาน
                      ั
   2. การขาดนัดทาให้รกษาไม่ต่อเนื่อง
        ้ ่             ่
   3. ผูปวยมีพฤติกรรมเสียง ในการบริโภคอาหาร ขาดการออกกาลังกาย
กระบวนกำร:
                                                                                           17


                          ้ ู้ ่          ่            ั ิ                         ้
  1. ทีมสหวิชาชีพให้ความรูแก่ผปวยและญาติเกียวกับการปฏิบตตนเพื่อควบคุมระดับน้ าตาลทังรายกลุ่มและรายบุคคล
                         ่ ู้ ่     ั
  2. คานวณปริมาณอาหารทีผปวยควรได้รบในแต่ละวัน
   3. สอนและสนับสนุนการตรวจSMBG เพื่อช่วยในการประเมินระดับน้าตาล
                                                            ่
   4. พัฒนาระบบนัดและติดตามการรักษาให้เอื้อกับวิถชวตของผู้ปวย เช่น บ้านผูป่วยใกล้กนนัดวันเดียวกันเพื่อคว
                                                   ี ีิ                  ้         ั
       ่              ิ
ในรายทีขาดนัดโทรศัพท์ตดตามประสานงานกับเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ในเขตรับผิดชอบ
                                                                              ู้ ่
   5. ประชาสัมพันธ์สรร้างความตระหนักในการมาตรวจรักษาตามนัด และเปิดช่องทางให้ผปวยสามารถเลื่อนนัดได้
  6. การตรวจสอบยาเก่าทีเหลือเพื่อเฝ้าระวังและติดตามความสม่าเสมอของการรับประทานยาในผูปวย
                         ่                                                             ้ ่
                                                ่                  ้ ่                     ้     ู้ ่
  7. จัดกิจกรรม KM, กิจกรรม 3อ.2ส. เพื่อปรับเปลียนพฤติกรรมในกลุ่มผูปวยเบาหวาน จัดมุมความรูให้แก่ผปวยและญ
  8. ส่ ง เจ้ า หน้ าที่ ไ ปอบรมเรื่ อ ง Case    management           for       Chronic       Disease
เ พื่ อ ใ ห้ ค า แ น ะ น า ผู้ ป่ ว ย ใ น ร า ย ที่ ไ ม่ ส า ม า ร ถ ค ว บ คุ ม น้ า ต
        ้ ่                      ั       ่    ่
โดยนาผูปวยมาพูดคุยให้ทราบถึงปญหาทีแท้จริงทีไม่สามารถควบคุมน้ าตาลได้และติดตามผลอย่างต่อเนื่อง

        ั
 ตัวชี้วดที่สำคัญ


                                ตัวชีวดทีสาคัญ
                                     ้ั ่                                         เป้า     ปี2552 ปี2553


            ้ ่ ่ ี
 ร้อยละของผูปวยทีมค่า HbA1C<7                                                     40       36.39 42.87

 อัตราการขาดนัดลดลง                                                             ร้อยละ 3    N/A    2.38


            ้ ่ ่ ี             ่
 ร้อยละของผูปวยทีมระดับน้ าตาลทีเหมาะสม(>80<130 mg/dl)                         ร้อยละ50 41.52      46.5

 ร้อยละของการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากโรคเบาหวาน          <5       16.27 12.13



แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

                                                                                           ้ ่
   - พัฒนาเครือข่ายการดูแลผูป่วยเบาหวานให้ต่อเนื่องและครอบคลุมถึงชุมชน โดยเน้นหลักการดูแลผูปวยตาม CPG
                            ้
                                                          ู้ ่
   - เน้นการดูแลใกล้บานใกล้ใจโดยระบบส่งต่อทีรพ.สต.ในกรณีผปวยควบคุมน้ าตาลได้ด ี
                     ้                      ่
                                                                                                                   18


                                                                                         ้ ่
    - ปรับเปลียนพฤติกรรมประชาชนในกลุ่มเสียงต่อโรคเบาหวานอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อลดจานวนผูปวยรายใหม่
              ่                          ่




Clinical Tracer Highlight: COPD
                                       ั
บริ บท: โรค COPD เป็ นโรคทีเป็ นปญหาสาคัญโรงพยาบาลปากวังจันทร์ มีจานวนผูป่วยเพิมขึนในปี 2553
                                    ่                                                               ้       ่ ้
และ 2554 เป็ น จ านวน 59, 81 ราย และใน 2 ปี ท่ีผ่ า นมามีผู้ ป่ ว ยเสีย ชีว ิต จ านวน 5 ราย
  ั
ปญ หาที่พ บส่ ว นหนึ่ ง เกิด จากการสู บ บุ ห รี่ข องผู้ป่ ว ย ผู้ป่ ว ยส่ ว นใหญ่ ม ีอ ายุ ค่ อ นข้างสู ง ในช่ ว ง 60-79 ปี
และมีอาการในระยะค่อนข้างรุนแรง moderate-severe เนื่องสมรรถภาพปอดไม่ดี พบว่าผู้ป่วยมีอาการ
Exacerbation ต้องมาพ่นยาทีหองฉุ กเฉินในปี 2553 ,2554 จานวน 120 ,113 ครังตามลาดับ มีผูป่วย admitted
                                ่ ้                                                            ้                 ้
จ านวน 32 ราย/ ปี ใน 2553 และ จ านวน 52 ราย/ปี ใน2554 ท าให้ผู้ป่ ว ยมีคุ ณ ภาพชีว ิต น้ อ ย และ
          ่ ี     ่           ้                             ้ ่
เป็ นโรคทีมค่าใช้จายสูง ดังนันจึงต้องพัฒนาการดูแลผูปวยเพื่อเพิมคุณภาพชีวตผูปวย
                                                                          ่             ิ ้ ่

ประเด็นสำคัญ/ควำมเสี่ยงสำคัญ : อาการของโรคดาเนินไปมากขึน จากสมรรถภาพปอดลดลง เนื่องจาก
                                                              ้
         1. การดาเนินไปของโรคตามอายุ
                  ่ ่       ้                 ่     ่     ้
         2. ไม่เลียงสิงกระตุน เช่นไม่เลิกบุหรีหรือสิงกระตุนจากควันไฟ
กำรพัฒนำ

                     ้
            1. จัดตัง Easy COPD clinic โดยใช้แนวทาง Gold Guideline
                                         ่   ่
            2. ให้สุขศึกษารายกลุ่มเกียวกับเรือง โรคCOPD
            3. ออกกาลังกายด้วยการฝึกการหายใจ และการออกกาลังกายโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ
            4. มี ก า ร ป ร ะ เ มิ น six          minute           walk             ใ น ผู้ ป่ ว ย COPD
เพื่อประเมินประสิทธิภาพของปอดและความสามารถในการทากิจวัตรประจาวันของผูปวย     ้ ่
                    ้ ่                    ่             ่            ่              ้ ่        ู
            5. ส่งผูปวยเข้าคลินิกเลิกบุหรีและให้ตาแนะนาเรืองการหลีกเลียงควันต่างๆในผูปวยไม่สบบุหรี่
                                   ้ ่
            6. มีระบบติดตามผูปวยให้เข้าคลินิกตามนัดโดยเน้นให้เห็นความสาคัญของการรักษาต่อเนื่อง
                                                                                               19

           7. อบรมให้ ค วามรู้ เ รื่ อ งการดู แ ลผู้ ป่ ว ยโรคCOPD      ตามแนวทาง                Gold
             ั          ่                                   ้         ้        ั ั
Guidelineให้กบเจ้าหน้าทีโรงพยาบาลและรพสต. ปีละ 1 ครัง เพื่อทบทวนความรูให้เป็ นปจจุบน

ผลกำรดำเนิ นงำน

    1. อัตราการ Re-admit จาก 0.48 %ในปี 2553 เหลือ 0.43% ,0.24% ในปี 2553.,2554 ตามลาดับ
                 ้ ่ ู้ ่                              ้                     ้
    2. จานวนครังทีผปวย visit ER ลดลงจากเดิมจาก120 ครัง/ปี 2553 เหลือ 113 ครังในปี 2554

         ้ ่              ั                       ่
    3. ผูปวยสูบบุหรี่ ได้รบการส่งเข้ารับคาปรึกษาเรืองเลิกบุหรี่ 100 %




แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

                            ้ ่
   - พัฒนาเครือข่ายการดูแลผูปวย COPD ให้ครอบคลุมถึง รพ.สต.ทุกแห่ง

                                        ้ ่
   - พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผูปวย COPD โดยอบรมความรูททนสมัยอยูเสมอ
                                                                   ้ ่ี ั      ่
                     ่        ้
ทากิจกรรมกลุ่มแลกเปลียนเรียนรูแบบกลุ่มเพื่อสร้างความตระหนักในการรักษาต่อเนื่อง




Clinical Tracer Highlight: HIV/AIDS

บริ บท: จานวนผูรบบริการในคลินิกยาต้านไวรัสมีแนวโน้มสูงขึนทุกปี ในปี 2552-2554 มีจานวน 118,120 และ 132 คน/ป
                 ้ั                                        ้
ต่าทาให้เ กิดโรคติดเชื้อ ฉวยโอกาสร่ว ม ในปี 2552พบ 4 คน ปี 2553 พบ 3 คนและปี 2554 พบ 3คน
         ้ ่
โดยมีผูปวยเอดส์ทตองติดตามการกินยาอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็ นซ้าและป้องกันการดือยาต้านไวรัส ปี 2552
                      ่ี ้                                                                  ้
ราย เนื่ อ งจากพบผู้ป่ว ยมีภาวะ แทรกซ้อ นดื้อ ยาต้านไวรัส ปี 2552 ร้อ ยละ 4.5 ปี 2553 ร้อ ยละ 2.7และปี 2554 ร้อ
ประเด็นสำคัญ /ควำมเสี่ ย ง: ผู้ป่ว ยเอดส์เ กิด โรคแทรกซ้อ นติด เชื้อ ฉวยโอกาสและมีภาวะดื้อ ยาต้านไวรัส สาเหต
                   ้ ิ ้
              1. ผูตดเชือเอชไอวี/เอดส์เข้าถึงระบบการรักษาล่าช้า
                    ้ ่
              2. ผูปวยเอดส์ขาดนัดรับยาและขาดความตระหนัก กินยาไม่สม่าเสมอ
                     ้ ่ ้                   ้ ั                            ้
              3. ผูปวยเรือรังเอดส์ขาดความรูทกษะในการดูแลตนเองและมีความรูในการจัดการดูแลโรค
กำรพัฒนำ
                                                                                                     20

          1.                                                    จั ด ตั ้ ง ที ม ส ห ส า ข า วิ ช า ชี พ
                                    ั                   ้ ่     ้      ้
ประชุมวางแผนหาแนวทางการแก้ไขปญหาในการดูแลผูปวยเอดส์เรือรังทังในโรงพยาบาลและในชุมชนโดยประมินความต
                         ้ ่                                                ู้ ่
          2. ให้ความรูเรืองโรค การดูแลรักษา เสริมพลังในการดูแลตนเองแก่ผปวยและญาติทุกราย ร่วมกับทีมสหสาขาว
                                   ้ ่       ้
          3. ทบทวนการดูแลรักษาผูปวยเอดส์ดวยยาต้านไวรัสตามแนวทางการตรวจวินิจฉัย และการดูแลรักษาผูตดเชือ        ้ ิ ้
          4.          ประสานงานเครื อ ข่ า ยสุ ข ภาพได้ แ ก่ อ าสาสมัค รแกนน าผู้ ติ ด เชื้ อ เอชไอวี /เอดส์ ในการ
                                                                                                      ่ ี ั
โดยติดตามเยียมผูป่วยรายใหม่สปดาห์ท่ี 1,2,4 จากนันทุก 1 เดือน ผูป่วยรายเก่าติดตามเยียมทุกรายทีมปญหาด้านกา
              ่ ้              ั                      ้             ้                    ่
บริการให้คาปรึกษาการดูแลสุขภาพ (Call Center)เพื่อความสะดวกของผูปวย    ้ ่
           5.      การสร้า งระบบเครือ ข่ า ยผู้ ดู แ ลโดยอบรมผู้ ดู แ ล สอนทัก ษะการดู แ ลด้ า นร่ า งกายและจิต ใจ
            ่        ้ ้                            ้ ่
เพื่อแลกเปลียนเรียนรูขอมูลประสบการณ์ในการดูแลผูปวยเอดส์ การประสานการดูแลช่วยเหลือ
                                      ้                                                        ่
           6. ประชาสัมพันธ์ให้ความรูในสถานศึกษามัธยมในเขตอาเภอวังจันทร์และประชาชนทัวไปตามเทศกาลรณรงค

ผลกำรดำเนิ นงำน

                   ตัวชีวด
                        ้ั                        เป้าหมาย                  ผลการดาเนินงาน

                                                                     2552         2553        2554

        ้ ่      ้          ้
 จานวนผูปวยเอดส์ดวยโรคติดเชือฉวยโอกาส               ลดลง               4            3          3

 อัต ราการดื้อ ยาต้านไวรัส                          ลดลง              4.5          2.7        1.9

          ิ     ้ ่
 คุณภาพชีวตของผูปวยเอดส์ในระดับดีมาก                  80              76           86         86.2


แผนกำรพัฒนำต่อเนื่ อง
                                ้ ่ ้                            ่
        1. พัฒนาระบบการดูแลผูปวยเรือรังเอดส์อย่างต่อเนื่องและยังยืนเน้นการปรับเพื่อให้เกิดผลลัพธ์เฉพาะเนื่องจาก
                      ่       ้                                       ี           ้
ต้องการการสนับสนุนทีกว้างมากขึนมิใช่เฉพาะบริการด้านการแพทย์ แต่มความต้องการทังด้านสังคม และจิตใจ เน้นการด
                                                                             ่ ี
        2. สร้างทีมดูแลในลักษณะอาสาสมัครเพื่อนช่วยเพื่อน (Self-Help Group) ทีมประสิทธิภาพเข้มแข็งมีการดาเนิน
ประเมินความต้องการด้านสุขภาพและให้คาปรึกษา ทังในโรงพยาบาลและทีบาน โดยใช้ประสบการณ์การเจ็บ ป่วยตนเอง
                                                 ้                      ่ ้
                                                       ู้ ่ ้
        3. จัดรูปแบบ/ ขยายเครือข่ายการดูแลต่อเนื่องสู่ผปวยเรือรังอื่น



Clinical Tracer Highlight :คุณภำพกำรดูแลผู้ป่วยจิ ตเวช
                                                                                               21


บริ บท:             โรงพยาบาลวั ง จั น ทร์ ไม่ ม ี แ พทย์ เ ฉพาะทางจิ ต เวช มี พ ยาบาลจิ ต เวช 1    คน
ทีตงอยู่ห่างจากโรงพยาบาลศูนย์ระยอง 60 กม.มีผู้รบป่วยทางจิตเวช 160 คน ประกอบด้วยผู้ป่วยโรคจิต/จิตเภท,
   ่ ั้                                              ั
                                ั
โรควิตกกังวล ,โรคซึมเศร้า ,โรคปญญาอ่อน ,โรคลมชัก , ภาวะทางจิตจากการติดยา ,โรคทางสุขภาพจิตอื่นๆ
( Bipolar,Migraine,Dementia) พ บ เ จ้ า ห น้ า ที่ ส า ธ า ร ณ สุ ข ยั ง มี ค ว า ม รู้ แ ล ะ ทั ก ษ ะ
ไม่เพียงพอในการดูแลรักษาและติดตามผลผู้ป่วยจิตเวช ต้องส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลระยอง
  ้ ่                                          ่
ผูปวยบางรายขาดการรักษาอย่างต่อเนื่องเพราะอยูห่างไกล

ประเด็นสำคัญ/ควำมเสี่ยงสำคัญ

       ้ ่
   -ผูปวยจิตเภทมีอาการกลับเป็ นซ้าจากการขาดยา/รักษาไม่ต่อเนื่อง                                      -
                             ่ ้
   อัตราการฆ่าตัวตายสาเร็จเพิมขึน                                                                        -
     ้ ี                 ั
   ผูมภาวะซึมเศร้าไม่ได้รบการดูแลรักษาอย่างครอบคลุมและมีคุณภาพ                                   -
      ้ ่            ั
   ผูปวยจิตเวชไม่ได้รบการดูแลรักษาในคลินิก

สำเหตุ

        ้ ่             ั
   1. ผูปวยทางจิตเวชได้รบการค้นหาน้อย
         ้ ่
   2. ผูปวย/ครอบครัวขาดความตระหนักถึงความสาคัญของการรักษาต่อเนื่อง
                                    ่
   3. การเดินทางไม่สะดวก / ค่าใช้จายในการเดินทางของครอบครัว
             ้                    ่
   4. ความรูและทักษะของเจ้าหน้าทีในการดูแลไม่เพียงพอ
กระบวนกำร

     1. พั ฒ น า ศั ก ย ภ า พ เ จ้ า ห น้ า ที่
       ั                ้    ้                                           ้ ่
ให้ได้รบการอบรมความรูและชีแจงแนวการดาเนินงานตามมาตรฐานการดูแลผูปวยสุขภาพจิตและจิตเวช
                                 ้ ี ั                ้ ่              ้
     2. จัดทาแนวทางการดูแลผูมปญหาสุขภาพจิต ผูปวยซึมเศร้าและผูพยายามฆ่าตัวตาย
                                                                             ้
     3. ให้บริการคลินิกจิตเวชโดยจิตแพทย์ภายนอกให้บริการ2 เดือน/ครัง ด้วยระบบ one stop service
         ้
พร้อมทังจัดกิจกรรมส่งเสริมการดูแลรักษาทางจิตเวชอย่างต่อเนื่อง
                                                                                  ั
     4. จัด ทีม บริก ารประเมิน คัด กรอง ดู แ ลรัก ษาพยาบาลและ ติ ด ตามผล ผู้ ม ีป ญ หาสุ ข ภาพจิต และจิต เวช
                                                   ่           ้ ่
ในคลินิกทุกวัน และบูรณาการคัดกรองร่วมกับทีมเยียมบ้านและผูปวยใน/นอก
                                        ่            ้ ่ ่ ี ั                           ้ ้
     5. จัดระบบและแนวทางการติดตามเยียมบ้าน ผูปวยทีมปญหาสุขภาพจิตและจิตเวช รวมทังผูพยายามฆ่าตัวตาย
     6. ขึ้ น ท ะ เ บี ย น ป ร ะ ช า ช น ก ลุ่ ม เ สี่ ย ง ด้ า น สุ ข ภ า พ จิ ต
           ้ ่ี ่              ้ ่ี           ้ ่ี
      (ผูทฆาตัวตายไม่สาเร็จ,ผูททาร้ายตนเอง,ผูทประเมินพบความผิดปกติจากแบบคัดกรองสุขภาพจิตชนิดต่างๆ)
                                                                                     ้ ่
     7. จัดทาระบบและแนวทางการ รับ-ส่งต่อแบบ 2 ทาง มีการติดตามดูแลหลังการส่งต่อผูปวยจิตเวช
                                       ้ ู้ ู ้ ่                  ้ ี ั
     8. จัดทาเอกสารและเผยแพร่ความรูแก่ผดแลผูปวยจิตเวชและผูมปญหาสุขภาพจิต
                                                                                           22

                                                   ่
    9. จัดทาแนวทางระบบการนาแบบคัดกรองด้านความเสียงต่อการฆ่าตัวตายและแบบประเมินสุขภาพจิตอื่นๆไปใช้
                                          ่ ี ั
    10.ประสานกับโรงเรียนในการดูแลนักเรียนทีมปญหาสุขภาพจิต

       ั
ตัวชี้วดที่สำคัญ

                            ตัวชีวด
                                 ้ั                 เป้าหมาย    ผลการดาเนินการ

                                                                2552 2553        2554

                                 ้ ่
 อัตรากลับเป็ นซ้าจากการขาดยาในผูปวยจิตเภท             <5       N/A    2.7%      3.41

 อัตราฆ่าตัวตายสาเร็จ                               6:100,000   7.99   3.99      11.9

            ้ ่          ั
 ร้อยละของผูปวยจิตเวชได้รบการรักษาดูแลในคลินิก          80      N/A    97.54     94.44

                           ้ ่
 อัตราการเข้าถึงบริการของผูปวยโรคซึมเศร้า              ่ ้
                                                    เพิมขึน>5% 22      27 คน 31คน
                                                               คน      (î22.72) (î19.23)



แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

                           ้ ่
         - พัฒนาทีมดูแลผูปวยจิตเวชฉุ กเฉิน
                                      ้ ่
         - พัฒนาระบบข้อมูลการดูแลผูปวยต่อเนื่อง การติดตามเยียมบ้าน โดยทีมสหวิชาชีพ
                                                            ่
         - พัฒนาระบบป้องกันความเสียงจากการใช้ยาจิตเวช
                                    ่                                                           -
         จัดกิจกรรมกลุ่มบาบัดในผูป่วยจิตเวช
                                 ้
                                                ่                      ้ ่
         - ร่วมกับเครือข่ายและองค์กรปกครองท้องถินพัฒนาระบบการคัดกรองผูปวยจิตเวชในชุมชน




Clinical Tracer Highlight : UGIB

                                                  ่ ั
บริ บท: โรงพยาบาลวังจันทร์ อยูในเขตภาคเกษตรกรรม ซึงมีปญหาผูใช้แรงงานนิยมซือยาชุดคลายกล้าม
                              ่                            ้              ้
                                                                                             23

                                         ่            ่         ่      ั
เนื้อมารับประทานเอง รวมถึงพฤติกรรมเรืองการสูบบุหรีและดื่มสุรา ซึงเป็ นปจจัยส่งเสริม
                                           ั ิ
โดยโรงพยาบาลสามารถตรวจทางห้องปฏิบตการได้ 24 ชม แต่ไม่มเี ลือดลารองฉุกเฉินได้ในปริมาณทีมากๆ  ่
      ี                                     ่           ้ ่
ไม่มแพทย์เฉพาะทางอายุกรรม จะมีภาวะเสียงสาคัญถ้าผูปวยมีภาวะ Massive bleeding หรือ เสียเลือด > 1,500
                       ู้ ั      ้                                       ้             ้
ซีซ.ี จากข้อมูลพบว่ามีผรบบริการตังแต่ปี 2552-2554 จานวน 42 / 62 คน/ครัง ,36 / 53 คน/ครัง และ 48 / 55
        ้
คน/ครัง ตามลาดับ
ประเด็นควำมเสี่ยง : ภาวะ Shock ขันรุนแรง / เสียชีวตจากสภาวะของโรค สาเหตุจาก
                                    ้               ิ

                   ้ ่
   1. การวินิจฉัยผูปวยผิดพลาด

   2. การประเมินการรักษาซ้าล่าช้า

                                 ่          ั
   3. ไม่สามารถชดเชยปริมาณเลือดทีสุญเสียได้ทนเวลา

กระบวนกำร:
                                              ้ ่
   1. ประชุมร่วมและจัดทาแนวทางการดูแลผูปวย UGIB
                                                      ั ิ
   2. พัฒนาระบบบริการห้องห้องตรวจทางห้องปฏิบตการให้สามารถตรวจและเตรียมเลือดในกรณีให้ได้ตลอด 24
      ชม.
                      ั้                   ้ ่ ่ ้
   3. กาหนดเกณฑ์ขนต่ าของค่า HCT ในผูปวยทีตองเตรียมให้เลือดหรือเตรียมส่งต่อ
   4. จัดเตรียมสารน้ าชนิด Colloid ไว้ให้บริการอย่างเพียงพอ
   5. เพิมทักษะพยาบาล การเฝ้าระวัง Early warning sign
         ่
                             ่                 ่    ั               ้ ่
   6. ให้คาแนะนาการปรับเปลียนพฤติกรรมทีเป็ นปจจัยส่งเสริมในผูปวยแต่ละราย
   7.          ั
           ลดปจจัยเสียงด้วยการส่งผูป่วยเลิกบุหรี่ / สุราหรือส่งผูป่วยเข้ารับการให้คาปรึกษา
                       ่            ้                            ้

        ั
 ตัวชี้วดที่สำคัญ

               ตัวชีวดทีสาคัญ
                    ้ั ่                     เป้าหมาย       ปี2552        ปี2553       ปี 2554

    ั ิ                ้ ่
 อุบตการณ์การวินิจฉัยผูปวยผิดพลาด / ล่าช้า       0            0              0           1

                 ้ ่
 อัตราการส่งต่อผูปวยโดยไม่ได้วางแผน              0            0              0           0

    ั ิ           ้ ่
 อุบตการณ์ตายของผูปวย UGIB                       0            0              0           1

แผนพัฒนำต่อเนื่ อง
                                                                                                        24

                                    ่        ่     ั      ่
    1. ร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถินรณรงค์เรืองลดปจจัยเสียง เช่น การดื่มสุรา,สูบบุหรี่

                      ่
    2. ประชาสัมพันธ์เรืองอันตรายจากการใช้ยาในกลุ่ม NSAID แก่ประชาชน




Clinical Tracer Highlight :Diarrhea

บริ บท: โรคอุ จ จาระร่ ว ง                                    ั
                                           (Diarrhea) เป็ นป ญ หาส าคั ญ เนื่ องจากพบมากเป็ นอั น ดั บ 1 ใน 5อั น ดั บ โร
           ั              ่                                      ู้ ่                               ่
หากไม่ได้รบการดูแลทีถูกต้องเหมาะสมจะเป็ นสาเหตุทาให้ผปวยเกิดภาวะช็อคและภาวะแทรกซ้อนทีเป็ นอันตรายถึงชีวต               ิ
         ิ                                      ู้ ่
จากสถิตโรงพยาบาลวังจันทร์ปี 2553, มีผปวยเข้ารับการรักษาด้วยโรคอุจจาระร่วงที่ OPDและIPD จานวน 1,430 : 152
ปี 2 5 5 4 มี ผู้ ป่ ว ย โ ร ค อุ จ จ า ร ะ ร่ ว ง ที่ OPDแ ล ะ IPD จ า น ว น 1 ,588              :                   238
       ้ ่               ้ ่
พบว่าผูปวยในแผนกผูปวยนอกส่วนใหญ่เป็ นเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี

ประเด็นสำคัญ/ควำมเสี่ยงทำงคลิ นิก: มีภาวะShock / เสียชีวต สาเหตุมาจาก
                                                        ิ
            ้ ่         ้                  ้
       1. ผูปวยขาดความรูในการดูแลตนเองเบืองต้น

        2. การประเมินและรักษาภาวะขาดสารน้ า และเกลือแร่ และภาวะช็อกช้า

              ้ ่       ู้                          ิ้
       3. ผูปวยเป็ นผูสงอายุ มีโรคประจาตัว ภูมคุมกันบกพร่อง
กำรพัฒนำ
                                    ้ ่                                  ั ิ
       1. มี CPG การดูแลผูปวย Diarrhea ใน OPD,ER,IPD เป็นแนวทางปฏิบตแก่เจ้าหน้าที่ ในการดูแลรักษา
                  ้              ู้ ่             ่                       ้               ้
   2. ให้ความรูรายกลุ่มแก่ผปวยก่อนเข้าในช่วงทีการแพร่ระบาด หรือในช่วงฤดูรอน อย่างน้อย 1ครัง/ สัปดาห์
            ้
และให้ความรูจาก Exit nurse
                                                       ั ิ ั ่
   3. แจกเอกสารแผ่นพับความรู/้ คาแนะนาการปฏิบตตวเรืองอุจจาระร่วง และอาหารเป็นพิษ
                                  ่                                ้ ่
   4. พัฒนาทักษะเจ้าหน้าทีในเรื่องการประเมิน Warning sing ผูปวย Shock
                                                                               ้
   5. ให้สุขศึกษาผ่านเสียงตามสาย/ วิทยุชุมชน ด้วยโรค diarrhea อย่างน้อย 1 ครัง /สัปดาห์
                               ั ิ                          ้ ่
   6. ประสานกลุ่มเวชปฏิบตและเครือข่ายสอบสวนโรคผูปวยDiarrhea หมู่ 5 Case ขึนไป้
                              ั ิ         ่
   7. ประสานกลุ่มเวชปฏิบตรณรงค์เรืองการล้างมือใน โรงเรียน โรงงาน และในชุมขน
                         ้              ้
   8. ประสานกลุ่มงานคุมครองผูบริโภคในการดาเนินโครงการ Clean Food Good Test ,ตรวจตลาดสดประเภท
       1และโครงการ Food Safety (สารปนเปื้อน)
                ่                           ่                   ่
   9. รณรงค์รวมกับเครือข่ายและชุมชนเรืองการดูแลอนามัยสิงแวดล้อมของชุมชน
                    ั ิ    ู้ ่               ่ ี                 ิ ิ
   10. ทบทวนอุบตการณ์ผปวยDiarrhea ทีมภาวะShock / เสียชิวตขณะรักษาตัวใน รพ.
ผลกำรดำเนิ นงำน
                                                                                            25



 เครื่องชี้วด
            ั                                         เป้าหมาย       2552       2553       2554

           ้ ่
 อัตราตายผูปวย Diarrhea                                   0            0          0        1.25

    ั ิ    ู้ ่
 อุบตการณ์ผปวย Diarrhea Shock ระหว่าง Admit               0          N/A          0          1

               ู้ ่                                               ้ ่
หมำยเหตุ: มีผปวยเสียชีวตเนื่องจาก Diarrhea จานวน 2 ราย เนื่องจากผูปวยมีภาวะ Shock ก่อนมา รพ
                          ิ
         ้ ่
ร่วมกับผูปวยสูงอายุและมีโรคร่วม
แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

               ้           ้ ู                            ้                                ี     ้ ่
   1. ให้ความรูความเข้าใจผูดแลเด็กในศูนย์เด็กเล็ก ครูและผูประกอบการร้านอาหารในโรงเรียน ให้มความรูเรืองความ
                                                          ่          ่
      การเตรียมอาหาร นมเด็ก สุขาภิบาลอาหารและ อนามัยสิงแวดล้อมทีถูกสุขลักษณะ
                                                     ้           ่               ่                   ้
   2. ร่วมกับโรงงานและกลุ่มแรงงานรับจ้าง โดยให้ความรูความเข้าใจเรืองการกินอาหารทีสุก สะอาด การเลือกซืออาห
                           ิ     ่ ่ ้
      การทาน้ าตาลเกลือแร่กนเองเมือปวยเบืองต้น
   3. ดาเนินการ Clean Food Good Test , Food Safety อย่างต่อเนื่อง
   4. อบรม อย.น้อย ในโรงเรียนมัธยม โรงเรียนประถมอย่างต่อเนื่อง




Clinical Tracer Highlight :Dyspepsia
                                                                                                                                   26


บริ บ ท:               โรค Dyspepsia เป็ น โรคที่พ บได้ บ่ อ ยเป็ น อัน ดับ 5                           ของโรงพยาบาลวัง จัน ทร์
ผู้ป่ว ยส่ ว นใหญ่ มาด้ว ยอาการปวดจุก แน่ น และปวดแสบท้อ ง พบในกลุ่ มอายุเ ป็ นวัยท างานและสู ง อายุ
จากสถิตโรงพยาบาลวังจันทร์ปี 2553 มีผูป่วยเข้ารับการรักษาที่ OPD จานวน 1,731 ราย โดยในปี 2554
            ิ                                            ้
มี แ น ว โ น้ ม สู ง ขึ้ น                                                     จ า น ว น                             1,857ร า ย
ป ัจ จั ย ส่ ง เ ส ริ ม ที่ ท า ใ ห้ อ า ก า ร ก า เ ริ บ ไ ด้ แ ก่ พ ฤ ติ ก ร ร ม ข อ ง ผู้ ป่ ว ย ใ น ก า ร รั บ ป ร ะ ท า น อ า ห า ร
โ ด ย เ ฉ พ า ะ ใ น ผู้ ป่ ว ย ก ลุ่ ม ผู้ ใ ช้ แ ร ง ง า น สู ง อ า ยุ ก า ร สู บ บุ ห รี่ ดื่ ม สุ ร า ภ า ว ะ เ ค รี ย ด
                                                              ู้ ่
และการรับประทานอาหารไม่เป็ นเวลา ทาให้ผปวยส่วนใหญ่มอาการเรือรัง                  ี        ้

ประเด็นสำคัญ/ควำมเสี่ยงสำคัญ : เสียงต่อภาวะเลือดออกเนื่องจากมีแผลในระบบทางเดินอาหาร สาเหตุ
                                  ่

               ้
     1. กลุ่มผูใช้ยา NSAID
                            ่
     2. มีการกระตุ้นในการหลังของกรดสูงเช่น การสูบบุหรี่ ภาวะเครียด
     3. มีพฤติกรรมไม่เหมาะสมเช่นการรับประทานอาหารรสจัด ไม่เป็นเวลา หรือดื่มสุรา
     4. รักษาไม่ครบตามแผนการรักษา
กระบวนกำร

                             ่           ้ ่
          1. มี CPG เรืองการดูแลรักษาผูปวย Dyspepsia และแนวทางการในการส่งต่อ
                                   ่
          2. ให้คาแนะนาเน้นเรืองการมารับการรักษาต่อเนื่องอย่างน้อย4- 6 สัปดาห์
                        ้ ่
          3. ให้ความรูเรืองผลข้างเคียงจากการใช้ยา NSAID
          4. ส่งเสริมการใช้ยาสมุนไพรในการรักษาโรค
          5. ให้บริการแพทย์ทางเลือกหัตถบาบัด / ประคบสมุนไพร
            ั
          /ฝงเข็มเพื่อบรรเทาอาการของโรคแทนการใช้ยา NSAID
                         ้           ่              ่     ั
          6. ให้ความรูในการปรับเปลียนพฤติกรรมทีเป็ นปจจัยส่งเสริมการเกิดโรค
          7. ให้ความรู/้ คาแนะนาการปฏิบตตวเพื่อป้องกันการกลับเป็ นซ้า
                                          ั ิ ั
                   ั                                          ้ ่
          8. ลดปจจัยเสียงด้วยการส่งผูป่วยเลิกบุหรี่ หรือส่งผูปวยเข้ารับการให้คาปรึกษา
                               ่       ้
                                 ้ ่         ้                            ่
          9. ประเมิน 2Q ในผูปวยทุกรายตังแต่อายุ 15 เพื่อลดโอกาสเสียงในการเกิดโรค
                                                                  ้ ่ ่ ้
          10. สหวิชาชีพร่วมทบทวนความเหมาะสมการใช้ยาในผูปวยทีตองใช้ยากลุ่ม NSAID
                           ่                                ้
          11. รณรณค์เรืองการใช้ยา NSAID / 3อ2ส ในกลุ่มผูใช้แรงงาน
                                                                                      27




       ั
ตัวชี้วดที่สำคัญ


                           ตัวชีวด
                                ้ั                    เป้าหมาย   2552   2553    2554

        ้ ่
 จานวนผูปวย Dyspepsia                                   < 20     32      36      48
   ่ ี
 ทีมภาวะเลือดออกเนื่องจากมีแผลในระบบทางเดินอาหาร

        ้ ่ ่
 อัตราผูปวยทีมารับการรักษาไม่ต่อเนื่อง                  <20      N/A    28.32   22.82

             ้ ่
 ร้อยละของผูปวย Dyspepsia                               >50      N/A    N/A     62.12
   ู่     ่ ั       ่ ั
 ทีสบบุหรีได้รบการทีได้รบส่งต่อเข้าคลินิกเลิกบุหรี่



กำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่ อง

               ้                        ้
   1. ให้ความรูเชิงรุกในกลุ่มโรงงานและผูใช้แรงงานภาคเกษตรกรรม
   2. การใช้แพทย์ทางเลือกในการรักษา
                                                                                                                                 28




Clinical Tracer Highlight : DHF

บริ บท: โรงพยาบาลวังจัน ทร์ต ง อยู่ใ นพื้นที่เ กษตรกรรมมีส วนผลไม้และสวนยางพาราจานวนมาก
                                              ั้
ซึ่ ง ป ก ติ ก ร ะ ถ า ง น้ า ย า ง จ ะ ไ ม่ มี ก า ร ค ว่ า จึ ง ใ ห้ เ ป็ น ที่ ขั ง ข อ ง น้ า แ ล ะ เ กิ ด ยุ ง ล า ย ไ ด้ ง่ า ย
            ้                                                               ่
รวมทังใบยางพาราหรือใบของผลไม้บางชนิดมีขนาดใหญ่พอทีจะเป็ นแหล่งขังน้ าจึงเป็ นแหล่งเพาะพันธ์ยุงได้
ส่ ว นใหญ่ ป ระชาชนมี อ าชี พ รั บ จ้ า งตั ด ยางจะพั ก อาศั ย ใ นสวนยาง อี ก ทั ้ง ทั ้ง สถานศึ ก ษา วั ด
มีทตงใกล้กบสวนยางพารา ในปี 2551 มีผูป่วยเสียชีวตจากไข้เลือดออกช็อก 1 ราย จากสถิตการป่วยด้วย
     ่ี ั ้   ั                                     ้              ิ                                                 ิ
DHF พบว่ามีอตราป่วย:ประชากรเพิมขึน ในปี 2552 - 2554 โดยมีอตรา 96.44:100,000,184.84 :100,000
                   ั                        ่ ้                                        ั
                                          ้ ่
และ 148.67: 100,000 พบจานวนผูปวย 57 ,111 และ 75 ตามลาดับ ไม่พบผูปวยเสียชีวต                     ้ ่           ิ

ประเด็นควำมเสี่ยง : ภาวะ Shock ขันรุนแรง / เสียชีวตจากสภาวะของโรค
                                 ้                ิ
ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาเช่น ภาวะน้ าเกิน สาเหตุจาก :

                           ้ ่
          1. การวินิจฉัยผูปวยโรคไข้เลือดออกผิดพลาด / ล่าช้า
          2. การประเมินการรักษาซ้าล่าช้าและประเมินระยะของโรคผิดพลาด
          3. การเลือกชนิดของสารน้า/ปริมาณไม่เหมาะสม
กระบวนกำร:
          1. ใช้ DHF           GuideLine       ของกระทรวงสาธารณสุ ข          ในการดู แ ลผู้ ป่ ว ย
                 ่
โดยให้เจ้าหน้าทีตระหนักการ Early Diagnosis
          2. ใช้ Dengue Chart ประเมินอาการและคานวณปริมาณสารน้าทีใช้   ่
                                       ่             ่           ู้ ่
          3. มีการทบทวน CPG เรืองสารน้าColloid ทีเหมาะสมกรณีผปวยShock กับเภสัชกร
เพื่อจัดหาให้เพียงพอพร้อมใช้
                                      ่ ้                  ่              ้
          4. พัฒนาทักษะเจ้าหน้าทีดวยการประชุมวิชาการเรืองไข้เลือดออก 1 ครัง/ปี
          5. เพิมทักษะการเฝ้าระวัง Early warning sign
                   ่
                                  ้ ่                  ่
          6. ทบทวนการรักษาผูปวยไข้เลือดออกทุกรายทีพบภาวะแทรกซ้อน
          7. กลุ่ ม เวชออกปฏิบ ัติก ารสอบสวนและควบคุ ม โรคออกสอบสวนโรคทุ ก รายภายใน 24
           ั                              ู้ ่           ้
ชมหลังได้รบรายงาน.และการให้คาแนะนาแก่ผปวยและญาติ ตังแต่แรกรับและการวางแผนจาหน่ าย
                                ้                 ั ์ุ
          8. รณรงค์ให้ความรูและกาจัดแหล่งแพร่พนธุยงลายร่วมกับชุมชนในโรงเรียน , โรงงาน และวัด
                                                                                              29

และบ้านพักคนงานในสวนยาง ก่อนการระบาด
        9. เฝ้าระวังโดยแผนทีและกราฟเฝ้าระวังจากงานระบาดวิทยาเพื่อนาวางแผนป้องกัน รักษาโรค
                            ่




        ั
 ตัวชี้วดที่สำคัญ


                     ตัวชีวดทีสาคัญ
                          ้ั ่                          เป้า      ปี2552     ปี2553    ปี 2554

        ้ ่
 อัตราผูปวย DHF Missed diagnosis                         0          0          0          0

              ้ ่
 อัตราตายของผูปวยเนื่องจากไข้เลือดออก                    0          0          0          0

 อัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาเช่นภาวะน้ าเกิน        0          0          0          0

แผนพัฒนำต่อเนื่ อง

     1. สร้างเครือข่ายในการป้องกัน ดูแล รักษาโรคไข้เลือดออก
กับหน่ วยงานองค์กรปกครองท้องถินทุกภาคส่วน โดยทาเป็ นแผนประจาปีในการป้องกันและกาจัดยุงลาย
                                ่
                                                          ั
สร้างชุมชนเข้มแข็งป้องกันโรค โดยให้ชุมชนสามารถคิดและแก้ปญหาไข้เลือดออกโดยชุมชนเอง
                                             ์ู
     2. จัดกิจกรรมรณรงค์กาจัดแหล่งเพาะพันธุลกน้ ายุงลายทุก 3 เดือน ร่วมกับโรงเรียน, อปท. และชุมชน

								
To top