Apuntes de obste by cNej4bQG

VIEWS: 74 PAGES: 33

									                               Fisiología de la placenta

              Dr. Gerardo Sepúlveda González (medicina y terapia fetal)



   Placenta
        o Introducción
        o Desarrollo de la placenta
        o Morfología
        o Fisiología
        o Alteraciones
   Placenta es el órgano que se encarga del intercambio de gases (respiración) del bebé,
    también produce hormonas, transporta nutrientes y electrolitos
   Introducción
        o Órgano esencial en el embarazo de los mamíferos, participa en nutrición,
            producción hormonal, crecimiento y metabolismo fetal
   Placenta: del griego plakuos: tarta. Unidad fetoplacentaria
   Dónde se forma?
        o Embriología… Blastocisto ingresa a cavidad uterina al 6to día, y se implanta en
            endometrio (éste es el primer paso), y el endometrio cambia de nombre a
            decidua, y con hormonas ováricas (progesterona y estrógenos) cambia este
            endometrio: aumenta la circulación, aumenta la concentración de glucógeno,
            lípidos en estas células
        o Habrán dos estirpes celulares: sincitiotrofoblasto (citoplasma que no distingue
            su separación, parece una masa homogena), citotrofoblasto (células mas
            cuboides que están en contacto con el blastocisto)
        o El sincitiotrofoblasto invadirá la decidua, las arteriolas espirales y se formarán
            lagunas (lagunas trofoblásticas), donde habrá sangre materna y por medio de
            las vellosidades se dará el intercambio de moléculas
   Desarrollo de la placenta
        o 2 periodos
                  Prevelloso lagunar (9-13 dia)
                          Existe trofoblasto primario en forma de citotrofoblasto y
                             sincitiotrofoblasto que penetran en la decidua…
                  Velloso (días 13-21)
                          Se fusionan las lagunas formando cámaras hematicas o
                             espacios intervellosos entre columnas de sincitiotrofoblasto
   Deciduas
        o Decidua basal: endometrio situado debajo de la placenta (donde esta el corion
            frondoso)
        o Decidua capsularis: decidua localizada entre el saco gestacional y la cavidad
            uterina (donde hay corion leve)
        o Decidua parietalis (o decidua vera): endometrio que no tiene interacción
            celular con trofoblastos
   Desarrollo de la placenta
       o    Estructura de vellosidades
                 Primaria: citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto
                 Secundaria: cito, sincitio y mesenquima
                 Terciaria: cito, sincitio y vasos sanguíneos
   Desarrollo de la placenta
        o Componente fetal (trofoblasto)
        o Componente materno (decidua)
   La placenta tiene entre 15 y 20 cotiledones (segmentos formados por los tabiques que
    se forman cuando hay invasión a la decidua incompleta por el trofoblasto)
   Placenta: anatomía
        o Cara fetal
                 Parte de la placenta que ve hacia la cavidad amniótica, superficie lisa,
                     inserción del cordón umbilical, verás 2 arterias y una vena que se
                     ramifican del centro a la periferia de la placenta
        o Cara materna
                 Superficie rugosa, estructuras llamadas cotiledones
        o Es importante revisarla para constatar que no se haya quedado nada en útero
        o Discoidal, 15-20 cm diámetro
        o 1.5-2.5 cm de espesor
        o Peso: 500-600 gr
        o Ocupa entre el 20-25% de la cavidad uterina
        o Superficie materna: 20-30 cotiledones
                 El cotiledón es la unidad básica funcional de transferencia
   Transporte
        o Mecanismos de transporte:
                 Difusión simple
                 Difusión facilitada
                 Transporte activo
                 Pinocitosis
                 Por soluciones de continuidad (hematíes)
        o Difusión simple (pasiva)
                 Ambos sentidos
                 Superficie, espesor y diferencia en las concentraciones
                 Moléculas inertes
                 Moléculas de bajo peso
                          Gases, agua, K, Na, Cl
        o Difusión facilitada
                 Transportador
                 Saturable y especifico
                 No requiere gasto de energía
                          Glucosa, lactatos
        o Transporte activo
                 En contra de un gradiente de concentración
                 Requiere gasto de energía
                 I, He, P, vitaminas hidrosolubles, aminoácidos
       o   Pinocitosis
                Repliegues de membrana celular
                Macromoléculas
                         Fosfolipidos, lipoproteínas
   Endócrina
       o Polipeptidicas
                Gonadotropina corionica humana (HGC)
                         Compuesta por unidades a (92 aac) y b (145) (es la funcional y
                           la que se toma en cuenta)
                         Se sintetiza principalmente en sincitiotrofoblasto
                         La síntesis es mayor en el primer trimestre del embarazo
                         No puede haber embarazo sin esta hormona, estimula el
                           cuerpo amarillo para producir progesterona y estrogenos
                Lactogeno placentario humano (LPH) o somato-mamotrofina
                         Propiedad lactogenica descrita en 1936
                         Se concentra en sincitio. Concentracionmas alta en suero
                           materno al final del embarazo
                         Asegura el suministro constante de glucosa al feto, disminuye
                           la sensibilidad a la insulina
                         Es una hormona diabetogénica
                         Lo importante es saber cuándo está más alta
                         Prueba de Sullivan (o test de glucosa), para ver si la
                           embarazada tiene diabetes gestacional
                Glucoproteína B-1 especifica del embarazo (PSBG)
                Proteína plasmática asociada al embarazo (PAPPA)
                Proteína placentaria S (PPS)
       o Esteroidas
                Estrógenos
                Progesterona
                         Se produce en cuerpo luteo las primeras 7 semanas. 90% pasa
                           a circulación materna y 10% a circulación fetal
                         Inhibe la AU
                         Adapta fisiológicamente la conexión placenta-utero, relaja
                           músculo, efecto inmunoprotector (se dice)
       o Las hormonas varían durante todo el embarazo
   Anomalías de la placenta
       o Variantes de la placenta
                Placenta succenturiata: 1 o mas lobulos accesorios pequeñós (5%)
                Placenta en forma de anillo, anular o en herradura (1/6000)
                Placenta membranosa o placenta difusa
                Placenta fenestrada con un orificio central
       o Placenta bilobulada (succenturiata)
                División incompleta de los lobulos y vasos
                Un solo cordon
                   Si la división es completa origina placenta doble o triple
                   Uno o más lobulos accesorios pequeños, localizados en las membranas
                    cerca de la periferia de la placenta principal
                 Incidencia del 3%
                 Puede originar hemorragia postparto
                 Importante porque al sacarla puedes dejar ese pedazo de placenta
                    remanente en útero…
                 Siempre que hagas un alumbramiento, revisar la placenta y la cavidad
                    uterina
        o Placenta anular
                 Tiene morfología anular o en herradura por atrofia
                 Incidencia 1/600
                 Asocia con hemorragia anteparto y posparto
                 Asocia con RCIU (Restriccion del crecimiento intrauterino)
        o Placenta membranácea (difusa
                 Las vellosidades y la placenta se desarrollan como una membrana que
                    ocupa toda periferia del corion
                 Dx. Ultrasonido
                 Puede originar hemorragia grave
                 Puede haber retención placentaria
        o Placenta extracorial (extracorionicas)
                 Circummarginata
                          La decidua no termina en el borde de la decidua
                 Circumvalata (circunvalada)
                          Aparte de invadir la decidua, hay un borde de decidua
                              colgando y rodeando los bordes de placenta
                          Se ve como un anillo blanco alrededor de la placenta
                          Se asocia con hemorragia anteparto, entre otras
                              complicaciones
        o Placentomegalia
                 Peso > 600 gr
                 Se presenta en sífilis, eritroblastosis fetal y diabetes mellitus
                 En los casos de sífilis la placenta puede pasar tanto como el 50% del
                    feto
   Trastornos de la circulación
        o Infartos placentarios: son las lesiones mas comunes
                 Etiología
                          Envejecimiento del trofoblasto
                          Deterioro de la circulación utero placentaria
                 En casos de hipertensión grave puede ocasionar RCIU (Restriccion del
                    crecimiento uterino) o muerte del producto
   Envejecimiento placentario
        o Nudos sincitiales
        o Infartos marginales
        o Infartos subcorionicos
        o Estos cambios se presentan en el 25% de los embarazos a termino normales
        o Los infartos son por envejecimiento mismo o hipertensión
   Grannum P… The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to
    fetal pulmonic maturity. Am. J Obstet Gynecol 1979; 133: 915-922
        o Grados 0, 1, 2, 3
        o No correlaciona bien el grado de placenta con la función…
   Anormalidades de la placenta
        o Placenta accreta
                  1/2500 anormal ausencia parcial o total de la decidua basal, desarrollo
                     incompleto de la capa de Nitabuch de fibrina, vellosidades unidas al
                     miometrio, sin línea fisiológica de separación. Causa retención de
                     tejido placentario y hemorragias.
        o Placenta increta: invaden el miometrio
        o Placenta percreta: invaden hasta serosa uterina
        o Causan morbimortalidad en lamadre
   Implantacion de placenta
        o Placenta previa total cubriendo completamente el cérvix 25-31%
        o Parcial 21-33%
        o Marginal
        o Placenta de inserción baja 37-55%
   Malformaciones del cordon umbilical
        o Longitud: lo normal de 55-60 cm, va desde acordia hasta 3 metros
        o Prolapso, nudos, y oclusión verdadera por trombos mas frecuente en cordon
             largo
        o Determinan la longitud la cantidad de LA y los movimientos fetales
   Malformaciones del cordon umbilical
        o Arteria umbilical única: en 0.85% de embarazos únicos y 5% de embarazos
             gemelares
        o 30% con MFC asociada (aplasia renal, alteraciones cromosómicas)
        o Asociada a 34% RCIU
        o Cordon con 4 vasos poco frecuente por remanente venoso
   Malformaciones del cordon umbilical
        o Inserción anormal del cordon
                  Marginal: inserción en el borde de la placenta (llamada “en raqueta”,
                     7%
                  Velamentosa: los vasos se separan por un pliegue de amnios en el
                     1.1% de embarazos. Susceptible a rasgaduras, lesiones, hemorragias,
                     etc… muerte fetal placentaria instantanea y muerte materna en unos
                     minutos
   Vasa previa
        o Vasos fetales que pasan a través de las membranas sobre cérvix y por debajo
             de la presentación fetal sin la protección del CU o la placenta
        o Importante detectarla antes de que nazca el bebé
   Un examen cuidadoso y sistematizado de la placenta en la sala de partos puede
    detectar lesiones que se vinculan de manera directa con el resultado perinatal
                              Fisiología del embarazo

                                       Dr. X



   Cambios fisiológicos:
   Por razón
        o Hormonal
                 Progesterona
                         Relaja musculo liso en general
        o Mecánica
   Por sistemas
        o Cardiovasculares
                 Aumenta volumen plasmático (40%)
                 Aumenta volumen eritrocitario (20%)
                 Hipotensión (más marcada en 1ero y 2ndo trimestres)
                         Molestias: mareos, cefalea, astenia, adinamia, fatiga
                 Sube un poco la frecuencia cardiaca (sin llegar a taquicardia)
                         Pero si sienten palpitaciones
                 Edema de miembros inferiores
                 Aumenta el gasto cardiaco
                         Soplo funcional
        o Respiratorio
                 Disminuye capacidad pulmonar total
                         Disnea
                 Aumenta irrigación en vías aéreas
                         Epistaxis, aumenta sensibilidad a olores, congestión o rinitis
        o Genitales
                 Aumenta útero de tamaño
                         12 semanas llega a sínfisis
                         A partir de la 12 sale de la cavidad pélvica
                         16 semanas entre sínifisis y ombligo
                         De la semana 20-28 es un centímetro por semana
                 Hiperpigmentación y crecimiento en labios mayores, edema, varices
                 Vagina cambia de color a violáceo, aumenta la irrigación (Signo de
                    Chadwick)
                 Cérvix hay reblandecimiento, no está tan duro, también cambia de
                    color, y también en el istmo, por lo que al moverlo el cérvix es
                    independiente del movimiento del útero (Signo de Hegar)
                 Contracciones aumentan desde semana 20 (de Brackstone-Hicks**?),
                    son irregulares, no son constantes, no son intensas
                 Flujo blanco, amarillento, inoloro, no da molestias
        o Urinarios
                 Estasis urinaria
                 Reflujo vesicoureteral por relajación de músculo liso
                   Infecciones urinarias altas (pielonefritis), más frecuente en
                    lado derecho
          Hidronefrosis (más bien aumento en el espacio pielocaliceal)
          Aumento de filtración glomerular
          Disminuye peristalsis de uretero
          Disminuye el tono muscular de vejiga
          Aumenta el volumen residual
                 Cistitis, bacteriuria asintomática
          Relajación del esfínter uretral
                 Incontinencia urinaria
          Poliaquiuria, urgencia urinaria, etc… por la compresiónmecánica
o   Digestivo
          Gingivitis
                 Gingivorragia
          Saliva más ácida
                 Sialorrea
          Relajación de esfínter esofágico inferior y compresión: reflujo
            gastroesofágico
                 Pirosis, regurgitación
          Aumenta tiempo de vaciamiento gástrico, disminuye motilidad
            gástrica, y acidez gástrica
          Disminuye peristalsis intestinal, se absorbe más líquido, bolo más seco
                 Estreñimiento, hemorroides
          Náuseas y vómitos son ocasionados por la fracción beta de la hormona
            gonadotropina coriónica humana
                 Muy intensa de semana 5 a la 12 y luego se normaliza
                 Hay pacientes en que la náusea dura todo el embarazo
o   Piel
          Hiperpigmentación
                 Cara, línea alba, areolas, pezones, ingles, axilas
                 Disminuye después de nacimiento del bebé, aunque en
                    algunos casos no se revierte por completo
          Caída del cabello durante embarazo y lactancia
                 Por metabolismo acelerado, así como se cae está creciendo
          Estrías gravídicas
                 Por rompimiento de células de la piel
                 Son cicatrices, no se quitan
                 Rojas-moradas cuando salen, hay hipersensibilidad al tacto, ya
                    luego emblanquecen
                 Depende de la piel de la paciente
o   Mamas
          Aumentan de tamaño
          Aumenta turgencia
          Aumenta sensibilidad
               Mastalgia
          Consistencia lobular, dura, firme
          Termina la lactancia y se caen
o   Ojos
         Edema retinal en fondo de ojo se aprecia
o   Músculoesquelético
         Relajación de ligamentos en pelvis
         Hiperlordosis lumbar por el aumento de peso en abdomen
               Lumbalgia constante, tiene que guardar reposo
               Adormecimiento de manos, por el pellizcamiento del plexo
                  braquial por la disminución en el espacio de las cervicales
         Relajación de tendones
         Reflejos más lentos y torpes
                                   Control Prenatal

                                        Dr. X2



   Diagnostico de embarazo
        o Signos positivos de embarazo
                 Identificación de la FCF por separado y distinto del de la madre
                 Percepción por el medico de movimientos fetales
                 Identificación del feto por métodos ecográficos
        o Evidencia probable de embarazo
                 Agrandamiento del abdomen
                 Cambios en la forma, tamaño y consistencia del utero
                 Cambios en el cuello uterino
                 Contracciones de Braxton-Hicks
                 Etc…
   Evidencia probable de embarazo
        o Signo de Hegar
        o Peloteo
        o La HGC
                 Fue descubierta en 1927
                 Es una glucoproteina
                 Se produce en el sincitiotrofoblasto
                 Se compone de dos cadenas, alfa y BETA (especifica)
                 La subunidad beta difiere de la LH en 24 aminoacidos en la cadena
                    terminal
                 Funcion: estimular el cuerpo amarillo/lúteo para seguir produciendo
                    progesterona
                 Prueba: no hay falsos positivos; el problema con la prueba es que esté
                    ya muy vieja, o que de falsos negativos
   Evidencia presuntiva de embarazo
        o Se asocian a sintomas referidos por la paciente:
                 Crecimiento abdominal
                 Percepción de movimientos
                 Estrias abdominales
                 Peloteo
   Importante
        o Los movimientos fetales se perciben a las semanas 16 a 18
        o El fondo uterino se palpa por encima del pubis a la semana 12, a la 16 se
            encuentra a la mitad entre el pubis y el ombligo y a la 20 se encuentra a nivel
            de este ultimo
        o A la semana 36 se encuentra cercano al apéndice xifoides
        o La medida del fondo uterino en cm casi corresponde a las semanas 20 a 31 de
        o   El crecimiento del utero a nivel de los cartílagos costales causa un dolor
            ardoroso a ese nivel, por el roce… y a nivel umbilical da otro síntoma de dolor
            causado por una hernia fisiológica del embarazo
   Control prenatal
       o Definición
                 Conjunto de acciones medicas y asistenciales…
       o Características
                 Precoz
                 Periódico
                 Completo
                        Constatar crecimiento del bebé
                        Manejar sintomas de la madre
                        Actualizar laboratorios y pruebas
                 De cobertura amplia
       o Objetivos
                 Identificar factores de riesgo
                 Diagnosticar edad gestacional
                 Diagnosticar la condición fetal
                 Diagnosticar la condición materna
                 Educar a la madre
       o Consulta preconcepcional
                 Sirve para evaluar e informar a la pareja acerca de riesgos:
                        Infecciones
                        Enfermedades metabolicas
                        Medicamentos
                        Prevención de malformaciones (Acido Folico)
                        Asesoramiento genético
                        Intervalo intergenesico
                        Nutrición
                        Hábitos
       o Primera visita
                 HC completa
                 Determinar retraso menstrual y edad gestacional
                 Sintomas en tribuna libre
                 Antecedentes familiares y personales (riesgos)
                 Antecedentes G-O
                        Menarquia, ritmo menstrual, método de PF, FUM (dudosa?) G,
                           P, Ab, Ces, Ectopico, FUP-C, indicación de cesáreas,
                           complicaciones en los embarazos, pesos de RN, óbitos, muerte
                           perinatal, hijos vivos
       o Control prenatal
                 Interrogar sobre aparatos y sistemas específicos
                        Digestivos
                        Urinario
                    Genital
                    Nervioso
                         o Psicológico
                         o Estado de animo
o   Exploración física
         Inspección
         Peso, talla, TA, IMC
         Examen general, de acuerdo a los datos del interrogatorio
         Medición de la altura del FU
                 Método de Ahlfeld (se medía con un instrumento antes)
         Maniobras de Leopold
                 1: fondo uterino
                 2: lados del útero (buscar el dorso del feto)
                 3: segmento cercano al cérvix del útero
                 4: actitud etal
o   Datos a la exploración fetal
         Situación fetal
                 Es la relación entre el eje mayor del feto y el eje de la madre
         Presentación fetal
                 La parte fetal que se aplica a la pelvis materna
         Posición fetal
                 …
         Actitud fetal
                 Relacion de las partes entre sí (flexión o extensión)
         Latido fetal
                 Se busca en el hombro anterior
o   Exámenes paraclinicos
         BH
         QS
         Prueba serológica para sífilis (RPR)
         Grupo sanguíneo y Rh
         Examen general de orina
         Anticuerpos VIH
         Otros
o   Agentes dañinos
         Alcohol
         Tabaco
         Café (vasoconstrictor; más de 2-3 tazas por día causa problemas,
            mejor descafeinado)
         Medicamentos
         Radiaciones (rayos X)
o   Control prenatal
         Higiene personal
         Vestido
         Calzado
o   CANDIDA: Infeccion vaginal típica del embarazo
o   Relaciones sexuales
         La mujer arriba
         Por detrás
         Cuchara
         Tijera
         De lado
         Contraindicadas cuando: dolor, contracciones prematuras
o   Ejercicio físico y deportes
         Caminata
         Natación
         Evitar actividades físicas de impacto
         Reconocer las señales de peligro:
                   Disnea
                   Dolor
                   Vértigo
o   Cambio de postura
         Dolor lumbar y dolor del vientre bajo
         Al sentarse: ángulo recto
o   Viajes
         Evitarlos antes de las 11 y después de las 32 semanas (por tamaño del
             producto y comodidad de la madre)
         Estar sentadas mucho tiempo
         Cuidar actividad física y alimentación
o   Prevención de infecciones
         Evitar el contacto con gatos
         Evitar comer alimentos crudos
         Lavado de frutas y verduras
         Lavado de manos al manejar verdura y/o carne
         Evitar contacto con enfermos
o   Exámenes paraclinicos
         Entre las 24-26 semanas se repite BH, EGO y se solicita carga rápida de
             glucosa (50-70 gr de glucosa en ayunas)
         Entre las 34 y 36 semanas BH y EGO
o   Ecografía
         8, 10, 12 semanas; Cambios muy significativos
o   Determinación del riesgo
         Edad
         Paridad
         Estatura
         Vivienda
         Intervalo de embarazo
         Visitas prenatales
         Hemoglobina
         Antecedente de hemorragia
         Enfermedad renal
         Curva de tolerancia a glucosa
o   Interconsultas
         Valoración odontológica 12 semanas
         Nutrición en caso de bajo peso, peso excesivo o enfermedad especifica
            como diabetes, HTA, etc.
o   Citas
         Cada 30 dias hasta las 32 semanas
         Cada 15 dias entre las 32 y 36 semanas
         Cada semana entre 36 y 41
o   Notas de evolución
         Fecha y hora de la consulta
         Consignar peso y TA
         …
o   Peso
         Del bebe: 7 ½ pounds
         Placenta: 11/2
         Utero: 3 ½
         Liquido amniótico: 2 ½
         Mamas: 1
         Sangre extra y fluidos: 8 ½
         Total: 24 ½
         En el primer trimestre no tiene porque aumentar de peso
         2ndo trimestre: 1 kilo por mes
         3er trimestre: 2-3 kilos por mes
                                    Estática Fetal

                              Dr. Roberto Ambríz López



   Estatica Fetal
        o Actitud o hábito
                 Relación que guardan entre si los diferentes segmentos fetales
                     (cabeza, tronco y extremidades)
                 La actitud de flexión es la regla; la de extensión o deflexión constituye
                     la excepción
   3 factores necesarios para llevar a cabo el parto
        o Contracciones
                 Intensidad
                          Tono normal del músculo: 12 mm/Hg
                          Contracciones: 70-100
                 Frecuencia y duración
                          3-5/10 minutos
        o Fetales
        o Anatomía de la madre
   Factores fetales del parto
        o Situación
                 Es la relación que guarda el eje longitudinal del feto con el eje
                     longitudinal del útero
                 Longitudinales (NORMAL), transversas y hasta oblicuas
   Presentación
        o Polo fetal que se pone en contacto con la pelvis menor y que es lo
            suficientemente voluminoso como para llenarla y cumplir con los mecanismos
            del parto
        o Cefálica: vértice, bregma, frente, cara
        o Pélvica: pelviana completa (se ven los pies), pelviana incompleta (pies hacia
            arriba), franca de nalgas
        o De hombros
        o Fúnica (cordón umbilical primero; URGENCIA OBSTETRICA), compuesta (sale
            mano antes que cabeza)
   Posición
        o Relación entre el punto de referencia y la hemipelvis derecha o izquierda de la
            mamá
        o EL punto de toconómico es aquel punto anatómico característico de la
            presentación y que no existe en ninguna parte más de la anatomía humana
            por ende al encontrarlo, corresponden los siguientes puntos de referencia
        o Modalidad presentación / Punto de referencia o punto de reparo
                 Cefálica de vértice / OCCIPUCIO Lambda
                 Cefálica de bregma / OCCIPUCIO bregma
                 Cefálica de frente / NARIZ, arcadas orbitarias, macizo frental
                  Cefálica de cara / MENTÓN, maxilares, cavidad bucal
                  Podálica / SACRO, nalgas, ano, pies
   Ejemplos
        o Occípito-izquierda-posterior… Es lo que describirías al tacto… (presentación-
           posición)
        o Pélvica-sacra-posterior-izquierda
        o Acromio-izquierda-posterior
        o El bebé gira solito, sino le ayudas con fórceps, para llegar al pubis
   Maniobras de Leopold
        o Primera: situación
                Se palpa el fondo con las puntas de los dedos de ambas manos.
                   Determina que partes se encuentran.
        o Segunda: posición
                La superficie palmar de ambas manos a los lados del abdomen y se
                   hace presión suave pero profunda para determinar de qué lado está el
                   dorso
        o Tercera: presentación
                Identifica la presentación
        o Cuarta: variedad de presentación (actitud)
                Con las puntas de los dedos se hace presión profunda en la dirección
                   del eje superior. Grado de encajamiento y actitud. Signo del hachazo:
                   presentación de cara y frente
   Bebé muerto
        o Ausencia de movimientos fetales
        o Hay movimientos embrionarios que se ven por eco transvaginal
        o 8-10 semanas, embrión ya es feto
        o HMR (huevo, muerto retenido): no escuchas latidos
        o Semana 20 ya no siente movimientos la madre cuando esta muerto el bebé,
           deja de crecer el útero, hay pérdida de actitud fetal, los huesos se cabalgan
        o Signo de Roberts: gas dentro de la cavidad torácica (por destrucción celular)
        o Problema cuando fallece el bebé: coagulación intravascular diseminada
Clase del lunes 10 de octubre: FALTA
                                Mecanismo de parto

                             Dr. Roberto Ambriz Lopez



   Introduccion
        o 1er periodo de parto: contracciones hasta dilatación completa
        o 2ndo: dilatación completa hasta expulsión del bebé
        o 3er: expulsión de placenta
        o 4to: vigilancia postparto
        o Causas de muerte: Sangrado, infección, hipertensión (1er causa de muerte en
            Monterrey)
        o El cérvix de dilata a razón de 1 cm/ hora…
   Mecanismo de parto
        o En el 95% de los partos la presentación es de vértice
        o El diagnostico se establece por palpación abdominal y se confirma al tacto
            vaginal
        o En la mayoría de los casos, el vértice entra en la pelvis conjugando sus
            diámetros sagitales con el transverso de la pelvis
   Diagnostico de presentación cefálica de vértice
        o Posiciones transversas:
                 Occipito izquierda transversa: 40%
                 Occipito derecha transversa: 20%
        o En la OIT al examen abdominal se encuentra:
                 1ª maniobra: el fondo esta ocupado por el polo pélvico
                 2ª maniobra: el dorso se encuentr ajunto al flanco izq, de la madre
                 3ª: se palpa el polo cefálico. Si esta encajado es negativa
                 4ª: prominencia cefálica al lado derecho. Si esta encajado es negativa
   Mecanismo de parto
        o Una vez fija la presentación predominan las correspondientes al diámetro
            oblicuo derecho de la pelvis: OIA 66%, ODP 25%. Siguen en frecuencia ODA 7%
            y OIP 2%.
   Movimientos cardinales que hace el feto:
        o Entrada
        o Acomodación
                 Flexión
                 Orientación
        o Pasaje
        o Encajamiento
                
        o Descenso
                 Flexión interna
                 Rotación interna
        o Desprendimiento
        o Restitución
        o Rotación externa
        o Expulsión
   Encajamiento
        o Es cuando el diámetro transverso mayor de la presentación se encuentra a
             nivel del estrecho superior de la pelvis (1er plano de Hodge)
        o El vértice se encuentra a nivel de espinas
   Movimientos cardinales
        o Se deduce que no existe DCP a nivel del estrecho superior
        o En la primigesta el encajamiento puede suceder antes del t. de p., en la
             multípara generalmente sucede durante el t. de p.
        o Cuando el vertex esta por arriba del estrecho superior la presentación esta
             libre o flotante; cuando lo rebasa pero no ha llegado a las espinas se dice que
             la cabeza esta abocada
        o 3 terminos importantes: presentacion libre, presentación abocada, y encajada;
             todo depende de la posición de la cabeza
   Asinclitismo
        o La parte de la cabeza que se aboca a la parte superior del estrecho de la pelvis
             materna
        o Asinclitismo anterior
        o Sinclitismo normal
        o Asinclitismo posterior
   Descenso
        o Es cuando el vertex ha rebasado las espinas ciáticas (ya no está encajado)
        o Ocurre por:
                   La presión del liquido amniótico
                   La presión directa del fondo sobre las nalgas
                   La contracción de los musculos abdominales
                   La extensión y enderezamiento del cuerpo fetal
        o Sucede durante el segundo periodo del parto
        o Junto con el descenso sucede la flexion y la rotación interna. Asi, al encontrar
             resistencia la cabeza, sea el cérvix, las paredes o el piso de la pelvis, la cabeza
             se flexiona cambiando la oposición del diámetro occipito-frontal (12 cm) por el
             occipito-bregmatico (9.5cm).
        o La rotación interna sucede para que el diámetro biparietal pase por el
             diámetro interespinoso (espacio de menores dimensiones pélvicas), asi el
             occipital rotara hacia adelante para colocarse frente al pubis. Esto pasa al
             chocar el occipucio con los planos inclinados que forman los musculos
             elevadores del ano.
   Desprendimiento
        o Para que el occipucio se coloque bajo el angulo subpubico intervienen dos
             fuerzas: la expulsiva que empuja la cabeza hacia atrás, y la resistencia del piso
             perineal que proyecta el occipucio hacia delante. El vector resultante se dirige
             hacia el orificio vulvar, causando el desprendimiento de la cabeza por
             EXTENSION
        o   Cuando el occipucio rota hacia el pubis el desprendimiento se efectua por
            extensión; nacera primero el occipucio seguido del bregma, la frente, la cara y
            al ultimo…
   Movimientos cardinales
        o Cuando la cabeza rota hacia atrás (OS), el desprendimiento será primero por
            flexion (para que el occipucio libre la punta del sacro), y después por extensión
            (nacera el occipucio, el bregma, la frente, la nariz y finalmente el mentón)
   Restitución y rotación externa
        o Una vez que ha nacido la cabeza, el occipucio regresa a su posición original,
            siguiéndole una rotación externa complementaria. Todo esto con el fin de que
            el diámetro biacromial se conjugue con los diámetros de la pelvis y termine
            conjugándose con el anteroposterior del estrecho inferior, colocándose el
            hombro anterior en el angulo subpubico, naciendo el hombro posterior por un
            movimiento de flexion lateral del torax. Después del nacimiento de los
            hombros el resto del cuerpo es rápidamente expulsado.
   Preguntas
        o Por qué y para qué lo hace el feto?
   Equivalencias
        o Producto de -5: libre
        o -4 a -1: abocado
        o 0: Encajado = 1º plano de hodge
        o +1 a +4: descendido = 2º plano de hodge
        o +5: perineal = 3º plano de hodge
   Conclusión
        o El produco en el mecanismo de parto: primero se orienta, se aboca, se encaja,
            desciende efectuando la flexion y rotación internas, se desprende, flexion
            externa, restitución, rotación externa… etc. Etc… aprendelo…
   Factores básicos del parto:
        o Producto
        o Pelvis
        o Contracciones
   1er causa de que no nazca un bebé: desproporción céfalo-pélvica
Clase del 12 de octubre: FALTA
                            Presentación y parto pélvicos

                                    Dr. Gregorio



   Es el parto de detener, no de estirar…
   El que mete la mano, mete la pata…
   Ley de Pajot: el contenido se adapta al contenedor; por eso en la semana 28 o antes de
    término, la cabeza está en el fondo
   Útero septado, pelvis estrecha, entre otras causas, invierten el espacio del útero…
   Flacidez de la pared uterina, y MULTIPARIDAD son los principales factores para esta
    presentación
   Incidencia: 3-4%
   Variedades de presentación pélvica, relacionadas con la actitud del producto:
        o Franca de nalgas
                  Sólo se ven las nalgas del producto
        o Podálica Completa
                  Pelvis y ambos pies
        o Podálica incompleta
                  Uno o ambos pies
   Evaluación clínica
        o Maniobras de Leopold
                  1) Fondo del útero:
                          Polo cefálico: REDONDO, REGULAR, RESISTENTE
                  2) Indistinto
                  3) Presentación:
                          Polo pélvico: Irregular, no redondo…
        o Examen vaginal
                  Meter el dedo NO es la forma de saber si es ano u orificio bucal,
                     puedes ocasionar reflejo vagal en el producto =S…
   Formas de atenderlo
        o El medico no mete las manos: Natural
        o El medico interviene desde el principio: Gran extracción Podálica
        o El medico interviene cuando ya el bebé está siendo expulsado: Pequeña
             extracción Podálica
   Diámetros a tomar en cuenta
        o Parto de la cintura pélvica
        o Parto de la cintura escapular
        o Parto de los sagitales de la cabeza
   INICIA CLASE
        o Etiologia, clasificación, diagnostico, parto espondaneo, parto asistido,
             pronostico, mortalidad, etc…
   Etiologia
        o Multiparidad
        o Prematurez
        o Polihidramnios
        o Oligohidramnios
        o Hidrocefalia
        o Anencefalia
        o Anomalías uterinas
        o Leiomiomas uterinos
        o circulares de cordón
   Incidencia
        o Presentación pélvica o franca de nalgas: 60-65%
        o Presentacion pélvica o podálica completa: 5%
        o Pelvica incompleta o podálica incompleta: 25-35%
   Diagnóstico
        o Exploración abdominal y vaginal
        o Imagen
                 Ultrasonografia
                 Radiografia
                 TC
                 RM
   Metodos de parto vaginal
        o Parto pélvico espontaneo
                 El lactante se expulsa de manera por completo espontanea sin
                    tracción o manipulación, además de su sujeción
        o Parto asistido
                 Extracción pélvica parcial
                         Nace espontáneamente hasta el ombligo, pero el resto del
                            cuerpo se extrae mediante tracción por el medico
                 Gran extracción
                         El medico extrae todo el producto
   Estado actual del parto pélvico
        o 2002, 87% de productos en pélvica nacía por cesarea
        o La ACOG concluyó que excepto en casos de “trabajo de parto avanzado y
            nacimiento inminente”, en mujeres con prod. En pélvica único, persistente a
            termino, deberán someterse a op. Cesárea planeada
   Contraindicación para el parto en pélvica
        o Feto grande
        o Cualquier grado de contracción o forma desfavorable de la pelvis
        o Prod. Con hiperextension cefálica
        o Cuando el nacimiento esta indicado sin t. de p. espontaneo
        o Disfunción uterina
        o Presentación pélvica incompleta o de pies
        o Feto pretermino sano viable y t. de p. activo
        o Restricción grave del crecimiento fetal
        o Antecedente de muerte perinatal o trauma obstétrico
        o Paridad satisfecha y deseo de esterilización
        o Carencia de medico experimentado
   Equipo indispensable para la atención del parto:
       o Obstetra diestro en el arte de la extracción pélvica
       o Un ayudante
       o Personal de anestesia que pueda asegurar analgesia o anestesia adecuada
            cuando se requiera
       o Un individuo capacitado para la reanimación del producto
Viernes: Falta
                                      Distocias

                                    Dr. Gregorio



   Ocasionadas por LAS FUERZAS EXPULSIVAS y el medio POR EL QUE VA A PASAR EL
    PRODUCTO…
   Hasta ahora habíamos visto las distocias ocasionadas por el producto…
   Si las contracciones uterinas son anormales es porque son ineficientes o porque son
    excesivas
   La efectividad se establece en relación a las diferentes fases del parto
   Este asunto de las contracciones es la causa mas frecuente de indicar cesarea en
    primigesta (hay quienes dicen que es por desproporcion céfalo-pelvica, lo cual NO es
    cierto)
   Contracciones incoordinadas o incoordinación uterina
   CLASE
   Las distocias pueden ser:
         o Anomalías del pasajero, el feto
         o Anomalías de las potencias, contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna
         o Anomalías del conducto de paso, la pelvis
   Causas de la distocia. Las 3 P’s
         o Potencia
                   Anormalidades de las fuerzas expulsivas
         o Pasajero (el feto)
                   Anormalidades del producto
         o Pelvis (el conducto)
                   Anormalidades del canal de parto
   Distocias de contracción
         o Por defecto de las contracciones manifestadas por enlentecimiento o
             detención del progreso de la dilatación o descenso del producto
         o Por exceso, manifestada por parto precipitado
   Fase latente
         o El diagnostico de disfunción uterina en fase latente es difícil y a veces puede
             hacerse en forma retrospectiva
         o Uno de los errores mas frecuentes es tratar a las pacientes por disfunción
             uterina cuando aun no están en la fase activa del trabajo de parto
   Friedman definió como fase latente prolongada, a aquella mayor de 20 hrs, en la
    nulípara y de 14 hrs en la multípara
   Los factores que alargan la fase latente incluyen:
         o Sedación excesiva o analgesia epidural
         o Un estado desfavorable del cuello uterino (grueso, sin borramiento o
             dilatación) y
         o El falso trabajo de parto
   En fase latente:
        o   Después de una sedación intensa 85% avbanza hacia el trabajo de parto activo.
            Otro 10% presenta cese de las contracciones, y por tanto tenia un falso T. de P.
            finalmente un 5% tiene persistencia de una fase latente anormal y requiere
            estimulación con oxitocina
   En general hay 3 avances significativos en el tratamiento de la disfunción uterina:
        o Percatarse de que la prolongación indebida del T. de P. tal vez contribuya a la
            morbimortalidad perinatal
        o Uso de soluciones diluidas de oxitocina como tratamiento
        o Uso mas frecuente de la cesarea, que de la aplicación de fórceps en plano
            medio, cuando la oxitocina no permite el éxito o su uso es inapropiado
   Trastornos de la fase activa
        o Actividad de menos de 180 U Montevideo
        o Criterios diagnosticos:
                 Que la fase latente haya concluido con una dilatación de 4 cm o mas
                     del cuello uterino
                 Que haya habido una contractilidad de 200 U Montevideo o mas en un
                     periodo de 10 min durante 2 hrs sin cambios concomitantes del cuello
                     uterino
        o Criterios para el diagnostico de detención o retraso
                 Tipo de parto
                          Retraso
                                  o Dilatación: < 1.2 cm/h (nulíparas), < 1.5 (multíparas)
                                  o Descenso: < 1cm/h (nulíparas), < 2 (multíparas)
                          Detención
                                  o Sin dilatación: > 2h (nulíparas), > 2h (multíparas)
                                  o Sin descenso: > 1h (nulíparas), > 1h (multíparas)
   Trastornos del segundo periodo del parto
        o La duración del segundo periodo del parto en nulíparas se considera de 2 hrs y
            con analgesia regional de 3 hrs. En multíparas es de 1 hr y con analgesia 2 hrs
        o Después de transcurrir 3 hrs en el segundo periodo, la expectativa de
            nacimiento por cesarea u otro método quirúrgico aumenta progresivamente
   Factores relacionados con disfunción uterina
        o ALTURA DE LA PRESENTACION AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
        o El análisis de 803 nuliparas con t. de p. activo, el 30% el producto estaba en
            estacion9 o por debajo, y la incidencia de cesarea fue de 5%, a diferencia de
            14% cuando estaba mas alta
        o El 86% de las nulíparas sin encajamiento dieron a luz por via vaginal
        o Si bien la falta de encajamiento es un factor de riesgo estadístico para
            distocias, no debe ser considerado como factor de predicción de
            desproporcion céfalo-pelvica
        o Esta circunstancia es mas valida para multíparas, porque la cabeza desciende
            en etapas posteriores del t. de p.
   Analgesia epidural, corioamnionitis, posición materna durante el trabajo de parto,
    posición para el segundo periodo del parto
   Trabajo de parto y parto precipitados
        o Es el que termina en menos de 3 hrs
        o Se presenta en el 2 % (VENTURA 2000)
        o Velocidad de dilatación de 5 cm/h o mas en nulíparas y 10 cm/h. en multíparas
   Se asocio con:
        o DPPNI (20%)
                 Expulsión de meconio
                 Hemorragia postparto
                 Abuso de cocaína
                 Bajas puntuaciones Apgar
                 Mal uso de oxitocina
   Efectos maternos:
        o Son raras, sin embargo pueden suceder:
                 Ruptura uterina, desgarros cervicales y del canal del parto, asi como
                    del perine
                 Embolismo de liquido amniótico
                 Atonía postparto
   Efectos sobre el feto:
        o Sufrimiento fetal
        o Traumatismo craneoencefálico
        o Hemorragia endocraneana
        o Paralisis de Erb o Duchene (33%)
   Incoordinación uterina:
        o De primer grado
        o De segundo grado
   Desproporcion cefalopelvica
        o Surge de una disminución de la capacidad pélvica,
        o Talla excesiva o malposicion del feto
        o O una combinación de ambas
   Capacidad de la pelvis
        o Puede haber contractura de:
                 El estrecho superior
                 El espacio de menores dimensiones pélvicas
                 El estrecho inferior
                 O una disminución general de sus diámetros
   Contracción del plano de entrada o estrecho superior
        o Cuando el conjugado obstétrico mide menos de 10 cm
        o Cuando el conjugado diagonal mide menos de 11.5 cm
        o Cuando el diámetro transverso mide menos de 12 cm
   Se asocia con:
        o Ruptura prematura de membranas
        o Distocia de contracción
        o Presentaciones de cara y hombro
        o El prolapso de cordon ocurre con una frecuencia de 4-6 veces mayor
   Contracción del plano medio o de menores dimensiones de la pelvis
        o Es mas frecuente que la contracción del estrecho superior
       o   Es difícil establecer el diagnostico con precisión, sin embargo posiblemente la
           pelvis media este contraída cuando la suma del diámetro biciatico o
           interespinoso (10.5cm) y el sagital posterior (5cm) baja 13.5cm o menos
       o Se sospecha estrechez cuando el diámetro biciatico mide menos de 10 cm.
           Cuando mide menos de 8 cm si hay contracción
       o Se puede inferir contracción cuando las espinas ciáticos son prominentes, las
           paredes laterales son convergentes o la escotadura sacrociatica es estrecha
   Contracción del plano de salida o estrecho inferior de la pelvis
       o Se define como una disminución del diámetro biisquiatico de menos de 8 cm
       o Se encuentra en el 1%
       o Es rara sin asociarse a una contracción del plano medio de la pelvis
       o Se asocia a desgarros perineales
   Aspectos del diagnostico clínico de desproporcion cefalopelvica: maternos. Fetales
Forceps: Falta
                                      Cesárea

                                Dr. José Luis Iglesias



   Definición
        o Es el nacimiento del bebé a través de una incisión quirúrgica en abdomen y
             útero
   Origen
        o Incierto, se menciona en la mitología con el nacimiento de grandes personajes:
                   Apolo
                   Esculapio (Dios griego de la medicina)
                   Julio cesar
        o Deriva de los vocablos “caedere” y “secare”, que ambos significan cortar
   Historia
        o Francisco Rousset, 1581, es el primero en dar el nombre de cesárea, incisión
             del lado derecho y el útero no debe cerrarse
        o Gerónimo Scipione Mercurio, 1596, en su obra “La Comare” recomienda la
             operación cesarea en los casos de estrechez pélvica
        o El primer caso reportado de cesarea en mujer viva en 1500, Jacobo Nufer,
             castrador de cerdos, operó a su esposa… Caspar Bahu… médico testigo
        o Fetotomía, fórceps, sinfisiotomía = mecanismos alternativos
        o Histerectomía, 1876, Dr. Eduardo Porro
        o Cierre del útero: Max Sänger, alemán que propuso el cierre del útero en 3
             capas en 1882
        o Cesárea vaginal, una opción, pero requería muy buena pelvis
        o Tecnica de Sellheim, fístula útero-abdominal, 1925
        o Cesarea extraperitoneal (no abría el peritoneo): cesarea de Latzko, con esto se
             dieron cuenta que haciendo la incisión más baja, era mejor
        o Gotschalk-Portes: dejaban el utero afuera y luego ya lo metían
   Cesarea
        o Tipos
                   Ant. Obstétrico
                          Primera vez
                          Iterativa, con antecedente de una o mas cesareas
        o Indicación
                   Urgente
                   Electiva
   Tipos de incisión
        o Cesarea clásica (fundica)
        o Cesarea segmento-corporal
        o Cesarea segmentaria
                   Vertical (Beck)
                   Horizontal (nombre?)
   Incidencia
       o     Ha aumentado:
                  Seguridad fetal
                  Mayor numero de indicaciones
                  Facilidad para el medico
                  Temor materno al parto
                  Temor a demandas medco-legales
                  Cirugía con menos complicaciones
   Incidencia
         o EU: 25-30%
         o HU: 35-40%
         o IMSS: 55%
         o HSJ (o privados): 90%
   Indicaciones para cesarea mas frecuentes: maternas o fetales?
         o Fetales
                  Son la smas frecuentes y representan mas del 90%
   Indicaciones absolutas
         o DCP
         o Falta de progreso en el T. de parto
         o Sufrimiento fetal
         o DPPNI
         o Placenta Previa
         o HIV (SE PUEDE DISMINUIR HASTA 95% DE CONTAGIO)
         o Gemelos unidos
         o Herpes genital activo (ES MORTAL)
         o Tumor previo (MIOMA O QUISTE DE OVARIO)
         o Inducción fallida
         o Prolapso de cordon
         o Cirugía uterina
    Inicaciones relativas
         o Presentación pélvica
         o Cesarea previa
         o Isoinmunizacion Rh
         o Anomalías fetales graves
         o Cáncer de cérvix
         o Colporrafia
         o Condiloma vulvar
   Anestesia epidural
         o Espacio epidural, cubre el area sensitiva
   Ventajas de incisión segmento-corporal
   Cesarea clásica (o segm-corporal)
         o PRO: Mas espacio, mas maniobrable, alejada del cérvix
         o CON: alto riesgo de ruptura, sangra mas, reparación difícil
         o Indicaciones
                   Cáncer de cérvix uterino, malformaciones fetales, hombro dorso
                    anterior, cesaria clásica previa, ausencia de segmento uterino
                    (prematuro)
   Cesarea Segmentaria transversal
        o PRO: Sangra menos, reparación fácil, menos incidencia de ruptura
        o CON: Poco espacio, lesión de arterias uterinas
   Cesarea Incision media
        o PRO: mas rápida, menos sangrado, mas espacio, se puede ampliar
        o CON: poco estética
   Cesarea Phfannestiel
        o PRO: estética, duele menos, mas solicitada
        o CON: tarda mas, poco espacio, sangra mas, no se amplía
   Procedimiento
        o Canalizar vena con solución IV
        o Aplicar anestesia epidural
        o Monitoreo materno
        o Posición lateral izquierda
        o Lavado de abdomen
        o …
   Riesgos y complicaciones
        o Infección
                 Limpia: condiciones asepticas
                 Contaminada:
                         Trabajo de parto > 6 hrs
                         Mas de 6 tactos vaginales
                         Membranas rotas 6-24 hrs
                         Dificultad técnica
                         Anemia
                         Meconio
                 Séptica:
                         Evidencia de infección clínica
                         Cuadro febril
                         Corioamnionitis
                         RPM > 24 hrs
                         Alto grado de dificultad técnica
   Complicaciones transoperatorias
        o Lesión de vísceras abdominales (vejiga es la que más se llevan, cuando abren
            peritoneo)
        o Hemorragia
        o Embolia de LA
        o Complicaciones anestésicas:
                 Depresión respiratoria
                 Arritmia y paro cardiaco (Cuando el anestésico entra a vaso sanguíneo)
   Complicaciones
       o   Inmediatas: hemorragia, lesión de vejiga, uretero, intestino, ileo
       o   Mediatas: infección puerperal, urinaria y respiratoria, tromboflebitis, etc…
       o   Tardias: dehisencia de cicatriz, adherencias, obstruccion intestinal, placenta
           previa o acreta, rotura uterina en un embarazo posterior
   Cesarea previa
        o Parto después de cesarea:
                Presentación cefálica
                Incisión segmentaria transversa
                Mas de un año de realizada
                Seguridad de buena técnica
                Pelvis favorable
                Disponibilidad de quirófano
        o Contraindicaciontes de parto después de cesarea:
                Dos o mas cesareas previas
                Cicatriz uterina desconecida
                Presentaciones anormales
                Estrechez pélvica
                Embarazo multiple
                Macrosomia
   EN CESAREAS PREVIAS QUE VAN A SER PARTO, DEJAR QUE OCURRA NATURALMENTE,
    NO ADMINISTRAR OXITOCINA O MISOPROSTOL O ALGUN MEDICAMENTO, EL RIESGO
    DE RUPTURA UTERINA ES MUY ALTO…

								
To top