Fiche de demande d�intervention

Document Sample
Fiche de demande d�intervention Powered By Docstoc
					                      Fiche de demande d’intervention


Nom de l’établissement:

Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code Postal………………………Ville…………………………………………………………………..

Type d’établissement ......( cocher les cases adéquates)

Collège :           Lycée :
Etablissement public :                                     Etablissement privé

Correspondant :

Monsieur /Madame :…………………………………………………………………………………………………………
Nom : ……………………Prénom…………………………………………………………….............................................
Fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone dans l’établissement : ……………….….Téléphone personnel *:…………………………………..
* Le numéro personnel permet à l’intervenant de vous contacter
Courriel     ( obligatoire ** ): …………………………………………………………………………………………………………………...........................
**La confirmation de l’intervention est faite par courriel

Type d’intervention : ......( cocher les cases adéquates)

Présentation devant une classe :         Forum/ Carrefour des Métiers :
Salon :        Autre          Préciser : ……………………………………………………………………………………………….
        Attention                       Date de l’intervention souhaitée : …………………………………………………
 Nous prévenir au moins                Durée (Heures) : ……………………………………………………………………
1 mois avant l ’intervention            Elèves de classes de : …………………………………………………………….
                                        Nombre d’élèves attendu : ………………………………………………………...


Remarques :……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date :    …………………………………                                 Signature / Cachet de l’établissement




 Comment nous avez-vous connu:
 Par notre site internet     Par une intervention et/ou un contact une année passée
 Par votre académie        Par un CIO ou un COP
 Par le Club des partenaires
 Autre       préciser: ……………………………………………………………………………………………………………………….

                     A renvoyer - à Mme Mathieu « Femmes ingénieurs » 7 rue Lamennais -75008 Paris
                       courriel : mathieusuz@yahoo.fr tél 06 63 67 83 23

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:43
posted:10/7/2012
language:Unknown
pages:1