CASA DE ASIGURARI DE SANATATE - Download as DOC by x3V7WxJi

VIEWS: 0 PAGES: 4

									                                           DOMNULE PRESEDINTE

   Subsemnatul (a),Dr…………………………………………………………………………..
reprezentant legal al ……………………………………….………cu sediul in
localitatea…...................., Str………………………………, Nr……, Bl……. Sc……
Ap….., va rog sa-mi aprobati incheierea unui contract de furnizare servicii medicale in
asistenta medicala primara cu Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate Constanta,
pe anul 2008,pentru care depun anexat toate documentele de mai jos.

Data……………                                                                       Semnatura
                                                                             (stampila si parafa)


1.  Cerere tip *
2.  Dovada spatiu ;
3.  Certificatul de inregistrare in Registrul unic al cabinetelor medicale, actul de infiintare sau organizare, dupa caz;
4.  Autorizatia sanitara de functionare sau dupa caz ,raportul de inspectie eliberat de autoritatea de sanatate publica prin
    care se confirma indeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege ;
5. Dovada contului deschis la Trezoreria Statului sau la banca ;
6. Dovada de evaluare a furnizorului in sistemul asigurarilor de sanatate ;
7. Codul unic de inregistrare/codul fiscal ;
8. Dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical atat pentru furnizor ( cu exceptia CMI, CMG, SCM, SRL
    cu un medic)cat si pentru medic si personalul medico-sanitar angajat pe toata perioada derularii contractului ;
9. Lista cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale inscrisi la medicul
    de familie, raportata pe suport de hartie si in format electronic ;
10. Declaratia reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale din care sa reiasa ca are contract exclusiv cu
    CAS Constanta (model anexa);
11. Declaratie pe propria raspundere, privind corectitudinea listei la momentul incetarii termenului de valabilitate al
    contractului anterior (model anexa) ;
12. Pentru medic - autorizatie de libera practica/ certificatul de membru al CMR, vizat in termen
                   - copie act identitate
                   - contract de munca medic de famile angajat (7 ore)
                   - asigurarea de raspundere civila in domeniul medical
    Pentru asistente : - autorizatie de libera practica vizata in termen de OAMR
                         - contract individual de munca si ultima decizie de majorare a salariului ;
                         - copie act identitate
                        - asigurarea de raspundere civila in domeniul medical
13.Programul de activitate-medici de familie/medici angajati ( model anexa) ;
 14. Dovada plăţii contribuţiei la Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate atât pentru furnizor cat si pentru
     personalul angajat(OP ultima luna de plata pentru salariati, dovada de plata FNUASS pentru medic titular)
*) Conform modelului de cerere ce va putea fi descărcat/printat de pe site-ul CASCT

Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai
furnizorilor care vor răspunde de exactitatea şi realitatea datelor transmise şi/sau raportate.
1 Lipsa oricărui document sau prezentarea de documente expirate şi/sau incorecte, precum si depăşirea termenului de
depunere atrage după sine respingerea acesteia şi implicit neîncheierea contractului pe anul 2008.
2. Toate documentele depuse in xerocopie vor fi stampilate si semnate de reprezentantul legal si vor purta mentiunea
“conform cu originalul”.
3. Documentele se vor prezenta in ordinea solicitata




                    Domnului Presedinte-Director General al CJAS Constanta

                                                                                                                          1
                                      DECLARATIE

            Subsemnatul(a),       Dr………………………………………..cu domiciliul in
localitatea …………………….., str…………………………….., nr……., bl…… sc………,
et…….,      ap…….,       jud.Constanta,    in    calitate   de     reprezentant legal
al……………………………………………………………………………………… declar pe
propria raspundere si sub sanctiunile prevazute de art.292 Cod Penal
urmatoarele : Cabinetul medical al carui reprezentant legal sunt,are contract de
furnizare servicii medicale in asistenta medicala primara exclusiv cu Casa Judeteana
de Asigurari de Sanatate Constanta. Dau prezenta declaratie pentru a servi la Casa
Judeteana de Asigurari de Sanatate Constanta,in vederea incheierii contractului de
furnizare servicii medicale in asistenta medicala primara pentru anul 2008.


Semnatura                                                Data




                                      DECLARATIE

            Subsemnatul(a), Dr………………………………………..cu domiciliul in
localitatea …………………….., str…………………………….., nr……., bl…… sc………,
et…….,       ap…….,      jud.Constanta,       in     calitate     de      medic       titular
al…………………………………………………………………………………. declar                                                 pe
propria raspundere si sub sanctiunile prevazute de art.292 Cod Penal ca lista
cuprinzand asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii
medicale este valabila la data incetarii termenului de valabilitate al contractului pe anul
anterior. Dau prezenta declaratie pentru a servi la Casa Judeteana de Asigurari de
Sanatate Constanta,in vederea incheierii contractului de furnizare servicii medicale in
asistenta medicala primara pentru anul 2008.


Semnatura                                                           Data




                                                                                            2
                                FISA CABINET MEDICAL
                                                        Nr.contract MF _____
Numele si prenumele____________________________________________________
Cod numeric personal      
Grad profesional       medic                   Cod parafa 
                       medic specialist
                       medic primar      Mediu : Urban / Rural
Adresa cabinetului: Localitatea ______________________________
            Strada_____________Nr____ Bl._______Sc____Ap___
            Spatiul este: inchiriat / comodat / proprietate/concesiune
            Telefon cabinet_____________________

Domiciliul medicului
Localitatea______________________ telefon mobil _______________
Strada___________________nr.____
Bl.________Sc._____Ap._____       telefon acasa _______________

Personalul medico-sanitar angajat – altul decat reprezentantul legal

Nr                        Numele si prenumele                                CNP
crt




Numarul de asigurati la data incheierii contractului   _______
Numarul de persoane beneficiare ale pachetului minimal _______
Program de consultatii MEDIC DE FAMILIE
               LUNI                MARTI        MIERCURI           JOI         VINERI
CABINET
Nr.ore __5__

TEREN
Nr.ore_2____
______

 DATA                                                  SEMNATURA
                                                      (STAMPILA SI PARAFA)
…………………….




                                                                                        3
                                 FISA MEDIC ANGAJAT

Numele si prenumele____________________________________________________
Cod numeric personal      
Grad profesional       medic                   Cod parafa 
                       medic specialist
                       medic primar


CABINETUL MEDICAL UNDE ESTE ANGAJAT
……………………………………………………………………………………..MF………………..


Telefon cabinet_____________________
Telefon mobil _____________________

CONTRACT DE MUNCA INREGISTRAT CU NR………DIN…………

AUTORIZATIE DE LIBERA PRACTICA……………………

MALPRAXIS…………………………………………………..


Program de activitate

     LUNI               MARTI              MIERCURI           JOI            VINERI




 DATA                                                  SEMNATURA
                                                      (STAMPILA SI PARAFA)
…………………




                                                                                      4

								
To top