Hartfalen_cas_141106

Hartfalen Hartfalen: inhoud Casus 1 Hartfalen bij 70 jarige vrouw 3 Casus 2 Acuut hartfalen bij vrouw met comedicatie 17 Casus 3 Comorbiditeit bij man met hartfalen 27 november 2006 FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 1 Hartfalen Casus 1 Hartfalen bij 70 jarige vrouw Doelen s Medicamenteuze behandeling chronisch hartfalen s Niet-medicamenteuze adviezen s Beleid in de behandeling: controles, laboratoriumonderzoeken Gebruikte bronnen s NHG-standaard Hartfalen (2005) s NHG-standaard Cardiovasculair risicomanagement. In: NHG-standaarden voor de huisarts, versie 2007. Utrecht: NHG, 2006 (zie ook nhg-artsennet.nl) s Farmacotherapeutisch Kompas 2006: hoofdstuk 5H DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan het totstandkomen van deze casus. Aan de inhoud hiervan kunnen geen rechten worden ontleend. Wij zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze casus is verkregen. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. i FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pag. 1, daarna van pag. 2 enz. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk, in uw apotheek, hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u heeft. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding achter de laatste casus. Hartfalen 3 Hartfalen Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A1 Bij u op het spreekuur komt mevrouw van de Linden. Zij is 68 jaar. U ziet haar niet zo vaak. Zij komt nu bij u met klachten van vermoeidheid en kortademigheid. Vroeger wandelde ze graag een eindje. Nu is ze aan het einde van de straat al moe. Ook boodschappen doen is moeilijker door de kortademigheid. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een bloeddruk van 130/70 mmHg bij een regulaire pols van 72 slagen per minuut. Over het hart worden geen souffles gehoord. Haar gewicht is 62 kg bij een lengte van 1.60 m. Verder lichamelijk onderzoek levert geen afwijkingen op. U vermoedt dat er sprake is van beginnend hartfalen en besluit aanvullend onderzoek te verrichten. In de tussentijd start u alvast met de behandeling. Welk aanvullend onderzoek verricht u ter bevestiging van de diagnose? Welke bevindingen dragen bij aan het stellen van de diagnose hartfalen? Welke medicatie schrijft u voor? Welke informatie geeft u de patiënte over deze medicatie? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 4 Hartfalen Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A2 Enkele weken later komt mevrouw Van de Linden weer op uw spreekuur. U heeft inmiddels de uitslagen van het aanvullend onderzoek. De bevindingen bevestigen het vermoeden van hartfalen. Bovendien geeft mevrouw Van de Linden aan dat zij minder last van moeheid en kortademigheid heeft sinds zij de door u voorgeschreven plaspillen gebruikt. Haar klachten zijn echter nog niet helemaal verdwenen. Welke niet-medicamenteuze adviezen geeft u mevrouw Van de Linden? Voor welke aanvullende medicamenteuze therapie komt mevrouw Van de Linden in aanmerking? Geef hierbij aan wanneer u welke stappen neemt. Hoe vaak laat u de patiënte terugkomen voor controle? Welke controles zijn hierbij noodzakelijk? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 5 Hartfalen Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A3 Mevrouw Van de Linden is ingesteld op furosemide, enalapril en metoprolol. Tijdens de controles meldt mevrouw Van de Linden dat het goed met haar gaat. Ze kan weer een stukje wandelen en ook boodschappen doen gaat weer prima. U besluit de huidige medicatie te handhaven. U controleert haar vervolgens om de drie maanden. Na een jaar gaat het minder goed. De patiënte neemt haar medicatie trouw in en houdt zich goed aan uw instructies, maar is toch heel snel vermoeid. Ze krijgt het nu ook af en toe benauwd als ze rustig in bed ligt. U besluit tot aanvullende medicamenteuze therapie. Welk middel kiest u? Wat zijn hierbij belangrijke aandachtspunten? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 6 Hartfalen Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A4 U heeft spironolacton toegevoegd aan de bestaande medicatie. Desondanks willen haar klachten niet verminderen. Zij vraagt of u nog iets voor haar kan doen. U ziet geen mogelijkheden tot dosisverhoging van de middelen die mevrouw Van de Linden al gebruikt. Welke mogelijkheden heeft u nog? Indien u kiest voor het voorschrijven van digoxine, laat u dan regelmatig de digoxinespiegel bepalen? Wanneer kiest u voor een calciumantagonist bij hartfalen? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 7 Hartfalen Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B1 Mevrouw Van de Linden komt met een recept bij u in de apotheek. Zij vertelt u dat zij met klachten van vermoeidheid en kortademigheid bij de huisarts is geweest en dat de huisarts vermoedt dat er sprake is van beginnend hartfalen. Er wordt nog aanvullend onderzoek verricht, maar in de tussentijd heeft de huisarts toch al medicatie voorgeschreven. Welke medicatie verwacht u dat de huisarts heeft voorgeschreven? Welke informatie geeft u de patiënte over deze medicatie? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 8 Hartfalen Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B2 Enkele weken later komt mevrouw Van de Linden bij u in de apotheek. De huisarts heeft de diagnose hartfalen gesteld. Mevrouw Van de Linden geeft aan dat ze minder last van vermoeidheid en kortademigheid heeft, sinds zij de plaspillen gebruikt die de huisarts enkele weken geleden heeft voorgeschreven. Haar klachten zijn echter nog niet helemaal verdwenen. Welke niet-medicamenteuze adviezen verwacht u dat de huisarts heeft gegeven? Voor welke aanvullende medicamenteuze therapie komt mevrouw Van de Linden in aanmerking? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 9 Hartfalen Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B3 U ziet mevrouw Van de Linden regelmatig terug in de apotheek met recepten voor furosemide, enalapril en metoprolol. Zij vertelt dan dat het goed met haar gaat. Zij is blij met haar herwonnen energie en boodschappen doen gaat weer prima. Na een jaar gaat het minder goed met haar. Ze neemt haar medicatie trouw in en houdt zich aan de instructies met betrekking tot de leefregels, maar ze is toch heel snel moe. Ze krijgt het nu ook af en toe benauwd als ze rustig in bed ligt. De huisarts heeft gekozen voor aanvullende medicamenteuze therapie. Welk middel verwacht u dat de huisarts heeft voorgeschreven? Wat zijn hierbij belangrijke aandachtspunten? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 10 Hartfalen Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B4 De huisarts heeft spironolacton toegevoegd aan de bestaande medicatie. Desondanks willen de klachten niet verminderen. De huisarts ziet geen mogelijkheden tot dosisverhoging van de middelen die mevrouw Van de Linden al gebruikt. Welke mogelijkheden ziet u nog? Indien de huisarts kiest voor het voorschrijven van digoxine, is het dan belangrijk om regelmatig de digoxinespiegel te laten bepalen? Wanneer kan de huisarts kiezen voor een calciumantagonist bij hartfalen? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 11 Hartfalen Toelichting 1A/1B huisarts en apotheker Welk aanvullend onderzoek verricht u ter bevestiging van A1/ B1 de diagnose? Welke bevindingen dragen bij aan het stellen van de diagnose hartfalen? huisarts Aanvullend onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met de waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen en bij patiënten met een van de kernsymptomen zonder verdere afwijkingen, waarbij de klachten niet anders verklaard kunnen worden. 1 1 De bevindingen die bijdragen aan het stellen van de diagnose zijn:  verhoogde spiegel van natriuretisch peptide  een afwijkend ECG  een afwijkend echocardiogram (linker ventrikel ejectiefractie < 50% of vermoeden diastolische disfunctie)  een afwijkende thoraxfoto (cardio-thoraxratio > 0.50 of tekenen van overvulling). Hartfalen is onwaarschijnlijk bij een normale spiegel van natriuretisch peptide en/of bij een volledig normaal ECG. Aanwijzingen die de kans op hartfalen vergroten zijn een leeftijd ouder dan 70 jaar, de aanwezigheid van een ischemische hartziekte en (vooral) een myocardinfarct in de voorgeschiedenis. Vanwege (deels) vergelijkbare klachten wordt de diagnose bemoeilijkt door COPD, adipositas, een zeer slechte conditie en mobiliteit of uitgebreide co-morbiditeit. Welke medicatie schrijft u voor? huisarts Welke medicatie verwacht u dat de huisarts heeft voorgeschreven? apotheker In afwachting van de resultaten van aanvullend onderzoek wordt de behandeling gestart met een diureticum. Dit geeft een snelle vermindering van de symptomen (indien geen effect, dan heroverwegen van de diagnose). Bij NYHA-klasse II (zie tabel 1) of als een piekdiurese ongewenst is (bijvoorbeeld bij prostaathyperplasie) gaat de voorkeur, op voorwaarde dat de patiënt een normaal creatininegehalte heeft, uit naar een thiazidediureticum, bijvoorbeeld hydrochloorthiazide. Bij NYHA-klasse III of IV (zie tabel 1) en bij een verhoogd creatininegehalte heeft een lisdiureticum, bijvoorbeeld furosemide, de voorkeur. De startdosering is afhankelijk van de mate van vochtretentie en de nierfunctie. De dosering kan na een tot twee dagen verlaagd worden op geleide van het effect tot eenmaal daags 40 mg. De waarschijnlijkheidsdiagnose hartfalen wordt gesteld bij patiënten met dyspnoe of moeheid bij normale of geringe inspanning of in rust of met oedeem (kernsymptomen). Bovendien moet minstens een van de onderstaande afwijkingen aanwezig zijn:  paroxismale nachtelijke benauwdheid en/of orthopnoe  crepitaties  verhoogde centraal veneuze druk  een derde harttoon  ictus buiten de medioclaviculaire lijn. Aanvullend onderzoek bestaat uit laboratoriumonderzoek, het maken van een ECG en op indicatie een echocardiogram.  Relevant laboratoriumonderzoek is bepaling van natriuretisch peptide (BNP of NT-proBNP) indien beschikbaar, Hb en Ht, TSH en glucose. Voor de follow-up van het effect van de medicamenteuze behandeling dienen bovendien bij aanvang van de behandeling de gehaltes van creatinine, kalium en natrium bepaald te worden.  Een echocardiogram is alleen geïndiceerd bij patiënten waarbij de resultaten uit aanvullend onderzoek tegenstrijdig zijn met het klinische vermoeden, bij patiënten waarbij de oorzaak onduidelijk is en bij patiënten met een souffle. Een röntgenfoto van de thorax en een inspanningsECG hebben een beperkte waarde voor het stellen van de diagnose. FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 12 Hartfalen Toelichting 1A/1B huisarts en apotheker NYHA-klasse I NYHA-klasse II NYHA-klasse III NYHA-klasse IV geen klachten (meer) bij normale fysieke activiteit geringe beperking; klachten bij normale fysieke activiteiten klachten bij minder dan normale fysieke activiteiten klachten bij enkele inspanning of bij rust Tabel 1: indeling van de New York Heart Assosciation (NYHA) Welke informatie geeft u de patiënte over deze medicatie? huisarts en apotheker De huisarts vertelt dat medicijnen een belangrijke plaats innemen bij de behandeling van hartfalen. Ze zullen niet alleen de klachten op korte termijn verminderen, maar ook de kans op verslechtering van de aandoening op langere termijn. In afwachting van de resultaten van het aanvullende onderzoek schrijft u (de huisarts) medicijnen voor. Deze medicijnen zullen een snelle vermindering geven van de klachten. Wanneer de diagnose hartfalen bevestigd wordt, zult u nog andere medicijnen voorschrijven. Deze medicijnen moet de patiënte waarschijnlijk levenslang gebruiken. Huisarts en/of apotheker vertellen over de werking dat het diureticum een plaspil is dat extra vocht uit het lichaam doet verwijderen. Vooral bij het gebruik van lisdiuretica wordt de patiënte er op geattendeerd dat ze gedurende een half uur tot zes uur na inname vaak zal moeten plassen. De hoeveelheid urine is sterk afhankelijk van de vochtretentie. Bij licht hartfalen valt het vaak nog wel mee. De huisarts of apotheker (maak hierover afspraken!) overlegt met de patiënte wat voor haar een handig tijdstip van inname is. In het algemeen kan men de tablet beter niet na 18.00 uur ´s avonds in nemen omdat men dan mogelijk ´s nachts nog het bed uit zal moeten om te plassen. De huisarts en/of apotheker leggen uit dat het middel behalve vocht ook zouten aan het lichaam onttrekt. Daarom zal de huisarts het bloed regelmatig moeten controleren. Wanneer de balans tussen vocht en zouten verstoord raakt, kan mevrouw Van de Linden last van bijwerkingen als duizeligheid, verwardheid of een lage bloeddruk krijgen. In verband met deze bijwerkingen is het verstandig om rustig op te staan. Huisarts en apotheker ontraden de patiënte het gebruik van NSAID´s als zelfmedicatie. NSAID’s kunnen de werking van het diureticum verminderen. De combinatie van sterk werkende diuretica en NSAID’s kan ernstige nierinsufficiëntie opwekken met longoedeem en acuut hartfalen tot gevolg. Huisarts en apotheker vragen actief naar het gebruik van zelfzorgmedicatie. De apotheker registreert alle medicatie (ook indien afkomstig van de drogist) van patiënten met hartfalen in de apotheek. Welke niet-medicamenteuze adviezen geeft u mevrouw Van A2/ B2 de Linden? huisarts Welke niet-medicamenteuze adviezen verwacht u dat de huisarts heeft gegeven? apotheker Belangrijke leefregels voor patiënten met hartfalen zijn:  Een natriumbeperkt dieet: afhankelijk van de ernst van het hartfalen maximaal twee tot drie gram natrium per dag.  Vochtbeperking: afhankelijk van de ernst van het hartfalen maximaal 1,5 tot 2,5 liter per dag, waarbij het vocht uit vaste voeding niet wordt meegerekend.  Gewichtsvermindering bij overgewicht (bij mevrouw Van de Linden is hiervan geen sprake).  Stoppen met roken.  Beperking alcoholgebruik: maximaal twee eenheden per dag.  Voldoende lichaamsbeweging: dagelijks een half uur wandelen of fietsen (dit geldt alleen niet voor patiënten met symptomen in rust of bij zeer geringe inspanning). De huisarts kan zo nodig voor begeleiding naar een diëtist en/of fysiotherapeut verwijzen. 1 1 FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen v 13 Hartfalen Toelichting 1A/1B huisarts en apotheker Voor welke aanvullende medicamenteuze therapie komt mevrouw Van de Linden in aanmerking? huisarts en apotheker Geef hierbij aan wanneer u welke stappen neemt. huisarts Voor het bevorderen van de therapietrouw is het onontbeerlijk dat het niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandelplan in overeenstemming met de patiënt wordt vastgesteld. Een zorgvuldig gesprek met de patiënt over ervaringen, cognities, attitudes, angsten en behoeften van de patiënt op het gebied van geneesmiddelen, ziekte en gezondheid is daarvoor noodzakelijk. Onderhandel met de patiënt over het meest optimale behandelplan voor de betreffende patiënt. Hierbij behoort ook de optie dat bepaalde leefwijzen en/of bepaalde geneesmiddelen niet worden toegepast! Indien de diagnose hartfalen is gesteld, richt de behandeling zich ook op de langetermijn effecten. De basistherapie van hartfalen in de huisartsenpraktijk bestaat uit diuretica, ACE-remmers en bètablokkers. Deze middelen worden volgens een stappenplan (zie tabel 2) voorgeschreven. Er wordt tevens rekening gehouden met de meest waarschijnlijke oorzaak of oorzaken. Vooral hypertensie, ischemische hartziekten, ritmestoornissen en klepafwijkingen vormen belangrijke, behandelbare oorzaken. Mevrouw Van de Linden wordt inmiddels behandeld volgens stap 1 van het stappenplan. Nu de diagnose hartfalen is bevestigd komt behandeling volgens stap 2 in aanmerking. Aan het diureticum wordt een ACEremmer toegevoegd. ACE-remmers verminderen de mortaliteit en morbiditeit. Vanwege het gevaar van een hypotensieve reactie bij dehydratie dient eerst een dag het diureticum gestopt te worden. De huisarts start met een proefdosis enalapril of lisinopril 2,5 mg (voor het slapen, als de patiënt al in bed ligt). Vervolgens wordt de dosering in stappen verhoogd tot uiteindelijk tweemaal daags 10 mg enalapril of eenmaal daags 30 mg lisinopril. Wanneer de patiënte de ACE-remmer niet verdraagt en moet staken, wordt, behalve in geval van angio-oedeem, een angiotensine-II-receptorantagonist (bijvoorbeeld losartan) voorgeschreven. Wanneer mevrouw Van de Linden twee weken de maximale dosering van de ACE-remmer gebruikt en er geen tekenen zijn van vochtretentie, komt medicatie volgens stap 3 in aanmerking: een bètablokker (bijvoorbeeld metoprolol of bisoprolol) wordt toegevoegd aan de medicatie. Ook hierbij wordt begonnen met een startdosering welke in stappen wordt verhoogd. De stappen 4 en 5 van het stappenplan worden gezet bij patiënten met hartfalen NYHA-klasse III of IV (zie tabel 1). Bij mevrouw Van de Linden lijkt hiervan geen sprake. Bij patiënten met hartfalen veroorzaakt door atherotrombotische processen komt secundaire preventie van hart- en vaatziekten in aanmerking in de vorm van acetylsalicylzuur (eenmaal daags 80 mg), tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie, en een statine (eenmaal daags 40 mg simvastatine of pravastatine), tenzij het LDL-choleserol minder dan 2,5 mmol/l bedraagt. Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. Stap 1a Stap 1b Stap 2 Stap 3 Stap 4 Start met een thiazidediureticum bij geringe klachten of als een piekdiurese ongewenst is. Start met een lisdiureticum bij matige of ernstige klachten. Voeg een ACE-remmer toe (zo mogelijk starten na een diureticumvrije dag). Voeg een bètablokker toe. Bij patiënten die geheel klachtenvrij zijn door behandeling met een diureticum en een ACE-remmer kan overwogen worden de behandeling met een bètablokker achterwege te laten. Voeg spironolacton toe bij patiënten met klachten bij minder dan normale inspanning of in rust, ondanks behandeling met een diureticum, een ACE-remmer en een bètablokker (NYHA-klasse III of IV). Belangrijke voorwaarde is een voldoende nierfunctie en de afwezigheid van hyperkaliëmie. Voeg digoxine toe bij patiënten met aanhoudende of opnieuw optredende klachten, ondanks gebruik van bovenstaande medicatie in maximaal aanvaardbare doseringen. Stap 5 Tabel 2: stappenplan behandeling hartfalen FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 14 1A4/1B4 Hartfalen Toelichting 1A/1B huisarts en apotheker Hoe vaak laat u de patiënte terugkomen voor controle? Welke controles zijn hierbij noodzakelijk? huisarts Bij alle patiënten met hartfalen zijn frequente controles noodzakelijk. De frequentie van de controles is afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt. In ieder geval is het wenselijk de patiënt op korte termijn terug te zien na elke verandering van de medicatie. Bij patiënten die gedurende een maand stabiel zijn, kan de frequentie verminderd worden tot eenmaal per drie maanden. De volgende controles zijn van belang:  controle van het inspanningsvermogen;  navraag naar eventuele bijwerkingen van de medicatie;  lichamelijk onderzoek (meten bloeddruk, wegen, voelen pols);  bepaling van de kaliumspiegel een à twee weken na het starten van een diureticum (en na het ophogen van de dosering van spironolacton);  bepaling van de creatininespiegel een à twee weken na het starten van een ACE-remmer;  bepaling van de creatinine-, kalium- en natriumspiegel bij alle patiënten met hartfalen minimaal eenmaal per zes maanden;  extra controle van de creatinine-, kalium- en natriumspiegels bij patiënten met hartfalen met: - een combinatie van een thiazide- en een lisdiureticum; - een combinatie van een kaliumsparend diureticum (bijvoorbeeld spironolacton) en een ACE-remmer; - een verhoogd creatininegehalte;  aanvullend onderzoek bij een afwijkend verloop van de klachten. Daarnaast is ruime aandacht voor therapietrouw op zijn plaats. Therapieontrouw kan leiden tot een toename van de klachten of symptomen en een (versnelde) verslechtering van het ziektebeeld. De huisarts dient alert te zijn op een depressie als co-morbiditeit. Patiënten met hartfalen én een depressie hebben meer problemen met de therapietrouw. Bij 24 tot 42 procent van de patiënten met hartfalen komt tevens een depressie voor. Echter bij slechts een kwart van de patiënten wordt de depressie gedetecteerd en daarvan wordt slechts de helft behandeld (Huyse et al, Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(47):2312-4). Welk middel kiest u? huisarts Welk middel verwacht u dat A3/ B3 de huisarts heeft voorgeschreven? apotheker Wat zijn hierbij belangrijke aandachtspunten? huisarts en apotheker Omdat mevrouw Van de Linde zelfs klachten heeft in rust (NYHA-klasse IV, zie tabel 1), komt stap 4 van het stappenplan (zie tabel 2) in aanmerking. Spironolacton wordt toegevoegd aan de medicatie. Van belang hierbij is dat de nierfunctie voldoende is (creatinine <200 micromol/l) en er geen sprake is van hyperkaliëmie. De creatinine- en kaliumspiegels dienen gecontroleerd te worden. De startdosering is 25 mg en kan worden verhoogd tot maximaal 50 mg. 1 1 [Als mevrouw Van de Linden als diureticum (stap 1) een combinatiemiddel met een kaliumsparend diureticum had gebruikt, diende dit eerst te worden omgezet in een enkelvoudig middel zonder de kaliumspaarder.] Welke mogelijkheden heeft/ziet u nog? huisarts en apotheker 1A4/1B4 Bij aanhouden of opnieuw optreden van de klachten, ondanks de medicatie uit de eerder genoemde stappen in een maximaal aanvaardbare dosering, kan digoxine (stap 5, zie tabel 2) toegevoegd worden. Na een eenmalige oplaaddosering van 0,75 mg digoxine is de onderhoudsdosering eenmaal daags 0,25 mg. Bij oudere patiënten (arbitrair > 70 jaar), een verhoogd creatininegehalte of een laag lichaamsgewicht (arbitrair < 55 kg) is er sprake van een verhoogd risico op toxiciteit en dient de dosering te worden gehalveerd. FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen v 15 Hartfalen Toelichting 1A/1B huisarts en apotheker Indien u kiest voor het voorschrijven van digoxine, laat u dan regelmatig de digoxinespiegel bepalen? huisarts Indien de huisarts kiest voor het voorschrijven van digoxine, is het dan belangrijk om regelmatig de digoxinespiegel te laten bepalen? apotheker Het nut van routinematig bepalen van digoxinespiegels in het bloed is volgens de NHG-standaard Hartfalen (2005) omstreden. Er is een grote interindividuele variabiliteit in de relatie tussen serumconcentraties en effecten. Het NHG adviseert alleen bij een vermoeden van overdosering de digoxinespiegel te bepalen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (2006) adviseert regelmatig bloedspiegelbepalingen uit te voeren. Met name dient dit te gebeuren bij risicogroepen met vertraagde eliminatie (bijvoorbeeld stijgende leeftijd, ouderen) en aanvang of stoppen met co-medicatie die invloed heeft op de farmacokinetiek van digoxine. Omdat een verlaagde K+- en Mg2+-spiegel de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine verhoogt, moet hieraan extra aandacht worden besteed met name ook bij co-medicatie. Wanneer kiest u/kan de huisarts kiezen voor een calciumantagonist bij hartfalen? huisarts en apotheker In de eerste lijn is geen plaats voor calciumantagonisten in de therapie van hartfalen. Calciumantagonisten als verapamil en diltiazem worden gestaakt, dan wel vervangen, afhankelijk van de indicatie. FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 16 Hartfalen Casus 2 Acuut hartfalen bij vrouw met comedicatie Doel s Beleid bij acuut hartfalen s Acuut hartfalen als bijwerking s Medicamenteuze behandeling van hartfalen en bijwerkingen Gebruikte bronnen s NHG-standaard Hartfalen (2005) s Farmacotherapeutisch Kompas 2006: hoofdstuk 5A, 5B, 5D, 5H DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan het totstandkomen van deze casus. Aan de inhoud hiervan kunnen geen rechten worden ontleend. Wij zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze casus is verkregen. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. i FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pag. 1, daarna van pag. 2, enz. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk, in uw apotheek, hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u heeft. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding achter de laatste casus. Hartfalen 17 Hartfalen Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A1 In uw weekenddienst wordt u gebeld door de heer Lut, uw eigen patiënt. Hij belt in paniek omdat zijn vrouw geen lucht meer krijgt. Hij vraagt u of u langs zou willen komen. Mevrouw Lut (68 jaar) is u bekend met hartfalen. Ze gebruikt hiervoor hydrochloorthiazide (eenmaal daags 25 mg), enalapril (tweemaal daags 10 mg) en metoprolol (eenmaal daags 200 mg). U legt een spoedvisite af en stelt de diagnose acuut hartfalen. Welk advies heeft u telefonisch al gegeven? Welke medicatie geeft u? Welke medicamenteuze mogelijkheden staan u nog ter beschikking als de klachten blijven aanhouden? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 18 Hartfalen Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A2 Gelukkig reageert mevrouw Lut uitstekend op uw therapie. Na een half uur voelt ze zich eigenlijk wel weer goed. U besluit haar thuis te houden. In het gesprek wat volgt blijkt dat mevrouw Lut zich de laatste tijd niet zo lekker voelde. Ze was kortademiger en sneller moe dan voorheen. Ze had net een afspraak gemaakt om op uw spreekuur te komen. Ze had zelf al een extra plaspil genomen. Daarnaast had ze in verband met haar gewrichtspijnen ibuprofen genomen en om toch wat te kunnen slapen een slaappil. Kan de medicatie die ze ingenomen heeft een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van het acute hartfalen? Hoe staat u ten opzichte van het innemen van een extra tablet hydrochloorthiazide? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 19 Hartfalen Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A3 U bespreekt met mevrouw Lut de bestaande medicatie en herhaalt hierbij het belang van het juiste gebruik van de medicatie en de niet-medicamenteuze adviezen. U overweegt de medicatie bij te stellen. Voordat u dit doet beoordeelt u opnieuw de mogelijke oorzaken van het hartfalen en besluit u laboratorium onderzoek te verrichten. Welke medicamenteuze mogelijkheden staan u nog ter beschikking? De uitkomst van het laboratorium onderzoek verbaast u, het creatinine is gestegen tot 220 micromol/l. Welke gevolgen heeft dit voor uw beleid? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 20 Hartfalen Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B1 In een weekenddienst wordt de huisarts gebeld door de heer Lut. Hij belt in paniek omdat zijn vrouw geen lucht meer krijgt. Mevrouw Lut (68 jaar) is bekend met hartfalen. Ze gebruikt hiervoor hydrochloorthiazide (eenmaal daags 25 mg), enalapril (tweemaal daags 10 mg) en metoprolol (eenmaal daags 200 mg). De huisarts legt een spoedvisite af en stelt de diagnose acuut hartfalen. Welk advies kan de huisarts telefonisch al geven? Welke medicatie verwacht u dat de huisarts geeft? Welke medicamenteuze mogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking als de klachten blijven aanhouden? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 21 Hartfalen Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B2 Gelukkig reageert mevrouw Lut uitstekend op de therapie. Na een half uur voelt ze zich eigenlijk weer goed. De huisarts besluit haar thuis te houden. In het gesprek wat volgt blijkt dat mevrouw Lut zich de laatste tijd niet zo lekker voelde. Ze was kortademiger en sneller moe dan voorheen. Ze had toevallig net een afspraak gemaakt om op het spreekuur van de huisarts te komen. Ze had zelf al een extra plaspil genomen. Daarnaast had ze in verband met haar gewrichtspijnen ibuprofen genomen en om toch wat te kunnen slapen een slaappil. Kan de medicatie die ze ingenomen heeft een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van het acute hartfalen? Hoe staat u ten opzichte van het innemen van een extra tablet hydrochloorthiazide? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 22 Hartfalen Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B3 De huisarts overweegt de medicatie bij te stellen. Voordat hij dit doet beoordeelt hij opnieuw de mogelijke oorzaken van het hartfalen en besluit laboratorium onderzoek te verrichten. Welke medicamenteuze mogelijkheden staan de huisarts nog ter beschikking? Het laboratorium onderzoek geeft aan dat het creatinine is gestegen tot 220 micromol/l. Welke gevolgen heeft dit voor het beleid? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 23 Hartfalen Toelichting 2A/2B huisarts en apotheker Welk advies heeft u telefonisch al gegeven? huisarts A1/ B1 Welk advies kan de huisarts telefonisch al geven? apotheker De huisarts geeft het advies de patiënte rechtop te laten zitten, zo mogelijk met de benen uit bed. Bij een patiënt die nitroglycerine of isosorbidedinitraat onder de tong gebruikt voor angineuze klachten, geeft de huisarts het advies ook een tabletje of pufje te nemen, ongeacht of er pijn op de borst is. Zo nodig mag dat iedere vijf minuten herhaald worden. 2 2 Kan de medicatie die ze ingenomen heeft een rol gespeeld A2/ B2 hebben bij het ontstaan van het acute hartfalen? huisarts en apotheker Ja, NSAID’s kunnen water en zoutretentie veroorzaken, waardoor hartfalen kan verslechteren. Bovendien kunnen NSAID’s de werking van diuretica en ACE-remmers verminderen. Het gelijktijdig gebruik van diuretica en NSAID’s verdubbelt de kans op een ziekenhuisopname wegens hartfalen in vergelijking met het gebruik van diuretica alleen. 2 2 Welke medicatie geeft u? huisarts Welke medicatie verwacht u dat de huisarts geeft? apotheker De medicamenteuze behandeling bestaat bij acuut hartfalen uit:  Sublinguaal een snelwerkend nitraat, zo nodig telkens na twee tot vijf minuten herhalen. Wanneer de systolische tensie lager is dan 90 mmHg, kan geen nitraat gegeven worden.  Intraveneuze toediening van een lisdiureticum bij tekenen van vochtretentie (zo mogelijk na inbrengen van een waaknaald), bijvoorbeeld furosemide 40 mg. Bij patiënten die al een lisdiureticum gebruiken wordt 80 mg gegeven en bij patiënten met een verminderde nierfunctie 120 mg furosemide.  Zuurstof 5 l/min (zodra beschikbaar). Welke medicamenteuze mogelijkheden staan u/de huisarts nog ter beschikking als de klachten blijven aanhouden? huisarts en apotheker Bij onvoldoende resultaat van eerder genoemde medicatie kan toediening van 5 mg morfine langzaam intraveneus overwogen worden. Wanneer ook dit onvoldoende resultaat geeft wordt de patiënt verwezen. De patiënt wordt ook verwezen bij ontoereikende zorgmogelijkheden of bij een vermoeden van een myocardinfarct als oorzaak voor het acute hartfalen. Toelichting:  De natriuretische werking van diuretica wordt afgeremd door NSAID’s. NSAID’s beïnvloeden ook de glomerulusfiltratie (in lichte mate) negatief. Er kan ernstige nierinsufficiëntie worden opgewekt als dehydratie door sterk werkende diuretica samengaat met toediening van een NSAID. Dit kan resulteren in longoedeem en acuut hartfalen. Indien bij de combinatie diureticum/NSAID ook een kaliumsparend diureticum wordt gebruikt, kan een levensbedreigende hyperkaliëmie ontstaan.  Ook kunnen NSAID’s de werking van ACE-remmers doen afnemen. Zowel ACE-remmers als NSAID’s kunnen nierinsufficiëntie veroorzaken. ACE-remmers verlagen de intraglomerulaire druk via postglomerulaire vasodilatatie en NSAID’s veroorzaken indirect preglomerulaire vasoconstrictie door blokkade van de prostaglandinesynthese. Bij gebruik van deze combinatie dient de nierfunctie gecontroleerd te worden. Van de benzodiazepinen is natrium- en vochtretentie als bijwerking niet beschreven. Hoe staat u ten opzichte van het innemen van een extra tablet hydrochloorthiazide? huisarts en apotheker Mevrouw Lut gebruikt de adviesdosering volgens de NHG-standaard Hartfalen (2005). De dosering kan bij hartfalen zo nodig verhoogd worden tot maximaal 100 mg per dag. Als de patiënt vooral last heeft van nachtelijke dyspnoeklachten, kan overwogen worden FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 24 Hartfalen Toelichting 2A/2B huisarts en apotheker het tijdstip van inname van het diureticum aan te passen. Bij verergering van de aandoening kan het thiazidediureticum vervangen worden door een lisdiureticum, bijvoorbeeld furosemide. Bij onvoldoende resultaat van de behandeling kan de volgende stap in het stappenplan genomen worden (zie tabel 1). Welke medicamenteuze mogelijkheden staan u/de huisarts A3/ B3 nog ter beschikking? huisarts en apotheker Wanneer de patiënt klachten heeft bij minder dan normale fysieke activiteiten, ondanks de behandeling met een diureticum, een ACE-remmer en een bètablokker (NYHA klasse III of IV), kan spironolacton worden toegevoegd aan de medicatie (stap 4, zie tabel 1). Bij aanhouden of opnieuw optreden van de klachten, ondanks de eerder genoemde medicatie in een maximaal aanvaardbare dosering, kan digoxine toegevoegd worden (stap 5, zie tabel 1). Bij onvoldoende resultaat kan, wanneer de patiënt vooral last heeft van nachtelijke dyspnoeklachten, overwogen worden om een nitraat voor de nacht voor te schrijven (bijvoorbeeld isosorbidedinitraat 20 mg) mits de patiënt overdag geen nitraat gebruikt. Een andere mogelijkheid is een snelwerkend nitraat sublinguaal ten tijde van de klachten. Welke gevolgen heeft dit voor uw beleid? huisarts en apotheker Thiazidediuretica zijn bij een creatininegehalte boven de normaalwaarde minder of niet werkzaam. Zij kunnen wel bij blijvende vochtretentie als toevoeging bij lisdiuretica gebruikt worden. ACE-remmers dienen te worden geminderd bij een te grote stijging van het creatininegehalte. Bij vermindering van de nierfunctie (arbitrair een stijging van het creatininegehalte boven de 200 micromol/l) dient het gebruik van ACEremmers heroverwogen te worden. De dosering van digoxine wordt gehalveerd. 2 2 Stap 1a Stap 1b Stap 2 Stap 3 Stap 4 Start met een thiazidediureticum bij geringe klachten of als een piekdiurese ongewenst is. Start met een lisdiureticum bij matige of ernstige klachten. Voeg een ACE-remmer toe (zo mogelijk starten na een diureticumvrije dag). Voeg een bètablokker toe. Bij patiënten die geheel klachtenvrij zijn door behandeling met een diureticum en een ACE-remmer kan overwogen worden de behandeling met een bètablokker achterwege te laten. Voeg spironolacton toe bij patiënten met klachten bij minder dan normale inspanning of in rust, ondanks behandeling met een diureticum, een ACE-remmer en een bètablokker (NYHA-klasse III of IV). Belangrijke voorwaarde is een voldoende nierfunctie en de afwezigheid van hyperkaliëmie. Voeg digoxine toe bij patiënten met aanhoudende of opnieuw optredende klachten, ondanks gebruik van bovenstaande medicatie in maximaal aanvaardbare doseringen. Stap 5 Tabel 1: stappenplan behandeling hartfalen FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen v 25 Hartfalen Casus 3 Comorbiditeit bij man met hartfalen Doel s Medicamenteuze behandeling bij hartfalen met atriumfibrilleren als comorbiditeit s Beleid in de behandeling: controles, laboratoriumonderzoeken, verwijzing Gebruikte bronnen s NHG-standaard Hartfalen (2005) s NHG-standaard Atriumfibrilleren (2003) s Farmacotherapeutisch Kompas 2006: hoofdstuk 5F(30), 5H DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan het totstandkomen van deze casus. Aan de inhoud hiervan kunnen geen rechten worden ontleend. Wij zijn niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze casus is verkregen. Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. i FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pag. 1, daarna van pag. 2, enz. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk, in uw apotheek, hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u heeft. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding achter de laatste casus. Hartfalen 27 Hartfalen Werkblad 3A: Beleid van de huisarts 3A1 Mijnheer Spok is een 76-jarige weduwenaar. U ziet hem regelmatig in verband met zijn hoge bloeddruk en hartfalen, waarvoor hij hydrochloorthiazide (eenmaal daags 25 mg), lisinopril (eenmaal daags 30 mg) en metoprolol (eenmaal daags 200 mg) gebruikt. Het gaat momenteel niet goed met hem. Hij is vaker moe en kortademig. Hij heeft geen angineuze klachten. Zijn pols is 110 per minuut irregulair inequaal. Omdat u een vermoeden heeft van atriumfibrilleren maakt u een ECG. Op grond hiervan stelt u de diagnose atriumfibrilleren. Na twee dagen maakt u opnieuw een ECG. Op basis hiervan stelt u de diagnose chronisch atriumfibrilleren met een snelle ventrikelfrequentie. Wat is uw beleid? Welke controles voert u uit? Hoe frequent laat u de patiënt terugkomen voor controle? Wanneer verwijst u de patiënt? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 28 Hartfalen Werkblad 3B: Beleid van de apotheker 3B1 Mijnheer Spok is een 76-jarige weduwenaar. Hij komt regelmatig in de apotheek in verband met zijn hoge bloeddruk en hartfalen, waarvoor hij hydrochloorthiazide (eenmaal daags 25 mg), lisinopril (eenmaal daags 30 mg) en metoprolol (eenmaal daags 200 mg) gebruikt. Omdat hij last heeft van toenemende klachten van kortademigheid heeft de arts hem onderzocht en de diagnose chronisch atriumfibrilleren met een snelle ventrikelfrequentie gesteld. Welke medicatie verwacht u dat de huisarts heeft voorgeschreven? FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 29 Hartfalen Toelichting 3A/3B huisarts en apotheker Wat is uw beleid? huisarts Welke medicatie verwacht u A1/ B1 dat de huisarts heeft voorgeschreven? apotheker Mensen met hypertensie, hartfalen, hartklepafwijkingen, diabetes mellitus en ischemische hartziekten ontwikkelen ook vaker atriumfibrilleren. De relatie tussen hartfalen en atriumfibrilleren is complex. Enerzijds kan atriumfibrilleren het gevolg zijn van hartfalen. Anderzijds kan atriumfibrilleren hartfalen veroorzaken of verergeren door het verlies van extra vulling van de ventrikels, door het ontbreken van boezemcontracties en door het snelle onregelmatige ritme. 3 3 dosering aangehouden worden. In overige omstandigheden wordt digoxine gegeven in een eenmalige oplaaddosering van 0,75 mg en vanaf de volgende dag in een onderhoudsdosering van eenmaal daags 0,25 mg. Voor instelling op een cumarinederivaat verwijst de huisarts de patiënt door naar de trombosedienst. De instelling moet gericht zijn op een INR tussen 2,0 en 3,0. Welke controles voert u uit? Hoe frequent laat u de patiënt terugkomen voor controle? huisarts De onderhoudsdosering digoxine wordt getitreerd op geleide van de ventrikelfrequentie, waarbij rekening wordt gehouden met het risico op toxiciteit. Tijdens het instellen van de digoxine controleert de huisarts de patiënt tot het behandeldoel is bereikt. Het doel is verlaging van de ventrikelfrequentie tot 70-90 slagen per minuut in rust, respectievelijk tot minder dan 110 slagen per minuut bij geringe inspanning, en zo klachten weg te nemen of te verminderen. De controletermijn is afhankelijk van de klachten. Het nut van routinematig bepalen van digoxinespiegels in het bloed is volgens de NHG-standaard Hartfalen (2005) omstreden. Er is een grote inter-individuele variabiliteit in de relatie tussen serumconcentraties en effecten. Het NHG adviseert alleen bij een vermoeden van overdosering de digoxinespiegel te bepalen. Het Farmacotherapeutisch Kompas (2006) adviseert regelmatig bloedspiegelbepalingen uit te voeren. Met name dient dit te gebeuren bij risicogroepen met vertraagde eliminatie (bijvoorbeeld stijgende leeftijd, ouderen) en aanvang of stoppen met co-medicatie die invloed heeft op de farmacokinetiek van digoxine. Omdat een verlaagde K+- en Mg2+-spiegel de gevoeligheid van het hartweefsel voor digoxine verhoogt, moet hieraan extra aandacht worden besteed met name ook bij co-medicatie. Bij alle patiënten met hartfalen zijn frequente controles noodzakelijk. De huisarts blijft de heer Spok dan ook regelmatig controleren. De medicamenteuze behandeling van atriumfibrilleren bestaat uit verlaging van de ventrikelfrequentie op indicatie en uit antistollingstherapie. De huisarts kan de middelen hiervoor gelijktijdig starten. De co-morbiditeit bepaalt mede het beleid bij iemand met atriumfibrilleren. Bij atriumfibrilleren in combinatie met hartfalen blijft de basistherapie voor hartfalen bestaan uit diuretica en ACE-remmers. Hieraan wordt een bètablokker toegevoegd bij patiënten met hartfalen NYHAklasse II, III of IV en wanneer de patiënt een andere indicatie heeft voor een bètablokker, zoals hypertensie of een myocardinfarct in de voorgeschiedenis. Ter verlaging van de ventrikelfrequentie schrijft de huisarts digoxine voor. Als antistollingstherapie dient een cumarinederivaat te worden gegeven. Bij een contraindicatie hiervoor wordt acetylsalicylzuur gegeven. Calciumantagonisten zoals verapamil en diltiazem zijn bij hartfalen gecontraïndiceerd. Bij de heer Spok kan de bestaande medicatie gehandhaafd worden. Aan deze medicatie dient digoxine en een cumarinederivaat toegevoegd te worden. Omdat er bij deze patiënt vanwege zijn leeftijd een verhoogd risico bestaat op toxiciteit, geldt een oplaaddosering van driemaal daags 0,125 mg digoxine op de eerste dag en vervolgens een onderhoudsdosering van eenmaal daags 0,125 mg digoxine. Ook bij een laag lichaamsgewicht (arbitrair <55 kg) en een creatininegehalte hoger dan de referentiewaarde is er sprake van een verhoogd risico op toxiciteit en moet bovenstaande FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen 30 Hartfalen Toelichting 3A/3B huisarts en apotheker De volgende controles zijn bij hartfalen van belang:  controle van het inspanningsvermogen;  navraag naar eventuele bijwerkingen van de medicatie;  lichamelijk onderzoek (meten bloeddruk, wegen, voelen pols);  bepaling van de kaliumspiegel een à twee weken na het starten van een diureticum (en na het ophogen van de dosering van spironolacton);  bepaling van de creatininespiegel een à twee weken na het starten van een ACE-remmer;  bepaling van de creatinine-, kalium- en natriumspiegel bij alle patiënten met hartfalen minimaal eenmaal per zes maanden;  extra controle van de creatinine-, kalium- en natriumspiegels bij patiënten met hartfalen met: - een combinatie van een thiazide- en een lisdiureticum; - een combinatie van een kaliumsparend diureticum (bijvoorbeeld spironolacton) en een ACE-remmer; - een verhoogd creatininegehalte;  aanvullend onderzoek bij een afwijkend verloop van de klachten. Daarnaast is ruime aandacht voor therapietrouw op zijn plaats. Therapieontrouw kan leiden tot een toename van de klachten of symptomen en een (versnelde) verslechtering van het ziektebeeld. Wanneer verwijst u de patiënt? huisarts Een patiënt met atriumfibrilleren en tekenen van hemodynamische instabiliteit (pijn op de borst, acuut hartfalen) wordt met spoed verwezen. Een patiënt met atriumfibrilleren en hartfalen bij wie de ventrikelfrequentie door digoxine onvoldoende daalt wordt voor verdere behandeling verwezen. Ook wordt verwezen wanneer de therapie onvoldoende verbetering geeft met betrekking tot het hartfalen. FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp Hartfalen v 31 Handleiding voor het bespreken van een casus in het FTO Doelstelling Voorbereiding s s Inzichtelijk maken van verschillen en overeenkomsten in het huidige medicatiebeleid. Per casus zijn er verschillende subdoelen aangegeven. Neem de casuïstiek en de toelichting door. Zorg dat u zelf op de hoogte bent van de NHG-standaarden van het betreffende onderwerp. Lees van tevoren het betreffende hoofdstuk in ‘Farmacotherapie voor de Huisarts’ en het ‘Farmacotherapeutisch Kompas’, eventuele lokale formularia. Kopieer de casus voor alle deelnemers. Zorg voor een flapover of schoolbord en schrijfmateriaal. Maak een inventarisatieschema met eventueel een afgeplakt advies. De tijdsinvestering verschilt per casus. Het zwaartepunt ligt op de discussie. De genoemde tijden zijn een indicatie. s s s s s s Uitvoering 1. Presentatie casus 5 min. Let op s s s Leg deelnemers uit wat het doel is van de werkvorm. Geef iedere deelnemer, zowel artsen als apothekers, een kopie van de casus. Nodig de deelnemers uit de vragen individueel schriftelijk te beantwoorden. N.B. Voorkom in deze fase onderlinge uitwisseling van antwoorden. Vermijd interpretatie en discussie over diagnostiek. Bij de beantwoording van de casus wordt uitgegaan van een vaststaande diagnose. Nodig een deelnemer uit zijn/haar antwoord voor te lezen. Noteer deze op flapover. Vraag de andere deelnemers naar afwijkende meningen. Stop als er geen nieuwe informatie op tafel komt. N.B. Voorkom discussie. Het gaat alleen om een inventarisatie van verschillende handelwijzen. Laat het advies van de literatuur zien en wijs op overeenkomsten en verschillen. Stel gezamenlijk vast wat, op grond van geconstateerde verschillen, de discussiepunten bij de casus zijn. Noteer deze op flapover, stel prioriteiten en bepaal per punt de discussietijd. Stel telkens één discussiepunt aan de orde. # Geef gelegenheid tot inbreng van informatie uit de literatuur # Zorg dat het gesprek gericht blijft op het discussiepunt dat aan de orde is # Vermijd discussie over diagnostiek # Vraag door naar argumenten # Bewaak de tijd per discussiepunt # Sluit elk discussiepunt af met een conclusie Geef als afsluiting van de discussiefase een samenvatting van de conclusies. Ga na of er algemene conclusies getrokken kunnen worden die kunnen resulteren in consensus over de behandeling van een bepaald ziektebeeld. Noteer deze conclusies op flapover. Noteer bij geen consensus expliciet de verschilpunten. Vraag de deelnemers wat zij in de praktijk gaan doen met de conclusies van de bespreking. Als de bespreking leidt tot voornemens tot gedragsverandering stel dan vast wanneer er op teruggekomen wordt. Mochten er vragen zijn die nog moeten worden uitgezocht spreek dan af wie dit doet en wanneer en hoe hierover wordt gerapporteerd. 2. Inventarisatie 10 min. s s 3. Discussie 30 min. s s s 4. Conclusie 10 min. s s s s FTO-Casusboek DGV m.m.v. NHG en WINAp