MASTERCARD by 9vWWu0

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									                                          ANEXO II

                    IV CONGRESO IBEROAMERICANO DE
                      CIENCIA, TECNOLOGÍA Y GÉNERO
                        ABONO DE CUOTA DE INSCRIPCIÓN



Los ponentes deberán enviar necesariamente este formulario antes del 30 de abril de 2002,
a la dirección:

      IV Congreso Iberoamericano de Ciencia, Tecnología y Género (IV CICTyG)
      Instituto de Filosofía-CSIC
      Pinar, 25
      28006 Madrid
      España
      Fax: (34) 91 5645252
      Ibergenero@ifs.csic.es


Nombre ______________________________________________________________

Institución/organización ________________________________________________

Dirección postal         ( ) particular       ( ) institucional

______________________________________________________________________

Código Postal      _____________                     País ________________________

Teléfono (s) ______________________           Fax _____________________________

Correo electrónico ______________@______________________________________




PARTICIPA COMO: ( ) Ponente ( ) Asistente


TÍTULO DE LA PONENCIA

_______________________________________________________________________
1.- ( ) Pago mediante tarjeta de crédito

D/Dña. ........................................................
solicita le sea adeuda la cantidad de ................. euros a la siguiente tarjeta de crédito cuyos
datos consigno

[ ] MASTERCARD             [ ] VISA        [ ] EUROCARD

Número de Tarjeta (adjúntense los 16 dígitos): ..........................................

Caducidad: Mes:.......       Año:.......

         a     de           de

                         Firma


2.- ( ) Pago mediante ingreso en efectivo por la cantidad de _________________
euros en la siguiente cuenta corriente:

        0065-0200-010-07218
        BARCLAYS BANK
        Oficina 52
        Cantalejos, 9
        (28035) Madrid


Adjuntar copia del comprobante del ingreso


3.- ( ) Pago mediante transferencia bancaria por la cantidad de __________________
euros en la cuenta indicada a nombre de

IV Congreso Iberoamericano de Ciencia, Tecnología y Género (IV CICTyG)


Adjuntar copia del comprobante de la transferencia


4.- ( ) Pago mediante talón nominativo por la cantidad de ______________ ____
euros a nombre de

IV Congreso Iberoamericano de Ciencia, Tecnología y Género (IV CICTyG).


Indicar número de talón:_____________________




        Firma _________________________                         Fecha _______________________

								
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