Seminar ? ?? ?? ??? ?

Document Sample
Seminar ? ?? ?? ??? ? Powered By Docstoc
					                                                                                                                                               1




                                               ่          ้          ่
                                  ระบบการจัดกลุมโรคร่วมผูป่วยนอก: กลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิก
                                (Outpatient classification system: Adjusted clinical group)

บทนา
             ร ะ บ บ ก ลุ่ ม โ ร ค ร่ ว ม (casemix                                                                                   system)
เป็ นเครื่องมือสำคัญสำหรับกำรจัดสรรงบประมำณและกำรจ่ำยเงินทำงหนึ่งที่ประเทศต่ำงๆ นำมำใช้ได้อย่ำงประสบผลสำเร็จ
ระบบกลุมโรคร่วมชนิดแรกที่เริ่มใช้ในประเทศไทย คือ กลุมวินิจฉัยโรคร่วมผูป่วยใน (Diagnosis Related Group; DRG)
           ่                                                               ่              ้
เป็ นระบบแบ่ ง กลุ่ ม ผู ป่ วย (patient
                                     ้                             classification       system) ที่ ใช้จ ั ด กลุ่ ม ผู ป่ วยใน (inpatient)
                                                                                                                       ้
                 ้                                                  ั
เพื่อบอกว่ำผู ป่วยที่ถูกจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันจะมีวนนอนในโรงพยำบำล และใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลใกลเ้ คียงกันด้วย
ซึ่งใช้ในกำรออกแบบวิธีกำรจัดสรรงบประมำณผูป่วยในได้อย่ำงเหมำะสม   ้                                               (ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย,
2545)                    กลุ่ ม วิ นิ จ ฉั ย โรคร่ ว มเริ่ มใช้ใ นประเทศสหรัฐ อเมริ ก ำ ในโครงกำรสวัส ดิ ก ำรผู สู ง อำยุ (medicare)
                                                                                                                         ้
เปลี่ ย นระบบการจ่ า ยเงิ น แก่ โ รงพยาบาลจากการเบิ ก จ่ า ยย้ อนหลั ง (retrospective reimbursement)
เป็ นการตกลงราคาล่วงหน้ า (prospective payment system) ตำมควำมรุนแรงของกลุมวินิจฉัยโรคร่วม                  ่
             น อ ก จ ำ ก ก ำ ร จั ด ร ะ บ บ ก ลุ่ ม โ ร ค ร่ ว ม ผู ้ ป่ ว ย ใ น แ ล ้ ว
จำเป็ นต้องมีกำรพัฒนำระบบกลุมโรคร่วมทังระบบให้ครอบคลุมทังกลุมโรคร่วมผูป่วยนอก (ambulatory patient group)
                                              ่             ้                    ้ ่           ้
กลุ่มโรคร่วมผู ป่วยเรื้อรัง (sub and non-acute patient) เพื่อให้สำมำรถทำนำยควำมเสี่ยงของประชำกรแต่ละคน
                     ้
และเป็ นฐำนในกำรคำนวณงบประมำณประกอบกำรจ่ำยเงินได้อย่ำงมีประสิทธิภำพและเป็ นธรรม กำรจัดกลุมโรคร่วมผูป่วยนอก                 ่         ้
(ambulatory                      patient               group)           มี ห ลำยแบบ แต่ ล ะแบบมี ห ลัก กำรและแนวคิ ด แตกต่ ำ งกั น
ระบบที่มีกำรใช้อย่ำงแพร่ หลำยระบบหนึ่งคือ กลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิก (adjusted clinical groups: ACG หรือ
ambulatory                                    care                     groups) เ ป็ น ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม โ ด ย ป รั บ ต ำ ม ค ว ำ ม เ สี่ ย ง
พัฒ นำเริ่ มแรกโดยกลุ่ ม นัก วิ จ ัย จำกมหำวิ ท ยำลัย จอหน์ ฮ อปกิ น ส์                          เพื่ อวัด ควำมเจ็ บ ป่ วยของแต่ ล ะบุ ค คล
ร ะ บ บ นี้ ไ ด้ ร ั บ ค ว ำ ม ส น ใ จ จ ำ ก ป ร ะ เ ท ศ ต่ ำ ง ๆ ห ล ำ ย ป ร ะ เ ท ศ ทั้ ง ใ น ยุ โ ร ป อ อ ส เ ต ร เ ลี ย แ ล ะ เ อ เ ชี ย
ในประเทศไต้หวัน ได้มีกำรทดสอบกำรใช้ร ะบบ ACG เพื่อ ดู ว่ำ ระบบ ACG มีค วำมเหมำะสมกับกำรน ำมำใช้หรือ ไม่
ทั้ง ในด้ำ นควำมเข้ำ กัน ได้ข องข้อ มู ล ควำมถู ก ต้อ ง ควำมน่ ำ เชื่ อถื อ ของระบบ ซึ่ งพบว่ ำ ระบบนี้ เป็ นระบบที่ ดี
สำมำรถใช้ได้กบ ประชำกรไต้หวัน (Lee W & Huang T, 2008) นอกจำกนี้ ยงมีก ำรศึ ก ษำระบบ ACG
                       ั                                                                                          ั
ในประเทศแคนำดำในด้ำนงบประมำณรำยจ่ำยของโรงพยำบำล พบว่ำระบบนี้สำมำรถอธิบำยตัวแปรต่ำง ๆ ที่เกี่ยวกับต้นทุนได้
และสำมำรถเข้ำกันได้กบฐำนข้อมูลที่มอยู่ในประเทศแคนำดำ (Reid R et al., 2001) ทำนองเดียวกันกับกำรศึกษำในสวีเดน
                                 ั                   ี
ที่ศึกษำถึงผลของกำรใช้กำรแบ่งโรคร่วมตำมระบบ ACG เพื่อทำนำยค่ำรักษำพยำบำล พบว่ำกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก ACG    ่
เป็ นตัวแปรที่สำคัญในกำรอธิบำยและประมำณค่ ำรักษำพยำบำลผู ป่วยแต่ ละรำย (Engström S et al., 2006)
                                                                                   ้
และจำกกำรศึ ก ษำของ Orueta J et al (2006) ได้ท ำกำรศึ ก ษำประสิ ท ธิ ภ ำพของระบบ ACG
ใ น ก ำ ร อ ธิ บ ำ ย ก ำ ร ใ ช้ ต้ น ทุ น ใ น โ ร ง พ ย ำ บ ำ ล ใ น ป ร ะ เ ท ศ ส เ ป น พ บ ว่ ำ ร ะ บ บ ACG
ส ำ ม ำ ร ถ อ ธิ บ ำ ย ต้ น ทุ น ส่ ว น ที่ ส ำ คั ญ ข อ ง โ ร ง พ ย ำ บ ำ ล ไ ด้ เ ป็ น ส่ ว น ใ ห ญ่ ดั ง นั้ น ก ำ ร สั ม ม น ำ ใ น ค รั้ ง นี้
                                                                                                                                     2




จึ ง จั ด ท ำ ขึ้ น โ ด ย มี วั ต ถุ ป ร ะ ส ง ค์ ใ น ก ำ ร ท บ ท ว น ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม โ ร ค ร่ ว ม ป รั บ ค่ ำ ค ลิ นิ ก ( ACG)
                                                                                 ่ ้
เพื่อเป็ นข้อมูลเพิ่มเติมในกำรพิจำรณำหำแนวทำงในกำรพัฒนำระบบกำรจัดกลุมผูป่วยนอกสำหรับระบบประกันสุขภำพของประเ
ทศไทยได้อย่ำงมีประสิทธิภำพและเหมำะสมต่อไป


                         ่ ้
ลักษณะของระบบจัดกลุมผูป่วยนอก
          ระบบกำรจัด กลุ่ม สำหรับผู ป่วยนอก (outpatient classification system) เพื่อใช้ในกำรจ่ำยเงิน
                                          ้
ควรมีลกษณะต่อไปนี้ (Duncan D & Servais C, 1996)
        ั
          1. มีควำมครอบคลุม (comprehensive) ระบบกำรจัดกลุมผูป่วยนอกต้องสำมำรถจัดกลุมผูป่วยที่มำรับบริกำร
                                                                           ่ ้                                ่ ้
ใ น แ ผ น ก ผู ้ ป่ ว ย น อ ก ไ ด้ เ กื อ บ ทุ ก ร ำ ย ไ ม่ ว่ ำ จ ะ เ ป็ น ผู ้ ป่ ว ย น อ ก ที่ ม ำ ต ร ว จ รั ก ษ ำ โ ร ค ทั่ ว ไ ป
  ้           ี ั                ้              ี
ผูป่วยนอกที่มหตถกำรหรือผูป่วยนอกที่มแต่บริกำรเสริม
          2. มีควำมหมำยทำงคลินิก (clinical meaningful) เมื่อทำกำรจัดกลุมแล้วผูป่วยที่อยู่ในกลุมเดียวกันต้องมีควำม
                                                                                         ่       ้              ่
คล ้ำยคลึงกันทำงคลินิก และเป็ นที่ยอมรับของผูใ้ ห้บริกำร
          3. ทรัพยำกรที่ใช้ในกำรรักษำผูป่วยมีควำมคล ้ำยคลึงกัน (homogeneous resource use) ปริมำณและชนิด
                                                  ้
                                              ้               ่
ของทรัพยำกรที่ใช้ในกำรรักษำพยำบำลผูป่วยแต่ละกลุม ต้องมีควำมคล ้ำยคลึงกันในกลุมเดียวกัน         ่
          4. สะดวกในกำรบริหำรจัดกำร (administrative simple) กำรจัดกลุมผูป่วยควรจะสะดวกหรือง่ำยในกำรบริหำร
                                                                                           ่ ้
จัด กำร                                                 ้                     ้                                                 ้
                กำรจัด กลุ่ม ที่มีจ ำนวนกลุ่ ม ผู ป่ วยไม่ ม ำกนัก จะท ำให้ผู ใ ห้บ ริ ก ำรเข้ำ ใจได้ง่ำ ย และสะดวกต่ อ ผู จ่ ำ ยเงิน
น อ ก จ ำ ก นี้ ข้ อ มู ล ที่ ใ ช้ ใ น ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม ค ว ร เ ป็ น ข้ อ มู ล ที่ เ ข้ ำ กั น ไ ด้ กั บ ข้ อ มู ล ที่ มี ก ำ ร เ ก็ บ
                          ัิ                                                                 ่
กำรให้รหัสและมีกำรปฏิบตท่ เี ป็ นประจำอยู่แล ้ว ซึ่งควำมเข้ำกันได้ของระบบกำรจัดกลุมจะทำให้ลดต้นทุนของกำรนำระบบไปใช้
                               ้
ควำมผิดพลำดของข้อมูลมีนอยและลดปัญหำในกำรบริหำรจัดกำร
          5. กำรให้รหัสที่สูงขึ้นหรือแตกเป็ นรหัสย่อยหลำยรหัส (upcode and code fragment) โอกำสในกำรที่ผูใ้ ห้
                    ้              ่        ั                       ้
บริกำรจะให้รหัสผูป่วยอยู่ในกลุมที่ได้รบเงินมำกกว่ำจะต้องมีนอย และไม่สำมำรถแตกเป็ นรหัสย่อยหลำยรหัสได้
          6. มีควำมยืดหยุ่น (flexible) ระบบกำรจัดกลุมผูป่วยนอกจะต้องเอื้ออำนวยต่อระบบกำรเงินกำรคลัง และ
                                                                 ่ ้
สำมำรถเพิ่มเติมบริกำรหรือรหัสโรคเข้ำไปในระบบกำรจัดกลุมได้         ่
          ในต่ำงประเทศมีกำรจัดกลุมผูป่วยนอกหลำยแบบ เช่น “ambulatory visit groups (AVG)” และ “ambulatory
                                        ่ ้
patient group (APG)” พัฒนำโดยกลุมนักวิจยจำกมหำวิทยำลัยเยล หรือ “product of ambulatory care and
                                                    ่       ั
surgery (PACS)”                    พัฒ นำโดยนัก วิจย จำก  ั         New York State Department of Health
รวมถึ ง กำรจัด กลุ่ ม โรคในแผนกฉุ ก เฉิ น                       “emergency            department            groups             (EDG)”
และนักวิจยจำกมหำวิทยำลัยจอห์นฮอปกินส์ (Johns Hopkins) ซึ่งพัฒนำ “ambulatory care groups / adjusted
          ั
clinical group (ACG)” ระบบเหล่ำนี้มควำมแตกต่ำงกันตำมหลักกำรหรือแนวคิดและตัวแปรที่นำมำใช้ในกำรจัดกลุ่ม
                                                      ี
(Duckett S & Jackson T, 1993 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย, 2548)
                                                                      ั

                   ่ ้
ประเภทของระบบจัดกลุมผูป่วยนอก
                                                                                                                             3




             (1) การจัดกลุมผูป่วยนอกต่อครังของการมาตรวจรักษา (per visit)
                             ่ ้                ้
             กำรจัดกลุมผูป่วยนอกต่อครังของกำรมำตรวจรักษำ ได้แก่ ambulatory visit group (AVG), ambulatory
                      ่ ้                  ้
patient group (APG)                        เป็ น ต้น กำรจัด กลุ่ม          AVG พัฒ นำโดยกลุ่ม นัก วิจ ยจำกมหำวิท ยำลัย เยล
                                                                                                        ั
ซึ่ ง เ ป็ น ก ลุ่ ม เ ดี ย ว กั บ ที่ พั ฒ น ำ ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม                                                          DRG
แม้ว่ำ จะได้ร บกำรพัฒ นำจำกที่เ ดีย วกัน แต่ กำรจัด กลุ่ม ดังกล่ำ วก็มีค วำมแตกต่ ำ งอย่ ำ งสิ้น เชิ งกับกำรจัด กลุ่ม DRG
                ั
กำรจัด กลุ่ม แบบ              AVG       เป็ น กำรจัด กลุ่ม เฉพำะกำรมำตรวจรัก ษำในแต่ ล ะครัง   ้          ตำมชนิ ด ของหัต ถกำร
ประเภทของผูป่วยว่ำเป็ นผูป่วยใหม่หรือเก่ำ เป็ นต้น มีจำนวนกลุ่มทังหมด 571 กลุม จำก 19 กลุมใหญ่ (major
                  ้               ้                                           ้          ่                     ่
ambulatory diagnostic category: MADC) ข้อดีของ AVG คือ ควำมสำมำรถในกำรจัดกลุมได้กบทุกบริกำรผูป่วยนอก ่ ั              ้
แต่ระบบดังกล่ำวไม่ได้คำนึงถึงควำมรุนแรงของกำรเจ็บป่ วย ช่วงเวลำในกำรป่ วย หรือกำรเจ็บป่ วยอื่นๆ (Koska M, 1998;
Mowll C, 1988 อ้ำ งถึง ใน นิ ล วรรณ อยู่ ภ ก ดี & ศุ ภ สิท ธิ์ พรรรณำรุ โ ณทัย , 2548)
                                                                       ั
ถ้ำ เป็ น บริ ก ำรในแผนกฉุ ก เฉิ น มี ร ะบบกำรจัด กลุ่ ม                 emergency department group (EDG)
ซึ่งเป็ นกำรจัดกลุมบริกำรผูป่วยในแผนกฉุกเฉิน จำนวนกลุมทังหมด 216 กลุม จำก 9 กลุมใหญ่ (major diagnostic
                    ่               ้                            ่ ้                ่             ่
category: MDC) (Mowll C, 1988 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย, 2548)
                                                                     ั
                           ้
             กำรจัดกลุ่มผู ป่วยนอกที่ไม่ได้แบ่งกลุ่มโดยใช้กำรวินิจฉัยหรือกำรทำหัตถกำร แต่เป็ นกำรแบ่งกลุ่มตำมระดับ
หรือชนิดของกำรรักษำพยำบำล ได้แก่ product of ambulatory care and surgery (PACS) พัฒนำโดยนักวิจยจำก                           ั
New York State Department of Health ประกอบด้วย product of ambulatory care (PAC)
เป็ นกำรจำแนกกลุ่มใหญ่ๆ ของบริกำรหลักทำงคลินิก และ product of ambulatory surgery (PAS)
จะครอบคลุมบริกำรกำรผ่ำตัดที่แผนกผูป่วยนอก (Koska M, 1998; Sulvetta M, 1991 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี &
                                             ้                                                                            ั
ศุ ภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย , 2548) หรือในประเทศออสเตรเลีย พัฒนำระบบ urgency-related group
                                ้
เพื่อรองรับกำรจัด กลุ่ม ผู ป่วยที่แผนกฉุ กเฉิ น กำรจัดกลุ่ม ดังกล่ำ วอำศัยกำรแบ่งกลุ่ม ตำมควำมเร่ งด่ วนของประเทศ
สถำนะผูป่วย (เช่น เข้ำรักษำเป็ นผูป่วยใน ส่งต่อ หรือตำย) และรหัสกลุมกำรวินิจฉัยโรค จำนวนทังหมด 73 กลุม
           ้                             ้                                        ่                          ้                ่
ประกอบด้วย 38 กลุมผูป่วยที่เข้ำรักษำเป็ นผูป่วยใน และ 35 กลุมผูป่วยที่ไม่ได้เป็ นผูป่วยใน (Cleary M et al., 1994
                        ่ ้                         ้                       ่ ้            ้
อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย, 2548)
                              ั

           (2) การจัดกลุมผูป่วยนอกต่อรายบุคคล (per person)
                        ่ ้
           กำรจัดกลุมผูป่วยนอกที่เป็ นรำยบุคคล ได้แก่ ambulatory care groups หรือภำยหลังเปลี่ยนชื่อเป็ น adjusted
                    ่ ้
clinical          group            (ACG)               พัฒ นำโดยที ม นั ก วิ จ ั ย จำกมหำวิ ท ยำลัย จอห์ น ฮอปกิ น ส์
                  ่
คำนึงถึงกำรจัดกลุมเพื่อสะท้อนควำมเจ็บป่ วยของแต่ละบุคคล อำศัยปัจจัยทำงคลินิกที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ระยะเวลำที่เป็ นโรค
ควำมรุนแรงของกำรเจ็บป่ วย กำรวินิจฉัยโรคที่แน่นอน สำเหตุของกำรเกิดโรค และควำมต้องกำรกำรรักษำเฉพำะทำง
           กลุม diagnostic cost group (DCG) พัฒนำเริ่มแรกโดยนักวิจยจำกมหำวิทยำลัยบอสตัน , Brandeis
              ่                                                                    ั
และบริษท Health Economics Research (Boston: DxCG® Inc, 2003 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์
         ั                                                                                             ั
พรรรณำรุโณทัย, 2548) และกลุม Hierarchical Coexisting Conditions (HCC) พัฒนำโดยนักวิจยกลุมเดียวกัน โดย
                                ่                                                                  ั ่
                                                                                                                                              4




DCG                                 เ น้ น ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม ที่ อ ำ ศั ย ก ำ ร วิ นิ จ ฉั ย โ ร ค ที่ มี ต้ น ทุ น สู ง สุ ด อ ย่ ำ ง เ ดี ย ว
ซึ่งอำจไม่ครอบคลุมสภำวะสุขภำพทังหมดของแต่ละคน (Boston: DxCG® Inc, 2003 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี &
                                          ้                                                                                              ั
ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย, 2548) กำรจัดกลุมตำมลำดับของสภำวะร่วม (hierarchical coexisting conditions)
                                                        ่
                                ้                                                ้               ้
คำนึงถึงสภำวะสุ ขภำพทังหมดของแต่ ละคน วิธีน้ ี เหมำะสมกับผู สูงอำยุและผู ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งแต่ ละคนอำจไม่มี
หรือมีสภำวะร่วมหลำยกลุม สำหรับกำรจัดกลุมที่อำศัยหัตถกำรร่วมด้วย เรียกว่ำ hierarchical coexisting conditions
                                  ่                   ่
and procedures (HCCP) ถ้ำใช้ขอมูลผู ป่วยในในกำรจัดกลุมด้วย เรียกว่ำ hierarchical coexisting conditions,
                                            ้       ้                      ่
procedures and hospitalizations (HCCPH)
              (3) การจัดกลุมผูป่วยนอกเป็ นช่วงเวลาการเป็ นโรค (per episode)
                             ่ ้
              กำรจัด กลุ่ม ผู ป่วยนอกตำมช่ วงเวลำกำรเป็ น โรค ได้แก่ Episode Treatment Group (ETG)
                              ้
เป็ นกำรจัดกลุมตำมช่วงระยะเวลำของกำรเจ็บป่ วยในแต่ละครัง (Forthman M, et al., 2000 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี &
                  ่                                                   ้                                                                    ั
ศุ ภ สิ ท ธิ์       พรรรณำรุ โ ณทัย ,           2548)                หรื อ             Episode           Risk           Group           (ERG)
จัด กลุ่มโดยอำศัยช่ วงเวลำในกำรรักษำเป็ นตัวบ่งชี้ ถึงควำมเสี่ยงแทนที่จะเป็ น กำรวินิ จฉัยของแต่ ละคน (Integrated
Healthcare Information Services (IHCIS) and Symmetry Health Data System, 2001)
              ห ลั ก ก ำ ร แ ล ะ แ น ว คิ ด ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม ผู ้ ป่ ว ย น อ ก แ ต่ ล ะ แ บ บ มี ค ว ำ ม แ ต ก ต่ ำ ง กั น
ทังนี้ข้ ึนกับวัตถุประสงค์ของกำรนำไปใช้งำน ตำรำงที่ 1 แสดงกำรเปรียบเทียบกำรจัดกลุ่มผู ป่วยนอกแต่ ละวิธี
   ้                                                                                                                       ้
                                                                                      ่ ้
สำหรับที่จะกล่ำวอย่ำงละเอียด เพื่อเป็ นตัวอย่ำงสำหรับนำไปทดลองจัดกลุมผูป่วยนอก ได้แก่ กลุ่มโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
(ACG)
                                                                                                                                                                5




ตารางที่ 1 เปรียบเทียบแนวคิดการจัดกลุมสาหรับผูป่วยนอกแต่ละวิธี
                                     ่        ้
      การจัดกลุม่                                                      คาอธิบาย                                                               ั
                                                                                                                                 ตัวแปรที่ใช้จดกลุ่      ้ ั
                                                                                                                                                       ผูพฒนา
                                                                                                                                       ม
   ่ ้
 กลุมผูป่วยนอก
 Ambulatory             -                                                                                                        - รหัสหัตถกำร     - บริษท 3M
                                                                                                                                                         ั
 Patient Group          จัดกลุมโดยอำศัยรหัสหัตถกำรเป็ นตัวแปรเริ่มแรกในกำรจัดกลุมหัตถกำรสำคัญและรหัสกำรวินิจฉัยโรคสำหรับกำรตรว
                              ่                                                 ่                                                และ               Health
 (APG)                  จรักษำ                                                                                                                     Information
                        - กำรมำตรวจแต่ละครัง (visit) ผูป่วยอำจมีได้หลำยกลุม APG
                                            ้          ้                  ่                                                      รหัสกำรวินิจฉัยโร Systems
                        - จำนวนกลุมทังหมด 290 กลุมประกอบด้วย กลุมหัตถกำรสำคัญ 139 กลุม กลุมกำรมำตรวจรักษำ 83 กลุม
                                   ่ ้             ่                 ่                     ่ ่                          ่        ค
                        กลุมบริกำรเสริม 58 กลุม และกลุม incidental 2 กลุม
                           ่                  ่          ่                  ่

                        - ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ “Products of Ambulatory Care (PAC)” เป็ นกำรจัดกลุมสำหรับกำรมำตรวจรักษำ
                                                                                                   ่                                                  - New York
 Product of             และ “Products of Ambulatory Surgery (PAS)” เป็ นกำรจัดกลุม สำหรับกำรผ่ำตัด
                                                                                 ่                                                                    State
 Ambulatory Care
 and Surgery                                                                                                                     - รหัสหัตถกำร        Departmen
 (PACS)                                                                                                                          และ                  t of
                                                                                                                                                        Health
                                                                                                                                 รหัสกำรวินิจฉัยโร
                                                                                                                                 ค
   ่
 กลุมปรับตามความเสี่ย
                                                                                                                                                                    6




 ง                      - จัดกลุมโดยอำศัยรหัสกำรวินิจฉัยโรค และข้อมูลประชำกรศำสตร์ ได้แก่ อำยุ เพศ
                                ่                                                                                                     -                 -
 Adjusted Clinical      เพื่อทำนำยกำรใช้ทรัพยำกรที่เหมือนกันในช่วงเวลำที่กำหนด                                                        หัสกำรวินิจฉัยโรค มหำวิทยำลัย
 Groups (ACG)           - ผูป่วยจะถูกจัดเป็ นหนึ่งกลุม ACG ในช่วงเวลำที่กำหนด เช่น 1 ปี
                             ้                       ่                                                                                  อำยุ และเพศ Johns
 หรือ Ambulatory        - จำนวนกลุม ทังหมด 83 กลุม
                                   ่ ้                 ่                                                                                                Hopkins
 Care Groups



ตารางที่ 1 เปรียบเทียบแนวคิดการจัดกลุมสาหรับผูป่วยนอกแต่ละวิธี (ต่อ)
                                      ่            ้
      การจัดกลุม่                                                  คาอธิบาย                                                            ั
                                                                                                                          ตัวแปรที่ใช้จดกลุ่ม                ้ ั
                                                                                                                                                           ผูพฒนา
 กลุมปรับตามความเสี่ย - จัดกลุมโดยอำศัยลักษณะทำงคลินิก
   ่                            ่                                                                                  - รหัสกำรวินิจฉัยโรค              - มหำวิทยำลัย
 ง                        ้                      ้           ้                  ่
                        ทังรหัสกำรวินิจฉัยโรคผูป่วยในและผูป่วยนอกในกำรจัดกลุมจะใช้กลุมที่มตนทุนสู งสุดเพียงกลุมเ
                                                                                        ่ ี ้                 ่      ้            ้
                                                                                                                   ผูป่วยในและผูป่วย                 บอสตันมหำวิทยำลั
 Diagnostic Cost        ดียว                                                                                       นอก                               ย Brandeis และ
 Groups (DCG)           - DCG version 3 มี 3 กลุมหลัก คือ (1) Principal inpatient DCG (PIPDCG)
                                                     ่                                                             รหัสกำรวินิจฉัยจำกแพทย์เพิ่มเติ   บริษท Health
                                                                                                                                                         ั
                        ใช้รหัสกำรวินิจฉัยโรคหลัก ผูป่วยในที่มตนทุนสู งสุด (2) all-diagnoses DCG (ADDCG)
                                                       ้       ี ้                                                 ม                                 Economics
                        ใช้ทงรหัสกำรวินิจฉัยโรครองผูป่วยใน รหัสกำรวินิจฉัยโรคผูป่วยนอก และ
                            ั้                           ้                        ้                                                                  Research
                        รหัสกำรวินิจฉัยของแพทย์เพิ่มและ (3) expanded DCG (EDCG)
                                           ้ ้             ้
                        ใช้กำรวินิจฉัยโรคทังผูป่วยในและผูป่วยนอก
                                                                                                                                                     - DxCG® group

 Hierarchical            - พัฒนำมำจำก DCG โดยคำนึงถึงสถำนะทำงสุขภำพหลำยๆ                                           - รหัสกำรวินิจฉัยโรค
                                                      ้            ่
                         ด้ำนในแต่ละบุคคลเหมำะสำหรับผูสูงอำยุและกลุมโรคเรื้อรัง
                                                                                                                                                   7




Coexisting           กำรจัดกลุมที่อำศัยหัตถกำรร่วมด้วยเรียกว่ำ “hierarchical coexisting conditions and
                              ่                                                                            ้             ้
                                                                                                         ผูป่วยนอกหรือ ผูป่วยใน
Conditions (HCC)     procedures (HCCP)” ถ้ำใช้กำรวินิจฉัยโรคผูป่วยในร่วมด้วย เรียกว่ำ “hierarchical
                                                                   ้                                     และรหัสหัตถกำร
                     oexisting conditions, procedures and hospitalisations (HCCPH)”                      (ขึ้นกับประเภทกำรจัดกลุม)
                                                                                                                                ่
                     - ผูป่วยแต่ละคนอำจไม่มหรือมีหลำยกลุม HCG ก็ได้ข้นกับ สถำนะทำงสุขภำพ
                         ้                  ี             ่             ึ                                                            - Symmetry
                                                                                                                                     Health Data
                  - ใช้ขอมูลผูป่วยในและผูป่วยนอกในกำรจัดกลุม และปรับควำมรุนแรงด้วยกำรมีอำกำรแทรกซ้อน - รหัสกำรวินิจฉัยโรค หลัก
                        ้     ้          ้                 ่                                                                         Systems
                  โรคร่วม หัตถกำรกำรผ่ำตัด และอำยุ                                                   โรคร่วมและโรคแทรกซ้อน,
Episode treatment - ทังหมดประมำณ 600 กลุม ที่แสดงถึงระบบร่ำงกำย และควำมเฉพำะทำงแพทย์
                      ้                     ่                                                        รหัสหัตถกำรและกำรผ่ำตัด
group (ETG)
                                                                                                                              8




                                     กลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิก (Adjusted Clinical Group: ACG)
                                        ่
          พัฒ นำเริ่ มแรกโดยกลุ่ม นัก วิจ ย จำกมหำวิท ยำลัย จอหน์ฮ อปกิ น ส์ (Johns Hopkins University)
                                           ั
เพื่อวัดควำมเจ็บป่ วยของแต่ละบุคคล
                ่
หลักการจัดกลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิก
          ในกำรจัดกลุม ACG ขึ้นกับลักษณะของสภำวะกำรเจ็บป่ วย โดยอำศัยเกณฑ์ทำงคลินิก 5 ประกำร ดังนี้ (Weiner J
                         ่
et al., 2000; Reid R et al., 1999; Carlsson L et al., 2002 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย,
                                                                                         ั
2548)
          1. ช่วงเวลา (duration)
          กำรดำเนินไปของสภำวะโรคเป็ นแบบเฉี ยบพลัน กลับเป็ นซำ้ หรือเรื้อรัง ถ้ำเป็ นแบบเฉี ยบพลัน (acute)
จะมีช่วงเวลำที่จำกัดและคำดว่ำโรคจะสำมำรถหำยได้อย่ำงสมบูรณ์ สภำวะที่มกำรกลับเป็ นซำ้ (recurrent) จะเกิดเป็ นช่วงๆ
                                                                             ี
โดยมีช่วงที่ปรำศจำกกำรเป็ นโรค และสภำวะเรื้อรัง (chronic) เป็ นสภำวะกำรเป็ นโรคที่นำนกว่ำ 1 ปี
          2. ความรุนแรง (severity)
          กำรดำเนินหรือสภำวะของโรคที่ก่อควำมสู ญเสียหรือกำรตำย กลุม ADG แบ่งสภำวะเฉียบพลันเป็ นแบบไม่รุนแรง
                                                                           ่
(minor) หรือเป็ นหนัก (major) และสภำวะเรื้อรังมีสภำวะหรืออำกำรของโรคที่ค่อนข้ำงคงที่ (stable) หรือไม่คงที่
(unstable) ขึ้นกับควำมรุนแรง โดยสภำวะที่ไม่คงที่จะมีอำกำรแทรกซ้อน เช่น มีโรคอื่นที่เป็ นร่วมด้วยมำกกว่ำสภำวะคงที่
และมีควำมต้องกำรกำรรักษำพยำบำลมำกกว่ำ เช่น ต้องดูแลรักษำเป็ นพิเศษ
          3. การวินิจฉัยที่แน่ นอน (diagnostic certainty)
          รหั ส กำร วิ นิ จ ฉั ย โ รคบำงรหั ส ส ำหรั บ สั ญ ญำ ณหรื อ อ ำกำ รแล ะเกี่ ยวกั บ ก ำรวิ นิ จ ฉั ย ที่ ไ ม่ แ น่ นอ น
อำจต้อ งกำรกำรเฝ้ ำระวัง หรื อ ติ ด ตำมผล               ADG          3         กลุ่ ม      ส ำหรับ สัญ ญำณหรื อ อำกำร
                                 ้ ้
ขึ้นกับควำมถี่ของกำรวินิจฉัยตังแต่นอยจนถึงมำก
          4. สาเหตุของการเกิดโรค (etiology)
          สำเหตุของโรคที่เฉพำะเจำะจงแสดงถึงกำรรักษำที่แตกต่ำงกัน โรคติดเชื้อมักจะต้องกำรกำรรักษำด้วยยำปฏิชีวนะ
กำรบำดเจ็บต้องกำรกำรรักษำอย่ำงฉุกเฉิน
          5. ความจาเป็ นในการรักษาเฉพาะทาง (expected need for specialty care)
             ้
          ผู ป่ วยอยู่ ใ นสภำวะที่ ต้อ งกำรกำรรัก ษำเฉพำะทำง          เช่ น ศัล ยกรรมกระดู ก               ตำ ผิ ว หนัง
เกณฑ์ทำงคลินิกที่ใช้ในกำรจัดแบ่งกลุ่ม Aggregated Diagnosis Group (ADG) ได้แก่ ช่วงเวลำ ควำมรุนแรง
สำเหตุของกำรเกิดโรค กำรวินิจฉัยที่แน่นอน และควำมต้องกำรกำรรักษำที่เฉพำะทำง แสดงดังตำรำงที่ 2
                                                                                                                                                       9




ตารางที่ 2 เกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการจัดกลุม Aggregated Diagnosis Group (ADG)
                                          ่
                            ADG                              ช่วงเวลา    ความรุนแรง            สาเหตุการเกิดโรค     การวินิจฉั          การรักษา
                                                                                                                         ย             เฉพาะทาง
                                                                                                                     แน่ นอน
 1 Time limited: minor                                 เฉียบพลัน            น้อย         Medical, non-infectious    High         Unlikely
 2 Time limited: minor, primary infection              เฉียบพลัน            น้อย         Medical, infectious        High         Unlikely
 3 Time limited: major                                 เฉียบพลัน            มำก          Medical, non-infectious    High         Likely
 4 Time limited: major, primary infection              เฉียบพลัน            มำก          Medical, infectious        High         Likely
 5 Allergy                                             กลับเป็ นซำ้         น้อย         Allergy                    High         Possibly
 6 Asthma                                              กลับเป็ นซำ้ หรือเ   น้อยหรือมำ   Mixed                      High         Possibly
                                                       รื้อรัง              ก
 7 Likely to recur: discrete                           กลับเป็ นซำ้         น้อย         Medical, non-infectious    High         Unlikely
 8 Likely to recur: discrete, infections               กลับเป็ นซำ้         น้อย         Medical, infectious        High         Unlikely
 9 Likely to recur: progressive                        กลับเป็ นซำ้         มำก          Medical, non-infectious    High         Likely
 10 Chronic medical: stable                            เรื้อรัง             น้อย         Medical, non-infectious    High         Unlikely
 11 Chronic medical: unstable                          เรื้อรัง             มำก          Medical, non-infectious    High         Likely
 12 Chronic specialty: stable, orthopedic              เรื้อรัง             น้อย         Anatomic/Musculoskeletal   High         Likely: orthopedics
 13 Chronic specialty: stable, ear, nose, throat       เรื้อรัง             น้อย         Anatomic / Ears, Nose,     High         Likely: ENT
                                                                                         Throat
                                                                                                                                                       10




ตารางที่ 2 เกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการจัดกลุม Aggregated Diagnosis Group (ADG) (ต่อ)
                                          ่
                            ADG                              ช่วงเวลา    ความรุนแรง              สาเหตุการเกิดโรค   การวินิจฉั          การรักษา
                                                                                                                         ย             เฉพาะทาง
                                                                                                                     แน่ นอน
 14 Chronic specialty: stable, ophthalmology           เรื้อรัง             น้อย         Anatomic / Eye             High       Likely:
                                                                                                                               ophthalmology
 16 Chronic specialty: unstable, orthopedics           เรื้อรัง             มำก          Anatomic / Musculoskeletal High       Likely: orthopedics
 17 Chronic specialty: unstable, ear, nose, throat     เรื้อรัง             มำก          Anatomic / ENT             High       Likely: ENT
 18 Chronic specialty: unstable, ophthalmology         เรื้อรัง             มำก          Anatomic/Eye               High       Likely:
                                                                                                                               ophthalmology
 20 Dermatologic                                       เฉียบพลัน,กลับเ      น้อยถึงมำก   Mixed                      High       Likely: dermatology
                                                       ป็ นซำ้
 21 Injury/adverse events: minor                       เฉียบพลัน            น้อย         Injury                      High      Unlikely
 22 Injury/adverse events: major                       เฉียบพลัน            มำก          Injury                      High      Likely
 23 Psychosocial: time limited, minor                  เฉียบพลัน            น้อย         Psychosocial                High      Unlikely
 24 Psychosocial: recurrent or chronic, stable         กลับเป็ นซำ้ หรือเ   น้อย         Psychosocial                High      Likely: mental health
                                                       รื้อรัง
 25 Psychosocial: recurrent or persistent, unstable    กลับเป็ นซำ้ หรือเ   มำก          Psychosocial                High      Likely: mental health
                                                       รื้อรัง
 26 Signs/symptoms: minor                              ไม่แน่นอน            น้อย         Mixed                       Low       Unlikely
                                                                                                                                               11




ตารางที่ 2 เกณฑ์ทางคลินิกที่ใช้ในการจัดกลุม Aggregated Diagnosis Group (ADG) (ต่อ)
                                          ่
                            ADG                              ช่วงเวลา    ความรุนแรง         สาเหตุการเกิดโรค   การวินิจฉั         การรักษา
                                                                                                                    ย            เฉพาะทาง
                                                                                                                แน่ นอน
 27 Signs/symptoms: uncertain                          ไม่แน่นอน        ไม่แน่นอน     Mixed                    Low        Uncertain
 28 Signs/symptoms: major                              ไม่แน่นอน        มำก           Mixed                    Low        Likely
 29 Discretionary                                      เฉียบพลัน        น้อย-มำก      Anatomic                 High       Likely: surgical
                                                                                                                          specialties
 30 See and reassure                                   เฉียบพลัน        น้อย          Anatomic                 High       Unlikely
 31 Prevention/administration                          N/A              N/A           N/A                      N/A        Unlikely
 32 Malignancy                                         เรื้อรัง         มำก           Neoplastic               High       Likely: oncology
 33 Pregnancy                                          เฉียบพลัน        น้อย          Pregnancy                High       Likely: obstetrics
 34 Dental                                             เฉียบพลัน,       น้อยถึงมำก    Mixed                    High       Likely: dental
                                                       กลับเป็ นซำ้ ,
                                                       เรื้อรัง
                                                                                                             12




  ้             ่
ขันตอนการจัดกลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิก
          กำรจัดกลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิก เริ่มจำกกำรจัดกลุ่มโดยให้รหัสกำรวินิจฉัยโรค เป็ นกลุ่ม “Aggregated
Diagnosis Group (ADG)” หนึ่งหรือหลำยกลุมจำกทังหมด 32 กลุม ถ้ำผูป่วยมีหลำยโรคหรือหลำยรหัสจะมีกลุม ADG
                                                ่    ้                ่   ้                             ่
ได้หลำยกลุ่มมำกที่สุดถึง 32 กลุ่ม ในแต่ ละกลุ่ม ADG ผู ป่วยจะมีควำมคลำ้ ยคลึงกันในด้ำนควำมรุนแรงและ
                                                                  ้
สถำนะทำงสุขภำพในช่วงเวลำที่กำหนด รหัสกำรวินิจฉัยโรคที่อยู่ในกลุม ADG เดียวกันจะมีควำมคลำ้ ยคลึงกันทำงคลินิก
                                                                    ่
และคำดว่ำจะมีกำรใช้ทรัพยำกรที่คล ้ำยคลึงกันในกำรรักษำ
          ADG จัดกลุมโดยใช้ลกษณะทำงคลินิกที่แตกต่ำงกัน เช่น เวลำที่ใช้ในกำรรักษำ ควำมเฉพำะทำงในกำรรักษำ เป็ นต้น
                      ่       ั
          ้                                                                      ั
ปัญหำที่คนพบ เช่น เป็ นกำรวินิจฉัยโรคหรือเป็ นเพียงอำกำร/อำกำรแสดง ซึ่งไม่ได้จดกลุ่มโดยอำศัยระบบอวัยวะหรือโรค
แต่ ใช้ลกษณะทำงคลินิ กในกำรอธิบำยหรือทำนำยควำมต้อ งกำรใช้ทรัพยำกรในช่ วงเวลำที่กำหน ด บำงกลุ่ม ADG
        ั
จะใช้ทรัพยำกรในกำรรักษำมำก เรียกว่ำ “major ADG” ตำรำงที่ 3 แสดงกลุม major ADG สำหรับผูใ้ หญ่และเด็ก
                                                                        ่

ตารางที่ 3 Major ADG สาหรับผูใหญ่และเด็ก
                               ้
                 Pediatric major ADG                                      Adult major ADG
                     (อายุ 0-17 ปี )                                      (อายุมากกว่า 18 ปี )
 3 Time limited: major                                   3 Time limited: major
 9 Likely to recur: progressive infections               4 Time limited: major-primary
 11 Chronic medical: unstable                            9 Likely to recur: progressive
 12 Chronic specialty: stable-orthopedic                 11 Chronic medical: unstable
 13 Chronic specialty: stable-ear, nose, throat          16 Chronic specialty: unstable-orthopedic
 18 Chronic specialty: unstable-eye                      22 Injuries/Adverse effects: major
 25 Psychosocial: recurrent or persistent:               25 Psychosocial: recurrent or persistent:
 unstable                                                unstable
 32 Malignancy                                           32 Malignancy


           ปัจจัยทำงคลินิกที่นำมำใช้ในกำรจัดกลุม ADG ทำให้ได้กลุม ADG หลำยกลุม เพื่อให้งำยในกำรบริหำรจัดกำร ADG
                                               ่                ่             ่         ่
32 กลุ่ม จะรวมเป็ นกลุ่มรวมของ “Collapsed ADG (CADG)” หนึ่งหรือหลำยๆ กลุ่มจำก 12 กลุ่ม
ซึ่งมีลกษณะทำงคลินิกคลำ้ ยคลึงกัน (ตำรำงที่ 4) ผูป่วยแต่ละคนอำจไม่มหรือมีได้หลำยกลุม CADG ในกำรจัดกลุม CADG
       ั                                          ้                 ี              ่                    ่
จำกกลุม ADG ยังคงเน้นใช้เกณฑ์ทำงคลินิกในกำรจัดกลุม คือ มีควำมเหมือนกันของกำรเป็ นโรคหรือกำรกลับเป็ นซำ้ ของโรค
         ่                                            ่
เช่น กลุ่มโรคเรื้อรัง ควำมรุนแรงของสภำวะโรคที่เป็ น เช่น minor หรือ major และ stable หรือ unstable
                       ้
และชนิดของบริกำรที่ตองกำรในกำรดูแลผูป่วย ้
                                                                                                                 13




           หลังจำกนันเป็ นกำรรวมกันของ CADG เป็ นกลุ่มที่เรียกว่ำ “Major Ambulatory Categories (MAC)”
                            ้
กลุมใดกลุมหนึ่งจำก 23 กลุม (ตำรำงที่ 5)
    ่       ่                   ่
           - กลุม MACs ที่ 1-11 กลุมเด็กแรกเกิดจำกกลุม CADG เดียว
                ่                     ่                 ่
           - กลุม MAC ที่ 12 เป็ นกลุมหญิงตังครรภ์ทงหมด
                  ่                     ่        ้  ั้
           - กลุม MACs ที่ 13-23 เป็ นกลุมที่พบบ่อยในกำรรวมกันของ CADGs
                    ่                          ่
           - กลุม MAC ที่ 24 เป็ นกลุมที่มกำรรวมกันของ CADGs อื่นๆ นอกเหนือไปจำก 23 กลุม
                      ่                   ่ ี                                                ่
           - กลุม MAC ที่ 25 สำหรับไม่มกำรใช้บริกำร หรือรหัสกำรวินิจฉัยโรคที่ไม่ถกต้อง
                        ่                    ี                                   ู
           - กลุม MAC ที่ 26 เป็ นกลุมเด็กแรกเกิด (อำยุนอยกว่ำ 12 เดือน)
                          ่                ่              ้
           สุดท้ำยจึงเป็ นกำรแบ่งกลุ่มย่อยของ MAC ซึ่งเป็ นแขนงหลัก (major branches) ออกเป็ นกลุ่ม ACG
              ่ ้             ี                                                           ่                         ่
เพื่อให้ได้กลุมผูป่วยที่มกำรใช้ทรัพยำกรในกำรรักษำที่คลำ้ ยคลึงกัน ตัวแปรที่ใช้ในกำรแบ่งกลุม ได้แก่ อำยุ เพศ กำรมีกลุม
specific ADG, จำนวน major ADG และจำนวน ADG ทังหมด (ตำรำงที่ 6) และ รูปที่ 1 แสดงแผนภำพกำรแยกกลุมของ
                                                            ้                                                  ่
MAC

ตารางที่ 4 กลุม ADG ที่รวมเป็ นกลุม Collapsed ADG (CADG)
              ่                   ่
                Collapsed ADG                                          ADG
 1 Acute minor                                 1 Time limited: minor
                                               2 Time limited: minor-primary infections
                                               21 Injuries/Adverse effects: minor
                                               26 Signs/Symptoms: minor
 2 Acute major                                 3 Time limited: major
                                               4 Time limited: major-primary infections
                                               22 Injuries/Adverse effects: major
                                               27 Signs/Symptoms: uncertain
                                               28 Signs/Symptoms: major
 3 Likely to recur                             5 Allergies
                                               7 Likely to recur: discrete
                                               8 Likely to recur: discrete-infections
                                               20 Dermatologic
                                               29 Discretionary
 4 Asthma                                      6 Asthma
 5 Chronic medical: unstable                   9 Likely to recur: progressive
                                                                                                    14




                                              11 Chronic medical: unstable
                                              32 Malignancy


ตารางที่ 4 กลุม ADG ที่รวมเป็ นกลุม Collapsed ADG (CADG) (ต่อ)
              ่                   ่
                Collapsed ADG                                         ADG
 6 Chronic medical: stable                     10 Chronic medical: stable
                                               30 See and reassure
 7 Chronic specialty: stable                   12 Chronic specialty: stable-orthopedic
                                               13 Chronic specialty: stable-ear, nose, throat
 8 Eye/Dental                                  14 Chronic specialty: stable-eye
                                               34 Dental
 9 Chronic specialty: unstable                 16 Chronic specialty: unstable-orthopedic
                                               17 Chronic specialty: unstable-ear, nose, throat
                                               18 Chronic specialty: unstable-eye
 10 Psycho-social                              23 Psychosocial: time limited, minor
                                               24 Psychosocial: recurrent or persistent, stable
                                               25 Psychosocial: recurrent or persistent, unstable
 11 Prevention/Administrative                  31 Prevention/Administrative
 12 Pregnancy                                  33 Pregnancy


ตารางที่ 5 กลุม CADG ที่รวมกันเป็ นกลุ่ม Major Ambulatory Category (MAC)
              ่
                           MAC                                           CADG
 1 Acute: minor                                             1
 2 Acute: major                                             2
 3 Likely to recur                                          3
 4 Asthma                                                   4
 5 Chronic medical: unstable                                5
 6 Chronic medical: stable                                  6
 7 Chronic specialty: stable                                7
 8 Eye/Dental                                               8
                                                                                                  15




 9 Chronic specialty: unstable                            9
 10 Psychosocial                                          10
 11 Prevention/Administrative                             11

ตารางที่ 5 กลุม CADG ที่รวมกันเป็ นกลุ่ม Major Ambulatory Category (MAC) (ต่อ)
              ่
                           MAC                                              CADG
 12 Pregnancy                                               ทุกกำรรวมกลุมที่มี CADG 12
                                                                        ่
 13 Acute: minor and Acute: major                           1และ 2
 14 Acute: minor and Likely to recur                        1 และ 3
 15 Acute: minor and Chronic medical: stable                1 และ 6
 16 Acute: minor and Eye/Dental                             1 และ 8
 17 Acute: minor and Psychosocial                           1 และ 10
 18 Acute: major and Likely to recur                        2 และ 3
 19 Acute: minor and Acute: major and Likely to recur 1, 2 และ 3
 20 Acute: minor and Likely to recur and Eye/Dental         1, 3 และ 8
 21 Acute: minor and Likely to recur and Psychosocial 1, 3 และ 10
 22 Acute: minor and Acute major and Likely to recur 1, 2, 3 และ 6
 and Chronic medical: stable
 23 Acute: minor and Acute: major and Likely to recur 1, 2, 3 และ 10
 and Psychosocial
 24 All other combinations not listed above                 กำรรวมกลุม CADG อื่นๆ
                                                                      ่
 25 No diagnoses or only unclassified diagnoses             ไม่มี CADG
 26 Infants (age less than 1 year)                          ทุกกำรรวมกลุม CADG และมีอำยุนอยกว่ำ
                                                                          ่              ้
                                                            1 ปี


ตารางที่ 6 การแบ่งกลุม Adjusted Clinical Group (ACG)
                     ่
         ACG                                         คาอธิบาย
 100                   Acute minor, age 1
 200                   Acute minor, age 2-5
 300                   Acute minor, age 6+
 400                   Acute major
                                                                                          16




 500                   Likely to recur, without allergies
 600                   Likely to recur, with allergies
 700                   Asthma
 800                   Chronic medical, unstable
ตารางที่ 6 การแบ่งกลุม Adjusted Clinical Group (ACG) (ต่อ)
                     ่
         ACG                                              คาอธิบาย
 900                   Chronic medical, stable
 1000                  Chronic specialty
 1100                  Ophthalmological/Dental
 1200                  Chronic specialty, unstable
 1300                  Psychosocial, without psychosocial unstable
 1400                  Psychosocial, with psychosocial unstable
 1500                  Psychosocial, with psychosocial unstable and psychosocial stable
 1600                  Preventive/Administrative
 1711                  Pregnancy: 0-1 ADGs, delivered
 1712                  Pregnancy: 0-1 ADGs, not delivered
 1721                  Pregnancy: 2-3 ADGs, no major ADGs, delivered
 1722                  Pregnancy: 2-3 ADGs, no major ADGs, not delivered
 1731                  Pregnancy: 2-3 ADGs, 1+ major ADGs, delivered
 1732                  Pregnancy: 2-3 ADGs, 1+ major ADGs, not delivered
 1741                  Pregnancy: 4-5 ADGs, no major ADGs, delivered
 1742                  Pregnancy: 4-5 ADGs, no major ADGs, not delivered
 1751                  Pregnancy: 4-5 ADGs, 1+ major ADGs, delivered
 1752                  Pregnancy: 4-5 ADGs, 1+ major ADGs, not delivered
 1761                  Pregnancy: 6+ ADGs, no major ADGs, delivered
 1762                  Pregnancy: 6+ ADGs, no major ADGs, not delivered
 1771                  Pregnancy: 6+ ADGs, 1+ major ADGs, delivered
 1772                  Pregnancy: 6+ ADGs, 1+ major ADGs, not delivered
 1800                  Acute major and acute minor
 1900                  Acute minor and likely to recur, age 1
 2000                  Acute minor and likely to recur, age 2-5
                                                                                         17




 2100                  Acute minor and likely to recur, age > 5, without allergy
 2200                  Acute minor and likely to recur, age > 5, with allergy
 2300                  Acute minor and chronic medical: stable
 2400                  Acute minor and eye/dental
ตารางที่ 6 การแบ่งกลุม Adjusted Clinical Group (ACG) (ต่อ)
                    ่
         ACG                                             คาอธิบาย
 2500                  Acute minor and psychosocial w/o psychosocial unstable
 2600                  Acute minor and psychosocial w Psychosocial unstable
 2700                  Acute minor and psychosocial w Psychosocial unstable and stable
 2800                  Acute major and likely to recur
 2900                  Acute minor/acute major/likely to recur, age 1
 3000                  Acute minor/acute major/likely to recur, age 2-5
 3100                  Acute minor/acute major/likely to recur, age 6-11
 3200                  Acute minor/acute major/likely to recur, age ≥ 12, No Allergy
 3300                  Acute minor/acute major/likely to recur, age ≥ 12, Allergy
 3400                  Acute minor/likely to recur/eye & dental
 3500                  Acute minor/likely to recur/psychosocial
 3600                  Acute minor/Acute major / Likely to recur / eye & dental
 3700                  Acute minor/Acute major / Likely to recur / Psychosocial
 3800                  2-3 Other ADG combinations, age < 17
 3900                  2-3 Other ADG combinations, males age 17-34
 4000                  2-3 Other ADG combinations, females age 17-34
 4100                  2-3 Other ADG combinations, age > 34
 4210                  4-5 Other ADG combinations, age <17, no major ADGs
 4220                  4-5 Other ADG combinations, age <17, 1+ major ADGs
 4310                  4-5 Other ADG combinations, age 17-44, no major ADGs
 4320                  4-5 Other ADG combinations, age 17-44, 1 major ADG
 4330                  4-5 Other ADG combinations, age 17-44, 2+ major ADGs
 4410                  4-5 Other ADG combinations, age > 44, no major ADGs
 4420                  4-5 Other ADG combinations, age > 44, 1 major ADG
 4430                  4-5 Other ADG combinations, age > 44, 2+ major ADGs
                                                                                      18




 4510                  6-9 Other ADG combinations, age < 6, no major ADGs
 4520                  6-9 Other ADG combinations, age < 6, 1+ major ADGs
 4610                  6-9 Other ADG combinations, age 6-16, no major ADGs
 4620                  6-9 Other ADG combinations, age 6-16, 1+ major ADGs
ตารางที่ 6 การแบ่งกลุม Adjusted Clinical Group (ACG) (ต่อ)
                     ่
         ACG                                            คาอธิบาย
 4710                  6-9 Other ADG combinations, males age 17-34, no major ADGs
 4720                  6-9 Other ADG combinations, males age 17-34, 1 major ADG
 4730                  6-9 Other ADG combinations, males age 17-34, 2+ major ADGs
 4810                  6-9 Other ADG combinations, females age 17-34, no major ADGs
 4820                  6-9 Other ADG combinations, females age 17-34, 1 major ADG
 4830                  6-9 Other ADG combinations, females age 17-34, 2+ major ADGs
 4910                  6-9 Other ADG combinations, age > 34, 0-1 major ADGs
 4920                  6-9 Other ADG combinations, age > 34, 2 major ADGs
 4930                  6-9 Other ADG combinations, age > 34, 3 major ADGs
 4940                  6-9 Other ADG combinations, age > 34, 4+ major ADGs
 5010                  10+ Other ADG combinations, age 1-16, no major ADGs
 5020                  10+ Other ADG combinations, age 1-16, 1 major ADG
 5030                  10+ Other ADG combinations, age 1-16, 2+ major ADGs
 5040                  10+ Other ADG combinations, age > 16, 0-1 major ADGs
 5050                  10+ Other ADG combinations, age > 16, 2 major ADGs
 5060                  10+ Other ADG combinations, age > 16, 3 major ADGs
 5070                  10+ Other ADG combinations, age > 16, 4+ major ADGs
 5110                  No diagnosis or Only unclassified diagnosis
 5200                  Non-user
 5311                  Infants: 0-5 ADGs, no major ADGs, low birth weight
 5312                  Infants: 0-5 ADGs, no major ADGs, normal birth weight
 5321                  Infants: 0-5 ADGs, 1+ major ADGs, low birth weight
 5322                  Infants: 0-5 ADGs, 1+ major ADGs, normal birth weight
 5331                  Infants: 6+ ADGs, no major ADGs, low birth weight
 5332                  Infants: 6+ ADGs, no major ADGs, normal birth weight
                                                              19




5341   Infants: 6+ ADGs, 1+ major ADGs, low birth weight
5342   Infants: 6+ ADGs, 1+ major ADGs, normal birth weight
                                                                             20




ภาพที่ 1-1 แผนภาพการจัดกลุ่มโรคร่วมปรับค่าคลินิก (Adjusted Clinical Group)
                                                                                         21




ภาพที่ 1-2 แผนภาพการจัดกลุ่มย่อยของหญิงตังครรภ์ (Major Ambulatory Category 12: MAC 12)
                                         ้
                                                                                                                22




ภาพที่ 1-3 แผนภาพการจัดกลุ่มย่อยของการรวมกลุมอื่นๆ นอกเหนื อจากที่กาหนด (Major Ambulatory Category 24: MAC 24
                                           ่
                                                                                        23




ภาพที่ 1-4 แผนภาพการจัดกลุ่มย่อยของเด็กแรกเกิด (Major Ambulatory Category 26: MAC 26)
                                                                                                           24




ตัวอย่างการให้รหัส ACG
         ตัวอย่ำงที่ 1 เพศชำย มี 1 ICD-10 และมี 1 ADG สุดท้ำยจะถูกจัดเป็ น 1 ACG


                             Criteria:
                             - duration                                      Allotment rules:
 ICD-code E11.9              - severity                                      - ADGs
                             - aetiology                                     - age*               ACG 0900
 “Diabetes mellitus                                ADG 10 “Chronic
                             - diagnostic                                    - gender*            “Chronic medical
 (II) without                                      medical stable”
                             certainty                                       (* no influence      stable”
 complications”
                             - need for                                      in this
                             speciality care                                 example)




          ตัวอย่ำงที่ 2 เพศหญิงอำยุ 60 ปี มี 4 ICD-10 จะได้ 3 ADG สุดท้ำยจะถูกจัดเป็ น 1 ACG

ICD-code E11.9
“Diabetes mellitus (II)
without complications”         Criteria:
                                                     ADG 10 “Chronic
                               - duration
                                                     medical stable”          Allotment rules:
 ICD-codeT00.P                 - severity
                               - aetiology                                    - ADGs
 “Contusions and
                               - diagnostic                                   - age*               ACG 4100 “2-3
 abrasions”                                          ADG 21
                               certainty                                      - gender*            other ADG
                                                     “Injuries/Adverse        (* no influence
                               - need for                                                          combinations,
                                                     effects minor”           in this
 ICD-code L08.P                speciality care                                                     age>34”
 “Nonfungal infections                                                        example)
 of the skin”
                                                     ADG 1 “Time
                                                     limited minor”
 ICD-codeL60.9P
 “Disease in nail”




        ภาพที่ 2 ตัวอย่างการให้รหัส ACG ในผูป่วยเบาหวานที่มี ICD-code ต่างกัน (Carlsson L et al., 2004)
                                            ้
                                                                                                                                                  25




            ่
การใช้กลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิกเพื่อทานายค่ารักษาพยาบาล
              ก ำ ร ท ด ล อ ง ใ ช้ ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม                                                                                            ACG
โ ด ย ใ ช้ ฐ ำ น ข้อ มู ล ใ น ป ร ะ เ ท ศ ไ ต้ ห วั น เ พื่ อ ดู ผ ล ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม แ ล ะ ก ำ ร ท ำ น ำ ย ค่ ำ ใ ช้ จ่ ำ ย ท ำ ง ด้ ำ น สุ ข ภ ำ พ
มี ตั ว แ ป ร ที่ ใ ช้ ใ น ก ำ ร ท ำ น ำ ย ไ ด้ แ ก่ อ ำ ยุ                       เพศ                         แ ล ะ ก ลุ่ ม                      ADG
                    ่                                               ี                                       ้
พบว่ำกำรจัดกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกมีควำมเป็ นไปได้ท่ จะใช้ในประเทศไต้หวัน กำรใช้ขอมูลจำกฐำนข้อมูลไม่พบปัญหำมำก
เนื่ องจำกเป็ นข้อ มู ล ที่ เก็ บ เป็ นประจ ำอยู่ แ ล ว ร้อ ยละของกำรลง code
                                                              ้                                                  ไม่ ไ ด้มี น ้อ ยกว่ ำ ร้อ ยละ 5
นอกจำกนี้ยงมีควำมน่ำเชื่อถือของข้อมูลด้วย เนื่องจำกเมื่อเปรียบเทียบกำรกระจำยของ ADGs, ACGs และค่ำ RW ทัง 2 ปี
               ั                                                                                                                                 ้
พบว่ำมีควำมคงที่ (Lee W, 2008)
              Barbara S et al. (1991) ศึกษำผลของกำรใช้ระบบ ACG ในหลำยฐำนข้อมูลหลำยฐำนข้อมูล ได้แก่ Columbia
Medical Plan; CMP, Maxicare, MedCenters Health Plan; MCHP, Harvard Community Health plan;
HCHP และ Maryland Medicaid โดยดู ก ำรกระจำยของ ADGs, ACGs, number of visit
แ ล ะ ส ร้ ำ ง โ ม ล เ ด ล ใ น ก ำ ร ท ำ น ำ ย ค่ ำ ใ ช้ จ่ ำ ย ท ำ ง ด้ ำ น สุ ข ภ ำ พ                     พ บ ว่ ำ โ ม เ ด ล ที่ มี ร ะ บ บ ACG
ร่วมด้วยสำมำรถให้ค่ำกำรทำนำยค่ำใช้จ่ำย ได้มำกกว่ำร้อยละ 30
              กำรจัดกลุม ACG version 4.0 กับประชำกรในโครงกำรประกันสุขภำพ Medicaid ประเทศสหรัฐอเมริกำใน 3 รัฐ
                          ่
คือ Georgia, Mississippi และ California เพื่อประเมินควำมเสี่ยงของประชำกรในระบบประกันสุ ขภำพดังกล่ำว
สำหรับใช้ในกำรจ่ำยเงินที่ปรับตำมควำมเสี่ยงของประชำกร เพื่อเพิ่มควำมแม่นยำ ในกำรทำนำยต้นทุนให้ถูกต้องมำกขึ้น
โดยโมเดลทำนำยควำมเสี่ยงของผู ป่วยในระบบประกันสุ ขภำพทังแบบไปข้ำงหน้ำ (prospective risk adjustment)
                                         ้                                     ้
และแบบย้อนหลัง (retrospective or concurrent risk adjustment) ตัวแปรที่ใช้ทำนำยกำรจ่ำยเงิน ได้แก่ อำยุ เพศ
และกลุ่ม ACG พบว่ำกลุ่มโรคร่วมปรับค่ ำทำงคลินิกจะทำนำยกำรจ่ำยเงินได้ดีในประชำกรกลุ่มโรคเรื้อรังที่มตน ทุนสู ง                                ี ้
แ ต่ ส ำ ห รั บ ก ลุ่ ม ป ร ะ ช ำ ก ร ที่ อ ำ ศั ย อ ยู่ ใ น พื้ น ที่ ช น บ ท แ ล ะ ย ำ ก จ น
ต้องพิจำรณำปัจจัยทำงด้ำนเศรษฐกิจและสังคมที่เกี่ยวข้องกับสถำนะทำงสุขภำพร่วมด้วย (Adams E et al., 2002)
              ประเทศแคนำดำทดลองจัด กลุ่ม ACG ใน 2 รัฐ คือ Manitoba และ British Columbia
                  ่                                                         ั
ดูผลกำรจัดกลุมและกำรทำนำยค่ำใช้จ่ำยทำงด้ำนสุขภำพ โดยมีตวแปรที่ใช้ในกำรทำนำยทังแบบปัจจุบนและแบบอนำคต ได้แก่้                ั
อำยุ เพศ และกลุม ACG หรือ ADG พบว่ำกำรจัดกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกสำมำรถใช้ได้กบข้อมูลในประเทศแคนำดำ
                        ่                                              ่                                              ั
ถึง แม้จ ะมีค วำมแตกต่ ำ งในด้ำ นกำรให้ร หัส และพื้น ฐำนข้อ มู ล กำรจ่ ำ ยเงิน ที่ใ ช้ก ำรค ำนวณจำกประเทศสหรัฐ อเมริ ก ำ
และควำมสำมำรถในกำรอธิบำยกำรทำนำยค่ ำใช้จ่ำยด้วยตัวแปรอำยุและเพศจะให้ค่ำกำรทำนำยที่นอยกว่ำเมื่อมีตวแปรกลุ่ม               ้                 ั
ADG ร่วมด้วยโดยเฉพำะกลุมเด็กและผูสูงอำยุ และสำมำรถทำนำยต้นทุนปัจจุบนได้ดกว่ำในอนำคต (Reid R et al., 2001)
                                 ่             ้                                               ั ี
              Wahls                                           T                                        et                                           al.
ได้ ท าการศึ ก ษาเปรี ย บเที ย บความถู ก ต้ องของวิ ธี ที่ ใ ช้ ในการท านายการใช้ ทรั พ ยากรของโรงพยาบาล
โดยเปรี ยบเทียบระหว่างการใช้ ระบบ ACG และ การใช้ Chronic disease index (CDI) ซึ่งเป็ นการวัดแบบ
medication-base โดยใช้ ฐานข้ อมูลในปี งบประมาณ 1999 ใช้ software ACG version 4.5 พบว่าการใช้ ระบบ
                                                                                                                               26




                                                                 ่
ACG มี power ในการอธิบายตัวแปรได้ มากว่า CDI ซึงน่าจะเป็ นเพราะ ACG มีการวัดเชิงคุณภาพมากกว่า
                      ่
และมีการแบ่งกลุมผู้ป่วยมากกว่า
             ในประเทศสเปนมีกำรศึกษำกำรใช้กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกโดยใช้ขอมูลจำกฐำนข้อมูลจำก Osakidetza/Basque
                                                  ่                          ้
Health                  Service         ซึ่งเป็ นฐำนข้อมูลของโรงพยำบำลระดับปฐมภูมิ            ในปี                    2002-2003
                                                                                                       ่
โดยมีกำรประเมินควำมถูกต้องของฐำนข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ ก่อนที่จะนำมำใช้สำหรับระบบกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
                                  ัิ
เพื่อเป็ นกำรทดสอบว่ำในกำรปฏิบตงำนจริง                                                                   ่
                                                                                สำมำรถนำระบบกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
มำใช้ในกำรอธิบำยกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลได้หรือไม่                    พบว่ำ                        ่
                                                                                         กำรใช้กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
สำมำรถอธิบำยกำรใช้ทรัพยำกรต่ำง ๆ                                                                           ้
                                                    ได้ โดยสำมำรถอธิบำยตัวแปรที่เกี่ยวกับจำนวนครังของกำรมำพบแพทย์
ค่ำใช้จ่ำยที่เกี่ยวกับยำ กำรส่งต่อและกำรตรวจทำงห้องปฏิบติกำร และกำรฉำยรังสี ได้มำกกว่ำร้อยละ 50 ร้อยละ 25-40
                                                             ั
ร้อยละ 25-30 และ ร้อยละ 14-16 ตำมลำดับ (Orueta J et al., 2006)
             ในประเทศอังกฤษ
                          ่
มีกำรศึกษำกำรใช้กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกในกำรอธิบำยควำมแปรปรวนของค่ำใช้จ่ำยจำกกำรสังจ่ำยยำ  ่
โดยกำรศึกษำย้อนหลังเป็ นเวลำ 1 ปี ในประชำกรทุกช่วงอำยุ โรคร่วมที่วดผลจะแบ่งเป็ นกลุมต่ำง ๆ 6 กลุม คือกลุม 1
                                                                           ั              ่                         ่        ่
มีสุขภำพดีท่ สุด กลุมที่ 6 มีควำมเจ็บป่ วยมำกที่สุด แล ้วทำกำรทดสอบโมเดลที่สร้ำงขึ้น 3 โมเดล คือ โมเดลที่ไม่มตวทำนำย
               ี        ่                                                                                               ี ั
                                                                         ่
โมเดลที่ใช้เพศและอำยุเป็ นตัวทำนำย และโมเดลที่ใช้เพศ อำยุ และกลุมโรคร่วมเป็ นตัวทำนำย พบว่ำ อำยุ และเพศ
สำมำรถอธิบำยควำมแปรปรวนได้เพียงร้อยละ                              10               ในขณะที่ถำ้ เพิ่มโรคร่วมเข้ำไปในโมเดล
จะทำให้โมเดลนันสำมำรถอธิบำยควำมแปรปรวนได้ถงร้อยละ
                   ้                                   ึ                       80                            ซึ่งกำรศึกษำนี้สรุปว่ำ
กำรใช้กลุมโรคร่วมสำมำรถใช้เป็ นประโยชน์ในกำรบริหำรจัดกำรงบประมำณได้ (Omar R et al., 2008)
           ่

                                      ่
แบบประเมินสถานะทางสุขภาพกับกลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิก
           กำรจ่ำ ยเงิน แบบเหมำจ่ำ ยรำยหัว (capitation) ของผู ป่วยให้แก่ อ งค์กรประกัน สุ ข ภำพในรัฐมิเ นสโซตำ
                                                                            ้
เมื่อใช้กำรจัดกลุม ACG ร่วมกับแบบประเมินสถำนะทำงสุขภำพ เพื่อนำมำใช้ในกำรปรับอัตรำกำรจ่ำยเงินที่ปรับตำมควำมเสี่ยง
                 ่
(risk-adjustment                        payment)                        โ ด ย พิ จ ำ ร ณ ำ จ ำ ก ปั จ จั ย ท ำ ง ป ร ะ ช ำ ก ร
สถำนะทำงสุขภำพที่วดด้วยแบบสอบถำมผลลัพธ์ทำงสุขภำพ (Medical Outcome Study: MOS) กับแบบสำรวจสถำนะ 36
                      ั
รำยกำร อย่ำงย่อ (36-Item Short-Form Functional Survey: SF-36) และกำรใช้ทรัพยำกรในช่วงที่ผ่ำนมำพบว่ำ
ก ำ ร ป ร ะ เ มิ น ส ถ ำ น ะ ท ำ ง สุ ข ภ ำ พ แ ล ะ ก ำ ร ใ ช้ ท รั พ ย ำ ก ร ใ น อ ง ค์ ก ร ป ร ะ กั น สุ ข ภ ำ พ
ให้ผลดีกว่ำกำรจ่ำยเงินแบบเหมำจ่ำยโดยปรับตำมควำมเสี่ยงทำงประชำกรอย่ำงเดียวเมื่อใช้ในกำรทำนำยต้นทุนของผูป่วยทังกลุ่   ้ ้
มประชำกร                  ผ ล ก ำ ร ท ำ น ำ ย ด้ว ย โ ม เ ด ล แ บ บ ย้อ น ห ลั ง          (retrospective              model)
ที่สร้ำงจำกข้อมูลกำรเบิกจ่ำยเงินในองค์กรประกันจะให้ค่ำกำรทำนำยมำกกว่ำโมเดลแบบไปข้ำงหน้ำ (prospective model)
จำกข้อมูลที่ได้จำกกำรสำรวจประมำณสองถึงสำมเท่ำ (Fowles J et al. 1996 อ้ำงถึงใน นิลวรรณ อยู่ภกดี & ศุภสิทธิ์      ั
พรรรณำรุโณทัย, 2547)
                                                                                                                            27




          ใ น ป ร ะ เ ท ศ ส วี เ ด น มี ก ำ ร ศึ ก ษ ำ ป ร ะ เ มิ น ใ ช้ ก ลุ่ ม โ ร ค ร่ ว ม ป รั บ ค่ ำ ค ลิ นิ ก
                          ้                                                   ้
ร่ วมกับข้อมูลเกี่ยวกับผู ป่วยที่ได้จำกแบบสอบถำม ประชำกรที่ศึ กษำเป็ นกลุ่มผู ป่วยสู งอำยุในโรงพยำบำลระดับปฐมภู มิ
โดยข้อมูลที่สอบถำมเพิ่มเติมได้แก่ level of education, activity of daily living (ADL), instrumental activity of
daily living (IADL) และ depression rating scale และทดสอบโมเดลต่ำง ๆ ที่มกำรเพิ่มข้อมูลดังกล่ำว โดยทดสอบ
                                                                                     ี
sensitivity,          specificity,         positive      and           negative             predictive      value
พบว่ำกำรเพิ่มข้อมูลจำกแบบสอบถำมสำมำรถเพิ่มควำมถูกต้องของ predictive model ได้ (Halling A et al., 2006)

           ่
การใช้กลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิกในประเทศต่าง ๆ
                ่                                                      ่
             กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก ได้ถูกนำมำใช้ในหลำยประเทศทัวโลก เนื่องจำกถูกออกแบบให้ทำงำนได้จำกฐำนข้อมูล
                                                          ั
ต่ำง ๆ ใช้รหัสกำรวินิจฉัยโรค (ICD-10) ซึ่งเป็ นรหัสที่ใช้กนเป็ นสำกล
             ในประเทศแคนนำดำ            British        Columbia              เริ่มใช้กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกในปี
                                                                                        ่                                 2000
โดยเริ่มจำกกำรใช้ทำนำยค่ำรักษำพยำบำลของแพทย์ (Fee for service) ใน Nordic countries กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก  ่
                                             ้                     ั
ถูกใช้ในประเทศสวีเดนในหลำย ๆ พื้นที่ ทังในเรื่องของกำรทำวิจย กำรศึกษำนำร่อง กำรประเมินกำรใช้ระดับประเทศ พบว่ำ
    ่
กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
สำมำรถใช้เป็ นเครื่องมือในกำรรวบรวมข้อมูลที่เป็ นประโยชน์และกำรทำนำยกำรใช้ทรัพยำกรในสถำนพยำบำลระดับปฐมภูมในป                ิ
ระเทศสวีเดนได้                                    นอกจำกนี้ในประเทศสเปน                                           ก็เช่นเดียวกัน
                                      ั              ่
ในช่วงทศวรรษที่ผ่ำนมำมีหลำยงำนวิจยที่ใช้ระบบกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
ดูกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลและค่ำใช้จ่ำยโดยรวม                          ซึ่งสรุปว่ำ                     ่
                                                                                                      กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
                                                                                                       ิ
เป็ นระบบที่เหมำะสมในกำรใช้เป็ นเครื่องมือในกำรทำนำยกำรใช้ทรัพยำกรในโรงพยำบำลระดับปฐมภูมในประเทศสเปน และใน
Basque             มีกำรใช้กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
                              ่                               มำนำนกว่ำ            2        ปี      ส่วนใน           Catalonia
อยู่ในช่วงกำลังทำกำรประเมินระบบว่ำสำมำรถใช้ได้หรือไม่             ในจังหวัด           Aragon               ่
                                                                                                      กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
ถูกใช้ในกำรทำนำยค่ำใช้จ่ำยที่เกี่ยวกับยำ (John Hopkins Bloomberg School & Public health, 2009)
             ประเทศเยอรมันถึงแม้จะให้ควำมสนใจกับกำรใช้ disease management programs และยังใช้อย่ำงแพร่หลำย
แต่ก็เริ่มมีกำรศึกษำที่ศึกษำถึงประสิทธิภำพของ กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก ใน United Kingdom กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก
                                                   ่                                                           ่
ถูกวิจยใน England มำเป็ นเวลำหลำยปี และในปัจจุบนควำมสนใจในกำรใช้โมเดล risk adjustment ได้เพิ่มมำกขึ้น
       ั                                                    ั
                       ่ ่
ซึ่งมีควำมเป็ นไปได้วำ กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกจะถูกนำมำใช้

                 ่
การทดสอบการใช้กลุมโรคร่วมปรับค่าคลินิกก่อนการนามาใช้
        เ พื่ อ เ ป็ น ก ำ ร ท ด ส อ บ ค ว ำ ม เ ห ม ำ ะ ส ม กั บ ก ำ ร น ำ ม ำ ใ ช้
ควรมีกำรประเมินในด้ำนควำมเข้ำกันได้ของฐำนข้อมูลโดยหำร้อยละของ mismatch rate รวมทังดูกำรกระจำยของรหัส
                                                                                 ้
ACG                                                                           แ ล ะ            ADG
                                                                                                                            28




ควรมีก ำรทดสอบควำมถู ก ต้อ งโดยกำรประเมิน ควำมสัม พัน ธ์ ร ะหว่ ำ งควำมเจ็ บ ป่ วยกับ ค่ ำ ใช้จ่ ำ ยของโรงพยำบำล
ทดสอบควำมน่ำเชื่อถือของระบบโดยดูจำกควำมคงที่ของกำรกระจำยของ ACG ในหลำย ๆ ปี
            ในประเทศแคนำดำ (Manitoba) มีกำรทดสอบกำรใช้กลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิก โดยมีกำรประเมินกำรให้รหัส
ACG ทดสอบ acceptability of diagnosis code โดยกำรคำนวณร้อยละ mismatch พบว่ำได้นอยกว่ำร้อยละ 5                     ้
แสดงว่ำรหัส ICD-9/ICD-9-CM ของ Manitoba มีควำมถูกต้องเพียงพอที่จะใช้ระบบกลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิกได้
นอกจำกนี้ยงดู กำรกระจำยของ ADG และ ACG จำกฐำนข้อมูลผู ป่วย 1.2 ลำ้ นคนในปี 1995/96 พบว่ำร้อยละ 82
              ั                                                         ้
ของผู ป่ วยสำมำรถให้ร หัส ADG ได้อ ย่ ำ งน้อ ย 1 รหัส และร้อ ยละ 18 ไม่ มีร หัส ADGs (non-users)
          ้
ซึ่งใกลเ้ คียงกับกำรศึกษำก่อนหน้ำนี้ท่ พบร้อยละของ non-users ร้อยละ 15-22 (Tataryn, Roos, Black 1995)
                                        ี
สัด ส่ ว นของคนที่ม ำพบแพทย์แ ต่ ไ ม่ มีร หัส กำรวินิ จ ฉัย โรคมีน อ ยมำก (น้อ ยกว่ ำ ร้อ ยละ 0.01) จำกกำรให้ร หัส ADG
                                                                    ้
พบว่ำร้อยละ 65 อยู่ในกลุ่ม relatively healthy (1-3 ADGs) ประมำณร้อยละ 16 มีตงแต่ 4 ADGs ขึ้นไป           ั้
และน้อยกว่ำร้อยละ 1 อยู่ในกลุม high morbidity (ตังแต่ 10 ADGs ขึ้นไป)
                                   ่                     ้
            นอกจำกดู กำรกระจำยของ ACGs แลว เพื่อเป็ นกำรทดสอบควำมถูกต้องของระบบกลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิก
                                                     ้
ควรมีกำรทดสอบควำมสัม พัน ธ์ร ะหว่ ำ งระดับควำมเจ็บป่ วยกับกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำล โดยกำรหำค่ ำ ACG
resource intensity weight จำกค่ ำ เฉลี่ย ของแต่ ล ะ ACG หำรด้ว ย ค่ ำ เฉลี่ย ของ ACG ทัง หมด                             ้
แลวเปรียบเทียบกับกำรศึกษำอื่นใน Canadian และ U.S. jurisdictions พบว่ำ resource intensity weight
        ้
มีควำมถูกต้องโดยถ้ำ ACG ที่มควำมรุนแรงมำกที่สุด จะได้ค่ำ resource intensity weight มำกที่สุด และ ACG
                                     ี
ที่มควำมรุนแรงน้อยที่สุด จะได้ค่ำ resource intensity weight น้อยที่สุดเช่นกัน และเมื่อเปรียบเทียบค่ ำ resource
      ี
intensity weight ระหว่ำง Manitoba และ British Columbia พบว่ำมีควำมแตกต่ำงกันน้อยมำก โดยร้อยละ 54 ของรหัส
ACG                      มี ค่ ำ resource                  intensity            weight แ ต ก ต่ ำ ง กั น น้ อ ย ก ว่ ำ 0.2
โดยภำพรวมแลวกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลเมื่อแบ่งตำม ACG มีควำมคลำ้ ยคลึงกันระหว่ำง British Columbia และ
                      ้
Manitoba และเมื่อนำข้อมูลไปเปรียบเทียบกับกำรศึกษำที่ทำใน Minnesota’s Medicaid Program ในปี 1995 และใน
U.S. staff-model Health Maintenance Organization (HMO) ในปี 1994 พบว่ำมีควำมคลำ้ ยคลึงกันมำก โดยรหัส
ACG ที่ได้ค่ำ resource intensity weight มำกใน Manitoba ก็จะมีค่ำ resource intensity weight มำกเช่นกันในทัง 2                ้
กลุมประชำกร (Reid R. et a., 1999)
    ่
            กำรทดสอบควำมสำมำรถของกำรใช้กลุ่ม โรคร่ วมปรับค่ ำคลินิกในกำรอธิบำยกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำล
เป็ นอีกหนึ่งวิธีท่ ควรมีกำรทดสอบ สำหรับกำรศึกษำใน Manitoba ได้ทำกำรศึกษำตัวแปรที่สนใจศึกษำได้แก่ อำยุ เพศ รำยได้
                    ี
ADGs และ ACGs โดยสร้ำงโมเดลแลวทดสอบ power ของโมเดล หำค่ำ R-squared พบว่ำตัวแปร เพศ และอำยุ
                                              ้
เพียงอย่ำงเดียวสำมำรถอธิบำยกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลได้นอยกว่ำร้อยละ 5 และถ้ำเพิ่ม ADGs เข้ำไปในโมเดล เพศ
                                                                      ้
และอำยุ จะท ำให้มี ค วำมสำมำรถในกำรอธิ บ ำยเพิ่ มขึ้ นเป็ นร้อ ยละ 27                            และส ำหรั บ กำรใช้ ACGs
อ ย่ ำ ง เ ดี ย ว ส ำ ม ำ ร ถ อ ธิ บ ำ ย ไ ด้ ป ร ะ ม ำ ณ ร้ อ ย ล ะ 32                    เ มื่ อ เ พิ่ ม ตั ว แ ป ร ร ำ ย ไ ด้
                                                                                                            ้
พบว่ ำ ควำมสำมำรถในกำรอธิ บ ำยกำรใช้ท รัพ ยำกรของโรงพยำบำลไม่ ได้เ พิ่ม ขึ้น หำกแบ่ ง กลุ่ม ผู ป่ วยออกเป็ น กลุ่ม ๆ
ตำมช่ ว งอำยุ คื อ children (<17 ปี ) adults (17-64 ปี ) และ seniors (>64 ปี )
                                                                                                                      29




                  ี                                                                    ี          ี ้
พบว่ำโมเดลที่มอำยุมำกกว่ำจะมีควำมสำมำรถในกำรอธิบำยกำรใช้ทรัพยำกรของโรงพยำบำลได้ดกว่ำโมเดลที่มอำยุนอยกว่ำเล็ก
น้อย ซึ่งน่ำจะเนื่องมำจำกกลุม seniors มีจำนวนรหัสของ ADG มำกกว่ำ ควำมสำมำรถในกำรอธิบำยจึงเพิ่มขึ้น (Reid R. et
                               ่
a., 1999)
           เมื่ อเปรี ย บเที ย บกั บ กำรศึ ก ษำใน U.S.       โมเดล อำยุ /เพศ/ADG          และโมเดล ACG-only
สำมำรถอธิ บ ำยกำรใช้ท รัพ ยำกรของโรงพยำบำลได้ป ระมำณร้อ ยละ 19-23 และ ร้อ ยละ 18-25 ตำมล ำดับ
ในขณะที่กำรศึกษำใน Manitoba นี้ให้ค่ำควำมสำมำรถในกำรอธิบำยมำกกว่ำเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบโมเดลเดียวกัน คือ
ร้อยละ 28 และร้อยละ 33 ตำมลำดับ ซึ่งค่ ำที่มำกกว่ำนี้น่ำจะเป็ นผลจำกกำรคิดค่ ำใช้จ่ำยของโรงพยำบำลใน Manitoba
คำนวณโดยใช้ระบบกลุมโรคร่วมและไม่ได้เป็ นค่ำใช้จ่ำยที่แท้จริง (Reid R. et a., 1999)
                         ่
           สำหรับกำรทดสอบควำมน่ ำเชื่อถือ ของระบบกลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิกโดยดู จำกควำมคงที่ของกำรกระจำยของ
ACG ในหลำย ๆ ปี มีก ำรศึ ก ษำในประเทศไต้ห วัน ที่ดู ก ำรกระจำยของ ACG ในช่ ว งระยะเวลำ 5 ปี
โดยใช้ฐำนข้อมูลจำกNational Health Insurance (NHI) ตังแต่ปี 2000-2004 พบว่ำกำรกระจำยของรหัส ACG
                                                                ้
ในแต่ละปี ทง 5 ปี มีควำมคงที่ โดยค่ำ pearson’s correlation coefficient อยู่ในช่วงระหว่ำง 0.975-0.999 (Lee W. et
             ั้
al., 2008)

วิจารณ์
            ระบบกำรจัด กลุ่มสำหรับผู ป่วยนอก (outpatient classification system) เพื่อใช้ในกำรจ่ำยเงินที่ดี
                                       ้
ควรมี ค วำมครอบคลุ ม               (comprehensive)       มี ค วำมหมำยทำงคลิ นิ ก            (clinical     meaningful)
ผู ป่วยที่อ ยู่ ในกลุ่มเดียวกัน ควรมีกำรใช้ทรัพยำกรในกำรรักษำคลำ้ ยคลึงกัน (homogeneous resource use)
   ้
สะดวกในกำรบริหำรจัดกำร (administrative simple) และมีควำมยืดหยุ่น (flexible)
                                                                                ้
            กำรประเมินควำมเสี่ยงเป็ นกำรวัดควำมแปรปรวนในด้ำนค่ำใช้จ่ำยของผูป่วยแต่ละคน จำกค่ ำใช้จ่ำยเฉลี่ยของกลุ่ม
                                                                   ้
กำรปรับตำมควำมเสี่ยงจะคำนึงถึงควำมเสี่ยงที่ต่ำงกันของแต่ละคน ดังนันจึงเป็ นส่วนสำคัญที่ใช้เปรียบเทียบผลลัพธ์ทำงคลินิก
หรื อ ทำงด้ำ นกำรเงิน กำรปรับ ตำมควำมเสี่ ยงมี ค วำมส ำคัญ มำกเนื่ องจำก ควำมเสี่ ยงไม่ ไ ด้มี ก ำรกระจำยแบบสุ่ ม
แ ต่ ขึ้ น อ ยู่ กั บ ร ะ ดั บ ค ว ำ ม รุ น แ ร ง ข อ ง แ ต่ ล ะ บุ ค ค ล
กำรปรับตำมควำมเสี่ยงจะช่วยในกำรวำงแผนด้ำนกำรเงินได้อย่ำงเหมำะสมและมีควำมยุติธรรม ข้อมูลในส่วนของ Historical,
age                         แ ล ะ gender                  ถู ก น ำ ม ำ ใ ช้ ม ำ ก ใ น ก ำ ร ป ร ะ เ มิ น ค ว ำ ม เ สี่ ย ง
ในช่วงทศวรรษที่ผ่ำนมำได้มกำรพัฒนำวิธีประเมินควำมเสี่ยงหลำยวิธี ซึ่งรวมทัง ACGs ที่พฒนำโดยแพทย์หญิง Barbara
                                ี                                           ้             ั
Starfield และคณะจำกมหำวิทยำลัยจอหน์ฮอปกินส์ เป้ ำหมำยในกำรพัฒนำคือ ทำให้เป็ นระบบที่งำย มีควำมถูกต้องทำงสถิติ
                                                                                                ่
                                                                                   ้
และมีควำมสัมพันธ์ทำงคลินิก ในกำรที่จะทำนำยควำมต้องกำรกำรให้บริกำรสุขภำพในผูป่วยนอกและผูป่วยใน      ้
                                                                     ้
            จำกกำรทบทวนวรรณกรรมพบว่ำ ระบบกำรจัดกลุ่ม โรคร่วมผู ป่วยนอกแบบ กลุ่มโรคร่ วมปรับค่ ำคลินิก (ACGs)
สำมำรถใช้ใ นท ำนำยกำรใช้ท รัพ ยำกรของโรงพยำบำลได้อ ย่ ำ งมี ป ระสิ ท ธิ ภ ำพ หรื อ สำมำรถใช้ส ำหรับ ท ำนำย
อัตรำกำรเข้ำรักษำตัวในโรงพยำบำล หรือทำนำยอัตรำตำย ซึ่งมีกำรศึกษำในประเทศสวีเดน เป็ นกำรเปรียบเทียบระบบ ACGs,
กำรใช้ Charlson comorbidity index, Chronic disease index, number of prescribed medication และ
                                                                                                                                                     30




number of chronic disease ในกำรทำนำยอัตรำกำรตำย และ health care costs ในช่วงเวลำ 1 ปี ในผูป่วยสู งอำยุ                                     ้
โ ด ย ใ ช้ ฐ ำ น ข้ อ มู ล ทั้ ง ผู ้ ป่ ว ย น อ ก แ ล ะ ผู ้ ป่ ว ย ใ น พ บ ว่ ำ ร ะ บ บ ACGs
เป็ นระบบที่ดีท่ สุดในกำรทำนำยอัตรำกำรเข้ำรักษำตัวในโรงพยำบำลและ อัตรำกำรตำย (Perkins AJ et al. 2004)
                   ี
กำรศึ ก ษำของ Orueta                     J          et             al           (2006) ได้ท ำกำรศึ ก ษำประสิ ท ธิ ภ ำพของระบบ ACG
ใ น ก ำ ร อ ธิ บ ำ ย ก ำ ร ใ ช้ ต้ น ทุ น ใ น โ ร ง พ ย ำ บ ำ ล ใ น ป ร ะ เ ท ศ ส เ ป น พ บ ว่ ำ ร ะ บ บ ACG
ส ำ ม ำ ร ถ อ ธิ บ ำ ย ต้ น ทุ น ส่ ว น ที่ ส ำ คั ญ ข อ ง โ ร ง พ ย ำ บ ำ ล ไ ด้ เ ป็ น ส่ ว น ใ ห ญ่ ก ำ ร ใ ช้ ร ะ บ บ ACGs
                     ั้
สำมำรถใช้ไ ด้ท ง เพื่ อกำรประเมิ น ประสิ ท ธิ ภ ำพของโรงพยำบำล ใช้ใ นกำรประมำณกำรงบประมำณสุ ข ภำพต่ อ ปี
ใ ช้เ พื่ อ ว ำ งแผ น ทรั พ ย ำ ก ร ป ร ะ เ มิ น ก ำ ร ดู แ ล รั ก ษ ำ ผู ้ป่ ว ย แล ะ ใ ช้เ พื่ อ พั ฒ น ำ คุ ณ ภ ำ พใ น ก ำ ร ใ ห้บ ริ ก ำ ร
โดยอำจท ำกำรศึ ก ษำแบบย้อ นหลัง เพื่อ ที่จ ะท ำควำมเข้ำ ใจถึง ควำมแตกต่ ำ งของกำรใช้ท รัพ ยำกรหรื อ ผลลัพ ธ์ต่ ำ ง ๆ
หรืออำจศึกษำแบบไปข้ำงหน้ำ เพื่อทำนำยกำรใช้ทรัพยำกรในอนำคตก็ได้
             จำกกำรศึ ก ษำถึง กำรใช้ร ะบบ ACGs ในประเทศต่ ำ ง ๆ ทัง ในแถบยุ โ รป หรื อ เอเชี ย แสดงให้เ ห็ น ว่ ำ
                                                                                                 ้
                                     ่                                                         ่
หำกต้องกำรใช้ระบบกำรจัดกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิก ข้อมูลที่ใช้ในกำรจัดกลุมควรเป็ นข้อมูลที่เข้ำกันได้กบข้อมูลที่มกำรเก็บ          ั              ี
ก ำ ร ใ ห้ ร หั ส แ ล ะ มี ก ำ ร ป ฏิ บั ติ ที่ เ ป็ น ป ร ะ จ ำ อ ยู่ แ ล ้ ว
เ มื่ อ ก ำ ร น ำ ผ ล ก ำ ร ศึ ก ษ ำ ไ ป ใ ช้ ง ำ น จ ริ ง จ ะ ไ ด้ไ ม่ ก่ อ ใ ห้เ กิ ด ค ว ำ ม ล ำ บ ำ ก ห รื อ เ ป็ น ภ ำ ร ะ แ ก่ ผู ้ป ฏิ บ ั ติ ง ำ น
และควรมีก ำรทดสอบกำรใช้ร ะบบ ACGs ก่ อ นกำรน ำมำใช้จ ริ ง เพื่อ ดู ว่ ำ มีค วำมเหมำะสมกับกำรน ำมำใช้ห รื อ ไม่
ทั้ ง ใ น ด้ ำ น ค ว ำ ม เ ข้ ำ กั น ไ ด้ ข อ ง ข้ อ มู ล ค ว ำ ม ถู ก ต้ อ ง ค ว ำ ม น่ ำ เ ชื่ อ ถื อ
ซึ่ ง ค ว ำ ม เ ข้ ำ กั น ไ ด้ ข อ ง ร ะ บ บ ก ำ ร จั ด ก ลุ่ ม จ ะ ท ำ ใ ห้ ล ด ต้ น ทุ น ข อ ง ก ำ ร น ำ ร ะ บ บ ดั ง ก ล่ ำ ว ไ ป ใ ช้ ง ำ น
ควำมผิดพลำดของข้อ มูล ควรมีนอ ย โดยผู พฒนำโปรแกรมระบุไว้ว่ำ ร้อยละของ mismatch ควรน้อยกว่ำ ร้อยละ 5
                                          ้             ้ ั
ถึงจะยอมรับได้ (Reid R et al. 1999) และกรณีท่ ประชำกรไม่ได้มำรับบริกำรกับสถำนพยำบำลที่เดียวตลอดช่วงเวลำ เช่น
                                                                 ี
กำรข้ำ มเขตไปรั บ บริ ก ำรที่ อื่ น                            หรื อ กรณี กำรส่ ง ต่ อผู ้ป่ วยไปรั ก ษำในสถำนพยำบำลระดั บ สู ง
                                                                             ่ั
ก็ควรจะมีระบบกำรเชื่อมต่อข้อมูลหรือติดตำมประชำกรเพื่อให้มนใจได้วำข้อมูลมีควำมครบถ้วน   ่
             ข้อจำกัดของระบบ ACGs ขึ้นอยู่กบกำรนำระบบไปใช้ เช่น หำกใช้ฐำนข้อมูลอ้ำงอิงต่ำงกัน ผลลัพธ์ท่ ได้ก็อำจต่ำงกัน
                                                      ั                                                                              ี
โดยพบว่ำตัวแปรที่จะทำให้เกิดควำมแปรปรวนของกำรใช้ระบบ ACGs ได้แก่ เวอร์ชนของ software ชนิดของฐำนข้อมูล     ่ั
จ ำนวนขอ งโรคที่ ไ ด้ร ั บ กำร วิ นิ จ ฉั ย ต่ อ ครั้ ง ของกำร มำพบแพทย์ กำรจั ด กลุ่ ม ของทำ รก และ ในคนท้อ ง
ควำมแตกต่ ำ งของระยะเวลำในกำรคัด ผู ป่ วยเข้ำ กำรศึ ก ษำ ขนำดของประชำกรอ้ำ งอิง เป็ น ต้น ดัง นัน กำรใช้ ACGs
                                                    ้                                                                             ้
ในแต่ละประเทศจะให้ค่ำนำ้ หนักที่แตกต่ำงกันไป ขึ้นกับตัวแปรข้ำงต้น
             น อ ก จ ำ ก นี้ ยั ง มี ข้ อ จ ำ กั ด ใ น เ รื่ อ ง ข อ ง ก ำ ร วิ นิ จ ฉั ย โ ร ค เ นื่ อ ง จ ำ ก ก ำ ร ใ ช้
      ่                                                                                            ้
กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกต้องอำศัยรหัสกำรวินิจฉัยโรคเป็ นหลัก (ICD-10) ดังนันกำรลงรหัสกำรวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องสมบูรณ์
ห รื อ แ น ว ท ำ ง ใ น ก ำ ร วิ นิ จ ฉั ย ที่ แ ต ก ต่ ำ ง กั น อ อ ก ไ ป อ ำ จ ท ำ ใ ห้ ไ ด้ ร หั ส ก ำ ร วิ นิ จ ฉั ย ที่ ต่ ำ ง กั น
                                                                                                     ่
ทำให้ควำมน่ำเชื่อถือของกำรวินิจฉัยลดลง ซึ่งส่งผลถึงควำมน่ำเชื่อถือของกำรใช้ กลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกเช่นกัน

สรุป
                                                                                                                31




                    ่                                  ่ ้                        ี ั
           กำรจัดกลุมโรคร่วมปรับค่ำคลินิกเป็ นกำรจัดกลุมผูป่วยนอกเป็ นรำยบุคคลที่มลกษณะทำงคลินิกคลำ้ ยคลึงกันในช่วงเ
วลำหนึ่ง ลักษณะของกำรจ่ำยเงิน เป็ นกำรจ่ำยแบบเหมำจ่ำยรำยหัว (capitation) ที่ปรับตำมควำมเสี่ยงของกลุ่มอำยุ เพศ
ควำมรุนแรงของโรค (risk-adjusted capitation rate) โดยในกำรจัดกลุมจะอำศัยเกณฑ์ทำงคลินิก 5 ประกำร ได้แก่
                                                                           ่
ช่วงเวลำ (duration) ควำมรุนแรง (severity) กำรวินิจฉัยที่แน่ นอน (diagnostic certainty) สำเหตุของกำรเกิดโรค
(etiology) ควำมจ ำเป็ นในกำรรัก ษำเฉพำะทำง               (expected           need     for   specialty         care)
ซึ่ ง เ ป็ น ร ะ บ บ ที่ ส ำ ม ำ ร ถ ท ำ น ำ ย ค ว ำ ม เ สี่ ย ง ข อ ง ป ร ะ ช ำ ก ร แ ต่ ล ะ ค น
และเป็ นฐำนในกำรคำนวณงบประมำณประกอบกำรจ่ำยเงินได้อย่ำงมีประสิทธิภำพอีกระบบหนึ่งที่หำกระบบประกันสุขภำพของป
ร ะ เ ท ศ ไ ท ย ต้ อ ง ก ำ ร น ำ ม ำ ใ ช้
ก็น่ำจะสำมำรถใช้ได้แต่ควรต้องมีกำรทดลองใช้ก่อนเพื่อตรวจสอบควำมเข้ำกันได้ของระบบกับฐำนข้อมูลของประเทศไทยที่มอยู่  ี
ในปัจจุบนั




                                                   เอกสารอ้างอิง

นิลวรรณ อยู่ภกดี, ศุภสิทธิ์ พรรรณารุ โณทัย. กลุมโรคร่ วมผู้ป่วยนอก: ความเป็ นไปได้ จากฐานข้ อมูลประกัน
               ั                                ่
        สุขภาพในประเทศไทย. วารสารวิชาการสาธารณสุข 2548; 14 (1): 233-242.
นิลวรรณ อยู่ภกดี, ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย. ระบบกำรจัดกลุมวินิจฉัยโรคสำหรับผูป่วยนอก. วารสารวิชาการสาธารณสุข
             ั                                          ่                   ้
        2547; 13 (4): 608-18.
                                                                                                          32




นิลวรรณ อยู่ภกดี, ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย. (2548) ระบบกำรจัดกลุมผูป่วยนอก: ควำมเป็ นไปได้จำกฐำนข้อมูลประกัน
               ั                                                 ่ ้
                                                               ั
           สุขภำพในประเทศไทย. วิทยำนิพนธ์หลักสูตรปรัชญำดุษฎีบณฑิต สำขำระบบและนโยบำยสุขภำพ
           มหำวิทยำลัยนเรศวร.
ศุภสิทธิ์ พรรรณำรุโณทัย. กลุมวินิจฉัยโรคร่วม: สถำนกำรณ์และองค์ควำมรูใ้ นปี 2544. วารสารวิชาการสาธารณสุข 2545;
                             ่
           11(5): 569–81.
Adams EK, Bronstein JM, Raskind-Hood C. Adjusted clinical groups: predictive accuracy for medicaid
           enrollees in three states. Health Care Financ Rev 2002; 24(1): 43-61.
Barbara S, Weiner J, Forrest CB, Bodycombe D, Abrams C, Lemke K, et al. The Johns Hopkins
           Adjusted Clinical Group (ACG) casemix system. Retrieved July 2, 2009, from
           http://www.acg.jhsph.edu/index.htm
Barbara S, Weiner J, Mumford L, Steinwachs D. Ambulatory Care Groups: A Categorization of
           Diagnoses for Research and Management. Health Services Research 1991; 26: 53-74.
Carlsson L, Strender LE, Fridh G, Nilsson G. Types of morbidity and categories of patients in a
           Swedish county: applying the Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups System to encounter
           data in primary health care. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 174–9.
Cleary MI, Ashby RH, Jelinek GA, Lagaida R. The future of casemix in emergency medicine and
           ambulatory care. Med J Aust Sept 1994; 161: s30-3.
Duncan DG, Servais CS. Preparing for the new outpatient reimbursement system. Healthc Financ
           Manage 1996; 50(2): 42-3, 46-9.
Engström SG, Carlsson L, Östgren CJ, Nilsson GH, Borgquist LA. The importance of comorbidity in
           analysing patient costs in Swedish primary care. BMC Public Health 2006; 6: 1-7.
Fowles JB, Weiner JP, Knutson D, Fowler E, Tucker AM, Ireland M. Taking health status into account
           when setting capitation rates: a comparison of risk-adjustment methods. JAMA 1996; 276:
           1316-2.
Halling A, Fridh G and Ovhed I. Validating the Johns Hopkins ACG case-mix system of the elderly in
           Swedish primary health care. BMC Public Health 2006; 6: 171.
Koska MT. Alternate care: HCFA examine ambulatory payment options. Hospitals & Health Networks
           July 20, 1998; 62(14): 86-7.
Lee WC. Quantifying morbidities by Adjusted Clinical Group system for a Taiwan population: A
           nationwide analysis. BMC Health Services Research 2008; 8:153.
Lee WC, Huang TP, Explanatory Ability of the ACG System Regarding the Utilization and Expenditure
                                                                                                     33




        of the National Health Insurance Population in Taiwan—A 5-year Analysis. J Chin Med Assoc.
        2008; 71: 191-199.
Mowll CA. Patient accounts management: reviewing the new initialisms on the block. Health Care
        Financ Manage 1988; 42(6): 160-1.
Omar RZ, Sullivan CO, Petersen I, Islam A, Majeed A. A model based on age, sex, and morbidity to
        explain variation in UK general practice prescribing: cohort study. BMJ 2008; 337: a238.
Orueta JF, Urraca J, Berraondo I, Darp´on J, Aurrekoetxea JJ. Adjusted Clinical Groups (ACGs)
        explain the utilization of primary care in Spain based on information registered in the medical
        records: A cross-sectional study. Health Policy 2006; 76: 38–48.
Perkins AJ, Kroenke K, Unu¨tzer J, Katond W, Williams JW, Hope JC, et al. Common
        comorbidity scales were similar in their ability to predict health care costs and mortality.
        Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 1040–1048.
Reid R, MacWilliam L, Roos NP, Bogdanovic B, Black C. Measuring morbidity in populations:
        performance of the Johns Hopkins Adjusted Clinical Groups (ACG) case-mix adjustment
        system in Manitoba. Manitoba; Faculty of Medicine, University of Manitoba: 1999.
Reid RJ, Roos NP, MacWilliam L, Frohlich N, Black C. Assessing population health care need using a
        claims-based ACG morbidity measure: a validation analysis in the Province of Manitoba.
        Health Serv Res 2002; 37: 1345–64.
Reid RJ, William LM, Verhulst L, Roos N, Atkinson M. Performance of the ACG Case-Mix System in
        Two Canadian Provinces. MEDICAL CARE. 2001; 39: 86–99.
Rosen AK, Loveland S, Anderson JJ, Rothendler JA, Hankin CS., Rakovski CC, et al. Evaluating
        Diagnosis-Based Case-Mix Measures: How Well Do They Apply to the VA Population?.
        MEDICAL CARE 2001; 39 (7): 692–704.
Sulvetta MB. Achieving cost control in the hospital outpatient department. Health Care Financ Rev
        1991; suppl: 95-106.

Tataryn DJ, Roos NP, Black CD. Utilization of physician resources for ambulatory care. Med Care
        1995; 33(12): DS84-DS99.
Wahls TL, Barnett MJ, Rosenthal GE. Predicting Resource Utilization in a Veterans Health
        Administration Primary Care Population: Comparison of Methods Based on Diagnoses and
        Medications. Med Care 2004; 42: 123–128.
34

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:9
posted:10/2/2012
language:Japanese
pages:34