AKUTES KORONARSYNDROM by sW9S27

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									HERZINFARKT 2007

       GERHARD RACZ
     A.Ö. KH OBERWART
    INTERNE ABTEILUNG
       EPIDEMIOLOGIE
Herz-Kreislauferkrankungen häufigste
Todesursachen in Industrieländern
(48 %)
Spitalsstatistik 2002: 13.000
Herzinfarkte jährlich stationär im KH
Sterblichkeit im Mittel bei 13 %
(Frauen 21 %)
25-30 % versterben vor Arztkontakt
STATISTIK ZUR THERAPIE
1/3 Akut-PCI
1/3 Lyse
1/3 Keine Reperfusion (höchste
Spitalssterblichkeit (18-25 %)
        DEFINITIONEN
Myokardinfarkt:
Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop,
CK-MB) in Zusammenhang mit typischer
klinischer Symptomatik, entsprechenden
EKG-Veränderungen o.
angiographischem Befund
        DEFINITIONEN
NSTEMI:
MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-
EKG
STEMI:
MCI mit typischen ST-Streckenhebungen
im Ruhe-EKG
         DEFINITIONEN
Instabile Angina pectoris:
AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o.
neu aufgetretene AP bzw. deutliche
Verschlechterung einer stabilen AP mit
Beschwerden bereits bei leichtester
Belastung
              Atherosclerotic Lesion in a Human Artery




Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
            The Cytokine Cascade




Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
             KLINIK
Plötzlicher Brustschmerz (ev. mit
Ausstrahlung) - Vernichtungsschmerz
Vegetative Symptome:
Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit,
Erbrechen
DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Kardiovaskuläre Erkrankungen:
(Tachykarde) Rhythmusstörungen
Perikarditis
Myokarditis
Aortendissektion
Hypertensive Krise
Akute Linksherzinsuffizienz
DIFFERENTIALDIAGNOSEN
Pulmonale Erkrankungen:
Lungenembolie
Pleuritis
Pneumothorax
Skeletterkrankungen:
Rippenfraktur/Prellung
BWS-Erkrankungen
Tietze-Syndrom
Gastrointestinalerkrankungen:
Ösophagitis/Ruptur
Ulcus (Perforation)
Akute Pankreatitis
Gallenkolik
Andere:
Herpes zoster
Tumorerkrankungen
             UA/NSTEMI
Diagnostische Maßnahmen:
- Ruheschmerz über 20 min. Dauer  Transport
   ins KH unter ärztlicher Aufsicht
- Im KH sofortige Untersuchung durch einen Arzt
- 12-Kanal-EKG vom NA prähospital
- Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen
   Schmerzepisode sowie nach 6 Stunden
- Sofortige Blutabnahme zur Messung von
   Troponin I oder T
- Neg. Troponin + Schmerz < 4 h 
   Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach
   insgesamt 6 h nach Schmerzbeginn
          UA/NSTEMI
Hochrisikopatienten:
Troponinerhöhung
ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG
Hämodynamische Instabilität
Kammerflimmern/flattern, VT
Diabetes mellitus
            UA/NSTEMI
Besonderheiten der Troponinmessung
Erhöhte Werte frühestens nach 4 h

Nicht-ACS induzierte Erhöhungen:
Herzinsuffizienz
Hypertensive Krise
Tachykardien
Myo- Perikarditis
Lungenembolie
Niereninsuffizienz
Labor-Fehler
      GENERELLE
 THERAPIEEMPFEHLUNGEN
Allgemeinmaßnahmen:
Lagerung mit 30 Grad angehobenem
Oberkörper
Herz-Lungen-Auskultation
Periphere Verweilkanüle
RR-Messung
12-Kanal-EKG
Rhythmusmonitoring
      GENERELLE
 THERAPIEEMPFEHLUNGEN
Primärtherapie:
- O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min)
- Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev.
   Infusion 1-6 mg/h
- Morphin 3-5 mg i.v.
- Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika
- Acetylsalicylsäure (> 250 mg i.v.)
- Heparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oder
   Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.
SPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN
        (ESC-GUIDELINES)
PCI spätestens nach 48 h (so früh wie
möglich)
Alle Patienten Clopidogrel „loading dose“
300 mg
Loading dose 600 mg noch nicht in den
Leitlinien (Studien dazu schon beendet,
z.B. ISAR-REACT 2)
Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-
Blocker
               STEMI
Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf
Nitrogabe
Maskierte Symptomatik bei Frauen und
Diabetikern
Beschwerden in den Tagen und Wochen
zuvor
     STEMI - DIAGNOSTIK
12-Ableitungs-EKG !!!

-   ST-Streckenhebung von > 0,1 mV in
    mindestens 2 zusammenhängenden
    Extremitätenableitungen o.
-   ≥ 0,2 mV in mindestens 2
    zusammenhängenden BWA o.
-   LSB mit infarkttypischer Symptomatik

Messung von Biomarkern unwichtig für
Therapieentscheidung
     STEMI - THERAPIE
Primäre PCI ist bevorzugte
Behandlungsstrategie
Voraussetzung: Zeitlimits
Fibrinolyse zweitbeste Option falls
diese Limits nicht eingehalten werden
(können)
      ZEITLIMITS BEI
  REPERFUSIONSTHERAPIE
Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse
(„contact to needle“): < 30 Minuten
Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door
to needle”): < 30 Minuten
Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs.
Lyse: < 60 Minuten
Erstkontakt bis zur PCI (“contact to
balloon”): < 90 Minuten
       FIBRINOLYSE -
    KONTRAINDIKATIONEN
ABSOLUT:
- Schlaganfall in den letzten 6 Monaten
  (hämorrhagisch zeitunabhängig)
- Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb
  der letzten 3 Wochen
- Neoplasma o. neurolog. ZNS- Erkrankung
- Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten
  Monats
- Bekannte Blutungsdiathese
- Dissezierendes Aortenaneurysma
       FIBRINOLYSE -
    KONTRAINDIKATIONEN
RELATIV:
- TIA in den letzten 6 Monaten
- Orale Antikoagulantientherapie
- Schwangerschaft
- Nicht-komprimierbare Gefäßpunktionen
- Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mmHg)
- Aktives Ulcusleiden
- Floride Endokarditis
- Fortgeschrittene Lebererkrankung
- Traumatische Reanimationsmaßnahmen
BEGLEITTHERAPIE ZUR LYSE
Aspirin 250 – 500 mg i.v.
Heparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IE
Keine niedermolekularen Heparine
(erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion
der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25)
Clopidogrel (Studien nur bei Patienten
unter 75 Jahren)
       BEURTEILUNG DES
        LYSEERFOLGS
Patient beschwerdefrei, kreislaufstabil

Rückgang der ST-Hebungen um
mindestens 50 % innerhalb von 90
Minuten
Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Rate of the Composite Primary End Point (Death, Recurrent
      Myocardial Infarction, Severe Heart Failure, or Cerebrovascular Event) within Six Months




               Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-2768


    In conclusion, the trial found that rescue PCI after failed thrombolytic treatment
    was associated with a statistically significant reduction in the incidence of major
    adverse cardiac and cerebrovascular events, as compared with either repeated
    thrombolysis or conservative management. These results indicate that rescue
    PCI, with transfer to a tertiary site if required, should be considered for patients
    in whom thrombolysis for myocardial infarction with ST-segment elevation fails to
    achieve reperfusion
STEMI Spitalsmortalität in Wien
 DANKE FÜR DIE
AUFMERKSAMKEIT

								
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