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									                                    ÉCOLE POLYTECHNIQUE
                                    DEMANDE
                       POUR UNE PÉRIODE DE RESSOURCEMENT


                                           DATE :


NOM DU CANDIDAT :                                   SIGNATURE :

DÉPARTEMENT :

PÉRIODE SABBATIQUE :                             OU
PÉRIODE DE STAGE INDUSTRIEL :

DATE PRÉVUE POUR CETTE PS ou PSI : Du :                                Au :



Date de naissance :

Date d’engagement comme professeur à l’École :

Rang professoral actuel :                      Obtenu en :

Si, avant votre engagement à l’École, vous avez été professeur dans une autre université :

Nom de l’université :                         Date : du                au

PREMIÈRE période de ressourcement : Oui                   Non

Si NON : inscrire le début et la fin de votre dernière période de ressourcement :
             Date : du                           au

Un dossier complet doit faire état :
D’un plan de travail et d’activités détaillé, de la valeur ajoutée pour le candidat, pour son département
et pour l’École, de la correspondance avec les institutions d’accueil, d’une proposition concernant la
prise en charge des tâches d’enseignement et d’encadrement des étudiants de 2e et 3e cycles, de la
gestion des fonds de recherche dont vous êtes responsable et des démarches entreprises pour obtenir
un complément de financement. (Voir le «Guide de procédures pour les demandes de
ressourcement» pour plus de détails).
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                 PLAN DE TRAVAIL ET D’ACTIVITÉS DÉTAILLÉ
                  Le plan proposé doit être réalisable dans les conditions prévues.



(Note : utiliser plus d’une page si nécessaire)




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                                    VALEUR AJOUTÉE
   Votre projet doit faire état des retombées anticipées de la période de ressourcement pour
    vous-même, pour votre département et pour l’École. Vous devez montrer comment la
                 période de ressourcement se situe dans votre plan de carrière.




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    ENSEIGNEMENT - ENCADREMENT - FONDS DE RECHERCHE
 Afin que votre départ ne cause pas préjudice aux étudiants que vous dirigez ou codirigez ainsi
 qu’à votre département, veuillez soumettre une proposition (pour la durée de votre période de
                                  ressourcement) concernant :

   1) la prise en charge de vos tâches d’enseignement ;
   2) la prise en charge des étudiants de 2e et 3e cycles que vous dirigez ou codirigez ;
   3) la gestion de vos fonds de recherche ;
   4) le remplacement auprès des organismes subventionnaires (veuillez indiquer si ce
      ressourcement a un rapport avec l’une ou l’autre de vos subventions).

       IMPORTANT : Pour les points 3 et 4, vous devez obligatoirement compléter le
              formulaire « ATTESTATION DE REMPLACEMENT ».



(Note : utiliser plus d’une page si nécessaire)




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                                     FINANCEMENT
  Détailler les démarches réalisées pour obtenir un complément de financement pour :

        défrayer les coûts associés à la réalisation des activités prévues durant votre période
         sabbatique ou votre période de stage industriel ;

  Le financement peut provenir d’une subvention pertinente au projet, d’une rétribution pour
  services rendus à l’institution ou à l’entreprise d’accueil, etc.




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     LISTE DES DÉPENSES AUTORISÉES ET DES DÉPENSES NON AUTORISÉES




Dépenses pouvant être remboursées par l’allocation accordée par le Comité de la période de
ressourcement (CPR). Elles doivent être appuyées de pièces justificatives pertinentes et jugées
raisonnables :

 frais de déplacement (voyage aller-retour) à destination et en provenance du lieu de la période de
  ressourcement pour le professeur et sa famille*. Un seul déplacement est autorisé;

 frais d’hébergement;

 frais de déménagement;

 frais de scolarité (pour enfants à charge qui accompagnent le professeur).

* Les frais de déplacement pour les membres de la famille (conjoint(e) et enfants à charge) ne seront
acceptés que si le déplacement à l'extérieur du Québec est pour la durée totale de la période de
ressourcement ou pour un minimum de 4 mois consécutifs durant une période de ressourcement de 6
ou 12 mois.


Liste des dépenses qui ne sont pas autorisées. Le montant accordé NE COUVRE PAS les
dépenses suivantes :

1)       Location d’automobile.

2)       Frais de kilométrage, taxis, train ou transport en commun.

3)       Frais de repas.

4)       Inscription à des congrès, colloques ou conférences.

5)       Location de matériel informatique ou bureautique.

6)       Tout déplacement (aller/retour) supplémentaire pendant le congé.




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                                                  BUDGET
                               Pour toute demande d’aide financière à l’École,
                                    le formulaire « Demande d’aide financière »
                                       doit être complété en tenant compte,
                                      dans l’élaboration de votre budget, de la
                              «Liste des dépenses autorisées et non autorisées».




Veuillez prendre note que lorsqu’un budget est alloué par le CPR, il n’est remboursable que
sur présentation de pièces justificatives et réception du Rapport d’activités prévu dans la
Convention collective no 8.5.20
Ce budget est géré par le Bureau des affaires professorales.


Il existe également un autre budget défini à l’article 8.5.12 de la Convention collective qui
consiste à obtenir une aide spéciale de mille dollars (1 000 $) par mois.
Ce budget est géré par votre département.




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                                       DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE




REVENUS

Complément de financement obtenu (réf. page 5 - Financement) : ……………………………….….



DÉPENSES AUTORISÉES

    Frais de déplacement ……………………………………………….
     Un seul déplacement aller-retour est accepté (accompagné ou non de la famille*)

    Frais d’hébergement ................................................................................................................

    Frais de déménagement ...........................................................................................................

    Frais de scolarité (pour enfant à charge) .................................................................................

TOTAL DES DÉPENSES …………………………………………………………………….

AIDE DEMANDÉE ....................................................................................................................

* Les frais de voyage pour les membres de la famille (conjoint(e) et enfants à charge) ne seront
acceptés que si le déplacement à l'extérieur du Québec est pour la durée totale de la période de
ressourcement ou pour un minimum de 4 mois consécutifs durant une période de ressourcement
de 6 ou 12 mois.




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                                    INSTITUTIONS D’ACCUEIL
  Veuillez joindre la correspondance échangée avec les institutions d’accueil.
  Celle-ci doit préciser vos conditions de séjours et montrer que les institutions d’accueil
  acceptent de vous accueillir pour réaliser votre plan de travail.
  Veuillez, pour chacune des institutions d’accueil, indiquer ci-dessous les informations
  suivantes (veuillez utiliser une autre feuille si nécessaire) :
            Nom de l’institution
            Adresse complète
            Nom du ou des collaborateur(s)
            Numéro de téléphone et adresse courriel du ou des collaborateur(s)
            Dates des séjours

                                        TRÈS IMPORTANT :
               Pour chacune des institutions d’accueil, vous devez obligatoirement
               joindre une lettre d’invitation officielle au dossier lors de son dépôt.




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                                             DIVERS
                                    (Commentaires des candidats)




Afin d’optimiser les retombées de votre période sabbatique (PS) ou de votre période de
ressourcement industriel (PSI), il est très important, entre autres,


 que durant votre PS ou votre PSI vous minimisiez vos liens avec l’École ;
 que vous preniez «congé» pour la durée de votre PS ou PSI de tous les comités de l’École
  dont vous êtes membre ;
    Note : s’il s’agit de l’un des comités suivants, veuillez aviser le directeur du Bureau des
    affaires professorales, par lettre, de votre démission pour la durée de votre PS ou PSI :
    Comité des probations, Comité des promotions, Comité de la période de ressourcement,
    Comité des griefs, Comité des relations professionnelles, Comité d’appel et Comité
    conseil en enseignement.


 que le nombre d’institutions d’accueil, s’il y en a plus qu’une, soit minimisé et la durée de
  séjour maximisée.


S’il y a lieu, vos commentaires sur les trois points précédents :




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                                    ENGAGEMENTS
       DE RETOUR - DE RAPPORT D’ACTIVITÉS - DE RAPPORT FINANCIER



Nom du candidat :

Département :                                        Date :

Le présent formulaire doit être complété dans l’éventualité où le Comité de la période de
ressourcement vous accorderait une période sabbatique ou une période de stage industriel et ceci afin
de vous conformer à la Convention collective actuellement en vigueur.

1. Engagement solennel de retour.       2. Dépôt d’un rapport d’activités et présentation de ce rapport.
3. Rapport financier.




1. Je m’engage solennellement à reprendre mon poste de professeur à l’École Polytechnique de
   Montréal pour une période égale à celle de ma période de ressourcement, tel qu’exigé par l’article
   8.5.15.
    Signature ___________________________________

2. Je m’engage à déposer, dans le mois suivant mon retour à Polytechnique, un rapport d’activités
   complet au Bureau des affaires professorales ainsi qu’à faire la présentation de ce même rapport,
   à l’intérieur d’un délai de trois mois, devant mon assemblée départementale conformément à
   l’article 8.5.20.
    Signature ___________________________________

3. Je m’engage à déposer au Bureau des affaires professorales, dans le mois suivant mon retour à
   Polytechnique, un rapport financier complet (Formulaire « Rapport de déplacement et de
   représentation dûment complété ») accompagné de toutes les pièces justificatives.

    Je prends note que l’allocation accordée par le Comité de la période de ressourcement ne
    me sera remboursée que si mon rapport d’activités a été préalablement déposé au Bureau
    des affaires professorales.
    Signature ___________________________________




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                              ATTESTATION DE REMPLACEMENT
                            Veuillez utiliser un formulaire par remplaçant.
   Le présent formulaire doit être rempli et joint à votre dossier dans l’éventualité où
                 l’École vous accorderait un congé de ressourcement.




Nom du candidat au congé de ressourcement :

Département :

Date du déplacement :

Je suis titulaire ou cotitulaire de(s) la subvention(s) suivante(s) :

Nom de la subvention                Nº de la subvention       Montant($) de la subvention




À la demande du professeur, je vous confirme mon acceptation à le remplacer, en son absence et en
cas d’urgence, pour la gestion de ses fonds de recherche et auprès des organismes subventionnaires
s’il y a lieu pour la ou les subvention(s) indiquées ci-dessus.



Nom :
Département :
Date :


Signature :


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                                               DIVERS
                                    (Informations pour les candidats)




Un dossier incomplet sera automatiquement retourné au candidat sans avoir été étudié.


Le rapport d’activités doit être remis au Bureau des affaires professorales dans le mois
suivant la période de ressourcement.


À défaut de remettre son rapport d’activités au Bureau des affaires professorales, le
professeur se verra refuser son remboursement de frais de déplacements.


Aucune période de ressourcement ne sera accordée à un professeur si son rapport d’activités
de la période précédente n’a pas été déposé.




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