demande de subvention

							                                                                           DOSSIER
                                                                         DEMANDE DE
                                                                         SUBVENTION



Objet de la demande :




PRESENTATION DE L’ASSOCIATION

Nom : .......................................................................................................
Objet : ......................................................................................................
Coordonnées : ............................................................................................
             ...............................................................................................
             ...............................................................................................
Activité : ...................................................................................................
Numéro de SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Site internet : .............................................................................................



Moyens humains :
    Bénévoles : .......................................................................................
    Salariés : ..........................................................................................
    Adhérents : .......................................................................................


Moyens financiers :
    Budget annuel : ...............................................................................€
    Montant des cotisations : ..................................................................€
    Montant des salaires : ......................................................................€
    Montant des subventions publiques : ..................................................€


Partenaires :




                                                                                                                 1
                                                          SYNERGIE SOLAIRE
                                                     40, avenue Verte Campagne
                                                      13540 AIX-EN-PROVENCE
PRESENTATION DES MEMBRES DE L’ASSOCIATION

Président :
     Nom : ..............................................................................................
     Prénom : ..........................................................................................
     Téléphone : ......................................................................................
     Adresse e-mail : ................................................................................


Personne en charge du dossier :
     Nom : ......................................................................................
     Prénom : .................................................................................
     Téléphone : ..............................................................................
     Adresse e-mail : .......................................................................




PRESENTATION ADMINISTRATIVE ET JURIDIQUE DE L’ASSOCIATION

Déclaration en préfecture le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
A : ...........................................................


Publication au Journal Officiel le : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Constitution du Conseil d’Administration :

                Statut                                      Nom                                 Prénom




Constitution du Bureau (Nom et Prénom) :
    Président : ........................................................................................
    Vice-président : .................................................................................
    Secrétaire : .......................................................................................
    Trésorier : ........................................................................................




                                                                                                             2
                                                        SYNERGIE SOLAIRE
                                                   40, avenue Verte Campagne
                                                    13540 AIX-EN-PROVENCE
PRESENTATION DES ACTIONS DE L’ASSOCIATION

Projet associatif :




Subvention demandée : .............................................................................€



Libellé de l’action pour laquelle la subvention est demandée :




Contenu et objectif :




                                                     SYNERGIE SOLAIRE                                  3
                                                40, avenue Verte Campagne
                                                 13540 AIX-EN-PROVENCE
Public visé :




Nombre Approximatif de bénéficiaires :




Lieu(x) de réalisation :




Date de mise en œuvre : _ _ / _ _ / _ _ _ _



Durée de l’action : ......................................................................................




                                                        SYNERGIE SOLAIRE                                     4
                                                   40, avenue Verte Campagne
                                                    13540 AIX-EN-PROVENCE
PROCESSUS D’EVALUATION

Quels indicateurs (qualitatifs et/ou quantitatifs) d’évaluation proposez-vous ?
Et comment les mettez-vous en œuvre ?



   Indicateurs :


     

     

     

     

     

     

     

   Processus de mise en œuvre :




Le cas échéant, Synergie Solaire peut vous aider à mettre en place l’évaluation de votre projet.




                                             SYNERGIE SOLAIRE                                      5
                                        40, avenue Verte Campagne
                                         13540 AIX-EN-PROVENCE
ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e) .........................................................................................
Représentant(e) légal(e) de l’association ........................................................
Déclare que l’association est en règle au regard des déclarations sociales et
fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant.
Certifie exactes les informations du présent dossier.
Demande une subvention de : .................................€




Fait à ............................................                                     le _ _ / _ _ / _ _ _ _




                                                                                                            Signature




PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :


       Copie de la déclaration en préfecture
       Exemplaire des statuts déposés ou approuvés

       Procès-verbal de la dernière assemblée générale
       Rapport d’activité
       Comptes annuels
       RIB ou RIP au nom de l’association

       Budget prévisionnel de l’action envisagée
       Lettre de motivation s’il y a besoin de précisions concernant l’action de
        l’association




                                                           SYNERGIE SOLAIRE                                             6
                                                      40, avenue Verte Campagne
                                                       13540 AIX-EN-PROVENCE