Data Calon Nasabah - DOC by IGv7Td

VIEWS: 0 PAGES: 1

									                            DATA NASABAH (WAJIB DIISI)

                                                    NAMA & KODE AGENT : Hadi - 04821

             DATA NASABAH              TERTANGGUNG UTAMA ( CTT)             PEMEGANG POLIS
Nama Lengkap
Tempat, Tgl Lahir
Kelamin ( Male / Female)
Tinggi / Berat Badan
Perokok (Ya/ Tidak)
email

ALAMAT RUMAH SEKARANG
          DATA NASABAH                 TERTANGGUNG UTAMA ( CTT)             PEMEGANG POLIS
ALAMAT

KODE POS
NO. TLP RUMAH & HP
KEADAAN KESEHATAN
PERNAH RAWAT INAP/TIDAK
SAKIT APA, KAPAN,DIMANA (R.S), NAMA
DOKTER
NAMA BANK/ CABANG
NO. REKENING BANK
A/N

TEMPAT USAHA / KERJA/ SEKOLAH
         DATA NASABAH                  TERTANGGUNG UTAMA ( CTT)              PEMEGANG POLIS
NAMA USAHA/ KANTOR/SEKOLAH
ALAMAT LENGKAP

KODE POS
NO.TLP
JABATAN SAAT INI, TUGAS

AHLI WARIS
NO                 NAMA                 L/P   TGL LAHIR           Hubungan dgn CTT            %




DATA KELUARGA
      KELUARGA            JUMLAH            CTT                  CPP                 KEADAAN SEHAT/
                                   USIA,HIDUP/MENINGGAL USIA,HIDUP/MENINGGAL         SEBABKEMATIAN
AYAH
IBU
SUAMI/ISTRI
ANAK
SAUDARA LAKI-LAKI
SAUDARA PEREMPUAN

								
To top