Your Federal Quarterly Tax Payments are due April 15th Get Help Now >>

XSS Indonesia MNH suami CP 1stpregnant FINAL Indo and English by S4j8rHb

VIEWS: 7 PAGES: 42

									P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                   RESPONDEN KATEGORI 1

                            BAGIAN 1 : STATUS KEHAMILAN, MELAHIRKAN DAN MASA NIFAS
                                                PREGNANCY, DELIVERY, AND POST-PARTUM STATUS
P1 – P2 NA
P3a NA
P3b. Bagaimana anda pertama kali tahu bahwa istri anda hamil? SA How do you first know that your wife is pregnant? SA
    Diberitahu istri karena dia telah cek sendiri dengan alat cek kehamilan yang tersedia di apotek/toko obat/ Told                    1
     by my wife since she has check using pregnancy test available at pharmacy/drug stores
     Diberitahu istri karena dia telah cek dengan bidan puskesmas Told by my wife since she has checked to puskesmas                   2
     bidan
     Diberitahu istri karena dia telah cek dengan bidan desa/ Told by mife since she has checked to bidan desa                         3
     Diberitahu istri karena dia telah cek dengan bidan swasta (bukan bidan desa)/ Told by my wife since she has                       4
     checked to a private bidan (non bidan desa)
     Diberitahu istri karena dia telah cek dengan dukun/paraji/ Told by my wife since she has checked to a dukun/paraji                5
     Diberitahu istri karena dia telah cek oleh dokter/ Told by my wife since she has checked to a doctor                              6
     Diberitahu istri karena dia telah tidak mens/datang bulan pada waktunya Told by my wife since she didn’t get my                   7
     mentruation/monthly period when she is supposed to
     Lainnya (tolong sebutkan) / Others (SPECIFY)__________________________________
P3c/d NA

P4a. Menurut anda kapankah waktu yang tepat bagi seorang wanita untuk memulai perawatan kehamilan?(SA)/ In
        your opnion when is the best time for a woman to start prenatal care during pregnancy? (SA)
         Sejak awal saya tahu bahwa istri saya hamil (1-2 bulan kehamilan)/When I started to know that my wife is                      1
         pregnant (1 – 2 month of pregnancy)
         Setelah 2 – 3 bulan kehamilan /After 2 – 3 months of pregnancy                                                                2
         Setelah 3 – 4 bulan kehamilan /After 3 – 4 months of pregnancy                                                                3
         Kalau sudah lebih dari 4 bulan/When pregnancy has reached more than 4 months                                                  4
         Kalau tiba-tiba istri saya mengalami masalah dengan kandungannya/When suddenly my wife have a problem with                    5
         her pregnancy
         Lainnya (SEBUTKAN)/Other (Specify)_________________

KARTU BANTU/SHOW CARD
P4b. Untuk kehamilan istri anda yang sekarang, pada usia kehamilan berapa bulankah istri anda pertama kalinya
     memeriksakan kehamilannya? (SA) At how many months of pregnancy did your wife check her current pregnancy for the first
        time?(SA)
      Dibawah 1 bulan/ Less than one month                                                                                             1
      1-2 bulan/ 1-2 months                                                                                                            2
      2-3 bulan 2-3 months                                                                                                             3
      3-4 bulan/ 3-4 months                                                                                                            4
      Diatas 4 bulan/ Over 4 months                                                                                                    5
      Istri saya belum memeriksakan kehamilannya yang sekarang ini She has not checked her current pregnancy                           6
      Lainnya (SEBUTKAN)/Others/(SPECIFY)_________________________________
P4c NA
P5. Berapa kalikah seharusnya seorang wanita hamil memeriksakan kehamilannya selama usia
     kehamilan…..(BACAKAN USIA KEHAMILAN)/How many times should a pregnant woman chek-up her pregnancy duirng
        her…..(READ AGE OF PREGNANCY)
           Usia kehamilan /Age of pregnancy
           1 – 7 bulan/1 – 7 months                      =     ………………….                 Kali/Times   Tidak tahu Don’t know    97
           8 bulan/8 month                               =     ………………….                 Kali/Times   Tidak tahu Don’t know    98
           9 bulan/9 months                              =     ………………….                 Kali/Times   Tidak tahu Don’t know    99
           TOTAL                                         =     ………………….                 Kali/Times

P6a.      Menurut anda, kepada siapakah seharusnya seorang wanita memeriksakan kehamilannya?(SA)/In your opinion
          which provider shoud a pregnant woman go to for prenatal examination?(SA)
P6b.      Kepada siapakah istri anda memeriksakan kehamilannya saat ini?(MA) Which provider does your wife go to for prenatal
          care for her current pregnancy? (MA)
                                                                                                                P6a     P6b
         Dokter/Doctor                                                                                           1        1
         Dokter kandungan/Speicalist OB                                                                          2        2
         Bidan puskesmas/Bidan puskesmas                                                                         3        3
         Bidan desa/bidan desa                                                                                   4        4
         Bidan swasta/Private bidan                                                                              5        5
         Dukun/Dukun                                                                                             6        6
         Tidak ada None                                                                                         12       12
         Lainnya (tolong sebutkan) / Others (please mention) __________________________________
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:       1
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                              RESPONDEN KATEGORI 1

P6c/d. NA

P7a.   Menurut anda, siapakah yang seharusnya mengantarkan/menemani seorang wanita hamil memeriksakan
       kehamilannya?(SA) /In your opinion who should accompany a woman for prenatal check-ups?(SA)
P7b.   Siapakah yang pada akhirnya mengantarkan/menemani istri Anda memeriksakan kehamilannya yang
       sekarang?(MA) /Who actually accompanies your wife for prenatal check-ups on her current pregnancy?(MA)
                                                                                                              P7a P7b
        Suami (saya sendiri)/Husband (myself)                                                                  1   1
        Ibu/ Ibu mertua Mother/Mother in law                                                                   2   2
        Teman/tetangga/Friend/neighbour                                                                        3   3
        Saudari/ ipar wanita Sister/S-in-law                                                                   4   4
        Teman ibu hamil lainnya di lingkungan saya Other pregnant women in the neighbourhood                   5   5
        Tidak ada/ istri saya pergi sendirian/Nobody/my wife goes alone                                        6   6
        Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)___________________
P7c/d. NA

KARTU BANTU/SHOW CARD
P8a. Dimanakah anda merencanakan istri anda untuk melahirkan bayinya nanti pada kehamilan saat ini?/Where do
     you plan your wife to deliver her baby for her current pregnancy? (SA)
                                                                            P8a P8b P8c
                                                                                         Jika tidak terlingkar di P8a
       Puskesmas/Puskesmas                                                   1   1   1  lanjut ke P9a If not circled on P8a
                                                                                                      go to P9a
                                                                                                       Jika tidak terlingkar di P8a
           Rumah sakit/Hospital                                                      2       2    2   lanjut ke P9b If not circled on P8a
                                                                                                      go to P9b
         Polindes Polindes                                                           3       3    3
         Rumah pribadi bidan/Private midwife’s house                                 4       4    4
         Rumah dukun/Dukun’s house                                                   5       5    5
         Rumah sendiri/My own house                                                  6       6    6
         Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)____________
         Tidak tahu/Don’t know                                                      99       99
P8b/c/d/e. NA

P9a.      Tolong sebutkan 3 alasan utama mengapa anda tidak merencanakan istri anda untuk melahirkan di
          puskesmas pada kehamilannya saat ini? Please tell me your 3 main reason for not planning your wife to deliver her baby at
          puskesmas on her current pregnancy
P9b.      Tolong sebutkan 3 alasan utama mengapa anda tidak merencanakan istri anda untuk melahirkan di rumah
          sakit pada kehamilannya saat ini? Please tell me your 3 main reason for not planning your wife to deliver her baby at the
          hospital on her current pregnancy
                                                                                                                          P9a       P9b
      Rumah sakit /puskesmas/polindes letaknya terlalu jauh/ Hospital/ puskesmas/polindes was too far                      1         1
      Bidan lebih dekat/ Bidan located nearby                                                                              2         2
      Dukun lebih dekat/ Dukun located nearby                                                                              3         3
      Bidan dapat dipanggil ke rumah/ Bidan can be called home                                                             4         4
      Dukun dapat dipanggil ke rumah/ Dukun can be called home                                                             5         5
      Biaya melahirkan dengan bidan lebih murah/ Delivery by bidan is cheaper                                              6         6
      Biaya melahirkan dengan dukun lebih murah/ Delivery by dukun is cheaper                                              7         7
      Sudah terbiasa dengan memakai jasa bidan/ Already used to using bidan                                                8         8
      Sudah terbiasa dengan memakai jasa dukun/ Already used to using dukun                                                9         9
      Dianjurkan oleh orang tua/ mertua/ Recommended by parent/ parent in law                                             10        10
      Lainnya/others (catat/specify ): ___________________
P9c/d. NA




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                  Page:      2
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                              RESPONDEN KATEGORI 1

P10a.  Menurut anda, siapakah yang seharusnya mengantarkan/menemani seorang wanita hamil melahirkan?(SA)
       /In your opinion who should accompany a woman for delivery?(SA)
P10b. Rencana anda, siapakah yang akan anda pilih untuk mengantarkan/menemani istri anda saat
       melahirkan?(MA) /Who do you intend to accompany your wife during delivery?(MA)
                                                                                              P10a   P10b
         Suami (saya sendiri)/Husband (myself)                                                 1      1
         Ibu/ Ibu mertua Mother/Mother in law                                                  2      2
         Teman/tetangga/Friend/neighbour                                                       3      3
         Saudari/ ipar wanita Sister/S-in-law                                                  4      4
         Teman ibu hamil lainnya di lingkungan saya Other pregnant women in the neighbourhood  5      5
         Tidak ada/ istri saya pergi sendirian/Nobody/my wife goes alone                       6      6
         Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)___________________
P10c/d/e/f.      NA

INTERVIEWER:TANYAKAN P11 JIKA KODE 6 TIDAK TERLINGKAR DI P8a ASK P11 IF CODE 6 IS NOT CIRCLED ON P8a

P11a.     Bagaimana anda merencanakan istri anda untuk pergi ke tempat bersalin tersebut?/How do you plan your wife to go
          to the place of birth?

      Jalan kaki/Walk                                                                              1
      Mobil sendiri/tetangga/saudara/my own/neighbour/relative car                                 2
      Motor/ojeg/motorbike/ojeg                                                                    3
      Ambulans/ambulance                                                                           4
      Bis/minibis/angkot/Bus                                                                       5
      Becak                                                                                        6
      Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)
P11b NA

P12a.     Menurut anda, siapa sajakah yang seharusnya hadir /menolong istri anda pada saat persalinan?(MA)/In your
          opinion who are the people who should be present when your wife delivers her baby?(MA)
P12b.     Siapa sajakah yang anda rencanakan untuk hadir /menolong istri anda saat melahirkan pada kehamilannya
          saat ini?(MA)/What are your plans on which people will be present during your wife delivery for her current pregnancy? (MA)
                                                                                            P12a           P12b
           Dokter/Doctor                                                                      1               1
           Dokter kandungan/Speicalist OB                                                     2               2
           Bidan puskesmas/Bidan puskesmas                                                    3               3
           Bidan desa/bidan desa                                                              4               4
           Bidan swasta/Private bidan                                                         5               5
           Dukun/Dukun                                                                        6               6
           Suami (saya sendiri)/Husband (myself)                                              7               7
           Ibu/ Ibu mertua Mother/Mother in law                                               8               8
           Teman/tetangga/Friend/neighbour                                                    9               9
           Saudari/ ipar wanita Sister/S-in-law                                              10              10
           Teman ibu hamil lainnya di lingkungan saya Other pregnant                         11              11
           women in the neighbourhood
        Tidak ada/ istri saya pergi sendirian/Nobody/my wife goes alone                      12        12
        Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)___________________
        Tidak tahu/Don’t know                                                                99        99
P12c/d/e/f     NA

KARTU BANTU/SHOW CARD
P13a. Menurut anda, seberapa cepat setelah melahirkan seharusnya seorang wanita mendapat perawatan
      kesehatan masa nifas (SA)?/In your opinion how soon after delivery should a woman receive a post partum care?(SA)
P13b. Menurut anda, seberapa cepat setelah dilahirkan seharusnya seorang bayi mendapat perawatan
      kesehatan? (SA)/In your opinion how soon after should a newborn baby receive a post partum care?(SA)
                                                                                                            P13a       P13b
       Segera setelah bayi dilahirkan (kurang dari 1 jam) As soon as the baby is borned (less than            1         1
           1 hour)
        1 – 2 jam setelah dilahirkan 1 – 2 hours after delivery                                                    2          2
        2-3 jam setelah dilahirkan 2-3 hours after delivery                                                        3          3
        3-4 jam setelah dilahirkan 3-4 hours after delivery                                                        4          4
        Lebih dari 4 jam (SEBUTKAN) More than 4 hours after delivery (SEPCIFY) _________________                   5          5
P13c/d NA
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                  Page:       3
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                 RESPONDEN KATEGORI 1


P14a.     Menurut anda, seberapa lamakah seharusnya wanita yang baru melahirkan diberikan perawatan pada masa
          nifas? (SA)?/In your opinion, how long should a woman receive a post partum care?(SA)
P14b.     Menurut anda seberapa lamakah seharusnya bayi yang baru dilahirkan diberikan perawatan setelah
          kelahirannya? (SA)?/In your opinion for how long should a newborn baby receive a post partum care?(SA)

                              P14a Ibu mother                                             P14b Bayi baby
                             ……………………….                                                  ……………………..
P14c/d NA

KARTU BANTU/SHOW CARD
P15a. Menurut anda siapakah yang seharusnya memberikan perawatan terhadap ibu yang baru melahirkan(SA)?/In
          your opinion who should be providing the post partum care after delivery for the mother?(SA)
P15b.     Menurut anda siapakah yang seharusnya memberikan perawatan terhadap bayi yang baru saja
          dilahirkan(SA)?/In your opinion who should be providing the post partum care after delivery for the new born baby?(SA)
P15c.     Siapakah yang anda rencanakan untuk memberikan perawatan terhadap istri anda yang akan melahirkan
          pada masa kehamilannya saat ini? (SA)/Who do you intend to provide the post partum care after delivery for your wife during
          her current pregnancy?(SA)
P15d.     Siapakah yang anda rencanakan untuk memberikan perawatan terhadap bayi yang akan dilahirkan istri anda
          pada masa kehamilannya saat ini (SA)?/Who do you intend to provide the post partum care after delivery for your new born
          baby during your wife’s current pregnancy?(SA)

                                                                                                  P15a   P15b   P15c   P15d
             Dokter/Doctor                                                                          1      1      1      1
             Dokter kandungan/Speicalist OB                                                         2      2      2      2
             Bidan puskesmas/Bidan puskesmas                                                        3      3      3      3
             Bidan desa/bidan desa                                                                  4      4      4      4
             Bidan swasta/Private bidan                                                             5      5      5      5
             Dukun/Dukun                                                                            6      6      6      6
             Suami (saya sendiri)/Husband (myself)                                                  7      7      7      7
             Ibu/ Ibu mertua Mother/Mother in law                                                   8      8      8      8
             Teman/tetangga/Friend/neighbour                                                        9      9      9      9
             Saudari/ ipar wanita Sister/S-in-law                                                  10     10     10     10
             Teman ibu hamil lainnya di lingkungan saya Other pregnant women in                     11    11     11     11
             the neighbourhood
          Tidak ada/ istri saya pergi sendirian/Nobody/my wife goes alone                           12    12     12     12
          Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)___________________
          Tidak tahu/Don’t know                                                                     99    99     99     99
P15e/f/g/h NA

KARTU BANTU SHOW CARDS
P16a. Dari layanan-layanan berikut ini, yang manakah yang anda ketahui berada di lingkungan/desa/kelurahan
      anda?(MA)/From this list of services/ scheme, which do you know are available in your neighbourhood/village?(MA)
P16b. Apakah anda mengetahui bagaimana caranya mendapatkan layanan….(BACAKAN SATU PER SATU
      JAWABAN YANG TERLINGKAR DI P16a) di lingkungan/desa/kelurahan anda?/Do you know how to get the following
          service/ scheme ……. (READ OUT THE SERVICES CIRCLED IN Q 16a) on you neighbourhood?
P16c.   Apakah anda berencana akan menggunakan layanan tersebut untuk istri anda pada kehamilannya sekarang
        ini?/Do you intend to use these services scheme for your wife current pregnancy?
P16d. Apakah anda pernah memanfaatkan salah satu dari fasilitas ini untuk istri anda pada kehamilannya yang
        sekarang? Have you actually used these for your wife current pregnancy
P16e/f/g NA




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                   Page:      4
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1



INTERVIEWER: UNTUK SEMUA JAWABAN “YA” KODE 1 DI P16d TANYAKAN P16h FOR EACH “YES” CODE 1 ON P16d,
          ASK P16h

KARTU BANTU/SHOW CARD
P16h. Siapa sajakah yang membantu istri anda untuk mendapatkan layanan tersebut? Ada yang lain? (MA)/ Who
          helped your wife to get those service scheme? Any other? MA

           INTERVIEWER: GUNAKAN KODE BERIKUT                                                                   KODE
           Dokter/Doctor                                                                                         1
           Dokter kandungan/Speicalist OB                                                                        2
           Bidan puskesmas/Bidan puskesmas                                                                       3
           Bidan desa/bidan desa                                                                                 4
           Bidan swasta/Private bidan                                                                            5
           Dukun/Dukun                                                                                           6
           Suami (saya sendiri)/Husband (myself)                                                                 7
           Ibu/ Ibu mertua Mother/Mother in law                                                                  8
           Teman/tetangga/Friend/neighbour                                                                       9
           Saudari/ ipar wanita Sister/S-in-law                                                                 10
           Teman ibu hamil lainnya di lingkungan saya Other pregnant women in the                               11
           neighbourhood
           Tidak ada/ istri saya pergi sendirian/Nobody/my wife goes alone                                      12
           Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)___________________


 ROTASI PELAYANAN. MULAI DARI YANG DIBERI                                            P16b            P16c         P16d
 TANDA  ROTATE THE SERVICES. START FROM THE ONE                       P16a       Ya/   Tidak    Ya/   Tidak   Ya/   Tidak   P16h
 WITH  MARK                                                                      Yes    /No     Yes    /No    Yes    /No
 1.    Layanan transportasi yang dipersiapkan jauh
       sebelumnya untuk berjaga-jaga jika terjadi
       keadaan darurat selama masa kehamilan                              1        1         2   1      2       1     2
       Transportation arrangement in case of emergency during
       pregnancy
 2.    Layanan transportasi yang dipersiapkan jauh
       sebelumnya untuk berjaga-jaga jika terjadi
       keadaan darurat ketika melahirkan                                  2        1         2   1      2       1     2
       Transportation arrangement in case of emergency when
       delivering
 3.    Dana ibu bersalin seperti tabungan ibu
       bersalin, dana sosial ibu bersalin/Funds for                       3        1         2   1      2       1     2
       pregnant women such as Tabulin or Dasolin
 4.    Dana untuk membiayai keadaan darurat dalam
       proses melahirkan/Funds to cover emergency delivery                4        1         2   1      2       1     2
       expenses
 5.    Donor darah untuk ibu hamil jika terjadi
       keadaan darurat/Blood donor for pregnant women for                 5        1         2   1      2       1     2
       emergency
 6.    Donor darah untuk ibu yang sedang
       melahirkan jika terjadi keadaan darurat /Blood                     6        1         2   1      2       1     2
       donor for emergency during delivery
 7.    Informasi mengenai ibu hamil yang disebarkan
       dimasyarakat sehingga si ibu bisa
       mendapatkan pertolongan cepat jika                                 7        1         2   1      2       1     2
       diperlukan/Notification about pregnant women so that
       they can get quick response when needed
 8.    Informasi mengenai ibu melahirkan yang
       disebarkan dimasyarakat sehingga si ibu bisa
       mendapatkan pertolongan cepat jika                                 8        1         2   1      2       1     2
       diperlukan/ Notification about women in labor so that
       they can get quick response when needed
 9.    Tidak ada None                                                     9      Lanjutkan ke P17a Go to P17a

P16i/j NA


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:   5
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1

P17a.     Apakah anda pernah melakukan upacara-upacara selamatan untuk keselamatan kehamilan dan kelahiran
          bagi istri anda?/ Have you done any ceremonies for your wife safe pregnancy and safe delivery?

           Ya/Yes                            1           Tanyakan P17b Ask P17b
           Tidak/No                          2           Tanyakan P17c Ask P17c

P17b.     Upacara apakah itu?/What ceremonial? (PROBE, CATAT, DAN TANYAKAN P17c PROBE, RECORD, AND CONTINUE
          TO P17c)

           Nujuh                                                                                                       1
           Ngupat (4 bulanan)                                                                                          2
           Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)________________________________________

P17c.     Apakah anda berencana akan melakukan upacara-upacara selamatan untuk keselamatan kehamilan dan
          kelahiran istri anda?/Do you plan to do any ceremonies during your wife current pregnancy for her safe pregnancy and safe
          delivery?

           Ya/Yes                            1           Tanyakan P17d Ask P17d
           Tidak/No                          2           Lanjut ke P17e Continue to P17e

P17d.     Upacara apakah itu?/What ceremonial? (PROBE DAN CATAT)
           Nujuh                                                                                                       1
           Ngupat (4 bulanan)                                                                                          2
           Lolosan                                                                                                     3
           Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)________________________________________

P17e.     Tadi anda mengatakan bahwa anda tidak akan mengadakan upacara selamatan untuk istri anda pada
          kehamilannya yang sekarang. Apa alasan Anda untuk tidak melaksanakan upacara tersebut? You said earlier
          that you don’t plan to do any ceremony for your wife’s current pregnancy What is your reason not to do it?

           Karena hal tersebut hanya buang-buang uang saja/Because it only wasting my money                                       1
           Saya tidak percaya akan hal-hal tersebut karena hal tersebut hanya mitos saja/I don’t believe on such                  2
           kind of things because they are only a myth
           Karena tidak berguna/It is useless                                                                                     3
           Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY)________________________________________
P17f/g/h/i/j/k NA
P18.    NA




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                    Page:     6
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1

                   BAGIAN 2: PENGETAHUAN MENGENAI KESEHATAN KEHAMILAN/
            KNOWLEDGE ABOUT HEALTH DURING PREGNANCY, DELIVERANCE AND POST PARTUM

P 19 . Apakah anda mengetahui tanda-tanda bahaya yang dialami seorang wanita selama masa… (BACAKAN TABEL
       P19A, 19B, 19C) Do you know of any danger signs or complications that a woman might suffer from during … (READ TABLE
       P19A,19B,19C)

                                                                                                                      P19c. Setelah
                                                  P19a. hamil                   P19b. melahirkan
                                                During pregnancy                       Delivery                      melahirkan/nifas
                                                                                                                 After delivery/postpartum

          Ya/Yes                          1      Ke P20a/ Go to            1         Ke P20b/ Go          1         Ke P20c/ Go to20c
                                                        P20a                                 toP20b

          Tidak/No                        2       Ke P26 / Go to           2         Ke P26 /Go to        2             Ke P26/Go to P26
                                                         P26                                  P26

JANGAN DIBANTU/ DO NOT AID
P20. Apa sajakah tanda-tanda bahaya & situasi darurat yang anda ketahui selama masa…(BACAKAN TABEL P20A,
     20B, 20C) What are the danger signs symptoms & emergency situation that you are aware of or you know during…(READ TABLE P20A,
       20B, 20C)
                                                                                                              P20b.                   P20c
                                                                                          P20a.
                                                                                                            Melahirkan             Nifas/ stlh
                                                                                      Kehamilan (MA)/
                                                                                                                (MA)             melahirkan (MA)
                                                                                        pregnancy:
                                                                                                                Delivery:          post partum:
 Pendarahan/ Bleeding                                                                          1                     1                  1
 Tekanan darah tinggi/ High blood pressure                                                     2                     2                  2
 Pembengkakan di bagian kaki/ Swollen feet                                                     3                     -                  3
 Pembengkakan di bagian tangan/ Swollen hands                                                  4                     -                  4
 Pembengkakan di wajah / Swollen face                                                          5                     -                  5
 Infeksi infection                                                                             6                     6                  6
 Muntah-muntah yang berlebihan/ Vomiting (more than usual)                                     7                     -                  7
 Mata berkunang-kunang Blurred vision                                                          8                     -                  8
 Berat badan bertambah 2 kali lipat dari ukuran kehamilan
                                                                                               9                     -                  9
 normal/ Body weight doubles than normal pregnancy condition
 Keluar cairan /pecah ketuban sebelum waktunya melahirkan/                                     10                    -                   -
 Rupture of amniotic fluid before the delivery process
 Keluar bercak-bercak darah/ Spotting                                                          11                   -                   11
 Letak bayi sungsang/ melintang Horizontal/ breech presentation                                12                  12                    -
 Kejang-kejang/Spasm                                                                           13                  13                   13
 Panas tinggi/High Fever                                                                       14                  14                   14
 Bayi terlilit oleh ari-ari/ baby gets twisted by umbilical cord                               15                  15                    -
 Ibu mendadak merasa hendak pingsan, lemas, dan pusing
                                                                                                -                  16                    -
 dalam proses persalinan Mother is suddenly in shock when delivering
 Lainnya others (catat/specify): _________________

JANGAN DIBANTU/DO NOT AID
P21. Dari manakah anda mengetahui/ belajar tentang tanda-tanda bahaya dan situasi darurat semasa… (TANYA
     SATU PERSATU P21a, 21b, 21c) ? How did you learn about of the danger signs symptoms during….. (ASK ONE BY ONE P21a,
       21b, 21c)?

                                                                                 P21a                      P21b                     P21c
         Yang memberi tahu tanda bahaya
         Source of danger signs awareness                                    Kehamilan (MA)/          Melahirkan (MA)/         Masa nifas (MA)/
                                                                                  Pregnancy               Delivery                 Postpartum
         Bidan Puskesmas/polindes / Bidan Puskesmas/Polindes                           1                     1                         1
         Bidan di desa Bidan in the village                                            2                     2                         2
         Bidan swasta Bidan Bidan private practice                                     3                     3                         3
         Dokter di rumah sakit / klinik khusus bersalin/                               4                     4                         4
         Doctor at the hospital/giving birth clinic
         Ibu atau kakak/Mother or sister                                               5                     5                         5
         Teman/tetangga /Friends/neighbors                                             6                     6                         6
         Saudara/Relatives                                                             7                     7                         7
         Dukun beranak /Paraji                                                         8                     8                         8
         TV                                                                            9                     9                         9
         Radio                                                                        10                    10                        10
         Lainnya Others (catat specify):
         ___________________
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                           Page:        7
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                            RESPONDEN KATEGORI 1

PENGALAMAN SENDIRI/ PERSONAL EXPERIENCE

P22a.  Apakah istri anda pernah mengalami kondisi yang berbahaya selama masa…(BACAKAN MASING-MASING
       MASA)? /Has your wife personally experienced any complications during… (READ EACH STAGES)?.
                                                        P 22a.            P 22b.
                                                 Ya Yes Tidak No JIKA ‘YA’ Kondisi Apakah Itu? IF YES, what was it?
Masa kehamilan/ pregnancy                           1           2
Masa melahirkan/ bersalin / delivery
Masa setelah melahirkan/nifas / post partum
INT:   KODE JAWABAN UNTUK P 22b ADALAH SEPERTI YANG ADA DI P20. THE ANSWER CODE FOR Q22b IS THE
          SAME WITH ONES IN Q 20


P23 DITANYAKAN HANYA PADA YANG MENJAWAB ‘YA’ DI P22a. JIKA TIDAK  LANGSUNG KE P26
     P23 IS ONLY FOR THOSE WHO SAY ‘YES’ IN Q 22a. OTHERWISE  SKIP TO Q 26
                                                                                  Masa    Mela-    Masa
 P23. Apa yang anda lakukan untuk mengatasi keadaan situasi tersebut?/ What was                    Nifas
       done to overcome that emergency? (MA)
                                                                                  hamil   hirkan
                                                                                                   Post
                                                                                Pregnancy delivery
                                                                                                                     partum
 Saya langsung membawanya ke rumah sakit/puskesmas/I took her immediately to the                      1
 hospital/puskesmas
 Saya suruh istri saya untuk beristirahat I asked my wife to take a rest                              2
 Saya mengompres I gave her compress                                                                  3
 Saya/ keluarga saya memanggil dokter I / my family called the doctor                                 4
 Saya/ keluarga saya memanggil bidan I / my family called the midwife                                 5
 Saya/ keluarga saya memanggil dukun/paraji I / my family called the dukun/paraji                     6
 Saya memintanya meminum jamu/ramuan tradisional/obat alternatif/ I asked her to                      7
 consume herbs/traditional potion/alternative medicine
 Saya/ keluarga saya memanggil orang pintar untuk mendoakan kondisi istri saya/ I /                   8
 my family called a supranatural healer to come to pray for my wife
 Lainnya (SEBUTKAN)/Others (SPECIFY) ___________________________________________
P24 & 25 NA

PENGETAHUAN TTG KEMATIAN IBU KARENA KEHAMILAN/ KNOWLEDGE ABOUT MATERNAL DEATH

P26.      Apakah anda pernah mengetahui kasus kematian ibu karena hamil/melahirkan? Do you know any instances of of
          maternal death?
                                    Ya/Yes                     1       LANJUTKAN Ke P27 /Go to P27
                                    Tidak/No                   2       LANGSUNG KE P31 / STRAIGHT TO Q 31

KARTU BANTU/SHOW CARD
P27. Kapankah terjadinya kematian ibu karena hamil/melahirkan itu? When did the maternal death occur?
        Pada masa kehamilan/ during pregnancy                      1
        Pada saat melahirkan / during delivery                     2
        Pada masa setelah melahirkan / during post-partum          3
P28 & 29 NA

P30. Apakah yang terjadi saat itu sehingga menyebabkan kematian tersebut?(MA)/ What happened that time that it caused
        maternal death?
         Pendarahan/ Bleeding                                                                                                  1
         Tekanan darah tinggi/ High presure                                                                                    2
         Infeksi/infection                                                                                                     3
         Muntah-muntah yang berlebihan/ Vomiting (more than usual)                                                             4
         Keluar cairan /pecah ketuban sebelum waktunya melahirkan/ Rupture of amniotic fluid before the delivery process       5
         Letak bayi sungsang/melintang/ Horizontal/breech presentation                                                         6
         Kejang-kejang/Convulsion                                                                                              7
         Panas tinggi/High Fever                                                                                               8
         Kemasukan roh jahat/Possessedd by evil spirit                                                                         9
         Karena dia/suaminya pernah membunuh binatang/Because she/her husband killed an animal before                         10
         Karena dia/suaminya tidak melakukan selamatan/Because she/husband does not do any safe delivery ceremony             11
         Lainnya others (catat/specify): ___________



Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                          Page:      8
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1

PENGETAHUAN TTG KEMATIAN BAYI SETELAH DILAHIRKAN / KNOWLEDGE ABOUT NEO-NATAL DEATH

P31.      Apakah anda pernah mengetahui kasus kematian bayi setelah dilahirkan? Do you know any instances of of neo-natal
          death?
           Ya/Yes                                              1       LANJUTKAN P32 GO TO P32
           Tidak/No                                            2       LANGSUNG KE BAGIAN 3 / STRAIGHT TO SECTION 3

KARTU BANTU/SHOW CARD
P32. Seberapa cepat setelah dilahirkan kah terjadinya kematian itu? How soon after birth did the death occur?

           Pada saat lahir / still birth                                                             1
           Dalam 2 jam setelah kelahiran / within 2 hours after being borned                         2
           Dalam 24 jam setelah kelahiran / within 24 hours after being borned                       3
           Dalam 2 hari setelah dilahirkan / within 2 days after being borned                        4
           Dalam seminggu setelah dilahirkan / within a week after being borned                      5
           1 bulan setelah dilahirkan / within 1 month after being borned                            6

P33. Apakah yang terjadi saat itu sehingga menyebabkan kematian tersebut? (MA)/ What happened that time that it caused
       neo-natal death? (MA)

         Si ibu mengalami pendarahan/ The mother is bleeding                                                       1
         Tekanan darah tinggi si ibu/ High blood pressure of the mother                                            2
         Infeksi/infection                                                                                         3
         Keracunan air ketuban poisoned by the amniotic fluid                                                      5
         Letak bayi sungsang/melintang/ Horizontal/breech presentation                                             6
         Bayinya kejang-kejang/The baby is in convulsion                                                           7
         Bayinya panas tinggi/The baby is have a high Fever                                                        8
         Kemasukan roh jahat/Possessed by evil spirit                                                              9
         Karena ibu/ayahnya pernah membunuh binatang/Because the mother/father killed an animal                   10
         Karena tidak melakukan selamatan/Because she does not do any safe delivery ceremony                      11
         Lahir sebelum waktunya premature birth                                                                   12
         Lahir cacat abnorma birthl                                                                               13
         Ibu kurang gizi The mother is malnourished                                                               14
         Lainnya others (catat/specify): ___________

P34. NA

INT: TANYAKAN P35 JIKA KODE 1 TERJAWAB SETIDAKNYA DI SALAH SATU P26 ATAU DI P31
       ASK P35 IF AT LEAST ONE CODE 1 IS CIRCLED ON Q26 AND/ OR Q31

P35a. Dari manakah anda mengetahui tentang kasus kematian ibu hamil itu?(MA) How did you hear about this maternal death
       case?
P35b. Dari manakah anda mengetahui tentang kasus kematian bayi yang baru dilahirkan itu?(MA) How did you hear about
       this neo-natal death case?

                                                                                                         P35a   P35b
         Bidan Puskesmas/polindes                                                                          1      1
         Bidan di desa Bidan in the village                                                                2      2
         Bidan swasta Bidan private practice                                                               3      3
         Dokter di rumah sakit / klinik khusus bersalin/ Doctor at the hospital/maternity clinic           4      4
         Ibu atau kakak/Mother or sister                                                                   5      5
         Teman/tetangga /Friends/neighbours                                                                6      6
         Saudara/Relatives                                                                                 7      7
         Dukun beranak/paraji/Paraji/                                                                      8      8
         TV                                                                                                9      9
         Radio                                                                                            10     10
         Lainnya Others (catat specify): ___________________




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                       Page:    9
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                      RESPONDEN KATEGORI 1

                                                            BAGIAN 3: KOMUNIKASI PERORANGAN INTERPERSONAL COMMUNICATION

KARTU BANTU/SHOW CARD
P36a. Dari daftar ini, siapa sajakah yang benar-benar berperan/ membantu dalam mempersiapkan kelahiran anak anda pada masa kehamilannya saat ini, baik itu
     persiapan mengenai keadaan selama hamil, persiapan mengenai saat kelahirannya, maupun persiapan untuk perawatan setelah melahirkan? From this list, who are
       actually involved in preparing your child’s birth during your wife current pregnancy (incl. preparation about pregnancy, delivery and post partum care)?

P36b. Menurut anda, seberapa pentingkah peranan… (SEBUT JAWABAN DI P36A. TANYAKAN UNTUK MASING-MASING ORANG SATU PER SATU) dalam
     mempersiapkan kelahiran anak anda pada masa kehamilannya istri yang sekarang, baik persiapan mengenai keadaan selama hamil, persiapan mengenai saat
     kelahirannya, maupun persiapan untuk perawatan setelah melahirkan? In your opinion, how important is the role of …. (MENTION THE PERSON FROM Q36a. ASK FOR EACH PERSON
       ONE BY ONE) in preparing your child’s birth during your wife current pregnancy (incl. preparation about pregnancy, delivery and post partum care)?
KARTU BANTU/SHOW CARD
     TINGKAT KEPENTINGAN LEVEL OF IMPORTANCE                                KODE             GENDER                      KODE                 STATUS PERKAWINAN MARITAL STATUS              KODE
     Sangat tidak penting Not at all important                                1              Laki-laki male                1                  Menikah married                                 1
     Tidak penting Not important                                              2              Perempuan female              2                  Single                                          2
     Penting Important                                                        3                                                               Cerai divorced                                  3
     Sangat penting Very important                                            4

  Persiapan mengenai masa…Preparation during…                                 Kehamilan Prenatal time                   Saat melahirkan During delivery               Masa nifasPost partum
                                                                             P 36a                  P36b                    P 36a                     P36b            P 36a               P36b
                                                                                             Level of importance                                Level of importance                 Level of importance
Dokter Doctor                                                                   1                                              1                                       1
Bidan Puskesmas                                                                 2                                              2                                       2
Bidan di desa Bidan in the village                                              3                                              3                                       3
Bidan swasta Bidan private practice                                             4                                              4                                       4
Dukun beranak/paraji                                                            5                                              5                                       5
Suami Husband                                                                   6                                              6                                       6
Ibu mertua/ibu kandung Mother-In-Law/Mother                                     7                                              7                                       7
Saudara /saudara ipar wanita Sister-In-Law/Sister                               8                                              8                                       8
Tetangga Neighbor:                                                              9                                              9                                       9
 Catat/ specify : Umur Age :
                  Gender sex :
                  Status Perkawinan marital status
Teman Friend                                                                   10                                             10                                       10
 Catat/ specify : Umur Age :
                  Gender sex :
                  Status Perkawinan marital status
Tokoh masayarakat Tomas                                                        11                                             11                                       11
 Catat/ specify : Umur Age :
                  Gender sex :
                  Status Perkawinan marital status
                  Pekerjaan Occupation:
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                            Page:                                                          10
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                   RESPONDEN KATEGORI 1

LEMBAR CATATAN UNTUK P 37a RECODING SHEET FOR Q37a

INT : CATAT JAWABAN RESPONDEN (VERBATIM) DI LEMBAR INI, LALU PINDAHKAN JAWABAN DENGAN MELINGKARI KODE YANG SESUAI DI P 37a. RECORD
RESPONDENT’S ANSWER (VERBATIM) IN THIS SHEET AND TRANSFER LATER BY CIRCLING THE APPROPRIATE CODE IN Q37a.
JANGAN DIBANTU. ISI SEBANYAK YANG DISEBUT. PROBE SAMPAI DENGAN 4 KALI DO NOT PROMPT. FILL IN AS MANY MENTIONED. PROBE”ANYTHING ELSE” 4 TIMES
                                                                                                     MENGENAI PERAWATAN MASA NIFAS/
                    MENGENAI TAHAP KEHAMILAN              MENGENAI TAHAP MELAHIRKAN
                        ABOUT THE PREGNANCY                     ABOUT THE DELIVERY                            STLH MELAHIRKAN
                                                                                                                    ABOUT POST PARTUM CARE




Dokter Doctor




Bidan
Puskemas




Bidan di Desa




Bidan swasta




Dukun
beranak/paraji




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                Page:                              11
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                           RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                                               MENGENAI PERAWATAN MASA NIFAS/
                                MENGENAI TAHAP KEHAMILAN                                     MENGENAI TAHAP MELAHIRKAN
                                        ABOUT THE PREGNANCY                                       ABOUT THE DELIVERY                 STLH MELAHIRKAN
                                                                                                                                    ABOUT POST PARTUM CARE




Suami
Husband




Ibu/Ibu mertua
Mother/
M-in-law



Saudara/ ipar
wanita
S/S-in-law



Tetangga
Neighbor




Teman
Friends




TOMA




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                             Page:                                 12
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                   RESPONDEN KATEGORI 1

INFORMATIONAL SUPPORT

P 37 TANYA UNTUK TIAP ORANG YANG DIANGGAP PENTING (KODE 3 & 4) DI P36b ASK FOR EACH PERSON MENTIONED AS IMPORTANT (CODE 3 & 4) IN Q36b


JANGAN DIBANTU. ISI SEBANYAK YANG DISEBUT. PROBE SAMPAI DENGAN 4 KALI DO NOT PROMPT. FILL IN AS MANY MENTIONED. PROBE”ANYTHING ELSE” 4 TIMES
P37a. Informasi atau nasihat-nasihat apakah yang diberikan oleh…. (SEBUTKAN ORANGNYA) pada kehamilan istri anda saat ini mengenai kehamilan, melahirkan, dan
       masa nifas (setelah persalinan)? What informational support has … (mention the person) provided during your wife current pregnancy?

KARTU BANTU SKALA KEPENTINGAN SHOW CARD OF IMPORTANCE SCALE (SAMA DENGAN DI P 36b/ THE SAME AS THE ONE USED IN Q 36b)
P37b. Seberapa penting….. (BACAKAN TIAP HAL YANG TERLINGKAR DI DI P37a) dilakukan oleh….. (SEBUT ORANGNYA). How important is…. (READ EACH SUPPORT
          MENTIONED IN Q 37a) done by….. (MENTION THE PERSON)?

                                                                                                                                Ibu/Ibu    Saudara/
                                                                         Bidan                            Dukun
                                                            Dokter                   Bidan di    Bidan              Suami       mertua       ipar       Tetangga    Teman
                                                                        Puskem                           beranak                                                              TOMA
                                                             Doctor                   Desa      swasta              Husband     Mother/     wanita      Neighbour   Friends
                                                                          as                              /paraji               M-in-law   S/S-in-law
BERI TANDA SEMUA YG MENDAPAT KODE 3
ATAU 4 DI P36b                                a b a b a b   a                                       b    a     b    a    b      a     b    a      b      a     b    a    b    a   b
PERSIAPAN UNTUK TAHAP KEHAMILAN PREPARATION DURING PREGNANCY
Nasihat untuk mendapatkan perawatan
medis selama masa kehamilan dari tenaga
terlatih seperti dokter atau bidan Advice for 1   1   1     1                                            1          1           1          1             1          1         1
getting medical treatment during pregnancy from
trained provider such as doctor, or midwife
Nasihat dari dukun beranak/ paraji getting
advice from a traditional provider – dukun beranak/         2            2            2         2        2          2           2          2             2          2         2
paraji
Nasihat untuk beristirahat yang cukup dan
tidak bekerja berat Advice regarding getting                3            3            3         3        3          3           3          3             3          3         3
enough rest and not doing hard/hazardous work
Nasihat tentang makan makanan bergizi                       4            4            4         4        4          4           4          4             4          4         4
Advice on nutritious food
Anjuran untuk menanyakan hal-hal seputar
kehamilan istri saya kepada dokter, atau                    5            5            5         5        5          5           5          5             5          5         5
bidan Advice me to ask about my wife pregnancy to
a doctor, or midwife.
Anjuran untuk memberitahukan masyarakat
sekitar mengenai kehamilan istri saya
hingga dia bisa mendapatkan pertolongan                     6            6            6         6        6          6           6          6             6          6         6
jika diperlukan Advice me to notify people about my
wife pregnancy so she can get help if needed



Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                    Page:                                                   13
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1

                                                                                                                                 Ibu/Ibu    Saudara/
                                                                         Bidan                             Dukun
                                                            Dokter                   Bidan di     Bidan               Suami      mertua       ipar       Tetangga    Teman
                                                                        Puskem                            beranak                                                              TOMA
                                                             Doctor                   Desa       swasta              Husband     Mother/     wanita      Neighbour   Friends
                                                                          as                               /paraji               M-in-law   S/S-in-law
BERI TANDA SEMUA YG MENDAPAT KODE 3
ATAU 4 DI P36b                                              a      b     a     b      a      b   a    b   a      b   a    b      a     b    a      b      a     b    a    b    a    b
Nasihat mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan seperti pendarahan Advice                         7            7            7          7        7          7           7          7             7          7         7
regarding specific danger signs such as bleeding
Nasihat mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan seperti pembengkakan kaki Advice                  8            8            8          8        8          8           8          8             8          8         8
rgarding specific danger signs such as swollen feet
Nasihat mengenai cara bernafas ketika
melahirkan Teaching about breathing techniques              9            9            9          9        9          9           9          9             9          9         9
for delivery
Nasihat mengenai penyediaan transportasi
darurat untuk berjaga-jaga jika diperlukan                 10           10           10          10       10         10          10         10           10          10        10
Advice on transportation arrangements in advance
with in case needed
Nasihat mengenai penyediaan donor darah
untuk berjaga-jaga jika diperlukan Advice on               11           11           11          11       11         11          11         11           11          11        11
blood donor arrangements in case needed
Nasihat mengenai penyediaan dana untuk
berjaga-jaga jika diperlukan Advice on financial           12           12           12          12       12         12          12         12           12          12        12
arrangements for emergency when needed
Anjuran/informasi mengenai imunisasi yang
                                                           13           13           13          13       13         13          13         13           13          13        13
diperlukan Information on necessary immunization
Nasihat/Informasi untuk tidak memakan
makanan yang banyak mengandung garam                       14           14           14          14       14         14          14         14           14          14        14
Information not to consume food containing a lot of salt
Nasihat/Informasi tentang pamali/tabu yang
tak boleh dilanggar Information about belief./             15           15           15          15       15         15          15         15           15          15        15
taboo which are not supposed to be broken/ done
Nasihat/informasi tentang
upacara/selamatan yang harus dilakukan
supaya kehamilan dan proses melahirkan                     16           16           16          16       16         16          16         16           16          16        16
berlangsung selamat Information about safe
delivery ceremony
Menganjurkan istri saya untuk
mengkonsumsi kuning telur/Advising my wife to              17           17           17          17       17         17          17         17           17          17        17
consume egg yolk




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:                                                    14
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1

                                                                                                                                 Ibu/Ibu    Saudara/
                                                                         Bidan                             Dukun
                                                            Dokter                   Bidan di     Bidan               Suami      mertua       ipar       Tetangga    Teman
                                                                        Puskem                            beranak                                                              TOMA
                                                             Doctor                   Desa       swasta              Husband     Mother/     wanita      Neighbour   Friends
                                                                          as                               /paraji               M-in-law   S/S-in-law
BERI TANDA SEMUA YG MENDAPAT KODE 3
ATAU 4 DI P36b                                              a      b     a     b      a      b   a    b   a      b   a    b      a     b    a      b      a     b    a    b    a    b
Lainnya Others
CATAT Specify



PERSIAPAN TAHAP MELAHIRKAN PREPARATION FOR DELIVERY
Nasihat mengenai tanda-tanda bahaya
kehamilan seperti tekanan darah tinggi 18   18                                       18          18       18         18          18         18           18          18        18
Advise regarding specific danger signs such as high
blood pressure
Nasihat tentang cara mengeden pada saat
                                                           19           19           19          19       19         19          19         19           19          19        19
melahirkan Advice on how to push during delivery
Doa untuk menenangkan istri saya ketika
melahirkan Pray to clam my wife down when                  20           20           20          20       20         20          20         20     20    20          20        20
delivering the baby
Dukungan moral untuk menenangkan istri
saya ketika melahirkan Moral support to calm my            21           21           21          21       21         21          21         21     21    21          21        21
wife when delivering the baby
Nasihat untuk menyiapkan transportasi
sedini mungkin dengan orang-orang yang
bertanggung jawab dalam hal tersebut
untuk berjaga-jaga jika diperlukan saat                    22           22           22          22       22         22          22         22     22    22          22        22
melahirkan Advice on emergency transportation
arrangements with responsible people in case needed
for delivery
Nasihat untuk menyiapkan donor darah
sedini mungkin dengan orang-orang yang
bertanggung jawab dalam hal tersebut
untuk berjaga-jaga jika diperlukan saat                    23           23           23          23       23         23          23         23     23    23          23        23
melahirkan Advice on blood donor arrangements in
advance with responsible people in case needed for
delivery
Nasihat untuk menyiapkan dana sedini
mungkin dengan orang-orang yang
bertanggung jawab dalam hal tersebut
untuk berjaga-jaga jika diperlukan saat                    24           24           24          24       24         24          24         24     24    24          24        24
melahirkan Advice on financial arrangements in
advance with responsible people in case needed for
delivery
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:                                                    15
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1

                                                                                                                                 Ibu/Ibu    Saudara/
                                                                         Bidan                             Dukun
                                                            Dokter                   Bidan di     Bidan               Suami      mertua       ipar       Tetangga    Teman
                                                                        Puskem                            beranak                                                              TOMA
                                                             Doctor                   Desa       swasta              Husband     Mother/     wanita      Neighbour   Friends
                                                                          as                               /paraji               M-in-law   S/S-in-law
BERI TANDA SEMUA YG MENDAPAT KODE 3
ATAU 4 DI P36b                                              a      b     a     b      a      b   a    b   a      b   a    b      a     b    a      b      a     b    a    b    a    b
Nasihat seputar tanda-tanda bahaya selama
melahirkan seperti pendarahaan Advise                      25           25           25          25       25         25          25         25     25    25          25        25
regarding specific danger signs such as bleeding
during delivery
Nasihat seputar seputar tanda-tanda
bahaya selama melahirkan seperti posisi
bayi yang tidak normal saat melahirkan                     26           26           26          26       26         26          26         26     26    26          26        26
Advise regarding specific danger signs such as
abnormal presentation of baby during delivery
Lainnya Others
CATAT Specify

PERSIAPAN UNTUK SETELAH MELAHIRKAN/ MASA NIFAS PREPARATION FOR POST PARTUM
Nasihat tentang cara memandikan bayi 27  27      27       27       27      27                                                    27         27           27          27        27
advice on how to bathe the baby
Nasihat tentang cara menyusui bayi Advice on               28           28           28          28       28         28          28         28           28          28        28
how to breast-feed the baby
Menasihati istri saya untuk mendapatkan
imunisasi yang diperlukan bayi Advising my                 29           29           29          29       29         29          29         29           29          29        29
wife to get the necessary immunization for the newborn
baby
Nasihat untuk memeriksakan diri secara
                                                           30           30           30          20       30         30          30         30           30          30        30
rutin Advice to do routine check up for the mother
Nasihat untuk memeriksa bayinya secara
                                                           31           31           31          31       31         31          31         31           31          31        31
rutin Advice to do routine check up for the baby
Lainnya Others
CATAT Specify




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:                                                    16
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1

INSTRUMENTAL SUPPORT

P 38 TANYA UNTUK TIAP ORANG YANG DIANGGAP PENTING (KODE 3 & 4) DI P36b ASK FOR EACH PERSON MENTIONED AS IMPORTANT (CODE 3 & 4) IN Q36b

JANGAN DIBANTU. ISI SEBANYAK YANG DISEBUT. PROBE SAMPAI DENGAN 4 KALI DO NOT PROMPT. FILL IN AS MANY MENTIONED. PROBE”ANYTHING ELSE” 4 TIMES
P38a. Pertolongan/tindakan apakah yang diberikan/dilakukan oleh…. (SEBUTKAN ORANGNYA) pada kehamilan istri anda saat ini, dalam mempersiapkan masa
      kehamilan, melahirkan/ persalinan dan perawatan setelah melahirkan? What instrumental support has … (MENTION THE PERSON) provided during your wife current pregnancy, to help
           you prepare your wife safe peegnancy, delivery and post partum care?

KARTU BANTU SKALA KEPENTINGAN SHOW CARD OF IMPORTANCE SCALE (SAMA DENGAN DI P 36b/ THE SAME AS THE ONE USED IN Q 36b)
P38b. Seberapa penting….. (BACAKAN TIAP HAL YANG TERLINGKAR DI DI P38a) dilakukan oleh….. (SEBUTKAN ORANGNYA). How important is…. (READ EACH SUPPORT
            MENTIONED) done by….. (MENTION THE PERSON)?
                                                                                                                                 Ibu/Ibu    Saudara/
                                                                         Bidan                             Dukun
                                                            Dokter                   Bidan di     Bidan               Suami      mertua        ipar      Tetangga   Teman
                                                                        Puskem                            beranak                                                                  TOMA
                                                            Doctor                    Desa       swasta              Husband     Mother/      wanita     Neighbor   Friends
                                                                          as                               /paraji
                                                                                                                                 M-in-law   S/S-in-law
BERI TANDA SEMUA YG MENDAPAT KODE 3
ATAU 4 DI P36b                                              a      b     a     b      a      b   a    b   a      b   a    b      a     b     a     b      a    b    a         b   a    b
MASA KEHAMILAN PRENATAL STAGE
Memberikan pemeriksaan kesehatan rutin
kepada sang ibu Routine medical check-up of                 1            1            1          1        1          1           1           1            1         1             1
mothers health
Memeriksa posisi bayi Check baby’s position                 2            2            2          2        2          2           2           2            2         2             2
Memeriksa berat badan bayi Check baby’s                     3            3            3          3        3          3           3           3            3         3             3
weight
Memeriksa tekanan darah Check blood pressure                4            4            4          4        4          4           4           4            4         4             4
Memeriksa air seni Check urine sample                       5            5            5          5        5          5           5           5            5         5             5
Memberikan perkiraan mengenai usia bayi                     6            6            6          6        6          6           6           6            6         6             6
Assessing age of pregnancy
Menyediakan vitamin Providing vitamins                      7            7            7          7        7          7           7           7            7         7             7
Menyediakan obat-obatan tradisional                         8            8            8          8        8          8           8           8            8         8             8
Providing traditional medicines
Mengurut perut ibu Massages the mother’s                    9            9            9          9        9          9           9           9            9         9             9
stomach
Mengajarkan cara bernafas ketika
melahirkan Teaching the breathing techniques for           10           10           10          10       10         10          10         10           10         10            10
delivery
Mengatasi tanda-tanda bahaya yang
                                                           11           11           11          11       11         11          11         11           11         11            11
muncul Manages any danger signs
Mengawasi perkembangan bayi Monitoring the                 12           12           12          12       12         12          12         12           12         12            12
baby’s growth
Menemani istri saya melakukan
pemeriksaan rutin Accompanying my wife to do               13           13           13          13       13         13          13         13           13         13            13
routine check-ups
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:                                                      17
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                             RESPONDEN KATEGORI 1

Menyediakan makanan yang bergizi untuk
                                                           14           14           14      14   14        14        14      14   14   14   14
istri saya Preparing nutritious food for my wife
Menyiapkan upacara keagamaan untuk
keselamatan melahiran Organizing religious                 15           15           15      15   15        15        15      15   15   15   15
ceremonies for safe delivery
Menyiapkan transportasi sedini mungkin
untuk berjaga-jaga jika diperlukan pada saat               16           16           16      16   16        16        16      16   16   16   16
melahirkan Preparing for transportation in advance
if needed during delivery
Menyiapkan donor darah sedini mungkin
untuk berjaga-jaga jika diperlukan pada saat               17           17           17      17   17        17        17      17   17   17   17
melahirkan Preparing for blood donors in advance if
needed during delivery
Menyiapkan dana yang cukup sedini
mungkin untuk melahirkan Preparing for                     18           18           18      18   18        18        18      18   18   18   18
adequate funds in advance if needed during delivery
Menyiapkan dana lebih sedini mungkin
untuk berjaga-jaga jika diperlukan pada saat               19           19           19      19   19        19        19      19   19   19   19
melahirkan Preparing for extra funds in advance if
needed during delivery
Lainnya Others
CATAT Specify
PERSIAPAN MASA MELAHIRKAN PREPARATION FOR DELIVERY
Mengeluarkan ari-ari Taking out the placenta 20 20                                   20      20   20        20        20      20   20   20   20
Mengurut perut Massage the stomach           21 21                                   21      21   21        21        21      21   21   21   21
Mengeluarkan bayi dari kandungan Deliver     22 22                                   22      22   22        22        22      22   22   22   22
the baby
Mengajarkan cara mengeden pada saat
                                                           23           23           23      23   23        23        23      23   23   23   23
melahirkan Teaching how to push during delivery
Menyiapkan transportasi darurat jika
diperlukan pada saat melahirkan Preparing for              24           24           24      24   24        24        24      24   24   24   24
emergency transportation if needed during delivery
Menyiapkan donor darah untuk keadaan
darurat jika diperlukan pada saat melahirkan               25           25           25      25   25        25        25      25   25   25   25
Preparing for emergency blood donors if needed during
delivery
Menyiapkan dana darurat jika diperlukan
pada saat melahirkan Preparing for emergency               26           26           26      26   26        26        26      26   26   26   26
funds if needed during delivery
Menemani istri saya pada saat melahirkan
sehingga dapat diminta bantuannya jika                     27           27           27      27   27        27        27      27   27   27   27
diperlukan Accompany my wife during delivery for
any help that might be needed

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                          Page:                         18
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                             RESPONDEN KATEGORI 1

Menangani tanda-tanda bahaya yang
                                                    28 28 28 28                                   28        28        28      28   28   28   28
muncul Manages any danger signs
Lainnya Others
CATAT Specify
PERSIAPAN MASA SETELAH MELAHIRKAN PREPARATION FOR POST-PARTUM
Menemani istri saya setidaknya 2 jam
setelah melahirkan Stays for at least 2 hours after 29 29 29 29                                   29        29        29      29   29   29   29
delivery
Menemani istri saya selama ia
membutuhkannya setelah melahirkan Stays                    30           30           30      30   30        30        30      30   30   30   30
as long as needed after delivery
Mengajarkan cara memandikan bayi                           31           31           31      31   31        31        31      31   31   31   31
Teaching how to bathe the baby
Mengajarkan cara menyusui bayi Teaching                    32           32           32      32   32        32        32      32   32   32   32
how to breast-feed the baby
Mengurut perut istri saya setelah melahirkan               33           33           33      33   33        33        33      33   33   33   33
Massages the stomach after delivery
Melakukan kegiatan keagamaan setelah
                                                           34           34           34      34   34        34        34      34   34   34   34
melahirkan Performs religious rites after the delivery
Memandikan ibu setelah melahirkan Bathes                   35           35           35      35   35        35        35      35   35   35   35
mother after delivery
Menangani tanda-tanda bahaya yang
                                                           36           36           36      36   36        36        36      36   36   36   36
muncul Manages any danger signs
Mengubur ari-ari Buries the placenta                       37           37           37      37   37        37        37      37   37   37   37
Memeriksa tanda-tanda vital bayi yang baru
                                                           38           38           38      38   38        38        38      38   38   38   38
dilahirkan Checks the newborn baby’s vital signs
Memandikan bayi setelah dilahirkan                         39           39           39      39   39        39        39      39   39   39   39
Bathes the baby after the delivery
Lainnya Others
CATAT Specify




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                          Page:                         19
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1

  BAGIAN 4: ORANG-ORANG YANG TERLIBAT DALAM PERAWATAN MASA KEHAMILAN, MELAHIRKAN, DAN
                 MASA NIFAS INDIVIDUALS INVOLVED IN PRENATAL, DELIVERY, AND POST-PARTUM CARE

A. SUAMI HUSBAND

KARTU BANTU SHOW CARDS
P39a Menurut anda, berdasarkan pengalaman kehamilan istri anda saat ini, seberapa pentingkah bagi anda untuk
     menemani istri anda pada saat memeriksakan kehamilannya? (SA) How important is it, based on your wife current
       pregnancy experience, for you to accompany your wife during prenatal visits?
        Sangat penting Very important                                       4
        Penting Important                                                   3
        Tidak penting Not important                                         2
        Sangat tidak penting Not at all important                           1

P39b Menurut anda, apa keuntungannya bila anda menemani istri anda saat melakukan pemeriksaan kehamilan?
     (MA) PROBE In your opinion, what are the advantages of accompanying your wife for prenatal visits? PROBE
      Saya dapat segera tahu jika ada hal yang tidak beres dengan kehamilan saya I can quickly                1
         knows if there is something wrong with my pregnancy
         Memberi istri saya rasa tenang/ diperhatikan Gives my wife peace of mind and attention                               2
         Saya tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu dengan kehamilan istri saya I knows                          3
         what to do if something happen to my wife pregnancy
         Saya tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu saat istri saya melahirkan I know                            4
         what to do if something happen during delivery
         Saya tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu dengan istri saya setelah
                                                                                                                              5
         melahirkan I know what to do if something happen to my wife after delivery/ post partum
         Saya tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi sesuatu dengan si bayi setelah dilahirkan I                          6
         know what to do if something happen to the newborn baby
         Saya mengerti pentingnya mempersiapkan dana untuk melahirkan lebih awal I understands the                            7
         importance of preparing money for delivery in advance
         Suami mengerti pentingnya mempersiapkan dana lebih jika terjadi kondisi berbahaya pada
                                                                                                                              8
         saat melahirkan I understands the importance of preparing extra money for delivery in advance
         Suami lebih tanggap dalam mempersiapkan kelahiran bayi, misalnya dengan menyiapkan
         transportasi untuk istri melahirkan I am more anticipated in preparing for the delivery, for example by              9
         arranging transportation for his wife to go to delivery place
         Hubungan dengan dokter/bidan lebih baik sehingga akan cepat meminta dokter/bidan
         datang jika diperlukan Relationship with bidan will be better, so that it will be quicker to ask bidan to come, if   10
         necessary
         Lainnya Others CATAT specify

P39c Menurut anda, adakah kerugian bila seorang suami menemani istrinya saat melakukan pemeriksaan
     kehamilan? In your opinion, is there any disadvantage to accompanying your wife for prenatal visits?
      Ya Yes                    1           KE P 39d TO Q39d
      Tidak No                  2           KE P 40a TO Q40a

P39d Menurut anda, apakah kerugian tersebut? PROBE In your opinion, what are the disadvantages? PROBE




KARTU BANTU SHOW CARDS
P40a Menurut anda, seberapa pentingkah kehadiran anda pada saat istri anda melahirkan? How important is it for you to be
       present during delivery?
        Sangat penting Very important                                           4
        Penting Important                                                       3
        Tidak penting Not important                                             2
        Sangat tidak penting Not at all important                               1




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:   20
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1

P40b Menurut anda, apakah keuntungannya bila seorang suami hadir pada saat istrinya melahirkan? PROBE In your
       opinion, what are the advantages of accompanying your wife during delivery? PROBE
         Saya dapat segera membantu jika terjadi keadaan darurat yang membahayakan jiwa saya
         atau si bayi pada saat saya melahirkan I can immediately help if there is an emergency situation that                     1
         threaten my wife’s or baby’s life during delivery
         Memberi istri saya rasa tenang/ diperhatikan Give my wife peaceful feeling and care                                       2
         Saya dapat segera memberi doa di telinga si bayi, begitu ia dilahirkan I can immediately summon                           3
         a prayer to the baby right after the baby’s born
         Lainnya Others CATAT specify

P40c Menurut anda, adakah kerugian bila anda ikut hadir menemani istrinya melahirkan? In your opinion, is there any
       disadvantage of accompanying your wife during delivery?
         Ya Yes                    1          KE P 40d TO Q40d
         Tidak No                       2          KE P 31 TO Q41

P40d Menurut anda, apakah kerugian tersebut? PROBE In your opinion, what are the disadvantages? PROBE




KARTU BANTU/SHOW CARD
P41. Menurut anda seberapa pentingkah hal-hal berikut dilakukan seorang suami untuk menjadi SUAMI yang
     ideal/ baik, yang aktif terlibat dalam memperhatikan kebutuhan istrinya? Anda dapat memilih angka 1 – 4 (dari
     yang tidak penting ke yang terpenting). Angka 4 adalah jika anda menganggap hal tersebut sangat penting
     sekali, sedangkan angka 1 adalah jika anda menganggap hal tersebut tidak penting sama sekali / In your
          opinion how important are the following things done by husband to become good husband who is actively involved in caring for his wife’s
          need? You can choose 1 - 4 (from the unimportant to very important). 4 is if you consider the statement is very important whereas 1 is if
          you consider the statement is unimportant at all
                                                                                                P41 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES                                                                    Sangat
                                                                                                                         Tidak          Tdk Penting
                                                                                                Penting    Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                             Very       Impor-
                                                                                                                        Penting        Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                                              Not          Not Important
                                                                                                Importa      tant
                                                                                                                       important           at all
                                                                                                  nt
      Memastikan bahwa istrinya melakukan pemeriksaan kehamilan
 1    secara berkala kepada tenaga yang terlatih (bidan/ dokter) Ensuring                          4           3           2                1
      that his wife goes for regular prenatal visits to a trained provider
      Mempersiapkan istrinya untuk melahirkan dengan menggunakan
 2    tenaga terlatih seperti dokter atau bidan Makes arragnements for wife to                     4           3           2                1
      delivery with a skilled provider (doctor or bidan)
      Mempersiapkan transportasi untuk menjaga kalau terjadi keadaan
 3    darurat/ gangguan pada saat persalinan/ Arranging for transportation in                      4           3           2                1
      advance in case complications arise during delivery
      Mempersiapkan donor darah untuk keadaan darurat saat melahirkan
 4                                                                                                 4           3           2                1
      Arranging for a blood donor in advance in case of emergency during delivery
      Mendampingi/mengantar istrinya jika harus dipindahkan ke tempat
 5    lain pada saat melahirkan/ persalinan                                                        4           3           2                1
      Accompanying his wife when she needs to be transported during delivery
      Hadir selama proses melahirkan agar dapat menolong jika terjadi
 6    keadaan darurat Present during delivery to help with any emergency that might                4           3           2                1
      arise
      Mempersiapkan dana yang cukup untuk membayar persalinan
 7                                                                                                 4           3           2                1
      Arranges for adequate funds to pay for the delivery
      Mempersiapkan dana lebih untuk persiapan dalam keadaan darurat
 8                                                                                                 4           3           2                1
      Arranges for extra funds to take care of an emergency
      Memastikan bahwa istrinya makan makanan yang sehat selama
 9                                                                                                 4           3           2                1
      hamil/ Ensuring that his wife has a healthy diet during pregnancy
      Memastikan bahwa istrinya tidak bekerja terlalu keras selama hamil
 10                                                                                                4           3           2                1
      Ensuring that his wife does not do any hard/hazardous work during pregnancy


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                              Page:     21
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1

                                                                                                 P41 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES                                                                     Sangat
                                                                                                                       Tidak      Tdk Penting
                                                                                                 Penting   Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                              Very     Impor-
                                                                                                                      Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                                            Not      Not Important
                                                                                                 Importa    tant
                                                                                                                     important       at all
                                                                                                   nt
    Melaksanakan upacara selamatan untuk memohon keselamatan istri
 11 dan bayinya/ Performing safe delivery ceremonies to ensure his wife and new                    4         3          2             1
      born’s safety
    Bekerjasama dengan anggota keluarga yang lain untuk
 12 mempersiapkan dana untuk melahirkan / Makes arrangements with other                            4         3          2             1
      family members to prepare for fund for delivery
    Bekerjasama dengan anggota keluarga yang lain untuk
    mempersiapkan transportasi untuk membawa ibu hamil ke tempat
 13 melahirkan agar persalinan berlangsung selamat/ aman Makes                                     4         3          2             1
      arrangements with other family members to prepare for transportation to take the
      pregnant woman to the birth place to ensure a safe delivery
    Memberitahu dan menyiapkan anggota keluarga yang lain untuk
    dapat membantu yang hamil/ melahirkan jika diperlukan saat
 14                                                                                                4         3          2             1
    melahirkan Notify and prepare the other family members to be able to help the
      pregnant woman in case needed during delivery
    Bekerjasama dengan tokoh masyarakat mempersiapkan dana untuk
 15 melahirkan/ persalinan Makes arrangements with toma to prepare for fund for                    4         3          2             1
      delivery
    Bekerjasama dengan tokoh masyarakat mempersiapkan transportasi
    untuk membawa ibu hamil ke tempat melahirkan agar persalinan
 16                                                                                                4         3          2             1
    berlangsung selamat/ aman Makes arrangements with toma to prepare for
      transportation to take the pregnant woman to the birth place to ensure a safe delivery
    Bekerja sama dengan tokoh masyarakat untuk menghubungi anggota
    masyarakat penting lain yang dapat membantu mempersiapkan
 17                                                                                                4         3          2             1
    persalinan yang aman Makes arrangements with toma to contact other important
      community members who can help in preparing safe delivery
    Mempersiapkan tenaga terlatih (seperti bidan) untuk memberikan
 18 perawatan setelah melahirkan kepada istri dan bayinya/ Arranges for a                          4         3          2             1
      trained provider (like a midwife) to provide immediate post-partum care for his wife and
      newborn
    Percaya bahwa jika dia melakukannya dengan sepenuh hati, dia
    akan dapat mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi istri
 19                                                                                                4         3          2             1
    dan anaknya believes that if he tries hard enough, then he can do anything to
      prepare for the safe delivery for both his wife and child
    Percaya bahwa dia dapat mempersiapkan kelahiran yang selamat/
    aman bagi istri dan anaknya, walaupun dia ditentang oleh orang-
 20                                                                                                4         3          2             1
    orang lain believes that he can prepare for the safe delivery for both his wife and
      child even if he is opposed by others
    Percaya akan kemampuannya untuk menghadapi hal-hal yang tidak
    diharapkan sehingga membuatnya mampu mempersiapkan kelahiran
 21 yang selamat/ aman bagi istri dan anaknya Believes that his ability to deal                    4         3          2             1
      with unexpected events will allow him to prepare for the safe delivery for both his wife
      and child
    Percaya akan kemampuannya untuk menangani keadaan yang tidak
    dapat ditebak sebelumnya, yang mungkin terjadi dalam
 22 mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi istri idan                                     4         3          2             1
    anaknya believes in his ability to handle any unforseen situation that might arise in
      preparing for the safe delivery for both his wife and child
    Percaya pada kemampuannya untuk tetap bertahan pada tujuannya
    untuk mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi istri dan
 23                                                                                                4         3          2             1
    anaknya believes in his ability to stick to his aim of preparing for the safe delivery for
      both his wife and child

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                        Page:     22
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                           RESPONDEN KATEGORI 1

                                                                                                     P41 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES                                                                         Sangat
                                                                                                                           Tidak      Tdk Penting
                                                                                                     Penting   Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                  Very     Impor-
                                                                                                                          Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                                                Not      Not Important
                                                                                                     Importa    tant
                                                                                                                         important       at all
                                                                                                       nt
    Percaya pada kemampuannya untuk menemukan jalan keluar atas
    segala masalah yang berhubungan dengan persiapannya untuk
 24 kelahiran yang selamat/ aman bagi istri dan anaknya believes in his                                4         3          2                1
      ability to find solution to any problems related to preparing for safe delivery for both his
      wife and child
    Percaya pada kemampuannya menangani keadaan darurat yang
 25 mungkin timbul selama proses persalinan/ melahirkan believes in his                                4         3          2                1
      ability to handle any emergency situation that might occur during the delivery process
    Percaya akan kemampuannya mempersiapkan segala yang
    diperlukan untuk mengatasi keadaan darurat yang mungkin timbul
 26 selama proses melahirkan/ persalinan believes in his ability to be able to                         4         3          2                1
      invest the necessary effort to overcome any emergency that might arise during the
      delivery process
    Percaya pada kemampuannya untuk menghadapi keadaan darurat
 27 yang mungkin timbul selama proses melahirkan/ persalinan believes in                               4         3          2                1
      his coping ability to deal with any emergency situation that might arise during the
      delivery process
    Percaya bahwa dia tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi
 28 keadaan darurat selama proses melahirkan/ persalinan believes that he                              4         3          2                1
      will think of something to do in case of an emergency situation during the delivery
      process


B. BIDAN

KARTU BANTU/SHOW CARD
P42a/b Bagaimanakah anda melihat perbedaan atau persamaan antara bidan dan dukun beranak/paraji dalam
       memberikan pelayanan kepada ibu hamil/melahirkan untuk dapat menyiapkan kelahiran yang aman/selamat
       bagi ibu & bayinya? Dari hal-hal di daftar ini, mohon katakan apakah bidan atau dukun beranak/paraji yang
       lebih tepat melakukan hal tersebut. Anda boleh menyebut salah satu atau keduanya jika menurut anda
       demikian. How do you see the difference or similarity between bidan or dukun in giving their service for pregnant women to have a
           safe delivery? From the following list, please tell me which statement describe the most about bidan or dukun? You can choose one or
           both if you think it suits one of both.

                                                                                                                                       Dukun
    ROTASI PERNYATAAN                                                                                                     Bidan       beranak/
                                                                                                                          Midwife
                                                                                                                                       paraji

    Ahli dalam hal merawat kehamilan /Expert in pregnancy                                                                  1             1
    Ahli dalam hal membantu melahirkan/Expert in delivery                                                                  2             2
    Ahli dalam hal membantu merawat dalam masa nifas/Expert in post partum care                                            3             3
    Mereka memiliki ijasah negara/ Has official certification                                                              4             4
    Tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi keadaan bahaya pada masa kehamilan Knows                                    5             5
    what to do when there is complication during pregnancy
    Tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi keadaan bahaya pada saat melahirkan Knows                                   6             6
    what to do when there is complication during delivery
    Tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi keadaan bahaya pada masa nifas Knows what to                                7             7
    do when there is complication during post partum stage
    Mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan adat/tradisi/spiritual/keagamaan /Knows ho to                               8             8
    deal with custom/tradition/spiritual/religious issues
    Memiliki peralatan yang komplit untuk memeriksa kehamilan, melahirkan, dan merawat
    pada masa nifas/Has the complete equipment to check pregnancy, to deliver the baby, and for post partum                9             9
    care
    Sanggup memberikan perawatan medis pada masa kehamilan Can give medical treatment                                      10            10
    during pregnancy
    Dapat memberikan nasihat medis pada saat melahirkan can give medical advice during delivery                            11            11
    Perawatan yang diberikan bersih/higienis/Provides hygienic care                                                        12            12

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                            Page:      23
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                 RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                                                Dukun
    ROTASI PERNYATAAN                                                                                              Bidan       beranak/
                                                                                                                   Midwife
                                                                                                                                paraji

    Mereka sudah ada sejak dulu /turun temurun sehingga sangat dipercaya /They’ve been around                       13             13
    for a long time therefore they are trusted
    Lebih murah untuk merawat kehamilan, melahirkan, dan merawat pada masa nifas/They                               14             14
    are cheap in providing care during pregnancy, delivery, and post partum care
    Dapat didatangkan kerumah pasien/They come to the patient house                                                 15             15
    Orangnya dikenal baik The person is known very well                                                             16             16
    Merupakan orang yang sangat dihormati dilingkungan saya/Is a well respected person                              17             17
    Menyediakan akte kelahiran/Provides birth certificate                                                           18             18
    Dapat memberikan ramuan tradisional yang lebih dapat dipercaya /Provides traditional remedies                   19             19
    that is more trustworthy
    Memijat perut ibu untuk memperbaiki posisi bayi massages the stomach to turn the baby’s position                20             20
    Memberikan dukungan moral/ semangat pada saat melahirkan/ persalinan provide moral                              21             21
    support during delivery
    Memberikan dukungan spiritual/ doa pada saat melahirkan provide spiritual / prayer support                      22             22
    during delivery
    Memijat ibu untuk membuat si ibu merasa lebih enak massage the mother to make her feel better                   23             23
    Mengetahui orang yang tepat, yang dapat dirujuk/ hubungi jika pasien memerlukan
                                                                                                                    24             24
    pertolongan Knows the right person to refer to in case the patient need help
    Memberikan nama orang yang dapat dihubungi jika pasien memerlukan lebih banyak
                                                                                                                    25             25
    perhatian provides referral if the patient need more attention

KARTU BANTU/SHOW CARD
P43. Dari beberapa hal-hal berikut ini, hal-hal penting manakah menurut anda, yang harus dimiliki oleh seorang
     bidan yang ideal?From the following statement that I will read you, what are the important qualities that an ideal midwife should have?
     ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG BERTANDA  ROTATE STATEMENT. START FROM THE ONE WITH 
                  a. Berusia kurang dari 25 tahun/Age less than 25 y.o                                                            1
                  b. Berusia antara 26 – 34 tahun/Age between 26 – 34 y.o                                                         2
  ROTASI    SA
                  c. Berusia antara 35 – 49 tahun/Age between 35 – 49 y.o                                                         3
                  d. Berusia lebih dari 50 tahun/Age more than 50 y.o                                                             4
                  e. Menggunakan alat-alat modern/Using modern equipment                                                          5
            SA
                  f. Menggunakan alat-alat tradisional /Using traditional equipment                                               6
                  g. Aktif ikut serta dalam kegiatan-kegiatan masyarakat Actively involved/ attend any                            7
                              social events/ activities in the community
                         h. Cepat bereaksi/tanggap terhadap bahaya darurat/Quickly respond towards emergency                   8
                              situation
                         i.   Mengetahui adat/ tradisi sekitar/Knows about the traditional values/customs                      9
                         j.   Dapat menempatkan dirinya sebagai seorang ibu Being as a mother herself                         10
                         k.   Selalu ada di saat saya memerlukan always available when I needed                               11
                         l.   Telah lama tinggal di lingkungan ini Has been living in the community for a long time           12
                         m.   Memberikan pelayanan dengan biaya yang sesuai providing services worth the cost                 13
                         n.   Orang yang dihormati di masyarakat respected member of society                                  14
                         o.   Orang yang berpendidikan The person is well educated                                            15
                         p.   Melayani saya dengan sopan/hormat Treats me with respect                                        16
                         q.   Memiliki cukup waktu untuk menjawab seluruh pertanyaan saya Has time to                         17
                              answer my questions
                         r.  Menyediakan vitamin Provides vitamins                                                            18
                         s.  Memberikan imunisasi untuk bayi provides immunizations for babies                                19
                         t.  Memperhatikan kesehatan saya cares about my well-being                                           20
                         u.  Merupakan tenaga yang profesional professional                                                   21
                         v.  Mudah diajak bicara easy to talk to                                                              22
                         w.  Mengerti mengenai keterbatasan dana saya understanding of my financial limitation                23
                         x.  Tidak kaku mengenai masalah pembayarannya flexible about payment                                 24
                         y.  Tidak mahal not expensive                                                                        25
                         z.  Bekerja sama dengan dukun/ orang yang pintar mengobati orang secara
                                                                                                                              26
                             tradisional collaborating with traditional healers
                         aa. Menjalankan pekerjaannya dengan baik good at her work                                            27
                         bb. Ikut serta dalam upacara-upacara selamatan setempat participating in local                       28
                              ceremonies
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                     Page:     24
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1

KARTU BANTU/SHOW CARD
P44. Menurut anda seberapa pentingkah hal-hal berikut ini dilakukan oleh seorang bidan untuk menjadi Bidan yang
     ideal/ baik, yang aktif terlibat memperhatikan ibu hamil/ melahirkan? Anda dapat memilih angka dari 1 – 4
     (dari yang tidak penting sama sekali ke yang terpenting) untuk masing-masing hal berikut. Angka “4” adalah
     adalah bila hal tersebut anda anggap sangat penting dan angka “1” adalah bila hal tersebut anda anggap
     tidak penting sama sekali
          In your opinion how important are the following things to be done by a midwife to become an ideal Bidan who is actively involved in caring
          for pregnant women? You can choose 1 - 4 (from unimportant at all to very important) for the following statement. "4" if you consider the
          statement is very important and "1" if you consider the statement is unimportant.


                                                                                               P44 Skala Kepentingan Importance Scale
   PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                    Tidak       Tidk Penting
   ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                    Penting
                                                                                              Penting                  Penting      Sama Sekali
   ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGN ()                                                              Impor-
                                                                                               Very                      Not        Not important
                                                                                                           tant
                                                                                             important                important         at all
         Melakukan pemeriksaan medis rutin selama perawatan masa
   1                                                                                            4            3            2               1
         kehamilan/ Performs routine medical check-up during prenatal care
         Menolong kelahiran bayi selama persalinan/ Delivers the baby
   2                                                                                            4            3            2               1
         during childbirth
         Mendorong ibu-ibu hamil untuk membawa suami mereka
   3     menemani pada saat pemeriksaan/ Encouraging women to bring                             4            3            2               1
         their husbands with them for check-ups
         Mendampingi/mengantar ibu hamil jika ia harus dipindahkan ke
   4     tempat lain pada saat persalinan/ Accompanying pregnant mother if                      4            3            2               1
         she needs to be transported during delivery
         Membawa ibu/bayi ke rumah sakit terdekat jika terjadi situasi
   5     darurat /To bring the mother/baby to the nearest hospital should emergency             4            3            2               1
         situation occur
         Mempersiapkan donor darah jika diperlukan pada saat darurat/
   6                                                                                            4            3            2               1
         Arranging for a blood donor in case of emergency
         Menjaga ibu yang baru melahirkan sekurangnya 2 jam setelah
   7                                                                                            4            3            2               1
         melahirkan/ Take care mother and staying least 2 hours after child birth
         Melakukan persiapan bersama suami/anggota keluarga
   8     lainnya untuk menyiapkan dana untuk persalinan Makes                                   4            3            2               1
         arrangements with husband /other family members to prepare for funds for
         delivery
         Memastikan bahwa keluarga tsb mempersiapkan dana lebih
   9     untuk jaga-jaga jika terjadi situasi darurat/ Ensuring that the family                 4            3            2               1
         has arranged for extra funds in case of emergency
         Melakukan persiapan bersama suami/anggota keluarga
         lainnya untuk menyiapkan transportasi untuk membawa ibu
   10    hamil ke tempat melahirkan agar proses melahirkan                                      4            3            2               1
         berlangsung selamat/ aman Makes arrangements with husband /other
         family members to prepare for transportation to take the woman to the birth
         place, to ensure a safe delivery
         Memberitahu dan menyiapkan suami/anggota keluarga lainnya
         untuk dapat membantu ibu hamil jika diperlukan pada saat
   11                                                                                           4            3            2               1
         melahirkan Notify and prepare the husband /other family members to be
         able to help in case needed during delivery
         Melakukan persiapan bersama tokoh masyarakat untuk
   12    menyiapkan dana untuk persalinan Makes arrangements with toma to                       4            3            2               1
         prepare for funds for delivery
         Bekerja sama dengan tokoh masyarakat untuk menghubungi
         anggota masyarakat penting lain yang dapat membantu
   13    mempersiapkan persalinan yang aman Makes arrangements with                             4            3            2               1
         toma to contact other important community members who can help in
         preparing safe delivery


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                            Page:      25
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                 P44 Skala Kepentingan Importance Scale
   PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                                Sangat                 Tidak     Tidk Penting
   ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                     Penting
                                                                                                Penting               Penting    Sama Sekali
   ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGN ()                                                               Impor-
                                                                                                 Very                   Not      Not important
                                                                                                            tant
                                                                                               important             important       at all
         Bekerjasama dengan dukun beranak/ paraji untuk memastikan
         bahwa ibu hamil mendapat perawatan non medis dari dukun
   14                                                                                             4          3          2             1
         itu selama persalinan Collaborating with the dukun to ensure that a
         woman receives non-medical care from the dukun during delivery
         Mengikuti perkembangan ibu-ibu hamil, untuk memastikan
         bahwa mereka datang kepadanya untuk melakukan
   15                                                                                             4          3          2             1
         pemeriksaan rutin Follows up with women to ensure that they come to her
         for routine check ups
         Pada saat melakukan pemeriksaan rutin bidan mendorong ibu-
   16    ibu hamil untuk melahirkan dengan pertolongan seorang bidan,                             4          3          2             1
         encourages women to come to her for delivery during routine check ups
         Bekerjasama dengan dukun beranak/ paraji untuk memastikan
         bahwa ibu hamil mendapat perawatan non medis dari dukun
   17    selama masa nifas/ setelah melahirkan Collaborates with the dukun                        4          3          2             1
         to ensure that the woman receivers non-medical care from the dukun during
         the post-partum phase
         Percaya bahwa jika dia melakukannya dengan sepenuh hati,
         dia akan dapat mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman
   18    untuk semua ibu dan anak di desa Believes that if she tries hard                         4          3          2             1
         enough then she can do anything to prepare for the safe delivery for all
         mothers and children in the village
         Percaya bahwa dia dapat mempersiapkan kelahiran yang
         selamat/ aman untuk semua ibu dan anak di desa, walaupun
   19    jika dia ditentang oleh orang-orang lain Believes that she can                           4          3          2             1
         prepare for the safe delivery for all mothers and children in the village even if
         she is opposed by others
         Percaya bahwa kemampuannya untuk menghadapi hal-hal
         yang tidak diharapkan akan membuatnya mampu
   20    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi semua ibu                                4          3          2             1
         dan anak di desa Believes that her ability to deal with unexpected events
         will allow her to prepare for the safe delivery for all mothers and children in the
         village
         Percaya akan kemampuannya menangani keadaan yang tidak
         dapat ditebak sebelumnya, yang mungkin terjadi dalam
   21    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi semua ibu                                4          3          2             1
         dan anak di desa believes in her ability to handle any unforseen situation
         that might arise in preparing for the safe delivery for all mothers and children in
         the village
         Percaya pada kemampuannya untuk tetap bertahan pada
         tujuannya untuk mempersiapkan kelahiran yang selamat/
   22    aman bagi semua ibu dan anak di desa believes in her ability to stick                    4          3          2             1
         to his aim of preparing for the safe delivery for all mothers and children in the
         village
         Percaya pada kemampuannya untuk menemukan jalan keluar
         atas segala masalah yang berhubungan dengan persiapannya
   23    untuk kelahiran yang selamat/ aman bagi semua ibu dan anak                               4          3          2             1
         di desa believes in her ability to find solution to any problems related to
         preparing for safe delivery for all mothers and children in the village
         Percaya pada kemampuannya menangani keadaan darurat
   24    yang mungkin timbul selama proses persalinan/ melahirkan                                 4          3          2             1
         believes in her ability to handle any emergency situation that might occur
         during the delivery process


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:     26
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                           RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                 P44 Skala Kepentingan Importance Scale
   PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                                Sangat                       Tidak       Tidk Penting
   ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                         Penting
                                                                                                Penting                     Penting      Sama Sekali
   ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGN ()                                                                   Impor-
                                                                                                 Very                         Not        Not important
                                                                                                                tant
                                                                                               important                   important         at all
         Percaya akan kemampuannya mempersiapkan segala yang
         diperlukan untuk mengatasi keadaan darurat yang mungkin
   25    timbul selama proses melahirkan/ persalinan believes in her ability                      4              3             2              1
         to be able to invest the necessary effort to overcome any emergency that
         might arise during the delivery process
         Percaya pada kemampuannya untuk menghadapi keadaan
         darurat yang mungkin timbul selama proses melahirkan/
   26                                                                                             4              3             2              1
         persalinan believes in her coping ability to deal with any emergency
         situation that might arise during the delivery process
         Percaya bahwa dia tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi
   27    keadaan darurat selama proses melahirkan/ persalinan believes                            4              3             2              1
         that she will think of something to do in case of an emergency situation during
         the delivery process


C. TOMA (TOKOH MASYARKAT)

KARTU BANTU SHOW CARDS
P45a. Siapa sajakah tokoh masyarakat di lingkungan/desa/kelurahan ini yang berpengaruh bagi anda? Ada
      lainnya?/Who are the influential public figure for you on this neighborhood/village? Any other? (MA)

P45b. Dari tokoh- tokoh yang anda sebutkan (BACAKAN SATU PERSATU YANG DISEBUT DI P45a), siapakah
      tokoh masyarakat yang paling berpengaruh bagi anda?(SA)/Who are the most influential public figure for you on this
      town/village? (SA)

KARTU BANTU/SHOWCARD
P45c. Seberapa seringkah anda bertemu dengan…. (TANYAKAN SATU PERSATU UNTUK SEMUA YANG
      TERLINGKAR DI P45a)? semenjak awal kehamilan sampai dengan masa setelah melahirkan istri anda? / How
      often do you meet ….(ASK ALL CIRCLED ONES IN P45a) since the beginning of your wife pregnancy up to post partum? (SA)

                                                                                                       P45c
                                                              Lebih sering
                                        P45a      P45b                              3 kali 1            1 kali            1 kali       Kurang dari 1
                                                               dari 3 kali
                                        (MA)      (SA)                              minggu            seminggu           sebulan        kali sebulan
                                                               seminggu             3 times a                            Once a        Less than once
                                                             More often than 3                      once a week
                                                                                      week                               month            a month
                                                              times a week
 Kyai /Ulama / Ustad (pria)               1          1               1                     2               3               4                 5
 Ustadzah (wanita)                        2          2               1                     2               3               4                 5
 Kuwu/ Kepala desa/ Lurah                 3          3               1                     2               3               4                 5
 Istri kepala
 desa/lurah/kuwu The wife of              4          4               1                     2               3               4                 5
 kepada desa/lurah/kuwu
 Kader /Voulenteer                        5          5               1                     2               3               4                 5
 RT                                       6          6               1                     2               3               4                 5
 Rw                                       7          7               1                     2               3               4                 5
 Dokter Doctor                            8          8               1                     2               3               4                 5
 Dokter kandungan Specialist              9          9               1                     2               3               4                 5
 OB
 Bidan puskesmas                          10        10               1                     2               3               4                 5
 Bidan desa                               11        11               1                     2               3               4                 5
 Bidan swasta                             12        12               1                     2               3               4                 5
 Paraji/Dukun beranak/paraji              13        13               1                     2               3               4                 5
 Lainnya (Sebutkan)
                                                                     1                     2               3               4                 5
 ___________
 Tidak ada/None                           99        99


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                                 Page:     27
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1

KARTU BANTU/SHOW CARD
P46. Menurut anda, seberapa pentingkah hal-hal berikut dilakukan oleh seorang tokoh masyarakat agar dia
     menjadi Tokoh Masyarakat ideal yang aktif terlibat memperhatikan masyarakatnya? Anda dapat memilih
     angka 1 – 4 (dari tidak penting sama sekali hingga sangat penting). Angka “4” adalah bila anda menganggap
     hal tersebut sangat penting dan angka “1” adalah bila anda menganggap hal tersebut tidak penting sama
     sekali    In your opinion how important are the following things done by a tokoh masyarakat in order that he/ she becomes an ideal
          Tokoh Masyarakat who is actively care for his/ her community ? You can choose 1 - 4 (from unimportant at all to very important) for the
          following statement. "4" if you consider the statement is very important and "1" if you consider the statement is unimportant.


                                                                                                P46 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                   Tidak     Tidak Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                     Penting
                                                                                              Penting                 Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                             Impor-
                                                                                               Very                     Not      Not important
                                                                                                          tant
                                                                                             important               important       at all
       Menganjurkan keluarga ibu hamil untuk mendapatkan
 1     perawatan kehamilan dari dokter/bidan yang terlatih                                      4          3            2              1
       Encouraging pregnant woman’s family to seek prenatal care from a trained
       provider (eg. Doctor, bidan)
       Menganjurkan keluarga ibu hamil untuk melahirkan dengan
 2     dibantu dokter/bidan Encouraging a pregnant woman’s family to deliver                    4          3            2              1
       using a trained provider (eg. doctor, bidan)
       Menganjurkan keluarga ibu hamil untuk melahirkan dengan
 3     dibantu paraji/ dukun Encouraging a pregnant woman’s family to deliver                   4          3            2              1
       using a traditional provider (eg. dukun)
       Mempersiapkan donor darah jika diperlukan pada saat darurat/
 4                                                                                              4          3            2              1
       Arranging for a blood door in advance in case of emergency
       Siap membantu mempersiapkan surat-surat penting untuk
 5     meringankan biaya persalinan bagi warga yang tidak mampu/                                4          3            2              1
       Ready to help in preparing important document to lighten the childbirth fee for
       needy mothers
       Menyiapkan transportasi darurat jika ternyata ibu hamil perlu
 6     dipindahkan ke tempat lain selama persalinan/ Arranging for                              4          3            2              1
       emergency transportation if a woman needs to be transported during delivery
       Mendampingi/mengantar keluarga ibu hamil jika ibu hamil
 7     harus dipindahkan ke tempat lain pada saat persalinan/                                   4          3            2              1
       Accompanying pregnant mother’s family if she need to be transported during
       delibery
       Menemani ibu hamil ke tempat persalinan apabila sanak
 8     saudara sedang tidak ada di tempat/ Accompanying pregnant mother                         4          3            2              1
       for the delivery to facilitate care if where there is no one on her house to help
       Mempersiapkan pertolongan keuangan bagi keluarga miskin/
 9                                                                                              4          3            2              1
       Arranging for financial help for poor families
       Secara aktif terlibat dalam membantu suami/keluarga
 10    mempersiapkan dana untuk melahirkan/ persalinan / Is actively                            4          3            2              1
       involved in helping husband/ families prepares funds for delivery
       Secara aktif terlibat dalam membantu suami/keluarga
       mempersiapkan transportasi untuk membawa ibu hamil ke
 11    tempat melahirkan, agar persalinan berlangsung selamat/                                  4          3            2              1
       aman Is actively involved in helping husband/ families prepares for
       transportation to take the pregnant woman to the brith place, to ensure a safe
       delivery
       Secara aktif terlibat dalam menyebarkan informasi mengenai
       ibu hamil dan melahirkan kepada masyarakat agar masyarakat
 12    dapat memberi pertolongan dengan cepat kepada ibu hamil/                                 4          3            2              1
       melahirkan itu Is actively spread the notification about pregnant women
       and women who just give birth to community, in order that the people can help
       the women if needed


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                          Page:     28
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                P46 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                   Tidak     Tidak Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                     Penting
                                                                                              Penting                 Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                             Impor-
                                                                                               Very                     Not      Not important
                                                                                                          tant
                                                                                             important               important       at all
       Memberi informasi mengenai layanan keuangan masyarakat
 13    yang dapat dinikmati untuk Kesehatan ibu & anak / Informing                              4          3            2             1
       about community based financial schemes/services that can be accessed for
       MCH
       Menolong keluarga-keluarga untuk mendapatkan layanan-
 14    layanan yang tersedia bagi kesehatan ibu dan anak Helps                                  4          3            2             1
       families access schemes that are available for MCH
       Percaya bahwa jika dia melakukannya dengan sepenuh hati,
       dia akan dapat mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman
 15    untuk semua ibu dan anak di desa Believes that if she/he tries hard                      4          3            2             1
       enough then she/he can do anything to prepare for the safe delivery for all
       mothers and children in the village
       Percaya bahwa dia dapat mempersiapkan kelahiran yang
       selamat/ aman untuk semua ibu dan anak di desa, walaupun
 16    jika dia ditentang oleh orang-orang lain Believes that she/he can                        4          3            2             1
       prepare for the safe delivery for all mothers and children in the village even if
       she/he is opposed by others
       Percaya bahwa kemampuannya untuk menghadapi hal-hal
       yang tidak diharapkan akan membuatnya mampu
 17    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi isemua                                   4          3            2             1
       ibu dan anak di desa Believes that her/his ability to deal with unexpected
       events will allow her/ him to prepare for the safe delivery for all mothers and
       children in the village
       Percaya akan kemampuannya menangani keadaan yang tidak
       dapat ditebak sebelumnya, yang mungkin terjadi dalam
 18    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi semua ibu                                4          3            2             1
       dan anak di desa believes in her/ his ability to handle any unforseen
       situation that might arise in preparing for the safe delivery for all mothers and
       children in the village
       Percaya pada kemampuannya untuk tetap bertahan pada
       tujuannya untuk mempersiapkan kelahiran yang selamat/
 19    aman bagi semua ibu dan anak di desa believes in her/ his ability to                     4          3            2             1
       stick to his aim of preparing for the safe delivery for all mothers and children in
       the village
       Percaya pada kemampuannya untuk menemukan jalan keluar
       atas segala masalah yang berhubungan dengan persiapannya
 20    untuk kelahiran yang selamat/ aman bagi semua ibu dan anak                               4          3            2             1
       di desa believes in her/ his ability to find solution to any problems related to
       preparing for safe delivery for all mothers and children in the village
       Percaya pada kemampuannya menangani keadaan darurat
 21    yang mungkin timbul selama proses persalinan/ melahirkan                                 4          3            2             1
       believes in her/ his ability to handle any emergency situation that might occur
       during the delivery process
       Percaya akan kemampuannya mempersiapkan segala yang
       diperlukan untuk mengatasi keadaan darurat yang mungkin
 22    timbul selama proses melahirkan/ persalinan believes in her/ his                         4          3            2             1
       ability to be able to invest the necessary effort to overcome any emergency
       that might arise during the delivery process
       Percaya pada kemampuannya untuk menghadapi keadaan
       darurat yang mungkin timbul selama proses melahirkan/
 23                                                                                             4          3            2             1
       persalinan believes in her/ his coping ability to deal with any emergency
       situation that might arise during the delivery process


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:    29
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                P46 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                   Tidak     Tidak Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG DIBERI TANDA ()                                                     Penting
                                                                                              Penting                 Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE SIGNED ()                                                             Impor-
                                                                                               Very                     Not      Not important
                                                                                                          tant
                                                                                             important               important       at all
       Percaya bahwa dia tahu apa yang harus dilakukan jika terjadi
 24    keadaan darurat selama proses melahirkan/ persalinan believes                            4          3            2             1
       that she/ he will think of something to do in case of an emergency situation
       during the delivery process


D. DESA COMMUNITY

TANYA SEMUA/ASK ALL

P47. Apakah dilingkungan/desa/kelurahan anda ada kelompok yang bergerak dibidang kesehatan ibu dan anak?/ Is
       there in your neighborhood/village a community group that looks after or involved in MCH?

       Ya/Yes                            1  Lanjut ke 48/Go to P48
       Tidak/No                          2  Lanjut ke P54/Go to P54
       Tidak tahu / Don’t know           3  Lanjut ke P54/Go to P54

P48. Apakah kelompok ini dibentuk oleh warga sendiri atau pemerintah atau lembaga swadaya masyarakat melalui
     pejabat pemerintah? Do you know whether this community group is initiated by the villagers themselves or by the government or NGO
       through the public officers?
         Warga desa sendiri By the villagers themselves                            1
         Lembaga resmi pemerintah Government organizations                         2
         Lembaga swadaya masyarakat NGO                                            3
         Tidak tahu Don’t know                                                     4

P49. Kegiatan apakah yang dilakukan oleh kelompok tersebut?/What are the activities that their program do?(MA)
      Memberikan pelayanan check up gratis seperti menimbang berat badan, check tekanan (tensi)
                                                                                                                                      1
      darah, dll/Giving free check up such as weighing, measuring blood pressure,etc
      Memberikan pelayanan check up gratis terhadap bayi yang dikandung seperti memeriksa
      letak/posisi bayi, detak jantung, berat bayi, dll/Giving free check up such as checking the position of the                     2
         baby/fetus, heartbeat, baby’s weight, etc
         Pemberian imunisasi gratis/Giving free immunization                                                                          3
         Pemberian vitamin/obat-obatan gratis/Giving free vitamins/medicine                                                           4
         Pemberian makanan bergizi gratis/Giving free nutritional food                                                                5
         Pembagian susu gratis (susu peduli)/Giving free milk                                                                         6
         Menyelengarakan penyuluhan seputar kehamilan, melahirkan, dan perawatan bayi/ Organizing                                     7
         discussion group towards pregnancy, delivery, and post partum issues
         Mengadakan kendaraan transportasi darurat Established an emergency transportation vehicle                                    8
         Menggalang dana untuk transportasi pada saat darurat                                                                         9
         Established an emergency transportation fund
         Menggalang sukarelawan donor darah Established blood donor volunteers                                                       10
         Menggalang dana untuk biaya persalinan bagi warga yang tidak mampu Established delivery financial                           11
         support for the needy/poor
         Menyebaran informasi mengenai kondisi ibu hamil kepada warga desa untuk mempermudah
         pemberian pertolongan jika terjadi komplikasi/Help spreading information about a pregnant women condition                   12
         towards other villagers to get a quick response when there is a complication.
         Lainnya (SEBUTKAN) Others (SPECIFY)______________________________________




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:    30
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                RESPONDEN KATEGORI 1

KARTU BANTU/SHOW CARD
P50a. Siapa sajakah yang sering aktif dalam kegiatan kesehatan masyarakat di desa ini? Who often involve in this health
       care community program in this village? (MA)
P50b Siapa sajakah yang sering terlibat dalam kelompok kesehatan ibu dan anak di desa ini?/Who usually involved in MCH
      group in the village? (MA)
P50c. Siapakah pimpinan kelompok kesehatan ibu dan anak ini? Who leads this MCH grop? (SA)
                                                                                           P50a P50b P50c
       Istri saya /My wife                                                                   1       1          1
       Suami (saya sendiri) /Husband (myself)                                                2       2          2
       Kyai /Ulama / Ustad (pria)                                                            3       3          3
       Ustadzah (wanita)                                                                     4       4          4
       Kuwu/ Kepala desa/ Lurah                                                              5       5          5
       Istri kepala desa/lurah/kuwu The wife of kepada desa/lurah/kuwu                       6       6          6
       Kader /Voulenteer                                                                     7       7          7
       RT                                                                                    8       8          8
       Rw                                                                                    9       9          9
       Dokter Doctor                                                                        10      10         10
       Dokter kandungan Specialist OB                                                       11      11         11
       Bidan puskesmas                                                                      12      12         12
       Bidan desa                                                                           13      13         13
       Bidan swasta                                                                         14      14         14
       Paraji/Dukun beranak/paraji                                                          15      15         15
       Lainnya (SEBUTKAN) Other (SPECIFY)_______________________________

KARTU BANTU SHOW CARDS
P51. Seberapa aktif kelompok kesehatan ibu dan anak ini berperan di desa? How active does this MCH group do something in
       the village?
         Sangat aktif very active                                                            4
         Aktif active                                                                        3
         Kurang aktif (kadang kala saja) not so active(only once in a while)                 2
         Tidak aktif not active                                                              1

KARTU BANTU/SHOW CARD
P52. Kegiatan apa yang dilakukan oleh masyarakat desa untuk menolong ibu yang sedang
     hamil/melahirkan/dalam masa nifas kalau terjadi keadaan darurat? What action is actually taken by the villagers to help
     pregnant women and mothers during/after delivery in emergency cases? (MA)
      Mengadakan kendaraan transportasi darurat Established an emergency transportation vehicle                       1
      Menggalang dana untuk transportasi pada saat darurat Established an emergency transportation fund               2
      Menggalang sukarelawan donor darah Established blood donor volunteers                                           3
      Menggalang dana untuk biaya persalinan bagi warga yang tidak mampu Established delivery financial               4
           support for the needy/poor
           Menyebarkan informasi mengenai ibu hamil kepada warga desa untuk mempermudah pemberian
           pertolongan jika terjadi hal-hal darurat Help spreading information about pregnant women to villagers, in order to           5
           get quick help from the villagers in case of emergency.
           Lainnya (SEBUTKAN) Others (SPECIFY)
           ________________________________________________________________________________________




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                      Page:       31
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                           RESPONDEN KATEGORI 1

KARTU BANTU SHOW CARDS
P53. Siapakah yang mengatur/menggalang/memimpin kegiatan untuk ibu hamil untuk… (BACAKAN YANG
     DISEBUTKAN DI P52)? Who is in charge of managing…..(READ FOR EACH SCHEME SELECTED ON P52)

                                                                                                                                   Menyebaran
                                             Menyiapkan          Menggalang                                Menggalang
                                                                                         Menggalang                                informasi ibu
INT: LINGKARI KODE YANG                      transportasi        dana untuk                                   dana
DISEBUT DI P52 CIRCLE THE                                                                donor darah                                  hamil ke
                                                darurat          transportasi                               persalinan
CODE OF THINGS MENTIONED IN                     Emergency                                 Blood donor        Financial              masyarakat
P52                                                               Transportation                                                Notification about
                                              transportation                                 (MA)           support for
                                                                   fund (MA)                                                   pregnant mother to
                                                  (MA)                                                     delivery (MA)
                                                                                                                                community (MA)
                        KODE                       1                   2                     3                  4                      5
Kyai /Ulama / Ustad (pria)                          1                   1                     1                  1                      1
Ustadzah (wanita)                                   2                   2                     2                  2                      2
Kuwu/ Kepala desa/ Lurah                            3                   3                     3                  3                      3
Istri kepala desa/lurah/kuwu The                    4                   4                     4                  4                      4
wife of kepada desa/lurah/kuwu
Kader /Voulenteer                                   5                    5                     5                  5                      5
RT                                                  6                    6                     6                  6                      6
Rw                                                  7                    7                     7                  7                      7
Dokter Doctor                                       8                    8                     8                  8                      8
Dokter kandungan Specialist OB                      9                    9                     9                  9                      9
Bidan puskesmas                                    10                   10                    10                 10                     10
Bidan desa                                         11                   11                    11                 11                     11
Bidan swasta                                       12                   12                    12                 12                     12
Paraji/Dukun beranak/paraji                        13                   13                    13                 13                     13
Organisasi kepemudaan di desa
(seperti karang taruna) Youth                      14                   14                    14                 14                     14
organization in the village
TOMA lainnya (sebutkan)
________________
Tidak tahu Don’t know                              99                   99                    99                 99                     99

KARTU BANTU/SHOW CARD
P54. Menurut anda, seberapa pentingkah sebuah DESA bersiap dan melakukan hal-hal berikut yang menyangkut
     kehamilan, persalinan dan perawatan setelah melahirkan/ masa nifas warganya? Anda dapat memilih angka
     1 – 4 (dari tidak penting sama sekali hingga sangat penting). Angka “4” adalah bila anda menganggap hal
     tersebut sangat penting dan angka “1” adalah bila anda menganggap hal tersebut tidak penting sama sekali
          In your opinion how important is it that a desa be alert and undertakes the following actions during one’s pregnancy, delivery and post
          partum phases? You can choose 1 - 4 (from unimportant at all to very important) for the following statement. "4" if you consider the
          statement is very important and "1" if you consider the statement is unimportant.



                                                                                                   P54 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                     Tidak        Tidk Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG BERTANDA ()                                                           Penting
                                                                                              Penting                   Penting       Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE ONE WITH SIGN ()                                                        Impor-
                                                                                               Very                       Not         Not important
                                                                                                            tant
                                                                                             important                 important          at all
        Setiap orang dapat berpartisipasi dalam menyiapkan
        transportasi bagi ibu yang melahirkan kalau terjadi keadaan
 1      darurat/ gangguan pada saat persalinan/ Everyone is possible                               4         3             2                 1
        participate in arranging transportation for women who is delivering a baby, in
        case complications arise during delivery
        Setiap orang dapat membantu menyiapkan donor darah jika
 2      diperlukan pada saat darurat/ Everyone is possible for arranging                           4         3             2                 1
        blood donor in case of emergency
        Desa mendorong wanita hamil memeriksakan kehamilannya
 3      ke dokter/ bidan yang terlatih/ Ensuring that women go to trained                          4         3             2                 1
        provider for prenatal care such as doctor/midwives



Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                               Page:     32
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                P54 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                   Tidak     Tidk Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG BERTANDA ()                                                         Penting
                                                                                              Penting                 Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE ONE WITH SIGN ()                                                      Impor-
                                                                                               Very                     Not      Not important
                                                                                                          tant
                                                                                             important               important       at all
       Desa mendorong wanita hamil untuk melahirkan/bersalin
 4     dengan bantuan dokter/ bidan yang terlatih/ Ensures that women                           4          3            2             1
       go to trained provider for delivery such as doctor/midwives
       Desa memberi kemudahan kepada wanita hamil untuk
       mendapatkan kesempatan memeriksakan kehamilan kepada
 5                                                                                              4          3            2             1
       dokter/ bidan yang terlatih/ Village which have access for pregnant
       women to get prenatal care from trained provider such as doctor/midwives
       Semua orang yang kira-kira dapat membantu, mengetahui
 6     siapa saja yang sedang hamil di desa All who can possibly                                4          3            2             1
       contribute, know who are pregnant on the village
       Desa menyiapkan dana untuk pemeriksaan kehamilan bagi
 7     wanita hamil dari keluarga miskin/ Desa siaga is one which arranges                      4          3            2             1
       for adequate funds for prenatal care for poor families
       Desa menyiapkan dana darurat jika terjadi keadaan darurat
 8     pada saat bersalin/ melahirkan/ A Desa Siaga is one which arranges                       4          3            2             1
       for emergency funds if there are complications during delivery
       Semua orang yang kira-kira dapat membantu, bersedia
       menyumbangkan darah jika sewaktu-waktu terjadi kondisi
 9                                                                                              4          3            2             1
       darurat pada saat bersalin/melahirkan/ Everyone is willing to donate
       their boold in case of an emergency during delivery
       Sebuah desa dimana semua wanita memiliki kesempatan
       untuk mendapatkan pelayanan dokter/ bidan pada saat
 10                                                                                             4          3            2             1
       melahirkan a village where all women have access to a trained provider
       during delivery
       Sebuah desa dimana anggota masyarakatnya setuju bahwa
       mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi tiap ibu
 11    dan anak di desa adalah suatu kebutuhan masyarakat yang                                  4          3            2             1
       utama a village where the community members agree that preparing for safe
       delivery for every mother and child in the village is a primary community need
       Sebuah desa yang dapat mengembangkan langkah-langkah
       untuk mengatasi masalah-masalah yang berhubungan dengan
 12    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman untuk tiap ibu                                4          3            2             1
       dan anak di desa a village which can develop initiatives to solve problems
       relted to preparing for safe delivery for every mother and child in the village
       Sebuah desa yang dapat menggalang sumber dayanya untuk
       memperhatikan kebutuhan yang berhubungan dengan
 13    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi tiap ibu                                 4          3            2             1
       dan anak di desa a village which can mobilize resources to take care of
       needs related to preparing for safe delivery for every mother and child in the
       village
       Sebuah desa dimana perbincangan/ diskusi bebas dapat
       terjadi, untuk memenuhi kebutuhan yang berhubungan dengan
 14    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi tiap ibu                                 4          3            2             1
       dan anak di desa a village where free discussion is possible to meet the
       needs related to preparing for safe delivery for every mother and child in the
       village
       Sebuah desa dimana setiap orang bebas untuk
       menyampaikan pendapatnya yang berhubungan dengan
 15    kebutuhan untuk mempersiapkan kelahiran yang selamat/                                    4          3            2             1
       aman bagi tiap ibu dan anak di desa a village where everyone is
       free to express their opinion with regards to the needs related to preparing for
       safe delivery for every mother and child in the village

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:     33
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                P54 Skala Kepentingan Importance Scale
 PROBE 2 kali/ PROBE 2 TIMES
                                                                                              Sangat                   Tidak     Tidk Penting
 ROTASI PERNYATAAN. MULAI DARI YANG BERTANDA ()                                                         Penting
                                                                                              Penting                 Penting    Sama Sekali
 ROTATE STATEMENT. START FROM THE ONE WITH SIGN ()                                                      Impor-
                                                                                               Very                     Not      Not important
                                                                                                          tant
                                                                                             important               important       at all
       Anggota masyarakat dapat melakukan pertemuan-pertemuan
       dengan bebas untuk mendisuksikan/ membicarakan
       kebutuhan mereka yang berhubungan dengan
 16    mempersiapkan kelahiran yang selamat/ aman bagi tiap ibu                                 4          3            2             1
       dan anak di desa Community members can conduct meetings freely to
       discuss the needs related to preparing for safe delivery for every mother and
       child in the village
       Sebuah desa dimana ada orang-orang yang bertindak sebagai
       pemimpin untuk memenuhi kebutuhan mempersiapkan
 17    kelahiran yang selamat/ aman bagi tiap ibu dan anak di desa                              4          3            2             1
       a village where there are individuals who can serve as leaders to meet the
       needs related to preparing for safe delivery for every mother and child in the
       village
       Anggota masyarakat dapat bekerja sama dengan kelompok-
       kelompok lain untuk mengatasi masalah-masalah yang
 18    berhubungan dengan mempersiapkan kelahiran yang selamat/                                 4          3            2             1
       aman bagi tiap ibu dan anak di desa Community members can work
       with other groups to solve problems related to preparing for safe delivery for
       every mother and child in the village




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                         Page:     34
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                     RESPONDEN KATEGORI 1

                         BAGIAN 5 : PERILAKU DAN PERSEPSI/ATTITUDES AND PERCEPTIONS

TANYA SEMUA/ ASK ALL
KARTU BANTU SKALA/SHOW CARD
P55. Berikut akan saya bacakan daftar pandangan umum masyarakat tentang hal-hal yang berkenaan dengan
     seorang ibu yang sedang hamil, melahirkan dan dalam masa nifas (baru saja melahirkan). Saya ingin
     mengetahui, seberapa setujukah/tidak setujukah Anda dengan pernyataan tersebut? Disini tidak ada jawaban
     benar atau salah, kami hanya ingin memperoleh pendapat yang jujur dari anda. Anda dapat menjawab
     menggunakan skala 1 sampai 4 di mana. Now, I will read out a list of common perceptions pertaining a woman who is pregnant,
      delivering and in post-partum period (just delivering the baby. I would like to know how agree or disagree are you with these statements...?
      There is no right on wrong answer, we are only interested with your honest opinion. You may choose your answer using scale 1 to 4, where:
                                                                                                  Sangat setuju                     Sangat tidak
                                                                                                                          Tidak
    ROTASI, MULAI DARI KALIMAT YANG DILINGKARI/ ROTATE, START                                         sekali     Setuju/
                                                                                                                          setuju
                                                                                                                                        setuju
    FROM THE STATEMENT CIRCLED                                                                      Extremely    Agree               Extremely
                                                                                                                         Disagree
                                                                                                      agree                           disagree
          Setiap ibu hamil berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang
     1    baik semasa kehamilan dari tenaga terlatih seperti dokter atau bidan                          4          3        2            1
          Every pregnant mother has the right to receive good pregnancy care from trained
          provider such as doctor or midwife
          Setiap ibu hamil berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang
     2    baik ketika melahirkan dari tenaga terlatih seperti dokter atau bidan                         4          3        2            1
          Every pregnant mother has the right to receive good delivery care from trained provider
          such as doctor or midwife
          Setiap ibu hamil berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang
     3    baik semasa masa nifas dari tenaga terlatih seperti dokter atau bidan                         4          3        2            1
          Every pregnant mother has the right to receive good post partum care from trained
          provider such as doctor or midwife
          Kehamilan merupakan sesuatu yang seharusnya ditangani bersama
     4                                                                                                  4          3        2            1
          oleh suami dan istri Pregnancy is a joint matter between husbands and wives
     5    Pendarahan disaat kehamilan dapat dicegah/diobati Bleeding during                             4          3        2            1
          pregnancy can be prevented/cured
          Kematian ibu hamil dapat dicegah. Hal itu bukan merupakan kesialan
     6                                                                                                  4          3        2            1
          atau nasib Maternal death is preventable event, it is not fate
     7    Bidan sangat mengetahui kebutuhan ibu hamil Bidan is respectful about                         4          3        2            1
          pregnant mothers needs
          Suami biasanya merasa segan untuk meminta pertolongan tetangga
     8    untuk memperhatikan keluarganya ketika dia harus berpergian /                                 4          3        2            1
          Husbands are reluctant to ask their neighbors to look after their family when they are
          away
          Kehamilan dan melahirkan bayi adalah suatu hal yang wajar bagi
     9    seorang wanita, jadi tidak perlu terlalu dikhawatirkan / Pregnancy and                        4          3        2            1
          giving birth is a natural phenomena for women, therefore nothing much to worry about
       Pendarahan yang berlebihan dimasa kehamilan dan persalinan
    10 adalah akibat dari ibu hamil melanggar suatu hal yang tabu (pamali)                              4          3        2            1
       / Bleeding during pregnancy and delivery is caused by pregnant mother breaking the
          taboos

    11 Pendarahan adalah akibat ibu hamil bekerja terlalu berat, Bleeding is
       caused by pregnant mother works too hard
                                                                                                        4          3        2            1

    12 Pendarahan adalah akibat ibu hamil kurang gizi
       Bleeding is caused by pregnant mother is malnourished
                                                                                                        4          3        2            1
       Pendarahan adalah akibat ibu hamil tidak rutin memeriksakan
    13 kehamilannya Bleeding is caused by pregnant mother does not do routine check                     4          3        2            1
          up
    14 Bidan ahli dalam pekerjaannya Bidan knows her job                                                4          3        2            1
       Meminta bantuan warga desa menyumbangkan darah bagi ibu hamil
    15 yang sedang kritis adalah suatu hal yang wajar/biasa / Asking the village                        4          3        2            1
          community’s helps to donate the blood for pregnant mother who is in the critical
          condition is a normal thing
       Meminta bantuan warga desa memberikan dana/sumbangan biaya
       persalinan bagi ibu hamil yang sedang mendapatkan kesulitan
    16 keuangan adalah suatu hal yang wajar/biasa / Asking the village                                  4          3        2            1
          community’s helps to donate money for pregnant mother who is in the critical condition
          is a normal thing
          Lebih mudah pergi ke dukun karena mereka sudah seperti keluarga
    17                                                                                                  4          3        2            1
          sendiri It is easier to go to the dukun since she is like a part of the family


Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                           Page:     35
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                       RESPONDEN KATEGORI 1


                                                                                                     Sangat setuju                  Sangat tidak
                                                                                                                            Tidak
    ROTASI, MULAI DARI KALIMAT YANG DILINGKARI/ ROTATE, START                                           sekali     Setuju/
                                                                                                                            setuju
                                                                                                                                      setuju
    FROM THE STATEMENT CIRCLED                                                                        Extremely    Agree             Extremely
                                                                                                                           Disagree
                                                                                                        agree                        disagree
       Dukun dapat mengurut perut saya untuk memperbaiki posisi bayi
    18 yang sungsang Dukun can massage a mother stomach to correct the position of                         4         3        2            1
          the baby
       Apabila ari-ari tidak keluar maka bidan seharusnya mengeluarkannya
    19 dengan cara memasukkan tangannya ke dalam rahim If a placenta does                                  4         3        2            1
          not come out the midwife should push it out by inserting her hands in the womb
    20    Biaya pelayanan bidan itu mahal Bidan is expensive                                               4         3        2            1
    21    Ibu hamil harus banyak makan makanan yang bergizi / Pregnant mother                              4         3        2            1
          need to consume nutritious foods
       Keluarga ibu hamil harus melakukan upacara
    22 selamatan/menjalankan tradisi tertentu agar ibu dan bayi selamat The                                4         3        2            1
          family should do safe delivery/traditional ceremony for the safety of the mother and the
          baby
       Suami yang menolong istri mengerjakan pekerjaan rumah saat
    23 istrinya hamil akan kehilangan wibawa/ tidak dihormati oleh teman-                                  4         3        2            1
       temannya Husband who help wife with housework when she is pregnant lose the
          respect of their friends
       Proses melahirkan seharusnya ditangani oleh bidan, bukan dukun
    24                                                                                                     4         3        2            1
       beranak/ paraji the delivery process should be handled by bidan instead of dukun
       Bidan adalah seseorang yang dapat dipercaya sehubungan dengan
    25 soal kehamilan/ melahirkan/ perawatan setelah melahirkan Bidan is a                                 4         3        2            1
          trustworthy provider
                     perlu menemai istrinya memeriksakan kehamilannya It is
    26 Suami tidakfor husbands to accompany their wives for prenatal check ups
       not necessary
                                                                                                           4         3        2            1

                                                         BAGIAN 6: MEDIA HABIT

KARTU BANTU SHOW CARD
P56a. Apakah anda memiliki akses/memiliki kesempatan untuk menonton/mendengar/membaca hal-hal berikut? Do
       you have access/ opportunity to watch/listen/read this following thing?
INT: TANYAKAN UNTUK MASING-MASING YANG DISEBUTKAN DI P53a ASK FOR EACH MENTIONED ON P53a
P56b. Apakah anda memiliki sendiri/ berlangganan/membeli sendiri hal-hal berikut? Do you have your own/subscribe/buy
          this following thing alone?
                                                                  P56a                 P56b

           Radio                                                    1                     1
           TV                                                       2                     2
           Koran/ Newspaper                                         3                     3
           Majalah/ Magazine                                        4                     4
         Tabloid                                            5                    5
CATATAN :Kode yang terlingkar di P56b harus juga terlingkar di P56a. Tapi yang terlingkar di P56a tidak
selalu terlingkar di P56b/ Circled code in P56b should be also circled in P56a, but circled code in P56a should not always circled in P56b

TANYA UNTUK TIAP HAL YANG TERLINGKAR DI P56a/ ASK FOR EACH ONE CIRCLED in P56a
P57.  Seberapa seringkah anda……? How often do you ………..?
                                                Tiap      4-5 kali  2-3 kali Seminggu                                              Kurang
                                                hari     seminggu  seminggu    sekali                                             dari sekali
                                                                  Everyday       4-5 times a     2-3 times a    Once a week       seminggu
                                                                                    week            week                           Less than
                                                                                                                                   once in a
                                                                                                                                     week
           a.     Mendengarkan radio/ Listening radio                   1             2                3              4               5
           b.     Menonton TV/ Watching TV                              1             2                3              4               5
           c.     Membaca koran/ Reading newspaper                      1             2                3              4               5
           d.     Membaca majalah/ Reading magazine                     1             2                3              4               5
           e.     Membaca tabloid/ Reading tabloid                      1             2                3              4               5
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                             Page:    36
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                         RESPONDEN KATEGORI 1

 KEBIASAAN MENDENGARKAN RADIO/ HABIT OF LISTENING THE RADIO
 UNTUK P58 TANYA SEMUA YANG MENJAWAB RADIO (KODE 1) DI P56a JIKA TIDAK LANJUTKAN KE
 P59a/ ASK ALL WHO ANSWERED RADIO (CODE 1) IN P56 OTHERWISE SKIP TO P59a

KARTU BANTU/SHOW CARD
P58a. Jam berapa saja biasanya anda mendengarkan radio? MA What time do you usually listen to radio? MA
                                05:00 – 07:00                    1
                                07:00 – 09:00                    2
                                09:00 – 11: 00                   3
                                11:00 – 13:00                    4
                                13:00 – 15:00                    5
                                15:00 – 17:00                    6
                                17:00 – 19:00                    7
                                19:00 – 21:00                    8
                                21:00 – 23:00                    9
                                23:00 – 01:00                   10
                                01:00 – 03:00                   11
                                03:00 – 05:00                   12
                    Tidak ada waktu tertentu No particular time 13

P58b.     Stasiun radio apa sajakah yang sering anda dengarkan? MA (MAKSIMUM 2 JAWABAN ) Which radio station do
          you hear most often? MA (MAXIMUM 2 ANSWER)
P58c.     Apa nama acara/program yang paling sering anda dengarkan dari masing-masing stasiun radio tersebut? SA
          What is the name of the show/program that you listen most often from each radio station? SA


                           P58b. Nama Stasiun Radio                                     P58c. Acara yang paling sering didengar
                                   Radio station name                                        What is the name of program most listened to
           1.     _____________________________________                          1.     ____________________________________
           2.     _____________________________________                          2.     ____________________________________

 KEBIASAAN MENONTON TV/ HABIT OF WATCHING TV
 UNTUK P59 TANYAKAN PADA SEMUA YANG MENJAWAB TV (KODE 2) di P56a JIKA TIDAK LANJUTKAN
 KE P60 ASK ALL WHO ANSWERED TV (CODE 2) IN P56a

P59a.     Pada jam berapa sajakah biasanya anda menonton TV? MA What time do you usually watch TV? MA
                                     05:00 – 07:00                   1
                                     07:00 – 09:00                   2
                                     09:00 – 11: 00                  3
                                     11:00 – 13:00                   4
                                     13:00 – 15:00                   5
                                     15:00 – 17:00                   6
                                     17:00 – 19:00                   7
                                     19:00 – 21:00                   8
                                     21:00 – 23:00                   9
                                     23:00 – 01:00                  10
                                     01:00 – 03:00                  11
                                     03:00 – 05:00                  12
                        Tidak ada waktu tertentu No particular time 13




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                              Page:   37
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                          RESPONDEN KATEGORI 1



P59b.     Stasiun TV mana yang biasa anda tonton? (MAKSIMUM 2 JAWABAN)/ Which TV station do you watch most often? MA
          (MAXIMUM 2 ANSWER)
P59c. Apakah nama acara/program yang paling sering anda tonton di masing-masing stasiun TV tersebut? What is
          the name of the show/program that you watch most often from each TV station? SA
                             P59b. Nama Stasiun TV                                       P59c. Acara yang paling sering ditonton
                                    TV station name                                              What is the name of program most watch
           1.     _____________________________________                          1.     ____________________________________
           2.     _____________________________________                          2.     ____________________________________

 TANYA SEMUA/ ASK ALL
P60a. Apakah anda mengetahui informasi mengenai “Kesehatan Ibu & Anak”?/ Do you aware of any information about MCH?
           Ya Yes      1       Tanya P60b/Ask P60b
           Tidak No    2       Tanya P61/Ask P61

P60b.     Dari manakah anda mengetahui informasi mengenai “Kesehatan Ibu & Anak”? (MA)/ Where do you get information
          about MCH issues from?(MA)
           Dari Posyandu/ From Posyandu                                                                                          1
           Dari iklan layanan masyarakat di TV/ From Public ad on TV                                                             2
           Dari penyuluhan petugas kesehatan di Puskesmas/ From illumination health worker                                       3
           from Puskesmas
           Dari koran/majalah/ From Newspaper/Magazine                                                                           4
           Dari brosur-brosur atau poster-poster/ From brochures or posters                                                      5
           Lainnya catat/ Others specify ___________________________________________

                                                              BAGIAN 7: SIAGA

A. SUAMI SIAGA

P61.      Apakah anda tahu/pernah mendengar tentang program “Suami Siaga”?/ Do you aware of “ Suami Siaga”” campaign
          program?
                  Ya Yes            1        Tanya P62a/Ask P61a
                  Tidak No          2        Tanya P62e/Ask P62e

JANGAN DIBANTU/DO NOT AID
P62a. Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program Suami Siaga, dari manakah anda tahu tentang program
      tersebut? You said that you are aware of Suami Siaga Program, from where did you know about this program?

KARTU BANTU/SHOW CARD
P62b. Dari daftar ini , dari mana lagikah anda mengetahui program Suami Siaga? MA Within this list, from where else did
          you know about Suami Siaga Program? MA

                                                                                      P62a.Tidak          P62b.
                                                                                       dibantu           Dibantu
                                                                                       Unaided           / Aided
         TV                                                                                  1              1         Ke P62c. Go to P62c
         Radio                                                                               2              2         Ke P62d. Go to P62d
         Gambar tempel/sticker/ sticky label/sticker                                         3              3
                                                                                                                      LANJUT KE P63
         Lainnya catat: Others(specify) ______________________




Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                                Page:   38
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                   RESPONDEN KATEGORI 1

P62c.     Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program Suami Siaga dari TV, acara apakah yang
          menayangkan program tersebut? MA/ You said that you knew about the Suami Siaga program from TV, which
          program/programs did you see Suami Siaga from? MA
P62d.     Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program Suami Siaga dari radio, acara apakah yang
          menayangkan tentang program tersebut? MA/ You said that you knew about the Suami Siaga program from radio, which
          radio program/programs did you hear it on? MA


TANYA P62e HANYA JIKA TIDAK TAHU PROGRAM SUAMI SIAGA (KODE 2 di P61) ASK P62e IF DON’T KNOW
SUAMI SIAGA PROGRAM (CODE 2 IN 61)
KARTU BANTU/SHOW CARD
P62e. Ini adalah beberapa acara untuk program Suami Siaga, dari acara-acara ini yang manakah yang pernah
      anda/ dengar? MA These are the programs for Suami Siaga, which one these you have seen/heard? MA
                                                                                        P62c        P62d P62e
           Iklan layanan masyarakat di TV yang menampilkan penyanyi                                   1                    1
           dangdut Iis Dahlia/ TV public advertising which shows dangdut singer Iis Dahlia
           Serial TV “Kembang untuk Nur”                                                              2                    2
           Iklan layanan masyarakat di Radio yang memperdengarkan                                                  3       3
           penyanyi dangdut Iis Dahlia/ Radio public advertising which shows dangdut
           singer Iis Dahlia
           Serial radio “Lilin-lilin Ke depan”                                                                     4       4
           Berita di TV/ TV news                                                                      5                    5
           Berita di radio/ Radio news                                                                             6       6
           Lainnya (catat): Others (specify): _________________________

 TANYA SEMUA ASK ALL
P63. Menurut anda apakah kata SIAGA dari program Suami Siaga ini merupakan suatu singkatan? Do you think the
          word SIAGA is an abbreviation?

              Ya/ Yes           Ke P64/ Go to P64                     Tidak/ No              Ke P64/ Go to P64

P64.      Menurut anda apakah kepanjangan dari kata SIAGA tersebut? What do you think the word SIAGA stands for?

                     Siap/ Ready                                                                      1
                     Antar/ Accompany                                                                 2
                     Jaga/ Guard                                                                      3
                     Siap Antar Jaga/ Ready to accompany and guard                                    4
                     Lainnya (catat) Others (specify) ________________________                        5
                     Tidak tahu Don’t know                                                            6

B. BIDAN SIAGA

P65.      Apakah anda tahu/pernah mendengar tentang program “Bidan Siaga”? Do you aware of the “Bidan Siaga” campaign
          program?
                        Ya/ Yes       1      Ke P66/ Go to P66                  Tidak/ No        2        Ke P67/ Go to P67

KARTU BANTU/SHOW CARD
P66. Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program “Bidan Siaga”, dari manakah anda tahu tentang
     program tersebut? You said that you are aware of “Bidan Siaga” program, from where did you know about this program?
          TV                                                                             1
          Radio                                                                          2
          Koran/ Newspaper                                                               3
          Petugas kesehatan/ Health workers                                              4
          Anggota keluarga/ Family member                                                5
          Teman/tetangga/ Friends/neighbor                                               6
          Lainnya catat: Others specify ____________________________
Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                      Page:   39
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                        RESPONDEN KATEGORI 1

C. TOMA SIAGA

P67.      Apakah anda tahu/pernah mendengar tentang program “Tokoh masyarakat Siaga”? Are you aware of the “Toma
          Siaga” campaign program?


                                       Ya/ Yes        1      Ke P68/ Go to P68              Tidak/ No        2     Ke P69/ Go to P69

KARTU BANTU SHOW CARD
P68.  Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program “Tokoh masyarakat Siaga”, dari manakah anda tahu
      tentang program tersebut? You said that you are aware of “Toma Siaga” program, from where did you know about this program?
           TV                                                                                 1
           Radio                                                                              2
           Koran/ Newspaper                                                                   3
           Petugas kesehatan/ Health workers                                                  4
           Anggota keluarga/ Family member                                                    5
           Teman/tetangga/ Friends/neighbor                                                   6
           Lainnya catat: Others specify ____________________________

D. DESA SIAGA

P69.      Apakah anda tahu/pernah mendengar tentang program “Desa Siaga”? Are you aware of Village Siaga” campaign
          program?

                       Ya/ Yes              1      Ke P70/ Go to P70
                                                                                        Tidak/         2    Ke P72/ Go to P72
                                                                                        No


KARTU BANTU SHOW CARD
P70. Anda mengatakan bahwa anda tahu tentang program “Desa Siaga”, dari manakah anda tahu tentang
     program tersebut? You said that you are aware of “Village Siaga” program, from where did you know about this program?
          TV                                                                                     1
          Radio                                                                                  2
          Koran/ Newspaper                                                                       3
          Petugas kesehatan/ Health workers                                                      4
          Anggota keluarga/ Family member                                                        5
          Teman/tetangga/ Friends/neighbor                                                       6
          Lainnya catat: Others specify ____________________________

E. IIS DAHLIA
P71.    ---


P72.      Apakah anda mengetahui lagu-lagu penyanyi dangdut Iis Dahlia? Are you familiar with the songs of dangdut singer Iis
          Dahlia?


           Ya/ Yes              1       Ke P73/ Go to P73             Tidak/ No              2         Ke Demografi/ Go to Demography

P73.      Apakah anda menyukai penyanyi dangdut Iis Dahlia? Do you like dangdut singer Iis Dahlia?
           Ya/ Yes        1                           Tidak/ No          2


P74.      Menurut anda, apakah Iis Dahlia adalah model yang cocok untuk mempromosikan/menyebarkan informasi
          tentang kesehatan ibu dan anak? In your opinion, is Iis Dahlia an appropriate role model for promoting the health of women and
          newborns?

                            Ya/ Yes          1                        Tidak/ No                    2

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                        Page:   40
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                          RESPONDEN KATEGORI 1

                                                       Bagian 8: DEMOGRAPHICS

KARTU BANTU / SHOWCARD
D1.  Apakah tingkat pendidikan terakhir anda? SA What is the highest education level did you receive?
       Tidak ada pendidikan formal No formal education                                           01
       Tidak tamat Sekolah Dasar Primary school not completed                                    02
       Tamat Sekolah Dasar Primary school complete                                               03
       Tidak tamat Sekolah Menengah Pertama Junior high school not complete                      04
       Tamat Sekolah Menengah Pertama Junior high school complete                                05
       Tidak tamat Sekolah Menengah Atas Senior high school not complete                         06
       Tamat Sekolah Menengah Atas Senior high school complete                                   07
       Tidak tamat Akademi/setingkatnya Academy/ higher education - not complete                 08
       Tamat Akademi/setingkatnya Academy/ higher education - complete                           09
       Tidak tamat Universitas University - not complete                                         10
       Tamat Universitas University - complete                                                   11
       Lainnya (catat) Other (specify) _________________________                                 12
       Madrasah Religion School                                                                  13
       Menolak Refused                                                                           14

D2.       Siapa sajakah yang tinggal di rumah tangga ini, selain suami /anak anda? MA BACAKAN Could you tell me
          people who live in this house hold exluding your husband and your children? READ OUT
           Ayah Father                                          1
           Ibu Mother                                             2
           Ayah mertua Father in law                              3
           Ibu Mertua Mother in law                               4
           Kakak (ipar) laki-laki Brother in law                  5
           Kakak (ipar) perempuan Sister in law                   6
           Lainnya (catat) Other (specify)                        7

KARTU BANTU SHOWCARD
D3a. Apakah pekerjaan Anda? What is your occupation
D3b. Apakah pekerjaan suami Anda? What is your husband occupation

                                                                                                           D3a    D3b
 Pegawai Tinggi High Rank Officer                                                                           01     01
 President Direktur/Vice-President/Direktur/Assisten Direktur/Pemilik perusahaan President
 Director/ Vice-President/Director/Assistance Director/Company owner
 Pegawai Negeri Gol III A keatas Government worker Gol III A and above
 Militer : pangkat Kolonel keatas Military : Colonel and above
 Pegawai Menengah Middle Rank Officer                                                                       02     02
 Senior Manager/Manager/Assisten Manager Senior Manager/Manager/Assistant Manager
 Pegawai Negeri Gol IIA/IIB Government worker Gol IIA & IIB
 Militer : pangkat Letnan keatas Military : Liutenant and above
 Pembantu Pimpinan Assistant level                                                                          03     03
 (Supervisor/Officer/yang mempunyai tanggung jawab penting tetapi bukan Manager)
 (Supervisor/officer/those who have Manager)
 Pegawai Biasa Ordinary Staff                                                                               04     04
 Staff Admin/Typist Admin Staff/Typist
 Militer : pangkat Sersan ke bawah Military : Sergent and above
 Profesional (Bekerja Sendiri - Dokter, Notaris, dll.) Profesional (Self-employed-Doctor, Lawyer,etc)       05     05
 Pedagang Besar (dengan pegawai lebih dari 5 orang) Big Trader (with more than 5 employees)                 06     06
 Pedagang Kecil (dengan pegawai 5 orang atau kurang) Small Trader (with 5 or less employees)                07     07
 Wiraswasta (pemilik salon, penjahir, dll) Entrepreneur (Hair beautician, tailor, etc)                      08     08
 Buruh terlatih (Tukang batu, Tukang kayu) Skilled worker                                                   09     09
 Buruh kasar Unskilled worker                                                                               10     10
 Petani Farmer                                                                                              11     11
 Nelayan Fisherman                                                                                          12     12
 Pensiunan Retiree                                                                                          13     13
 Tidak bekerja Not working                                                                                  14     14
 Ibu Rumah Tangga Housewife                                                                                 15     15
 Lainnya (catat)/ Others (specify) _____________________________                                            16     16
 Tidak Menjawab Refused                                                                                     88     88

Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                       Page:   41
P. STORK/ J 3558/00--FINAL                                                                                RESPONDEN KATEGORI 1



D3c. Apakah suami anda menerima gaji yang tetap setiap bulannya? Do you get regular salary for each month?

         Ya/ Yes                                 1
         Tidak/ No                               2

D4.    Pada usia berapakah anda menikah? How old were you when you got married?

       ______ tahun years old

D5.    Dapatkah anda membaca surat atau koran dengan lancar,atau tidak lancar atau tidak bisa membaca sama
       sekali? Can you read a letter or newspaper easily , or with difficulty, or can not read at all?
        Dapat membaca dengan lancar Can read easily                                1
        Dapat membaca tapi tidak lancar Can read but with difficulty 2
        Tidak dapat membaca sama sekali Can not read at all                        3

D6     Kendaraan apa yang Anda miliki? what vehicle do you have?
        Mobil/car                                                                  1
        Motor/ motorcicle                                                          2
        Tidak satupun None                                                         3
        Lainnya catat /others (specify) ______________________

D7.       Berasal dari suku makah anda? Which ethnic group do you belong?

               -      Jawa                                  1       -       Manado                                          9
               -      Sunda                                 2       -       Irian                                           10
               -      Batak                                 3       -       Ambon                                           11
               -      Minang                                4       -       Keturunan Cina                                  12
               -      Banjar (Kalsel)                       5       -       Keturunan India                                 13
               -      Dayak                                 6       -       Keturunan Arab                                  14
               -      Bugis                                 7       -       Lainnya catat : Others specify ______________
               -      Makasar                               8

D8.       Agama/kepercayaan apakah yang anda anut? What is your religion/belief?

               -      Islam                                1        -      Hindu                                            5
               -      Katolik                              2        -      Budha                                            6
               -      Kristen Protestan                    3        -      Kong Hu Cu                                       7
               -                                           4        -      Lainnya catat : Others specify ______________


INTERVIEWER

     Interviewer’s name: ______________________________

     Interviewer N° : |__|__|__|__|__|__|


INTERVIEW BERAKHIR PUKUL                                                          ISI SEMUA 6 KOTAK

                               PUKUL MENIT                                               HARI   BULAN     TAHUN
Termasuk nol. Semua                                                     Tanggal
dilengkapi

Saya menjamin bahwa apa yang telah saya lakukan adalah interview yang lengkap dan akurat, dilakukan sesuai
dengan instruksi kepada saya dan ICC/ESOMAR International Code.

Tanda tangan interviewer ______________



Document: 40d1affa-0d0d-49c9-8c80-d242b7c8cc8c.doc ---- Date: 9/28/2012 ---- Time: 5:59 PM                                  Page:   42

								
To top