PARTIE A � DEMANDE D�ADMISSION

							                                                             DEMANDE D’ADMISSION ET D’INSCRIPTION                                                            Unité org. : ____
                                                                  NE RIEN INSCRIRE DANS LES ZONES OMBRAGÉES
                                                                                                                                                        D.A.
IDENTITÉ DU CANDIDAT

Nom de famille à la naissance :                                                                                                                                        Sexe : M              F

Prénom usuel du candidat :                                                                                                   Date de naissance :
                                                                                                                                                          aaaa/mm/jj

Langue maternelle :                                               Langue d’usage :                                      Numéro d’assurance sociale :                     -               -
                                                                                                                        (nécessaire pour reçu d’impôts)
                              Français        Anglais     Autre                         Français    Anglais     Autre

Occupation :                                                      Code permanent :
(durant 6 derniers mois)
                           Travail Étudiant    Autre
Avez-vous déjà étudié au Cégep Marie-Victorin :                       Oui (Dans ce cas, vous devez obligatoirement compléter la deuxième page de ce formulaire)                    Non
RÉSIDENCE PERMANENTE
                                                                                                                                                                                         Répondeur
                                                                                                                                                                                         Oui / Non
Numéro civique                           Rue / Route / Case postale                            Appartement                   Indicatif        Téléphone à la maison

                                                                                                                                                                                         Répondeur
                                                                                                                                                                                         Oui / Non
      Ville                                                Province       Code postal                                           ¤
                                                                                                                             Indicatif        Téléphone au travail


Adresse de courrier électronique :                      ___________________________________________________
AUTRES RENSEIGNEMENTS

Statut légal de                Citoyen canadien                   Précisez         Canadien                       Ville de naissance              _____________________________
résidence au Canada
                                                                                   Canadien amérindien
                                                                                   Canadien Inuit                 Pays de naissance                 ____________________________
                                                                                   Canadien naturalisé
                                                Autres            Précisez         Membre de famille diplomatique                                 Résident permanent
                                                                                   Réfugié                                                        Permis de séjour (étude)
                                                                                   Permis de séjour (travail)                                     Autre type d’autorisation
Pays de citoyenneté (si non citoyen canadien) :                         __________________________________________

 Nom du père :                                                                                                    Prénom du père :
 Nom de fille de la mère :                                                                                        Prénom de la mère :
ANTÉCÉDENTS SCOLAIRES

 Scolarité (année) :                ______________________________________________________                                   Diplôme obtenu :           Oui                    Non
 Titre du diplôme :                 ______________________________________________________
ADMISSION DEMANDÉE
 Titre du programme :             HORS PROGRAMME                             080-02          FIN 14           Session-année :            AUTOMNE               HIVER          20


                                                                                 CHOIX DE COURS
                           Titre du cours                                 Uni. Org.                Groupe                                Numéro du cours                       Composante
                                                                                                                                                                                     NR
                                                                                                                                                                                     NR
                                                                                                                                                                                     NR

Je déclare que les renseignements ci-dessus sont exacts. J’autorise le collège et ses mandataires à vérifier les documents annexés à cette demande
d’admission et j’autorise le ministère de l’Éducation à transmettre au collège une copie de mes résultats scolaires (notes). J’accepte les conditions
d’admission et j’ai lu et compris la politique d’annulation. Je consens donc à payer les frais relatifs au cours conformément à cette politique.

Par la présente, j'atteste que j'ai de l'expérience dans un métier ou une profession, que je ne vise pas l'obtention d'un diplôme durant ce trimestre et que je
m'inscris à une formation à temps partiel uniquement dans le but d'intégrer le marché du travail ou d'améliorer ma situation professionnelle.


Signature                                                                                                                                                              Date


Signature de l’API                                                                                                                                                     Date

DE QUELLE FAÇON, AVEZ-VOUS PRIS CONNAISSANCE DE CETTE FORMATION? S’IL S’AGIT D’UN JOURNAL, PRÉCISEZ LEQUEL ?

________________________________________________________________________________________
                                     NE RIEN INSCRIRE DANS LES ZONES OMBRAGÉES


VEUILLEZ REMPLIR LA SECTION « CHANGEMENT DE PROGRAMME OU DE SECTEUR » SI VOUS AVEZ DÉJÀ
ÉTUDIÉ AU CÉGEP MARIE-VICTORIN, PEU IMPORTE LE PROGRAMME OU LE COURS SUIVI.

UN AIDE PÉDAGOGIQUE INDIVIDUEL (API) COMMUNIQUERA AVEC VOUS AU BESOIN POUR COMPLÉTER LES
ZONES OMBRAGÉES.




                          CHANGEMENT DE PROGRAMME OU DE SECTEUR


     Si vous le connaissez, indiquez votre numéro d’étudiant (DA) :


     Programme ou cours suivis :       ______________________________________________________


     Signature de l’étudiant :      ________________________________   Date :    ___________




                                 SECTION RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION

     Programme d’études antérieur : ________________

     Secteur d’études antérieur : ____________________

     Note : _______________________________________________________



     Nouveau secteur d’études : __________________

     Nouveau programme d’études : 080.02


     Signature de l’API : _______________________________________        Date : ___________________
PROCÉDURE D’ANNULATION DE COURS

COURS À LA CARTE
Veuillez vous présenter aux guichets de l’Organisation scolaire au 7000, rue Marie-Victorin à Montréal, au local B-103 afin de
remplir le formulaire avis de départ, avant la date limite d’annulation.

Horaire de l’organisation scolaire

Hors de la période scolaire (avant le 27 août 2012)

Lundi au jeudi, de 8 h à 16 h 30
Vendredi, de 8 h à 16 h (fermé le midi)

En période scolaire (après le 27 août 2012)

Lundi, mardi et mercredi, de 8 h à 18 h 30
Jeudi, de 8 h à 16 h 30
Vendredi, de 8 h à 14 h (fermé le midi)


                                                                                Remboursement           Remboursement si
Description des frais                                                         si annulation avant       annulation avant
                                              45 h      60 h   75 h   90 h   le début de la session       la date limite


Frais afférents                               11 $      11 $   11 $   11 $        6 $ par cours                   -


Frais de scolarité : 2 $ par heure de cours   90 $      120 $ 150 $ 180 $    2 $ par heure de cours    2 $ par heure de cours


Total des frais                               101 $ 131 $ 161 $ 191 $                   -                         -



       Le matériel pédagogique acheté ne pourra être remboursé.



J’ai lu et compris la procédure d’annulation de cours



Signature                                                                                                  Date


(la preuve d’envoi de ce courriel servira également de preuve de l’acceptation de cette procédure. Veuillez communiquer avec
nous au (514) 325-0150 poste 2724 pour toutes questions concernant les procédures d’annulation de cours.)