Registration form

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					                                  FRENCH TOUR 2012/WORLD CHAMPIONSHIP2012
                                    Vendays-Montalivet, France – 2 au 3 juin 2012
                                     Bulletin d’engagement / Registration form
                  A retourner par mail avant le 15.05.2012 à :jac@mouazan.net

       Pilote / Pilot :        Nom / Last name ………………………………………………..…………………………………….………
                               Prénom / First name ………..……………………………………………………….……………….………
                               Nick name …………………………………………………………………………………………………….
                               Sexe / Gender :         Homme / Male                Femme / Female
                               Date de naissance / Date of birth : …..………………………………….………………………….………
                               Adresse postale / Street address : …………………..……………………….…………………….………
                               Ville / City : ………………..………..………..…… Etat / State : ………………………………………….
                               Code postal / Postal code : …….…………..…… Pays / Country : ……….…………………………….
                               Téléphone / Telephone : …………………………………………………………..…………………………
                               E-mail : …………………………………………………………………………………………………………

       Catégorie de VNM / Category of PWC :                    Ski          Run

       N° de permis mer / N° driving licence : …………………………………………………

       Droits d’engagement / Registration : 150 €

       ATTENTION / BE CAREFUL licence UFOLEP R4 OBLIGATOIRE(70€)
       IF IN 2011 YOU HAVE AN R4 LICENCE WE NEED JUST YOUR MEDICAL CERTIFICATE
       Informations pour le speaker / Informations for the speaker :
        Jetski (modèle / model, préparation / specifications) :


       Je déclare me conformer aux règlement UFOLEP dont j’ai pris connaissance, reconnaître le plein pouvoir de Arcachon Jet Ski Association (AJSA)
       pour trancher tout différent survenant avant, pendant ou après l’épreuve dont fait l’objet le présent bulletin, renoncer à tous recours civil ou pénal
       contre l’organisation dans l’hypothèse d’un accident survenant à moi-même ou à un tiers.Je prends connaissance du fait que des contrôles anti-
       dopage seront opérés dans le paddock J’en accepte les termes et m’engage à m’y conformer strictement. L’AJSA se réserve le droit de refuser tout
       bulletin d’engagement.


SIGSS SIGNATURE (écrire « Lu et Approuvé » / write « Read and Approved »)                                             Date :



       A.J.S.A.            37 IMPASSE CHARLES DE GAULLE 33140 VILLENAVE D ORNON
       Association loi 1901 en date du : 31.03.2004
       AGREMENT MINISTERE JEUNESSE ET SPORTS N° 33S09022
       SIRET : 500 580 006 00012 APE : 926C
       T : 05.56.80.80.80. FX : 05.56.84.12.74 C : 06.08.41.53.53.

				
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posted:9/29/2012
language:Latin
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