Czynniki

klinika Czynniki ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej Risk factors of cardiovascular evens in primary care patiens Renata Główczyńska, Arkadiusz Pietrasik, Marta E. Starczewska, Krzysztof J. Filipiak, Grzegorz Opolski Streszczenie Praca przedstawia dane epidemiologiczne w zakresie wyników programu oceny Standardu podstawowej opieki kardiologicznej (POLKARD-SPOK), który jest realizowany w ramach Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego – POLKARD 2003–2005. Do badania w³¹czono pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych, w tym pacjentów wysokiego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w perspektywie kolejnych 10 lat wg klasyfikacji Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Dane uzyskano od reprezentatywnej grupy 950 losowo wybranych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (poz). Grupê badan¹ stanowi³o 19 593 losowo wybranych pacjentów zg³aszaj¹cych siê do placówek poz. U prawie 72 proc. pacjentów rozpoznano chorobê wieñcow¹, a 28,9 proc. mia³o w wywiadzie zawa³ serca. Uwagê zwraca³a stosunkowo wysoka czêstoœæ wystêpowania modyfikowalnych czynników ryzyka chorób uk³adu sercowo-naczyniowego. Słowa kluczowe: POLKARD-SPOK, SCORE, epidemiologia. Abstract This work presents epidemiological data from survey called Standard of Primary Cardiac Care (SPOK) realized among national program of prevention and treatment of cardiovascular diseases (POLKARD). The study was run on patients at high risk of cardiovascular events. Among them there were patients at high 10-year risk of cardiovascular death according to Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Survey data were collected from representative group of 950 randomly selected, primary care physicians (poz). The study was obtained on 19 593 patients registered at primary health care system. Nearly 72% of patients were diagnosed for coronary artery disease and 28.9% of patients had history of previous myocardial infarction. There was high evidence of modificable risk factors of cardiovascular diseases. Key words: POLKARD-SPOK, SCORE, epidemiology. Wstęp Choroby uk³adu sercowo-naczyniowego stanowi¹ g³ówny problem zdrowotny mieszkañców Unii Europejskiej i, niestety, nadal s¹ najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonów i chorobowoœci w Polsce, pomimo sukcesów odniesionych w ostatnich 3 dekadach i znacznego spadku umieralnoœci przedwczesnej (do 65. roku ¿ycia) z powodu zawa³ów serca [1–5]. Wysoka umieralnoœæ spowodowana chorobami uk³adu kr¹¿enia œwiadczy o z³ym stanie zdrowia polskiego spo³eczeñstwa. Odpowiedzialne za taki stan wydaj¹ siê byæ przede wszystkim niedostateczna wykrywalnoœæ i terapia zaburzeñ gospodarki lipidowej, cukrzycy, nadciœnienia têtniczego oraz niezdrowy styl ¿ycia, czyli palenie papierosów, ograniczona ak52 przewodnik lekarza tywnoœæ fizyczna i nieodpowiednia dieta. Mimo znajomoœci czynników ryzyka i mo¿liwoœci ich modyfikowania nadal choroby uk³adu sercowo-naczyniowego stanowi¹ istotny problem zdrowotny polskiego spo³eczeñstwa. Zmiana sytuacji bêdzie jednak mo¿liwa po analizie epidemiologicznej i pe³nej charakterystyce klinicznej spo³eczeñstwa. Program oceny Standardu podstawowej opieki kardiologicznej (SPOK) jest realizowany pod auspicjami Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego – POLKARD 2003–2005. Celem programu SPOK jest ocena modelu opieki kardiologicznej w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej (poz). klinika Metodyka W celu uzyskania reprezentatywnej próby zastosowano schemat losowania warstwowego. Jednostkami losowania 1. stopnia by³y zak³ady opieki zdrowotnej, jednostkami losowania 2. stopnia byli lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast w 3. stopniu losowania dobierano pacjentów zg³aszaj¹cych siê do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zatrudnionych w wylosowanych uprzednio zak³adach opieki zdrowotnej. W pierwszym etapie losowania utworzono 16 warstw terytorialnych, analogicznych z 16 województwami. Lista zak³adów opieki zdrowotnej wykorzystana w doborze próby pochodzi³a z oficjalnej strony internetowej Ministerstwa Zdrowia, zawieraj¹cej rejestr zak³adów opieki zdrowotnej w Polsce. Losowanie pacjentów by³o niezale¿ne w ka¿dym województwie, a ich liczba odzwierciedla³a liczbê ludnoœci w danym województwie. W drugim etapie losowania wybrano reprezentatywn¹ próbê lekarzy poz. Losowanie mia³o charakter systematyczny, z ka¿dego wybranego uprzednio zoz wylosowano 2 lekarzy. Trzeci etap losowania mia³ na celu wy³onienie próby pacjentów zg³aszaj¹cych siê do lekarza poz z przyczyn kardiologicznych. Do badania w³¹czano pierwszego pacjenta zg³aszaj¹cego siê danego dnia do wylosowanego lekarza w wybranej placówce poz. Kryteria włączenia do badania POLKARD-SPOK Do badania POLKARD-SPOK w³¹czani byli pacjenci z rozpoznan¹ chorob¹ uk³adu sercowo-naczyniowego oraz pacjenci wysokiego ryzyka wyst¹pienia incydentu sercowo-naczyniowego. Rozpoznana choroba uk³adu sercowo-naczyniowego by³a definiowana jako: – udokumentowana choroba wieñcowa, przebyty udar mózgu lub przemijaj¹ce zaburzenia kr¹¿enia mózgowego, – niewydolnoœæ serca, – choroba naczyñ obwodowych. Tab. 1. Kryteria diagnostyczne rozpoznania choroby wieñcowej Wysokie ryzyko wyst¹pienia incydentu sercowo-naczyniowego, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, by³o rozumiane jako: – ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w perspektywie 10 lat powy¿ej 5 proc., oszacowane na podstawie systemu stratyfikacji ryzyka SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (ryc. 1.); – stê¿enie cholesterolu ca³kowitego ≥320 mg/dL (≥8 mmol/L); – stê¿enie LDL-cholesterolu ≥240 mg/dL (≥6 mmol/L); – ciœnienie têtnicze ≥180/110 mmHg; – cukrzyca typu 1 z mikroalbuminuri¹; – cukrzyca typu 2. Wyniki Dane uzyskano od reprezentatywnej, losowo wybranej próby 950 lekarzy poz. Do badania w³¹czono 19 593 pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych, okreœlonej na podstawie kryteriów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego European Society of Cardiology (ESC). Dane demograficzne Œrednia wieku badanej populacji pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wynosi³a 63±10 lat. Mê¿czyŸni stanowili 48 proc. chorych. Ludnoœæ wiejska stanowi³a 40,6 proc. badanych. Odsetek pacjentów zamieszkuj¹cych aglomeracje powy¿ej 100 tys. mieszkañców wyniós³ 26,2 proc.. Oko³o 8 proc. pacjentów mia³o wy¿sze wykszta³cenie, a co trzeci pacjent ukoñczy³ jedynie szko³ê podstawow¹ (30,1 proc.). Choroba wieńcowa W badanej populacji chorych wysokiego ryzyka chorzy z udokumentowan¹ chorob¹ niedokrwienn¹ serca stanowili blisko 72 proc. Podstaw¹ rozpoznania choroby wieñcowej by³y w 83,8 proc. typowe dolegliwoœci wieñcowe i spoczynkowy zapis elektrokardiogra- typowy wywiad dolegliwości wieńcowych oraz spoczynkowe badanie EKG dodatni wynik badania scyntygraficznego i/lub echokardiograficzna próba dobutaminowa u osób z typowymi bólami wieńcowymi dodatni wynik testu wysiłkowego u osób z bólami dławicowymi zwężenie tętnicy wieńcowej >70 proc. w badaniu angiograficznym przebyty zawał serca angioplastyka wieńcowa (PTCA) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) 83,8 proc. 1,4 proc. 28,9 proc. 12,6 proc. 28,9 proc. 15,1 proc. przewodnik lekarza 53 klinika 15 proc. i więcej 10–14 poc. 5–9 proc. 3–4 proc. 2 proc. <1 proc. Interpretacja wyników W celu oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u danej osoby w ci¹gu 10 lat nale¿y odnaleŸæ odpowiedni¹ czêœæ tabeli w odniesieniu do p³ci, faktu palenia lub niepalenia tytoniu oraz wieku tej osoby. Nastêpnie nale¿y w tabeli wyszukaæ miejsce, w którym podane wartoœci ciœnienia skurczowego (w mmHg) s¹ najbli¿sze wartoœciom rzeczywiœcie wystêpuj¹cym u badanej osoby, a tak¿e odnaleŸæ faktyczne wartoœci stê¿enia cholesterolu ca³kowitego (w mmol/l lub w mg/dl). Wp³yw d³ugoletniego dzia³ania czynników ryzyka wystêpuj¹cych u danej osoby mo¿na oceniæ, pod¹¿aj¹c pionowo w górê tabeli. Mo¿e to byæ przydatne szczególnie w ocenie ryzyka u osób m³odych. Osoby charakteryzuj¹ce siê niskim ryzykiem powinny uzyskaæ informacjê o tym, jak utrzymaæ ten poziom ryzyka w kolejnych latach. Szczególnej uwagi wymagaj¹ osoby, w przypadku których ryzyko wynosi 5 proc. lub wiêcej oraz osoby, które znajd¹ siê w tym przedziale ryzyka, osi¹gn¹wszy wiek œredni. Aby oceniæ wzglêdne ryzyko u danej osoby, nale¿y porównaæ otrzyman¹ wartoœæ z ryzykiem odnosz¹cym siê do osoby niepal¹cej tej samej p³ci i wieku, u której wartoœci ciœnienia s¹ ni¿sze od 140/90 mmHg, a stê¿enie cholesterolu ca³kowitego jest ni¿sze od 5 mmol/l (190 mg/dl). Tabelê mo¿na tak¿e wykorzystaæ do wskazania, jakie zmiany kategorii ryzyka wynikaj¹ z ograniczenia poszczególnych czynników ryzyka u danej osoby, np. w jakim stopniu ryzyko siê zmniejszy w zwi¹zku z zaprzestaniem palenia tytoniu. Uwaga! Ca³kowite ryzyko sercowo-naczyniowe mo¿e byæ wy¿sze ni¿ wynik wskazany w tabeli SCORE w nastêpuj¹cych przypadkach: – je¿eli wiek danej osoby jest bliski wiekowi z nastêpnej kategorii, – u osób bez objawów, u których stwierdzono mia¿d¿ycê (metodami tomografii komputerowej lub ultrasonografii), – u osób z rodzinnym wystêpowaniem przedwczesnych chorób uk³adu sercowo-naczyniowego, – u osób z niskim stê¿eniem cholesterolu frakcji HDL, zwiêkszonym stê¿eniem trójglicerydów, upoœledzon¹ tolerancj¹ glukozy, a tak¿e podwy¿szonymi stê¿eniami: bia³ka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny B lub lipoproteiny (a), – u osób oty³ych i prowadz¹cych siedz¹cy tryb ¿ycia. Ryc. 1. System stratyfikacji SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) opracowany przez European Society of Cardiology 54 przewodnik lekarza klinika ficzny. Odsetek chorych z przebytym w przesz³oœci zawa³em miêœnia sercowego wynosi³ 28,9 proc. badanej populacji. Pozosta³e kryteria diagnostyczne choroby wieñcowej przedstawia tab. 1. Wiêkszoœæ pacjentów prezentowa³a objawy choroby wieñcowej klasyfikowane w klasie 1. i 2. wg Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego Canadian Cardiovascular Society (CCS) (tab. 2.). U 53,2 proc. pacjentów z udokumentowan¹ chorob¹ wieñcow¹ objawy utrzymywa³y siê ponad 5 lat. Czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych Charakterystyka kliniczna czynników Dok³adn¹ charakterystykê kliniczn¹ badanej populacji pacjentów pod wzglêdem czynników ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych przedstawia tab. 3. Nadciœnienie têtnicze w badanej populacji wystêpowa³o z czêstoœci¹ 59,3 proc. Rozk³ady œrednich wartoœci skurczowego i rozkurczowego ciœnienia têtniczego przedstawia tab. 4. Najczêstszym czynnikiem zdarzeñ sercowo-naczyniowych by³y zaburzenia gospodarki lipidowej. A¿ u 76,3 proc. pacjentów zg³aszaj¹cych siê do lekarzy poz rozpoznano dyslipidemiê. Dok³adn¹ charakterystykê populacji pod wzglêdem profilu lipidowego prezentuje tab. 5. Istotnym problemem polskiego spo³eczeñstwa staje siê nadwaga i oty³oœæ. Œrednia wartoœæ wskaŸnika masy cia³a BMI (Body Mass Index) wynosi³a w badanej populacji 27,7 kg/m2. Nieprawid³owo podwy¿szone wartoœci wskaŸnika BMI obserwowano a¿ u 76,6 proc. pacjentów. Co trzeci pacjent poz (30,2 proc.) ma oty³oœæ (BMI ≥30 kg/ m2), g³ównie ³agodn¹ w zakresie BMI 30–34,9 kg/ m2. Szczegó³owy rozk³ad wartoœci BMI badanej populacji przedstawia tab. 6. Mniej ni¿ 7 proc. pacjentów przeby³o w wywiadach udar mózgu, 11,4 proc. mia³o w wywiadzie przemijaj¹ce zaburzenia kr¹¿enia mózgowego. Choroba têtnic obwodowych wystêpuje u 10,9 proc. pacjentów. Lekarze w warunkach poz rozpoznawali niewydolnoœæ nerek u 4,3 proc. pacjentów, przy czym wartoœæ klirensu kreatyniny poni¿ej 70 ml/min, wyznaczon¹ na podstawie formu³y Cockroufta-Goulta, obserwowano u 40,5 proc. badanej populacji (tab. 7.). Œrednia wartoœæ stê¿enia kreatyniny wynios³a 1,06 (±0,5) mg/dL, a wyznaczona œrednia wartoœæ klirensu kreatyniny kszta³towa³a siê na poziomie 83,3 (±48,6) ml/min. Czynniki ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych a status socjoekonomiczny Rozk³ad czynników ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych w zale¿noœci od statusu socjoekonomicz- Tab. 2. Canadian Cardiovascular Society (CCS) CCS 1 CCS 2 CCS 3 CCS 4 32,0 proc. 53,0 proc. 14,1 proc. 0,9 proc. Tab. 3. Charakterystyka kliniczna Czynniki ryzyka nadciśnienie tętnicze dyslipidemia cukrzyca przemijające zaburzenia krążenia mózgowego udar mózgu • udar mózgu krwotoczny • udar mózgu niedokrwienny • nieokreślony typ udaru choroby tętnic obwodowych niewydolność nerek nadwaga i otyłość nikotynizm proc. 59,3 76,3 28,3 11,4 6,9 0,7 4,3 2 10,9 4,3 76,6 15,9 Tab. 4. Wartoœci ciœnienia têtniczego ciśnienie skurczowe <120 mmHg 120–129 mmHg 130–39 mmHg 140–159 mmHg 160–179 mmHg ≥180 mmHg ciśnienie rozkurczowe <80 mmHg 80–89 mmHg 90–99 mmHg ≥100 mmHg 16,3 proc. 38,2 proc. 24,4 proc. 19,4 proc. 8,9 proc. 8,35 proc. 18,34 proc. 28,56 proc. 19,79 proc. 15,69 proc. nego przedstawiono w tab. 8. i 9. Czêstoœæ wystêpowania nadciœnienia têtniczego by³a najwiêksza w œrodowiskach wiejskich, natomiast najwiêkszy odsetek czynnych palaczy tytoniu obserwowano w aglomeracjach powy¿ej 100 tys. mieszkañców. Czêstoœæ rozpoznawania nadciœnienia têtniczego i cukrzycy jest 55 przewodnik lekarza klinika Tab. 5. Zaburzenia gospodarki lipidowej cholesterol całkowity <175 mg/dl 175–190 mg/dl 191–212 mg/dl 213–250 mg/dl 251–289 mg/dl ≥290 mg/dl LDL-cholesterol <100 mg/dl 100–114 mg/dl 115–129 mg/dl 130–159 mg/dl ≥160 mg/dl trójglicerydy <150 mg/dl ≥150 mg/dl 56,9 proc. 43,1 proc. 12,0 proc. 9,0 proc. 15,1 proc. 24,7 proc. 30,2 proc. 14,1 proc. 6,8 proc. Tab. 6. Nadwaga i oty³oœæ Body Mass Index BMI (kg/m2) prawidłowy (18,5–24,9 kg/m2) nadwaga (25–29,9 kg/m2) otyłość I stopień (30–34,9 kg/m2) II stopień (35–39,9 kg/m2) III stopień (≥40 kg/m2) średnia wartość BMI 20,3 proc. 46,4 proc. 30,2 proc. 21,5 proc. 7 proc. 1,7 proc. 27,7 kg/m2 Tab. 7. Formu³a Cockrofta-Gaulta 22,6 proc. (140 – wiek) x masa ciała 24,8 proc. kreatynina x 72 24,9 proc. 15,7 proc. x 0,8 (dla kobiet) by³y zalecane u co drugiego pacjenta. Natomiast u 47,5 proc. pacjentów sugerowano normalizacjê masy cia³a. Podsumowanie Wyniki badania POLKARD-SPOK wskazuj¹ na stosunkowo du¿¹ czêstoœæ wystêpowania modyfikowalnych czynników ryzyka wœród populacji pacjentów wysokiego ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych. Jednoczeœnie doniesienie to wskazuje, jak bardzo wa¿n¹ rolê powinni odegraæ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej w poprawie sytuacji epidemiologicznej polskiego spo³eczeñstwa. W œwietle zaleceñ europejskich towarzystw naukowych w warunkach podstawowej opieki ambulatoryjnej niezwykle istotna jest prewencja pierwotna i wtórna zdarzeñ sercowo-naczyniowych oraz obni¿anie 10-letniego ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego [1–5]. najwiêksza wœród chorych o najni¿szym stopniu wykszta³cenia. Natomiast odsetek osób czynnie pal¹cych papierosy roœnie wraz ze stopniem wykszta³cenia i jest najwy¿szy wœród pacjentów z wykszta³ceniem wy¿szym. Zalecenia Zalecenia dotycz¹ce modyfikowalnych czynników ryzyka kszta³towa³y siê na niezadowalaj¹cym poziomie. Lekarze w poz deklarowali zalecanie zaprzestania palenia papierosów jedynie u 62,4 proc. palaczy. Regularna aktywnoœæ fizyczna i zmiana diety Tab. 8. Czynniki ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych a miejsce zamieszkania Miejsce zamieszkania Wieś (proc.) Miasto <30 tys. mieszkańców (proc.) Miasto 30–100 tys. mieszkańców (proc.) Miasto >100 tys. mieszkańców (proc.) Łącznie (proc.) nadciśnienie tętnicze cukrzyca dyslipidemia ikotynizm czynny nikotynizm w przeszłości 62,4 26,7 73,7 58,2 30,8 78,9 57,7 28,6 76,3 56,4 29,2 78,6 59,3 28,3 76,3 13,3 15,4 16,6 20,0 15,9 20,8 24,2 25,3 25,1 23,2 56 przewodnik lekarza klinika Tab. 9. Czynniki ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych a wykszta³cenie Wykształcenie Niepełne podstawowe (proc.) Podstawowe (proc.) Zawodowe (proc.) Średnie (proc.) Niepełne wyższe (proc.) Wyższe (proc.) Łącznie (proc.) nadciśnienie tętnicze cukrzyca dyslipidemia nikotynizm aktualny nikotynizm w przeszłości 67,1 31,3 71,1 62,0 30,5 73,6 59,4 28,3 77,9 57,9 28,0 77,4 59,7 26,3 79,6 51,5 22,7 78,5 59,3 28,3 76,3 6,63 10,8 20,1 18,1 16,9 19,2 15,9 13,5 17,4 26,1 26,2 29,7 28,5 23,2 Podsumowuj¹c, warto podkreœliæ, ¿e chorzy wysokiego ryzyka zdarzeñ sercowo-naczyniowych, z uwagi na wspó³wystêpowanie licznych czynników ryzyka, stanowi¹ istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny dla lekarzy w warunkach poz. Piśmiennictwo 1. De Backer G, Ambriosioni E, Borch-Johnsen, et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-10. 2. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). National Heart, Lung, and Blood Institutes of Health. NIH Publication No. 03-5233. 3. Mennotti A, Lanti M, Puddu RE, et al. Coronary heart disease incidence in northern and southern European populations: a reanalysis of the seven countries study for a European coronary risk chart. Heart 2000; 84: 238-44. 4. Mennotti A, Puddu RE, Lanti M. Comparison of the Framingham risk function-based coronary chart with risk function from an Italian population study. Eur Heart J 2000; 21: 365-70. 5. Hense HW, Schulte H, Lowel H, et al. Framingham risk function overstimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany – results from MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937-45. lek. Renata Główczyńska lek. Arkadiusz Pietrasik lek. Marta E. Starczewska dr med. Krzysztof J. Filipiak prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski przewodnik lekarza 57