Borang Permohonan Pesuruhjaya Sumpah

Document Sample
Borang Permohonan Pesuruhjaya Sumpah Powered By Docstoc
					                             SENARAI SEMAK
                  PERMOHONAN SEBAGAI PESURUJAYA SUMPAH
                                                                             SEMAKAN
BIL.                          DOKUMEN                              SALINAN
                                                                               ( / )
       Borang 1
 1.    (Permohonan untuk perlantikan sebagai Pesuruhjaya              2
       Sumpah)
       Borang 4
 2.    (Permohonan untuk perlantikan semula sebagai Pesuruhjaya       2
       Sumpah dan tidak perlu mengemukakan Borang 1)
       Bayaran Permohonan RM120/RM240
 3.                                                                   -
       (Dikecualikan bagi Penjawat Awam)
       Salinan Kad Pengenalan
 4.                                                                   2
       (Salinan foto depan/belakang kad pengenalan)
       Salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) atau setaraf
 5.                                                                   2
       (Salinan foto depan/belakang sijil)
       Borang Tapisan Keselamatan – KPKK 11
 6.                                                                   3
       (Untuk keterangan lanjut sila layari www.cgso.gov.my)
       Borang Permohonan Carian Kebangkrapan (Borang K)
 7.    (Untuk keterangan lanjut sila layari                           2
       www.insolvensi.gov.my)
       Surat Pengesahan Jawatan
 8.    (Surat yang dikeluarkan oleh pihak SPA atau ketua jabatan      2
       bagi Penjawat Awam)
       Surat Perakuan Berkelakuan Baik (2 Orang Pegawai)
       (Perakuan dikalangan Pegawai Penyelia Gred 1-1 Kumpulan
 9.    Pengurusan dan Profesional untuk Penjawat Awam dan             2
       Penghulu, Ketua Kampung, JKK Taman, Iman bagi Orang
       Awam)
10.    Gambar Terkini Berukuran Pasport                               3




Untuk sebarang pertanyaan, tuan/puan boleh hubungi:
Pejabat Ketua Pendaftar Mahkamah Persekutuan Malaysia
Bahagian Pesuruhjaya Sumpah
Arasl 3, Presint 3,
Istana Kehakiman
62506 Putrajaya
Tel: 03-8880 4296/9503/4039/3647
Faks: 03-8880 3886
                                       (Borang 1)
                            AKTA MAHKAMAH KEHAKIMAN 1964
                        KAEDAH-KAEDAH PESURUHJAYA SUMPAH 1993
                                      (Kaedah 4)
                        PERMOHONAN UNTUK PERLANTIKAN SEBAGAI
                                 PESURUHJAYA SUMPAH

Kepada:
      Ketua Hakim Negara,
      Mahkamah Persekutuan,
      Malaysia.

Saya dengan ini memohon untuk perlantikan sebagai Pesuruhjaya Sumpah mengikut Kaedah-
Kaedah Pesuruhjaya Sumpah 1993 dan mengemukakan yang berikut:

1.    (a)         tiga keping gambar terbaru berukuran passport;

      (b)         satu salinan foto K.P. (kedua-dua belah) dan kad tukar alamat (jika berkenaan);

      (c)         kiriman wang/cek berpalang RM120 (bagi setahun), atau RM240 (bagi dua
                  tahun);

      (d)         satu salinan foto (kedua-dua belah) Sijil Pelajaran Malaysia atau sijil setara;

      (e)         dua perakuan kelakuan baik.

2.    Butir-butir pemohon (Diisi oleh pemohon)
      Nama: ....................................................................................................................................
                                                      (Dalam Huruf Besar)
      No. Kad Pengenalan:.............................................................................................................
      Alamat Kediaman:                                                        Tarikh Lahir : .............................................
      ...............................................................         Tempat Lahir : .............................................
      ...............................................................         Warganegara : .............................................
      ...............................................................         No. Telefon :
                                                                              (Rumah)                 ................................................
                                                                              (Pejabat)               ................................................
      Alamat Tempat Perniagaan / ................................................................................................
      tempat perniagaan yang                          ................................................................................................
      dicadangkan                                     ................................................................................................
           Kelulusan akademik:                            ................................................................................................
                                                          ................................................................................................
           Pengalaman yang releven:                       ................................................................................................
                                                          ................................................................................................
                                                          ................................................................................................

                                              AKUAN BERKANUN PEMOHON

Saya, ..................................................................................................................................................
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa –

           (1)         maklumat dan butir-butir yang terkandung dalam permohonan saya adalah benar;

           (2)         Saya telah membaca dan memahami peruntukan Kaedah-Kaedah Pesuruhjaya
                       Sumpah 1993;

           (3)         Saya tidak pernah dihukum menjadi bankrap atau pun disabitkan atas apa-apa
                       kesalahan jenayah dalam tempoh sepuluh tahun yang lalu dan juga tidak pernah
                       disabitkan atas apa-apa kesalahan yang hukumannya sedang saya jalani atau
                       kerananya saya masih dalam pengawasan;

           (4)         Saya sihat, dari segi fizikal dan mental; dan

           (5)         Saya membuat akuan dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
                       dalamnya adalah benar, dan menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

           Dibuat dan dengan sebenar-benarnya
           diakui oleh yang tersebut namanya
           di atas iaitu .....................................................................
           di ....................................................................................
           di Negeri .........................................................................
           pada ............. haribulan ..................................20............

                                   Di hadapan saya,




                     METERAI                              ..................................................................................
                                                           Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret
                                                                            atau Pesuruhjaya Sumpah
                                       (Borang 4)
                            AKTA MAHKAMAH KEHAKIMAN 1964
                        KAEDAH-KAEDAH PESURUHJAYA SUMPAH 1993
                                      (Kaedah 9)
                     PERMOHONAN UNTUK PERLANTIKAN SEMULA SEBAGAI
                                 PESURUHJAYA SUMPAH

Kepada:
      Ketua Hakim Negara,
      Mahkamah Persekutuan,
      Malaysia.

Saya dengan ini memohon supaya dilantik semula sebagai Pesuruhjaya Sumpah mengikut
Kaedah-Kaedah Pesuruhjaya Sumpah 1993 dan mengemukakan yang berikut:

            (1)         Kiriman wang/cek berpalang RM120/RM240.

            (2)         Butir-butir pemohon (Diisi oleh pemohon)

Nama : .............................................................................................................................................
                                                            (Dalam Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan: ........................................................................................................................
Tarikh lantikan                                                                     No. Pengenalan Pesuruhjaya
pertama: ..............................................................             Sumpah: ........................................................
Tarikh tamat: .......................................................
Alamat rumah:
............................................................................        Tarikh lahir            : .............................................
............................................................................        Warganegara : .............................................
............................................................................        No. Telefon             : .............................................


Alamat tempat perniagaan sekarang:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
                                              AKUAN BERKANUN PEMOHON

Saya, ..................................................................................................................................................
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa –


           (1)         Saya telah, sepanjang tempoh saya menjadi Pesuruhjaya Sumpah, melaksanakan
                       jawatan itu mengikut Kaedah-Kaedah Pesuruhjaya Sumpah 1993 dan batasan-
                       batasan yang dikenakan pada perlantikan saya;


           (2)         Semenjak saya dilantik saya tidak pernah dihukum bankrap atau disabitkan atas
                       apa-apa kesalahan jenayah;


           (3)         Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
                       dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.


           Dibuat dan dengan sebenar-benarnya
           diakui oleh yang tersebut namanya
           di atas iaitu .....................................................................
           di ....................................................................................
           di Negeri .........................................................................
           pada ............. haribulan ..................................20............


                                              Di hadapan saya,




                      METERAI




                                                          ..................................................................................
                                                           Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret
                                                                            atau Pesuruhjaya Sumpah
                                                                                                                                    (BORANG KPKK 11)
                                        Pejabat Ketua Pegawai Keselamatan Kerajaan Malaysia
                                                               Jabatan Perdana Menteri
                                                      BORANG SOALAN KESELAMATAN                                                              Gambar
                                                                                                                                             Ukuran
                                                                                                                                             Pasport
KETERANGAN DIRI PEMOHON
( Isi dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF BESAR dan DAKWAT HITAM )


1. Jawatan sekarang : ..............................................................................................................................................
2. Kementerian/Jabatan……………………………………………………………………………………..........…...........
3. Nama penuh : ……………………………………………………………..……………………..........…........................
4. Nama dalam tulisan Cina (jika berkenaan):……………………………………. No. Tel: …………...........…...........
5. No. Kad Pengenalan Baru : ………………………………………… Lama :…………………………........................
6. Jantina : ……………………………… Tarikh dan Tempat Lahir :………………………………………....................
7. Kerakyatan : ……………………………………………… No. Sijil Kerakyatan :…………………….........................
8. Alamat tempat tinggal kini :……………………………………………………………………………..........……..........
………………………………………………………………………………………………………..........…………..............
9. Alamat tempat tinggal yang lain sebelum ini (jika berkenaan) :
   Alamat                                                Dari                                             Hingga




10. Nama Suami / Isteri (Jika Berkenaan) :………………………………………………………….........………............
11. No. Kad Pengenalan Suami / Isteri:……………………………………………………………..........………….........
12. Alamat Suami / Isteri :…………………………………………………………………………..........…................……
……………………………………………………………………………………………………..........................................
13. Adakah anda sebelum ini pernah di tangkap atau di dakwa di mahkamah kerana melakukan sebarang
kesalahan jenayah di Malaysia / luar Negara.? (jika ya, sila nyatakan):……………...........................................…..
……………………………………………………………………………………………...........................………………....
14. Saya mengaku semua maklumat yang di berikan dalam dokumen adalah betul dan benar mengikut
pengetahuan dan kepercayaan saya. Saya faham bahawa sebarang kenyataan yang palsu atau keterangan
yang ditinggalkan dengan sengaja boleh menyebabkan saya tidak layak untuk dilantik ataupun tindakan
tatatertib boleh diambil terhadap saya kelak, termasuklah pembuangan kerja.




Tarikh : …………………………                                                                                        ……………………………
                                                                                                           (Tandatangan Pemohon)
15. Perakuan Ketua Jabatan :
Saya akui bahawa penama di atas adalah pegawai / kakitangan Jabatan ini.
Tarikh : ………………………………….
Nama : ………………………………….
Jawatan : ……………………………….                                                                                …………………………………….
                                                                                                     (Tandatangan & Cop Ketua Jabatan)
        PANDUAN MENGISI DAN MENGHANTAR
       BORANG SOALAN TAPISAN KESELAMATAN

1.   Mengisi borang tapisan keselamatan ( KPKK 11/Am 480 )
     dengan lengkap dalam DUA (2) salinan serta guna HURUF
     BESAR dan DAKWAT HITAM.

2.   Sediakan Gambar Original berukuran passport.

3.   Setiap permohonan perlu disertakan dengan surat iringan dari
     Jabatan / Sekolah yang mempunyai Nombor Rujukan.

4.   Apabila tuan / puan telah selesai mengisi borang ini, bacalah
     dengan cermat, periksa jawapan tuan / puan dan hantar borang
     dengan segera kepada :

     PEJABAT KETUA PEGAWAI KESELAMATAN
     KERAJAAN MALAYSIA
     JABATAN PERDANA MENTERI
     ARAS -1, 1 & 2, BLOK B7
     PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
     62502 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA

     No. Tel   : 03-8872 6012 / 6021
     No. Fax   : 03-8888 3270

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:175
posted:9/26/2012
language:
pages:9