T.C
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI
(1) İŞYERİ SİCİL NUMARASI SAYMANLIK VE KURUM NUMARASI İL KODU İLÇE KODU ÜNİTE KODU ESKİ YENİ Ait Olduğu (4) ĠġYERĠNĠN ADRESĠ (5) BAĞLI OLDUĞU SAYMANLIK ………..………………………………………………………. ADI: …………………………………………….. ………..………………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. ………..………………………………………………………. SEMT:………….................. İLÇE:………………………… İL:…….………………….… İLÇE:………………….. İL:…………………….. POSTA KODU:……….. Mahiyeti (2) BELGENĠN YIL AY ASIL EK:
9-A/1
AYLIK PRĠM VE HĠZMET BELGESĠ
(Emekli Kesenekve Kurum karşılıkları 5434 Sayılı Kanun hükümlerine göre tespit olunanlar için) (3) ĠġVERENĠN ADI ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… 6)TÜM SAYFALARA AĠT TOPLAM SĠGORTALI BĠLGĠLERĠ Toplam Sigortalı Sayısı Ay içinde Göreve Girenler Ay içinde Görevden Ayrılanlar Toplam Sayfa Sayısı
İPTAL:
Belge Türü Toplam Sayfa Sayısı (Bu sayfa dahil) Sayfa No
(7) TÜM SAYFALARA AĠT TOPLAM TAHAKKUK BĠLGĠLERĠ Kesenek 16% 100% Kurum Karşılığı 20% 100% G.S.S Primi 12% Geçmiş Hizmet Borçlanması İntibakTas. Aylık Kesim (Terfi Farkı) Cezası Tahakkuk Genel Toplamı
Sıra No
T.C No
Emekli Sicil No
Adı
(8) AY ĠÇĠNDE ÇALIġTIRILAN SĠGORTALILARIN Emekli Keseneğine Esas Aylık Bilgileri Açıkta-Vekil Ek Soyadı Derece Kademe Kodu Gösterge
Ödemeye Esas Aylık Bilgileri Derece Kademe Ek Gösterge Kıdem Hizmeti Emekli Keseneğine Esas Aylık Toplamı
16%
Kesenek 100%
Kurum Karşılığı 20% 100%
Genel Sağlık Sigortası 12%
Geçmiş Hiz. Borçlanması
İntibak Tashihi Aylık Kesim (Terfi Farkı) Cezası
GöreveBaşlama Tarihi
Ay İçerisinde Görevden Ayrılma Tarihi
Sebebi
(9) ĠĢyeri Onayı ……..Sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin İşyeri kayıtlarına uygun olduğunu ve İştirakçilere ait Emekli Keseneğine Esas Aylıklarının mevzuata uygun olarak tespit edildiği beyan ve kabul ederiz İşveren Tahakkuk ve Tediye İle İlgili Kamu Görevlisi
(10) Saymanlık Onayı
(11) Kuruma Verildiği Tarihi
(12) Kurum Ünitesi 5510 Sayılı Kanunun 86.Maddesi gereğince İşveren ………………………………………………………………… tarafından düzenlenip ……..../….…../……….. Tarihinde Kurumumuza verilmiştir.
.……./...…../………..
İşveren veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı İmza,Mühür veya Kaşesi
Ünitenin Kaşesi ve İlgili Memurun Parafı
T.C
SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI
(1) ĠġYERĠ SĠCĠL NUMARASI SAYMANLIK VE KURUM NUMARASI İL KODU İLÇE KODU ÜNİTE KODU ESKİ YENİ Ait (3) ĠġVERENĠN ADI ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… (5) BAĞLI OLDUĞU SAYMANLIK ADI: …………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………. İLÇE:………………….. İL:…………………….. Olduğu Mahiyeti Belge Türü Sayfa No
9-A/1-DEVAM DEVAM SAYFASI
(2) BELGENĠN YIL AY ASIL EK: İPTAL:
AYLIK PRĠM VE HĠZMET BELGESĠ
(Emekli Kesenek ve Kurum karşılıkları 5434 Sayılı Kanun hükümlerine göre tespit olunanlar için)
NOT:Birinci sayfanın açıklamalarına göre doldurulacaktır
(8) AY ĠÇĠNDE ÇALIġTIRILAN SĠGORTALILARIN Emekli Keseneğine Esas Aylık Bilgileri Açıkta-Vekil Ek Derece Kademe Kodu Gösterge Ödemeye Esas Aylık Bilgileri Derece Kademe Ek Gösterge Kıdem Aylığı Emekli Keseneğine Esas Aylık Toplamı
Sıra No 1
T.C No
Emekli Sicil No
Adı
Soyadı
16%
Kesenek 100%
Kurum Karşılığı 20% 100%
Genel Sağlık Sigortası 12%
Geçmiş Hiz. Borçlanması
İntibak Tashihi Aylık Kesim (Terfi Farkı) Cezası
GöreveBaşlama Tarihi
Ay İçerisinde Görevden Ayrılma Tarihi
Sebebi
Sıra No 2
T.C No
Emekli Sicil No
Adı
Soyadı
Emekli Keseneğine Esas Aylık Bilgileri Açıkta-Vekil Ek Derece Kademe Kodu Gösterge
Ödemeye Esas Aylık Bilgileri Derece Kademe Ek Gösterge Kıdem Aylığı Emekli Keseneğine Esas Aylık Toplamı
16%
Kesenek 100%
Kurum Karşılığı 20% 100%
Genel Sağlık Sigortası 12%
Geçmiş Hiz. Borçlanması
İntibak Tashihi Aylık Kesim (Terfi Farkı) Cezası
GöreveBaşlama Tarihi
Ay İçerisinde Görevden Ayrılma Tarihi
Sebebi
SİGORTALI SAYISI
Kesenek 16%
100%
TAHAKKUK BĠLGĠLERĠ SAYFA TOPLAMI Kurum Karşılığı G.S.S Primi Geçmiş Hizmet 20% 100% 12% Borçlanması
İntibakTas. (Terfi Farkı)
Aylık Kesim Cezası
Tahakkuk Genel Toplamı
(9) ĠĢyeri Onayı ……..Sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin İşyeri kayıtlarına uygun olduğunu ve İştirakçilere ait Emekli Keseneğine Esas Aylıklarının mevzuata uygun olarak tespit edildiği beyan ve kabul ederiz İşveren Tahakkuk ve Tediye İle İlgili Kamu Görevlisi
(10) Saymanlık Onayı
(11) Kuruma Verildiği Tarihi
(12) Kurum Ünitesi 5510 Sayılı Kanunun 86.Maddesi gereğince İşveren ………………………………………………………………… tarafından düzenlenip ……..../….…../……….. Tarihinde Kurumumuza verilmiştir.
.……./...…../………..
İşveren veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı İmza,Mühür veya Kaşesi
Ünitenin Kaşesi ve İlgili Memurun Parafı