T.C SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI
(1) ĠġYERĠ SĠCĠL NUMARASI SAYMANLIK VE KURUM NUMARASI ĠL KODU ĠLÇE ÜNĠTE KODU KODU ESKĠ YENĠ
9-A DEVAM SAYFASI
AYLIK PRĠM VE HĠZMET BELGESĠ
5510 Sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra 4.maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında ilk defa sigortalı olacaklar için.
NOT:Birinci sayfanın açıklamalarına göre doldurulacaktır.
(3) ĠġVERENĠN ADI ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………
(5) BAĞLI OLDUĞU SAYMANLIK Adı: …………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………. İlçe:………………….. İl:……………………..
Ait Olduğu Mahiyeti Belge Türü Sayfa No
(2) BELGENĠN YIL AY
Asıl
Ek
İptal
Sıra No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TC.NO
Emekli Sicil No
Adı
Soyadı
(8) AY ĠÇĠNDE ÇALIġTIRILAN SĠGORTALILARIN Prime Ödenen Aylık Bilgileri Esas Açık Ek Kıdem Kazanç Der Kad Tazminatlar Vekil Gösterge Hizmeti Toplamı
Prim Ödeme Gün Sayısı
Primler Sigortalı İşveren M.Y.O G.S.S M.Y.O G.S.S 9% 5% 11% 7.5 %
AY İÇERİSİNDE Başlama Ayrılma Sebebi Tarihi Tarihi
BU SAYFADAKİ SİGORTALI SAYISI TOPLAMI: ÖNCEKİ SAYFADAN DEVİRLER BU SAYFA DAHİL TOPLAM İGORTALI SAYISI (9) ĠĢyeri Onayı ………Sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin işyeri kayıtlarına uygun olduğunu ve Prime Esas Kazançlarının mevzuata uygun olarak tespit edildiği beyan ve kabul ederiz İşveren Tahakkuk ve Tediye İle İlgili Kamu Görevlisi
BU SAYFADAKİ PRİM TOPLAMLARI ÖNCEKİ SAYFADAN DEVİRLER BU SAYFA DAHİL TOPLAMLAR (10) Saymanlık Onayı (11) Kuruma Verildiği Tarih .……./...…../……….. (12) Kurum Ünitesi 5510 Sayılı Kanunun 86.Maddesi gereğince İşveren ………………………………………………………………… tarafından düzenlenip ……..../….…../……….. Tarihinde Kurumumuza verilmiştir.
İşveren veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı İmza,Mühür veya Kaşesi
Ünitenin Kaşesi ve İlgili Memurun Parafı
T.C SOSYAL GÜVENLĠK KURUMU BAġKANLIĞI
9-A
(1) ĠġYERĠ SĠCĠL NUMARASI SAYMANLIK VE KURUM NUMARASI ĠL KODU ĠLÇE ÜNĠTE KODU KODU ESKĠ YENĠ Ait Olduğu (4) ĠġYERĠNĠN ADRESĠ ………..………………………………………………………. ………..………………………………………………………. ………..………………………………………………………. İlçe:………………………… (5) BAĞLI OLDUĞU SAYMANLIK Adı …………………………………………….. …………………………………………………. …………………………………………………. İl:…………………….. Mahiyeti Belge Türü Toplam Sayfa Sayısı (Bu sayfa dahil) Sayfa No (2) BELGENĠN YIL AY
AYLIK PRĠM VE HĠZMET BELGESĠ
5510 Sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra 4.maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında ilk defa sigortalı olacaklar için. (3) ĠġVERENĠN ADI ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………
Asıl
Ek
İptal
Semt:………….................. İl:…….………………….… İlçe:…………………..
(6) TÜM SAYFALARA AĠT TOPLAM SĠGORTALI BĠLGĠLERĠ Toplam Sigortalı Sayısı Ay içinde Göreve Girenler Ay içinde Görevden Ayrılanlar 9% Sigortalı 11% İşveren Toplam
(7) TÜM SAYFALARA AĠT TOPLAM TAHAKKUK BĠLGĠLERĠ Malüllük-Yaşlılık ve Ölüm Sigortaları Primi Genel Sağlık Sigortası Primi 5% Sigortalı 7,5% İşveren Toplam Tahakkuk Genel Toplamı
Sıra No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TC.NO
Emekli Sicil No
Adı
Soyadı
(8) AY ĠÇĠNDE ÇALIġTIRILAN SĠGORTALILARIN Prime Ödenen Aylık Bilgileri Esas Açık Ek Kıdem Kazanç Der Kad Tazminatlar Vekil Gösterge Hizmeti Toplamı
Prim Ödeme Gün Sayısı
Primler Sigortalı İşveren M.Y.O G.S.S M.Y.O G.S.S 9% 5% 11% 7.5 %
AY İÇERİSİNDE Başlama Ayrılma Sebebi Tarihi Tarihi
BU SAYFADAKĠ SĠGORTALI SAYISI TOPLAMI: (9) ĠĢyeri Onayı ………Sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin işyeri kayıtlarına uygun olduğunu ve Prime Esas Kazançlarının mevzuata uygun olarak tespit edildiği beyan ve kabul ederiz İşveren Tahakkuk ve Tediye İle İlgili Kamu Görevlisi
BU SAYFADAKĠ PRĠM TOPLAMLARI: (10) Saymanlık Onayı (11) Kuruma Verildiği Tarih .……./...…../……….. (12) Kurum Ünitesi 5510 Sayılı Kanunun 86.Maddesi gereğince İşveren ………………………………………………………………… tarafından düzenlenip ……..../….…../……….. Tarihinde Kurumumuza verilmiştir.
İşveren veya Vekilinin Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı ve İmzası,Mühür veya Kaşesi
Adı-Soyadı İmza,Mühür veya Kaşesi
Ünitenin Kaşesi ve İlgili Memurun Parafı