T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Aylık Prim ve Hizmet Belgesi (4/a sigortalıları için)
İŞYERİ SİCİL NUMARASI
M
ĠġKOLU KODU
ÜNĠTE KODU YENĠ ESKĠ
BELGENĠN
ĠLÇE KONT KOD NO ALT ĠġV
EK:9
ĠġYERĠ SIRA NUMARASI ĠL KODU
Ait Olduğu Mahiyeti
Yıl Ay Asıl Ek Ġptal
Adı Soyadı/Ünvanı Adresi Telefon/ e-posta T.C. Kimlik- Vergi Kimlik No
A ĠġVERENĠN ………………………………………………… …………………………………………………
Semt: DıĢ Kapı No: Ġç Kapı No: Ġlçe: Ġl: Posta Kodu:
ALT ĠġVERENĠN SĠGORTALIYI DEVĠR ALANIN ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………
Semt: DıĢ Kapı No: Ġç Kapı No: Ġlçe: Ġl: Posta Kodu:
Belge Türü Düzenlenmesine Esas Kanun Numarası
@
@ I- TÜM SAYFALARA AİT TOPLAM BİLGİLER
Toplam Sayfa Sayısı Sayfa Numarası
TOPLAM SİGORTALI BİLGİLERİ Sigortalı Sayısı Prim Ödeme Gün Sayısı ĠĢe Girenler Ay Ġçinde ĠĢten Ayrılanlar Sayısı Ücretli Ġzin Gün Sayısı Kullananların Ġzin Ücreti Sosyal Güvenlik Sicil Numarası
SİGORTA KOLLARI Kısa Vadeli Sigorta Kolları Primi Malüllük, YaĢlılık ve Ölüm Sigortası Primi Genel Sağlık Sigortası Primi Sosyal Güvenlik Destek Primi ĠĢsizlik Sigortası Primi GENEL TOPLAM
TOPLAM TAHAKKUK BİLGİLERİ
PRİME ESAS KAZANÇ TOPLAMI PRİM ORANI % PRİM TUTARI
II - A Y İ Ç İ N D E Ç A L I Ş T I R I L A N S İ G O R T AL I L A R
Sıra No
Adı
Soyadı
Ġlk Soyadı
Prim Öd. Günü
Prime Esas Kazanç Ücret
Prim/ İkramiye Vb.
Ücretli Ġzin
Gün Sayısı Ġzin Ücreti
ĠĢe GiriĢ Tarihi Gün
Ay Ġçinde
ĠĢten ÇıkıĢ Tarihi Gün Ay Ay
Eksik Gün Nedeni
ĠĢten ÇıkıĢ Nedeni
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. BU SAYFANIN TOPLAMLARI Sigortalı Sayısı ÜNĠTEYE VERĠLDĠĞĠ TARĠH RESEN DÜZENLENMĠġTĠR
…. sayfadan ibaret bu belgede yazılı bilgilerin iĢyeri defter ve kayıtlarına uygun olduğunu beyan ve kabul ederiz. ĠġVERENĠN-ALT ĠġVERENĠN SĠGORTALIYI DEVĠR ALANIN ADI-SOYADI MÜHÜR veya KAġESĠ
Serbest Muhasebeci Mali MüĢavir Adı Soyadı: Oda Kayıt No: KaĢe-Ġmza: (Kurum Tarafından Doldurulacaktır.)