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					                                  TAE KWON DO CLUB DIEKIRCH



                         FORMULAIRE D’INSCRIPTION
                              SECTION KICK-BOXING


NOM :____________________________PRENOM:___________________


ADRESSE:____________________________________________________



C.P.:________VILLE :_____________________Tél.Privé :_____________


PROFESSION:__________________Tél.bureau/GSM : ________________


DATE DE NAISSANCE:_________________LIEU: ___________________


NATIONALITE:____________________                              E-mail : _________________


Le soussigné accepte le montant d’inscription de:


                            Cotisation annuelle (scolaire):

                              Adulte membre : € 175.-

                               Enfant membre : € 90.-
                              (entrée après le 1.6.2013 : 88€ adulte)



et qui est à régler par virement bancaire au compte de la B.I.L.
LU71 0026 1155 9594 0600 de la Wisdom Dragon Academy Asbl
avec la mention    "Cotisation et le nom du membre"

N’oubliez pas de remettre en même temps 2 photos (passeport) pour votre licence

Diekirch, le ____ / ____ / _________


Signature du demandeur (représentant légal) _______________________________


        www.taekwondo.lu       www.wisdomdragonacademy.com              e-mail : wda@pt.lu

				
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posted:9/23/2012
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