Renal Islevleri Bozuk Hastaya Yaklasim by QEg9iD

VIEWS: 50 PAGES: 45

									 Renal Yetmezlik ve Renal
   Replasman Tedavisi

    Prof Dr Serhan Tuğlular
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
         Nefroloji BD
                                     05.05.2010
    YBÜ’de Renal Yetmezlik
• Akut böbrek Hasarı (AKI)

• Kronik Böbrek Hastalığı zemininde AKI

• Kronik Böbrek hastalığı/ yetmezliği
  GFR Düşmeden BUN ve Kreatinin
       Yükselme Nedenleri
• Üre sentezinde       • Kreatinin yapımında 
  – GİS kanama                – Rabdomiyoliz
  – Kortikosteroidler
  – Tetrasiklin            • Tubuler Kr
  – Protein alımında artış   sekresyonunda 
  – Amino asit                – Cimetidine
    uygulanması               – Trimethoprim
  – Katabolizmada artış ve
    ateşli hastalık
ABY                    AKI

  (Acute Kidney Injury)
  (Akut Böbrek Hasarı)




 Artan Böbrek Hasarı
             AKI: Tanımı

• Renal işlevde ani (48 saat içinde) bozulma




             Serum BUN ve Kreatinin 
     > 0.3mg/dl ve/veya %50 (1.5 x Bazal)
 İdrar çıkışında azalma <0.5ml/kg/saat > 6 saat
AKI Klasifikasyon/Evreleme sistemi
Sistem     Sınıf/Evre   Kr Kriteri          İdrar kriteri

           Risk         x 1.5 /GFR↓>%25     <0.5ml/kg/saat -
RIFLE                                       6saat
           Injury       x 2 / GFR↓>%50      <0.5ml/kg/saat -
                                            12 saat
           Failure      x 3 / GFR↓>%75;     Anuri- 12 saat
                        Kr>4mg/dl + en az
                        akut 0.5mg/dl↑

           Evre 1       >0.3 mg/dl veya     <0.5ml/kg/saat -
AKIN                    Bazal x 1.5-2       6saat

           Evre 2       Bazal x 2-3         <0.5ml/kg/saat -
                                            12 saat
           Evre 3       Bazal x > 3 veya    <0.3 ml/kg/saat -
                        Kr>4mg/dl + en az   24 saat veya
                        akut 0.5mg/dl↑      anuri-12 saat
                        RRT gereksinimi
                                      13 RIFLE
                                     Çalışmasının
                                     Meta analizi
                                    Kidney Int 2008, 73:-
                                    538-546.


                AKI (+)   AKI (-)         N=120
Mortalite (%)                             AKIN
                 45.8     %16.4          Kriterleri
                                    Crit Care Med 2008,
                                    36:1397-1403
    AKI Bio-belirteçleri var mı?
• Düşük molekül ağırlıklı            • Sitokinler
  proteinler                            – Platelet aktive edici faktör
                                        – IL-18
   – B2-mikroglobulin
   – A1-mikroglobulin                • Diğerleri
                                        – Kidney injury molekül-1
   – Adenozin deaminaz
     bağlayıcı protein                  – Na/H exchanger isoform-3

   – Sistatin-C                      • Genler
   – Renal tubuler epitelyal            – Nötrofil gelatinaz associated
                                          lipocalin (NGAL)
     antijen
• Enzimler
   –   N-asetil-b-glukosaminidaz        •Bazıları ümit vaat
   –   Alanine aminopeptidaz                    ediyor
   –   Alkalen fosfataz                    •Ancak genel
   –   Laktat dehidrogenaz                  kullanımları
   –   g/n glutatyon –S-transferaz
                                            için kanıtlar
   –   G-glutamil transpeptidaz
                                          henüz yetersiz
Pre- renal




Intra-renal



Post- renal
                              ATN
               YBÜ'de AKI
                              Prerenal
                nedenleri
                              Kronik zeminde Akut

                              Obstrüktif
(%17)
                              ATIN

                              Akut GN

                              Ateroemboli
                     (%72)
                              Diğer
             N=253


Kidney Int 1998;53: S16-S24
YBÜ’de en sık AKI nedeni : ATN

İSKEMİK ABY               NEFROTOKSİSİTE VE
                          İLACA İKİNCİL ABY
•ESV kaybı
                          •Myoglobinürik
•Postoperatif
                          •Radyokontrast
•Ağır Kalp Yetersizliği
•Sepsis                   •İlaçlar
•Pankreatit
•Travma
•Yanıklar
                                 ATN
    RADYOKONTRAST NEFROPATİSİ
RİSK FAKTÖRLERİ                     ÖNLEMLER
•   Önceden varolan BY       • Öncesinde Kr kontrolü
•   Diyabetik nefropati      • Non-Nefrotoksik ajan
•   >2ml/kg kontrast dozu      tercihi
•   Volüm eksikliği          • Kontrast dozu 
•   Yaş>60                   • Hidrasyon - Altın standart
•   Hiperürisemi                  Teofilin
                                  Ca-kanal blokerleri
•   Karaciğer yetersizliği        Asetilsistein
                                  Alkalinizasyon
           İLACA İKİNCİL ABY

Akut Tubuler Hasar    Otoregülasyon bozukluğu
•Aminoglikozidler     •ACE inhibitörleri

•Bazı sefalosporinler •AII reseptör blokerleri

•Amfoterisin B        •NSAID

•Vancomycin           •Radyokontrast ajanlar


          Akut Interstisyel nefrit
          Tüm ilaçlar
‘Kronik’ zeminde ‘Akut’ Olgusu
• KBY zemininde araya giren ek bir sorun
  nedeniyle renal işlevde Akut kötüleşme

           –Hipovolemi
           –Nefrotoksik ilaç kullanımı
           –Infeksiyon
           –Obstrüksiyon
           –Kalp yetersizliği
           –Akselere hipertansiyon
      İlaç Dozunun Ayarlanması
• İdrar çıkışı <400ml/gün ise, serum kreatinin
  değeri ne olursa olsun, klirens <10ml/dk

• >60 yaşta klirens 10-50ml/dk

        OLARAK KABUL EDİLMELİDİR

      YÜKLEME DOZU DEĞİŞMEZ
      İDAME DOZU:
        DOZ AZALTILABİLİR
        DOZ ARASI UZATILABİLİR
   YBÜ’DE AKI’YE KONSERVATİF
     YAKLAŞIM : ÖNLENMESİ

• HİPOVOLEMİDEN KAÇINILMASI

• RADYOKONTRASTTAN KAÇINILMASI
  VE/VEYA PROFİLAKTİK ÖNLEMLER

• İLAÇ UYGULAMALARINDA DOZLARA VE
  NEFROTOKSİK AJANLARA DİKKAT

• HEMODİNAMİK DESTEK
   YBÜ’DE ABY’NE KONSERVATİF
      YAKLAŞIM-BESLENME

• KALORİ VE BESİN GEREKSİNİMİ DİĞER YBÜ
  HASTALARINDAN FARKLI DEĞİL
   – 35 KCAL/kg/GÜN 1.5g/kg/gün protein
                        G:L=70/30
• RRT SIRASINDA EK OLARAK 0.2g/kg/gün
  PROTEİN ALMALILAR
• ENTERAL YOL TERCİH EDİLMELİ
• ESANSİYEL-NONESANSİYEL AA AYRIMI GEREKLİ
  DEĞİL
• VOLÜM KISITLAMASI ÖNEMLİ
      RRT BESLENMENİN DAHA
      SERBEST OLMASINI SAĞLAR
        Düşük Doz Dopamin ve Furosemide:
               ASILSIZ EFSANE

         Crit Care Med 1981; 9: 630-632 ; Parker ve ark.
         Crit Care Med 1982;10: 852-856 Davis ve ark
 (+)     Intensive Care Med 1996;22: 213-219; Lerm T ve ark
         Anesth Analg 1998; 86: 3-8 ; Lema G ve ark

      Kidney Int 1996; 50: 4-14; Denton ve ark.
      N Engl J Med 1996;334:1448-1460; Thadhani ve ark
      Kidney Int 1998; 54: 1817-1831; Star RA
(-)   J Am Soc Nephrol 2000; 11:97-104,Lassnigg ve ark.
      Lancet December 23/30, 2000; 356: 2139-43;ANZIC CTG
      JAMA November 27, 2002; 288: 2547-2553;Mehta ve ark.
      JAMA November 27,2002; 288: 2599-2601;Lameire ve ark..
YBÜ’DE AKI DAHA ÇOK MOYS’NUN PARÇASIDIR

                        Kidney Int 1998;53: S16-S24
Critical Care 2008, 12:R144
N=2619
AKI                      Oligurik    Non-oligurik

YBÜ mortalitesi (%)         55.8            33.4


Hastane (%)                 77.3            49.3


                      N=17 326


   Skorlama sistemleri mükemmel değil,
     ölüm öngörüsü ↓ veya ↑ çıkıyor

                                    Critical Care 2008, 12:S2
          YBÜ’DE ABY:
  HATIRLAMAYA DEĞER GERÇEKLER


• ABY hastalarının başka organ sistemleri de
  hastadır

• ABY’de RRT önemli ancak yaşam kurtarma
  açısından yetersizdir

• Amacımız, böbrek yetersizliğine bağlı,
  komplikasyonları, ölümü ve tedaviye bağlı
  ölümleri önlemektir
        Ne zaman diyaliz?
• Oligüri-anüri
• Kr progresif yükselme 4-5mg/dl’ye
  ulaştığında
• BUN değerleri >100 mg/dl
• Asidoz
• Hiperkalemi
• Hipervolemi
YBÜ’DE RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ

• IHD- Intermittan Hemodiyaliz
  – Günaşırı
  – Hergün


• CRRT-Sürekli Renal Replasman Tedavisi
  – CVVHDF
  – CVVHF


• SLED- Sustained Low Efficiency Dialysis
                 ABY’de RRT

• Diyalizin zamanlaması ve dozu

• Diyalizör biyo-uyumluluğu

• Diyalizör performansı

• Diyaliz tipi
   – (CRRT vs IHD vs SLED vs PD)
AKI (+) YBÜ Hastası – en az 1 böbrek dışı organ tutulumu
                      veya sepsis
Primer sonlanım noktası – 60 günde tüm nedenli ölüm



  Yoğun RRT                      Az Yoğun RRT

     Hemodinamik stabil→ IHD
     Hemodinamik stabil olmayan → CVVHD/SLED
NEJM 2008 :359; 7-20
     CRRT ‘deki membranlar

• Yüksek geçirgenlikli
  – Su
  – Küçük ve orta moleküler ağırlıklı solutler


• Biyouyumlu
Sürekli Tedavi ile
Sitokin Uzaklaştırılması




  Cytokine Removal during
  Continuous Hemofiltration in
  Septic Patients
  DE VRIESE*, FRANCIS A.
  COLARDYN , JAN J.
  PHILIPPÉ , RAYMOND C.
  VANHOLDER*, JOHAN H. DE
  SUTTER and NORBERT H.
  LAMEIRE*
  JASN, 10:4; 846-853: 1999
       IHD               vs            CRRT
• Deneyim çok                 • Ultrafiltrasyona
• Modern makinalarla            tolerans daha iyi
   – Kontrollü UF             • Sürekli Azotemi
   – Online- diyalizat          kontrolü
• Intradiyalitik solüt        • Pahalı
  klirensi                   • Tedavi süresi
• Tedavi süresi kısa            devamlı
• Hemodinamik                 • Devamlı
  instabiliteye yol             antikoagülasyon
  açabilir                      gerekli
                  SLED
• CRRT ile aynı tedavi amaçlarına sahip
• IHD gibi aralıklı tedavi olanağı sağlıyor
• Yavaş diyalizle başlanır:
  – Qb=150ml/dk
  – Qd=100-300 ml/dk
  – UF hızı= max:350 ml/saat
SLEDD:HEMODİNAMİK STABİLİTE




            Kumar ve ark. AJKD:2000:36:294-300
YBÜ'de AKI'de tercih edilen RRT


                           Sürekli tedaviler

                           İntermittan tedaviler

                           Periton diyalizi veya yavaş
17       3                 sürekli UF




                                  80




              Intensive Care Med 33:1563–1570, 2007
   Amaç           Hemodinami              Tercih
                                        edilen RRT
Sıvı Çekilmesi          Stabil          Aralıklı izole UF
                     Stabil değil       Yavaş sürekli UF

  Üre klirensi          Stabil                IHD
                     Stabil değil            CRRT
    Ciddi           Stabil / stabil           IHD
 hiperkalemi            değil
Ciddi metabolik         Stabil                IHD
    asidoz           Stabil değil            CRRT
    Ciddi         Stabil/stabil değil        CRRT
Hiperfosfatemi
                  SONUÇ
• ABY gelişmemesi için önlemlerin alınması
  gerekli

• Özellikle riskli hasta gruplarının belirlenmesi
  önemli

• ABY’de Dopamin ve furosemid kullanımını
  destekleyen kanıt yok

• RRT seçimi ünite koşulları ve hasta
  gereksinimine göre belirlenmeli
Teşekkürler…

								
To top