SURAT PERNYATAAN PPDB 2012

					                                SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
                               MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 15 JAKARTA


Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1.     Nama                                    : ..............................................................................................

2. Tempat dan Tanggal Lahir                    : ..............................................................................................

3.     Jenis Kelamin                           : ..............................................................................................

4.     Agama                                   : ..............................................................................................

5. Nomor Pendaftaran Test                      : ..............................................................................................

6. Diterima di kelas                           : ..............................................................................................

7. Nama Orang Tua                              : ..............................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua                         : ..............................................................................................

9. Penghasilan Orang Tua                       : ..............................................................................................

10. Nama wali                                  : ..............................................................................................

11. Pekerjaan Wali                             : ..............................................................................................

12. Penghasilan Wali                           : ..............................................................................................

13. Alamat Orang Tua/Wali                      : ..............................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya selama menjadi siswa di MTsN
15 Jakarta Utara:
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan medrasah tempat saya belajar;
3. Akan menghormati orang tua dan guru serta menyayangi sesama teman;
4. Sanggup mentaati disiplin berdasarkan tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
    pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain;
5. Akan mengikuti kegiatan Ekstrakulikuler yang ada di MTsN 15 Jakarta;
6. Siap menerima sanksi berupa :
    6.1 Teguran
    6.2 Sanksi yang mendidik
    6.3 Diskors dalam waktu tertentu
    6.4 Dikembalikan kepada Orang tua

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta
diketahui orang tua / wali siswa.

Mengetahui                                                                                       Jakarta,.................................
Orang Tua / Wali Siswa                                                                           Yang membuat pernyataan



(..........................................)                                                     (...........................................)
            SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU
                   MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 15 JAKARTA



Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tau / wali siswa *)                       : ............................................................................

2. Pekerjaan orang tua / wali siswa                     : ............................................................................

3. Alamat orang tua / wali siswa                        : ............................................................................

4. Agama                                                : ............................................................................

6. Jenis kelamin                                        : ............................................................................

7. diterima di kelas                                    : ............................................................................

8. Hubungan keluarga dengan calon siswa                 : ............................................................................


                                               MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari siswa yang bernama .........................................................
Kelas .........................................MTs.N 15 Jakarta Utara, saya :

1.   Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk mentaati tata tertib
     siswa dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam madrasah,
     OSIS dan melaksanakan peraturan-peraturan yang berlaku di madrasah ;

2.   Bersedia menghadiri undangan panggilan dari Kepala MTs.N 15 Jakarta untuk kepentingan
     siswa;

3.   Setuju anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Ekstra Kulikuler (Ekskul) sesuai
     pilihannya;

4.   Tidak keberatan siswa tersebut di atas menerima sanksi dari madrasah, antara lain berupa :
     4.1 Teguran
     4.2 Sanksi yang mendidik
     4.3 Diskor dalam waktu tertentu
     4.4 Dikembalikan kepada saya selaku orang tua / wali siswa

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Mengetahui                                                                             Jakarta,.................................
Kepala MTs.N 15 Jakarta                                                                Yang membuat pernyataan
                                                                                       Orang tua / Wali PDB *)



Drs. H. Badrun Fuady                                                                   (.............................................)
NIP. 196505161989031002

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Tags:
Stats:
views:46
posted:9/22/2012
language:Malay
pages:2