Docstoc

SPPD

Document Sample
SPPD Powered By Docstoc
					                            SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                                   Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                               dr. Nur Rochayati
2
    diperintahkan                                   NIP. 19690127 200801 2 004
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                                    Penata Muda TK.I-III/b
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                           Dokter Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas                         Pelayanan di Sekolah ( BIAS )

                                                    Kendaraan bermotor roda dua
5   Alat angkutan yang dipergunakan
                                                    & Mobil Pusling No. POL G 9590 GG
    a. Tempat berangkat                             Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                                SMK N 1 Bulakamba
    a. Lama perjalanan dinas                        1 (satu) hari
7   b. Tanggal berangkat                            3 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali                        3 Agustus 2010
    Pengikut :

    1. Suci Wisriyati        6. Kusro Hafidah       1. ...………………             6. …………………

    2. Tri Sulistyowati      7. Siti Faizah         2. …………………               7. …………………
8
    3. Ismirina              8. Dhian Hendrawati    3. …………………               8. …………………

    4.Hj.Elly Susiati,SST    9. Sri Sugiarti        4. …………………               9. …………………

    5. Hj. Sofrijanti        10. Endang Witarti     5. ………………….              10. ……………….

    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                                     Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                                Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                                   Dikeluarkan di        : Kluwut
                                                   Pada Tanggal          : 3 Agustus 2010

                                                             Kepala Puskesmas Kluwut




                                                           Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                           NIP. 19710310 199001 1 001
                            SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                                   Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                               dr. Nur Rochayati
2
    diperintahkan                                   NIP> 19690127 200801 2 004
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                                    Penata Muda TK.I-III/b
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                           Dokter Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas                         Pelayanan di Sekolah ( BIAS )

                                                    Kendaraan bermotor roda dua
5   Alat angkutan yang dipergunakan
                                                    & Mobil Pusling No. POL G 9590 GG
    a. Tempat berangkat                             Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                                SMA N 1 Bulakamba
    a. Lama perjalanan dinas                        1 (satu) hari
7   b. Tanggal berangkat                            4 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali                        4 Agustus 2010
    Pengikut :

    1. Suci Wisriyati        7. Siti Faizah         1. ...………………             7. …………………

    2. Tri Sulistyowati      8. Dhian Hendrawati    2. …………………               8. …………………

8   3. Ismirina              9. Sri Sugiarti        3. …………………               9. …………………

    4.Hj.Elly Susiati,SST    10. Endang Witarti     4. …………………               10. ……………….

    5. Hj. Sofrijanti        11. Rosid Teguh S.     5. ………………….              11. ……………….

    6. Kusro Hafidah                                6. …………………

    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                                     Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                                Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                                   Dikeluarkan di        : Kluwut
                                                   Pada Tanggal          : 4 Agustus 2010

                                                             Kepala Puskesmas Kluwut




                                                           Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                           NIP. 19710310 199001 1 001
                                               Berangkat dari : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal : 3 Agustus 2010
                                               Ke              : SMKN 1 Bulakamba
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut


                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : SMK N 1 Bulakamba
      Tiba di      : SMK N 1 Bulakamba         Ke              : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 3 Agustus 2010            Pada Tanggal : 3 Agustus 2010
                   Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                 SMKN 1 Bulakamba                                 SMKN 1 Bulakamba




           (……………………………………)                                  (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                               NIP. ………………………………….
II. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut         Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah




                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 III. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
IV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
      para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
      jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
      , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
      ……………………………….. No……………………)
                                               Berangkat dari : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal : 4 Agustus 2010
                                               Ke              : SMAN 1 Bulakamba
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut


                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : SMA N 1 Bulakamba
      Tiba di      : SMA N 1 Bulakamba         Ke              : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 4 Agustus 2010            Pada Tanggal : 4 Agustus 2010
                   Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                 SMAN 1 Bulakamba                                 SMKN 1 Bulakamba




           (……………………………………)                                  (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                               NIP. ………………………………….
II. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut         Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah




                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 III. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
IV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
      para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
      jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
      , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
      ……………………………….. No……………………)
                                               Berangkat dari : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal : 10 Agustus 2010
                                               Ke              : SMKN 1 Bulakamba
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut


                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : SMK N 1 Bulakamba
      Tiba di      : SMK N 1 Bulakamba         Ke              : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 10 Agustus 2010           Pada Tanggal : 10 Agustus 2010
                   Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                 SMKN 1 Bulakamba                                 SMKN 1 Bulakamba




             (……………………………………)                                (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
IIII. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah




                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 III. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
IV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
      para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
      jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
      , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
      ……………………………….. No……………………)
                                               Berangkat dari : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal : 11 Agustus 2010
                                               Ke              : SMKN 1 Bulakamba
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut


                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : SMK N 1 Bulakamba
      Tiba di      : SMK N 1 Bulakamba         Ke              : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 11 Agustus 2010           Pada Tanggal : 11 Agustus 2010
                   Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                 SMKN 1 Bulakamba                                 SMKN 1 Bulakamba




           (……………………………………)                                  (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                               NIP. ………………………………….
II. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut         Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah




                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 III. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
IV. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
      para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
      jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
      , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
      ……………………………….. No……………………)
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Slamet Sutrisno, Am.AK
2
    diperintahkan                         NIP. 19721008 200604 1 007
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Tk.I - II/d
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Laboratorium
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah SD/MI


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                      SDN Grinting 01,03 dan 04
    a. Lama perjalanan dinas              3 (tiga) hari
7   b. Tanggal berangkat                  2, 3, dan 4 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              2, 3, dan 4 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. Siti Kholisoh, AMG
    2. Imam Hamzah
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 2 Agustus 2010

                                                     Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Slamet Sutrisno, Am.AK
2
    diperintahkan                         NIP. 19721008 200604 1 007
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Tk.I - II/d
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Laboratorium
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah SD/MI


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                      SDN Kluwut 02,Bulakparen 01 & Cimohong 01
    a. Lama perjalanan dinas              3 (tiga) hari
7   b. Tanggal berangkat                  5, 6 dan 7 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              5, 6 dan 7 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. Siti Kholisoh, AMG
    2. Imam Hamzah
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 5 Agustus 2010

                                                     Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Slamet Sutrisno, Am.AK
2
    diperintahkan                         NIP. 19721008 200604 1 007
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Tk.I - II/d
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Laboratorium
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah SD/MI


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                      SDN Cimohong 03, Dukuhlo 01 & 02
    a. Lama perjalanan dinas              3 (tiga) hari
7   b. Tanggal berangkat                  18, 19 & 20 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              18, 19 & 20 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. Siti Kholisoh, AMG
    2. Imam Hamzah
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 18 Agustus 2010

                                                     Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Slamet Sutrisno, Am.AK
2
    diperintahkan                         NIP. 19721008 200604 1 007
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Tk.I - II/d
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Laboratorium
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah SD/MI


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                      MIS Al-Islamiyah G. & MIS Mafatikhusibyan D.
    a. Lama perjalanan dinas              2 (dua) hari
7   b. Tanggal berangkat                  21 & 23 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              21 & 23 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. Siti Kholisoh, AMG
    2. Imam Hamzah
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 21 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Larangan
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Wahyu Dwi Anggraeni
2
    diperintahkan                         NIP. 19820525 200501 2 010
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Tk.I / Iid
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Keperawatan
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Kpenjaringan Anak Usia Sekolah


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Larangan
6
    b. Tempat tujuan                      MI Muhammadiyah Larangan
    a. Lama perjalanan dinas              1 ( satu ) Hari
7   b. Tanggal berangkat                  3 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              24, 25 & 26 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. Slamet Sutrisno, Am.AK
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 24 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                                              Berangkat dari    : Puskesmas Larangan
                                              Pada Tanggal      :
                                              Ke                : MI Muhammadiyah Larangan
                                                        Kepala Puskesmas Larangan



                                                               Dr. A D W I O K O
                                                        NIP. 19621007 198911 1 001
 I.                                           Berangkat dari : MI Muhammadiyah Larangan
       Tiba di         : MI Muhammadiyah      Ke             : Puskesmas Larangan
       Pada Tanggal :                         Pada Tanggal      :




                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
II.                                           Berangkat dari :
       Tiba di      :                         Ke             :
       Pada Tanggal :                         Pada Tanggal      :




                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
III.                                          Berangkat dari :
       Tiba di         :                      Ke             :
       Pada Tanggal :                         Pada Tanggal      :




                 (……………………………………)                          (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                              NIP. ………………………………….
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Larangan      Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                              perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                              kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                              kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                              sesingkat-singkatnya
             Pejabat yang memberi perintah             Pejabat yang memberi perintah



                     Dr. A D W I O K O                         Dr. A D W I O K O
                 NIP. 19621007 198911 1 001             NIP. 19621007 198911 1 001
V. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
    para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
    jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
    , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
    ……………………………….. No……………………)
                                              Berangkat dari   : Puskesmas Kluwut
                                              Pada Tanggal     : 5, 6 & 7 Agustus 2010
                                              Ke               : SDN Kluwut 02,Bulakparen 01
                                                               & Cimohong 01
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut



                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                           Berangkat dari : SDN Kluwut 02
       Tiba di      : SDN Kluwut 02           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 5 Agustus 2010          Pada Tanggal     : 5 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                     SDN Kluwut 02                                  SDN Kluwut 02



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
II.                                           Berangkat dari : SDN Bulakparen 01
       Tiba di      : SDN Bulakparen 01       Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 6 Agustus 2010          Pada Tanggal     : 6 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                    SDN Bulakparen 01                            SDN Bulakparen 01



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
III.                                          Berangkat dari : SDN Cimohong 02
       Tiba di      : SDN Cimohong 02         Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 7 Agustus 2010          Pada Tanggal     : 7 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                    SDN Cimohong 02                               SDN Cimohong 02



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                              NIP. ………………………………….
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut        Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                              perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                              kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                              kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                              sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
V. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
    para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
    jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
    , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
    ……………………………….. No……………………)
                                              Berangkat dari   : Puskesmas Kluwut
                                              Pada Tanggal     : 18, 19 & 20 Agustus 2010
                                              Ke               : SDN Cimohong 03, Dukuhlo 01
                                                               & Dukuhlo 02
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut



                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                           Berangkat dari : SDN Cimohong 03
       Tiba di      : SDN Cimohong 03         Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 18 Agustus 2010         Pada Tanggal     : 18 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                    SDN Cimohong 03                               SDN Cimohong 03



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
II.                                           Berangkat dari : SDN Dukuhlo 01
       Tiba di      : SDN Dukuhlo 01          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 19 Agustus 2010         Pada Tanggal     : 19 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                    SDN Dukuhlo 01                                 SDN Dukuhlo 01



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
III.                                          Berangkat dari : SDN Dukuhlo 02
       Tiba di      : SDN Dukuhlo 02          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 20 Agustus 2010         Pada Tanggal     : 20 Agustus 2010
                     Kepala Sekolah                                 Kepala Sekolah
                    SDN Dukuhlo 02                                 SDN Dukuhlo 02



                 (……………………………………)                          (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                              NIP. ………………………………….
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut        Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                              perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                              kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                              kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                              sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
V. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
    para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
    jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
    , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
    ……………………………….. No……………………)
                                                 Berangkat dari    : Puskesmas Kluwut
                                                 Pada Tanggal      : 21 & 23 Agustus 2010
                                                 Ke                : MIS Al-Islamiyah Grinting &
                                                                  MIS Mafatikhusibyan Dukuhlo
                                                            Kepala Puskesmas Kluwut



                                                           Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                           NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                              Berangkat dari : MIS Al-Islamiyah Grinting
      Tiba di      : MIS Al-Islamiyah Grinting   Ke             : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 21 Agustus 2010             Pada Tanggal       : 21 Agustus 2010
                      Kepala Sekolah                                     Kepala Sekolah
                 MIS Al-Islamiyah Grinting                         MIS Al-Islamiyah Grinting



                (……………………………………)                              (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                              NIP. ………………………………….
II.                                              Berangkat dari : MIS Mafatikhusibyan D.
      Tiba di      : MIS Mafatikhusibyan D.      Ke             : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 23 Agustus 2010             Pada Tanggal       : 23 Agustus 2010
                      Kepala Sekolah                                     Kepala Sekolah
                MIS Mafatikhusibyan Dukuhlo                       MIS Mafatikhusibyan Dukuhlo



                (……………………………………)                              (……………………………………)
           NIP. ………………………………….                                NIP. ………………………………….
III. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut          Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                                 perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                                 kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                                 kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                                 sesingkat-singkatnya
                                                          Pejabat yang memberi perintah



                                                           Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                           NIP. 19710310 199001 1 001
IV. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
   para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
   jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
   , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
   ……………………………….. No……………………)
                                               Berangkat dari    : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal      : 24, 25 & 26 Agustus 2010
                                               Ke                : MIS Miftakhusibyan Dukuhlo,
                                                                SDN 02 Grinting & 01 Cimohong
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut



                                                         Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : MIS Mafatikhusibyan D.
       Tiba di      : MIS Mafatikhusibyan D.   Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 24 Agustus 2010          Pada Tanggal       : 18 Agustus 2010
                       Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                 MIS Mafatikhusibyan Dukuhlo                    MIS Mafatikhusibyan Dukuhlo



                 (……………………………………)                           (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
II.                                            Berangkat dari : SDN Grinting 02
       Tiba di      : SDN Grinting 02          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 25 Agustus 2010          Pada Tanggal       : 25 Agustus 2010
                       Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                       SDN Grinting 02                                SDN Grinting 02



                 (……………………………………)                           (……………………………………)
             NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
III.                                           Berangkat dari : SDN Cimohong 01
       Tiba di      : SDN Cimohong 01          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 26 Agustus 2010          Pada Tanggal       : 26 Agustus 2010
                       Kepala Sekolah                                  Kepala Sekolah
                     SDN Cimohong 01                                SDN Cimohong 01



                 (……………………………………)                           (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                               NIP. ………………………………….
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut         Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah



                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
V. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
    para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
    jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
    , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
    ……………………………….. No……………………)
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Hj. Elly Susiati, SST
2
    diperintahkan                         NIP. 19570624 198008 2 001
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Penata Tk. I-III/d
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Bidan Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Screening bumil dengan KEK & penyakit kronis


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di           : Kluwut
                                         Pada Tanggal             : 9 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Tri Harso Subekti
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          -
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas              Penemuan Kasus Non Folio


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  2, 3, 4, 5 dan 7 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              2, 3, 4, 5 dan 7 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 2 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Rosid Teguh Saputra
2
    diperintahkan                         NIP. 19770702 200604 1 004
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Muda Tk. I-II/b
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Pelayanan di posyandu


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Posyandu Mawar, Al-Ikhlas & Melati Kluwut,
                                          Melati Bulakparen
    a. Lama perjalanan dinas              4 (empat) hari
7   b. Tanggal berangkat                  9, 10, 11 & 12 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              9, 10, 11 & 12 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di           : Kluwut
                                         Pada Tanggal             : 9 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                  Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                  NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Rosid Teguh Saputra
2
    diperintahkan                         NIP. 19770702 200604 1 004
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Muda Tk. I-II/b
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Pelayanan di posyandu


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Posyandu Teratai Cimohong,Anggrek Dukuhlo,
                                          Melati & Cempaka Grinting
    a. Lama perjalanan dinas              4 (empat) hari
7   b. Tanggal berangkat                  13, 14, 19 & 20 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              13, 14, 19 & 20 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di           : Kluwut
                                         Pada Tanggal             : 13 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                  Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                  NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Bagja Prayitno, AMK
2
    diperintahkan                         NIP. 19761010 200904 1 001
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Capeg - II/c
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Kunjungan DO Obat Kusta


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 9 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Tri Harso Subekti
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          -
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Kunjungan DO Obat TB Paru


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              9, 10, 11, 12 & 14 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 9 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Sri Sugiarti, SST
2
    diperintahkan                         NIP. 19861113 200904 2 002
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Capeg - II/c
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Bidan Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas
                                          Penyuluhan kekerasan terhadap perempuan
4   Maksud perjalanan dinas
                                          dan anak di SMKN 1 Bulakamba

5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      SMK N 1 Bulakamba


    a. Lama perjalanan dinas              1( satu) hari
7   b. Tanggal berangkat                  11 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              11 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 11 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Tri Harso Subekti
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          -
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas
                                          Kunjungan rumah dalam rangka penyelidikan
4   Maksud perjalanan dinas
                                          vektor

5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  13, 20, 28, 30 & 31 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              13, 20, 28, 30 & 31 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 13 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Hj. Siti Faizah
2
    diperintahkan                         NIP. 19691118 199203 005
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Penata Muda Tk.I - III/b
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Bidan Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Kunjungan DO Bumil periksa kehamilan


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  16,18,19,20 & 21 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              16,18,19,20 & 21 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di              : Kluwut
                                         Pada Tanggal                : 16 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Tri Harso Subekti
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          -
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas
                                          Kunjungan rumah / lapangan (PE/Penyelidikan
4   Maksud perjalanan dinas
                                          KLB)

5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  18,19,20,21 & 23 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              18,19,20,21 & 23 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 18 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Ismirina
2
    diperintahkan                         NIP. 19730227 199303 2 005
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Penata Muda - III/a
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Bidan Puskesmas
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Tindak lanjut neonatal Resti


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  23,24,25,26 & 28 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              23,24,25,26 & 28 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di           : Kluwut
                                         Pada Tanggal             : 23 Agustus 2010

                                                      Kepala Puskesmas Kluwut




                                                     Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                     NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Rosid Teguh Saputra
2
    diperintahkan                         NIP. 19770702 200604 1 004
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Pengatur Muda Tk. I-II/b
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Penyuluhan Kesehatan


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Poskesdes Kluwut dan Grinting


    a. Lama perjalanan dinas              2 ( dua ) hari
7   b. Tanggal berangkat                  24 & 25 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              24 & 25 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di          : Kluwut
                                         Pada Tanggal            : 24 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Bagja Prayitno, AMK
2
    diperintahkan                         NIP. 19761010 200904 1 001
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          Capeg - II/c
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Pelacakan Kasus Kusta


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  24, 25, 26, 27 & 28 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              24, 25, 26, 27 & 28 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 24 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                       SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Tri Harso Subekti
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
                                          -
       menurut PP No. 6 Tahun 1997
3   b. Jabatan / Instansi                 Pelaksana Perawat
    c. Tingkat menurut peraturan
       perjalanan dinas

4   Maksud perjalanan dinas               Pelacakan kasus kontak TB Paru


5   Alat angkutan yang dipergunakan       Kendaraan bermotor roda dua

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6   b. Tempat tujuan                      Desa Grinting, Kluwut, Bulakparen, Cimohong
                                          & Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7   b. Tanggal berangkat                  24, 25, 26, 27 & 28 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              24, 25, 26, 27 & 28 Agustus 2010
    Pengikut :
8   1. -
    2. -
    Pembebanan anggaran
9   a. Instansi                           Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di         : Kluwut
                                         Pada Tanggal           : 24 Agustus 2010

                                                    Kepala Puskesmas Kluwut




                                                   Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                   NIP. 19710310 199001 1 001
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 9,10,11,12 & 14 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 9 Agustus 2010         Pada Tanggal : 9 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 10 Agustus 2010        Pada Tanggal : 10 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 11 Agustus 2010        Pada Tanggal : 11 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 12 Agustus 2010        Pada Tanggal : 12 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 14 Agustus 2010        Pada Tanggal : 14 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 2,3,4,5 & 7 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 2 Agustus 2010         Pada Tanggal : 2 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 3 Agustus 2010         Pada Tanggal : 3 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 4 Agustus 2010         Pada Tanggal : 4 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 5 Agustus 2010         Pada Tanggal : 5 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 7 Agustus 2010         Pada Tanggal : 7 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 13,20,28,30&31 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 13 Agustus 2010        Pada Tanggal : 13 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 20 Agustus 2010        Pada Tanggal : 20 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 28 Agustus 2010        Pada Tanggal : 28 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 30 Agustus 2010        Pada Tanggal : 30 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 31 Agustus 2010        Pada Tanggal : 31 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 16,18,19,20 & 21 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 16 Agustus 2010        Pada Tanggal : 16 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 18 Agustus 2010        Pada Tanggal : 18 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 19 Agustus 2010        Pada Tanggal : 19 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 20 Agustus 2010        Pada Tanggal : 18 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 21 Agustus 2010        Pada Tanggal : 21 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 18,19,20,21&23 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 18 Agustus 2010        Pada Tanggal : 18 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 19 Agustus 2010        Pada Tanggal : 19 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 20 Agustus 2010        Pada Tanggal : 20 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 21 Agustus 2010        Pada Tanggal : 23 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 23 Agustus 2010        Pada Tanggal : 23 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 23,24,25,26 & 28 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 23 Agustus 2010        Pada Tanggal : 23 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 24 Agustus 2010        Pada Tanggal : 24 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 25 Agustus 2010        Pada Tanggal : 25 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 26 Agustus 2010        Pada Tanggal : 26 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 28 Agustus 2010        Pada Tanggal : 28 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                             Berangkat dari  : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal    : 24,25,26,27&28 Agustus 2010
                                             Ke              : Ds Grinting,Kluwut,Bulakparen
                                                               Cimohong & Dukuhlo
                                                         Kepala Puskesmas Kluwut


                                                       Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                      NIP. 19710310 199001 1 001
I.                                           Berangkat dari : Desa Grinting
       Tiba di      : Desa Grinting          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 24 Agustus 2010        Pada Tanggal : 24 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                          Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Desa Kluwut
       Tiba di      : Desa Kluwut            Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 25 Agustus 2010        Pada Tanggal : 25 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                           Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
III.                                         Berangkat dari : Desa Bulakparen
       Tiba di      : Desa Bulakparen        Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 26 Agustus 2010        Pada Tanggal : 26 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                         Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
IV.                                          Berangkat dari : Desa Cimohong
       Tiba di      : Desa Cimohong          Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 27 Agustus 2010        Pada Tanggal : 27 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                          Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                            (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                         NIP. ………………………………….
V.                                           Berangkat dari : Desa Dukuhlo
       Tiba di      : Desa Dukuhlo           Ke             : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 28 Agustus 2010        Pada Tanggal : 28 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                          Kepala Desa Dukuhlo


           (……………………………………)                                (……………………………………)
          NIP. ………………………………….                             NIP. ………………………………….
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut       Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                       Pejabat yang memberi perintah



                                                        Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
VII. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VIII.Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                                Berangkat dari   : Puskesmas Kluwut
                                                Pada Tanggal     : 9,10,11 & 12 Agustus 2010
                                                Ke               : Posy.Mawar,Al-Ikhlas & Melati
                                                                   Kluwut, Melati Bulakparen,

                                                           Kepala Puskesmas Kluwut


                                                         Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                             Berangkat dari : Posy. Mawar Kluwut
       Tiba di      : Posy. Mawar Kluwut        Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 9 Agustus 2010            Pada Tanggal : 9 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                               Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                               (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                            NIP. ………………………………….
II.                                             Berangkat dari : Posy. Al-Ikhlas Kluwut
       Tiba di      : Posy. Al-Ikhlas Kluwut    Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 10 Agustus 2010           Pada Tanggal : 10 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                               Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                               (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                            NIP. ………………………………….
III.                                            Berangkat dari : Posy. Melati Kluwut
       Tiba di      : Posy. Melati Kluwut       Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 11 Agustus 2010           Pada Tanggal : 11 Agustus 2010
                  Kepala Desa Kluwut                               Kepala Desa Kluwut


             (……………………………………)                               (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                            NIP. ………………………………….
IV.                                             Berangkat dari : Posy. Melati Bulakparen
       Tiba di      : Posy. Melati Bulakparen   Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 12 Agustus 2010           Pada Tanggal : 12 Agustus 2010
                Kepala Desa Bulakparen                          Kepala Desa Bulakparen


          (……………………………………)                                    (……………………………………)
         NIP. ………………………………….                                 NIP. ………………………………….
V. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut           Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                                perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                                kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                                kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                                sesingkat-singkatnya
                                                         Pejabat yang memberi perintah



                                                          Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                          NIP. 19710310 199001 1 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                                               Berangkat dari : Puskesmas Kluwut
                                               Pada Tanggal    : 13,14,19 & 20 Agustus 2010
                                               Ke              : Posy. Teratai Cimohong,
                                                                 Anggrek Dukuhlo, Melati &
                                                                 Cempaka Grinting
                                                          Kepala Puskesmas Kluwut


                                                        Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                        NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                            Berangkat dari : Posy. Teratai Cimohong
       Tiba di      : Posy. Teratai Cimohong   Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 13 Agustus 2010          Pada Tanggal : 13 Agustus 2010
                Kepala Desa Cimohong                            Kepala Desa Cimohong


             (……………………………………)                              (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
II.                                            Berangkat dari : Posy. Anggrek Dukuhlo
       Tiba di      : Posy. Anggrek Dukuhlo    Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 14 Agustus 2010          Pada Tanggal : 14 Agustus 2010
                 Kepala Desa Dukuhlo                             Kepala Desa Dukuhlo


             (……………………………………)                              (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
III.                                           Berangkat dari : Posy. Melati Grinting
       Tiba di      : Posy. Melati Grinting    Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 19 Agustus 2010          Pada Tanggal : 19 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                            Kepala Desa Grinting


             (……………………………………)                              (……………………………………)
            NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
IV.                                            Berangkat dari : Posy. Cempaka Grinting
       Tiba di      : Posy. Cempaka Grinting   Ke              : Puskesmas Kluwut
       Pada Tanggal : 20 Agustus 2010          Pada Tanggal : 20 Agustus 2010
                 Kepala Desa Grinting                            Kepala Desa Grinting


          (……………………………………)                                   (……………………………………)
         NIP. ………………………………….                                NIP. ………………………………….
V. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut          Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                               perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                               kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                               kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                               sesingkat-singkatnya
                                                        Pejabat yang memberi perintah



                                                         Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                         NIP. 19710310 199001 1 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
     para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
     jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
     , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
     ……………………………….. No……………………)
                          SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

    Pejabat berwenang
1                                         Kepala Puskesmas Kluwut
    yang memberi perintah
    Nama Pegawai yang                     Purisah
2
    diperintahkan
    a. Pangkat dan golongan ruang gaji
      menurut PP No. 6 Tahun 1997
3 b. Jabatan / Instansi
    c. Tingkat menurut peraturan
      perjalanan dinas

4 Maksud perjalanan dinas                 Pelaksanaan P4K di 5 desa wilayah Pusk. Kluwut


                                          -
5 Alat angkutan yang dipergunakan

    a. Tempat berangkat                   Puskesmas Kluwut
6
    b. Tempat tujuan                     Ds.Grinting,Kluwut,Bulakparen,Cimohong,Dukuhlo
    a. Lama perjalanan dinas              5 (lima) hari
7 b. Tanggal berangkat                    2, 3, 4, 5 dan 7 Agustus 2010
    c. Tanggal harus kembali              2, 3, 4, 5 dan 7 Agustus 2010
    Pengikut :

    1. Lina               8. Masruroh     1. ...………………             8. …………………

    2. Hj. Rohyati        9. Padmah       2. …………………               9. …………………

    3. Nuriaranti         10. Ratinah     3. …………………               10. ………………..
8
    4. Titin Supriyatin   11. Rohyati     4. …………………               11. ………………..

    5. Sumirah            12. Sawipah     5. ………………….              12. ………………..

    6. Wasiroh            13. Carmi       6. ………………….              13. …………………

    7. Astati             Hj. Rokhmah     7. ………………….              14. …………………

    Pembebanan anggaran
9 a. Instansi                             Puskesmas Kluwut
    b. Mata Anggaran                      Dana Bantuan Operasional Kesehatan

10 Keterangan lain



                                         Dikeluarkan di           : Kluwut
                                         Pada Tanggal             : 2 Agustus 2010

                                                      Kepala Puskesmas Kluwut




                                                    Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                    NIP. 19710310 199001 1 001
                                             Berangkat dari   : Puskesmas Kluwut
                                             Pada Tanggal     : 24 & 25 Agustus 2010
                                             Ke               : Poskesdes Kluwut & Grinting

                                                        Kepala Puskesmas Kluwut


                                                      Prawoto SKM.MKes ( Epid )
                                                     NIP. 19710310 199001 1 001
 I.                                          Berangkat dari : Poskesdes Kluwut
      Tiba di      : Poskesdes Kluwut        Ke             : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 24 Agustus 2010         Pada Tanggal : 24 Agustus 2010
                 Kepala Desa Kluwut                            Kepala Desa Kluwut




            (……………………………………)                             (……………………………………)
           NIP. ………………………………….                          NIP. ………………………………….
II.                                          Berangkat dari : Poskesdes Grinting
      Tiba di      : Poskesdes Grinting      Ke              : Puskesmas Kluwut
      Pada Tanggal : 25 Agustus 2010         Pada Tanggal : 25 Agustus 2010
                Kepala Desa Grinting                           Kepala Desa Grinting




            (……………………………………)                              (……………………………………)
           NIP. ………………………………….                           NIP. ………………………………….
III. Tiba kembali di : Puskesmas Kluwut      Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
                                             perjalanan tersebut di atas adalah benar dilaku
                                             kan atas perintahnya dan semata - mata untuk
                                             kepentingan jabatan dalam waktu yang
                                             sesingkat-singkatnya
                                                      Pejabat yang memberi perintah


                                                       Prawoto, SKM.MKes ( Epid )
                                                       NIP. 19710310 199001 1 001
IV. CATATAN LAIN - LAIN
PERHATIAN
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
    para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
    jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan
    , kelalaian dari kealpaannya ( angka 8, lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal
    ……………………………….. No……………………)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:66
posted:9/19/2012
language:
pages:42