OSNOVNE SMERNICE ZA OSKRBO KRONICNE RANE - DOC - DOC by 48unk19

VIEWS: 6 PAGES: 3

									                       Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv




           USTREZNA IZBIRA ANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA PRI
                    OKUŽBAH KOŽE IN MEHKIH TKIV
Amadej Lah1


Uvod
Okužba kože in mehkih tkiv (OKMT) nastane pri vdoru patogenih bakterij v kožo ali globlje ležeče strukture.
Nastane pri neravnovesju med obrambnimi mehanizmi in patogenimi mikrobi (1). Značilnosti OKMT so
lokalne: rdečina, bolečina in oteklina. Pridruženi so jim lahko tudi sistemski znaki in simptomi, kot so povišana
telesna temperatura, mrzlica, bolečine v mišicah in sklepih, v hudih oblikah pa tudi hemodinamska nestabilnost.
Predvsem pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom lahko vodijo tudi v sistemske oblike bolezni (2).
Povzročitelji OKMT so predvsem stafilokoki in streptokoki, občasno pa tudi anaerobi in gram negativne
bakterije, zato je pri enostavnih oblikah praviloma tudi prvotno empirično zdravljenje usmerjeno predvsem v
gram pozitivne stafilokoke in streptokoke (4).

V prispevku sem se omejil na oblike OKMT, ki jih srečuje v svoji ambulanti zdravnik družinske medicine in sem
namenoma izpustil zapletene oblike okužb, ki zahtevajo hospitalizacijo in parenteralno aplikacijo zdravil.

Mikrobiologija
Večino OKMT povzročajo aerobni gram pozitivni koki, predvsem Staphylococcus aureus in beta-hemolitični
streptokoki. V specifičnih epidermoloških okoljih pa najdemo tudi druge povzročitelje – pri bolnikih s sladkorno
boleznijo, jetrno okvaro, oslabljenim imunskim sistemom, intravenoznih uživalcih drog, pri okuženih ugriznih
ranah. V teh primerih gram pozitivne aerobne bakterije spremljajo še gram negativne bakterije in/ali anaerobi
(3).

Empirična izbira antibiotika pri OKMT pridobljenih v domačem okolju

Impetigo
Impetigo je povrhnje kožno vnetje, ki ga povzročajo stafilokoki ali streptokoki. Zdravljenje je predvsem z
ustrezno higieno in izpiranjem kožnih sprememb z milom in vodo. Ob tem moramo biti pozorni na patološke
izvide laboratorijskih preiskav urina, ker lahko nekateri sevi streptokokov povzročijo glomerulonefritis. V tem
primeru so antibiotik izbora penicilini.

Celulitis in erizipel (šen)
Celulitis in erizipel sta navadno streptokokni okužbi kože in podkožnega tkiva. Povzročitelj celulitisa in erizipela
je navadno S. pyogenes ali streptokok druge skupine, lahko pa je prisotna tudi mešana flora. V blažjih oblikah
celulitisa ni potrebno antibiotično zdravljenje, zadostuje že počitek, hlajenje in simptomatsko zdravljenje. Za
antibiotično zdravljenje pa se zagotovo odločimo v primeru nastanka limfangitisa, limfadenitisa in sistemskih
znakov. Uporabimo protistafilokokni penicilin (npr. kloksacilin), alternativno pa cefalosporine prve generacije
(cefaleksin), makrolide (azitromicin, klaritromicin) ali klindamicin. Klindamicin je primeren tudi v primeru
neuspešnosti zdravljenja s penicilini ali makrolidi (1, 6).

Folikulitis
Folikulitis, furunkel in karbunel povzroča Staphylococcus aureus, v primeru imunske oslabelosti pa tudi gram
negativne bakterije. Uspešno zdravljenje je odvisno od odstranjevanja faktorjev, ki vplivajo na njihov nastanek.
Folikulitis zdravimo simptomatsko, redkeje z antibiotikom, furunkle in karbunkle pa s sistemskim antibiotikom.
Če se pojavi gnojna kolekcija je smiselno tudi kirurško zdravljenje. Primerni antibiotiki so predvsem
protistafilokokni penicilini (kloksacilin), lahko pa tudi makrolidi, cefalosporini prve generacije ali klindamicin.




1
    Amadej Lah, dr. med., KO za travmatologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana.


5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, 7. – 9. 4. 2005                               54
                       Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv



Abscesi kože in podkožja
Zdravljenje abscesov je predvsem kirurško z izpraznitvijo vsebine. Prisotnost bakterij je odvisna predvsem od
mesta obolenja. S. pyogenes in S. aureus sta prisotna v abscesih po vsem telesu, povsod pa lahko v določenih
primerih najdemo vse vrste bakterij. Mešane okužbe so pogoste predvsem v perianalnem predelu, na glavi, prstih
in okolici nohtov. Z zgodnjim predpisovanjem antibiotika lahko preprečimo nastanek abscesa, potreben pa je
tudi v primeru nezadostne drenaže, sistemskih znakov ali lokalnega širjenja okužbe. Antibiotik naj bo izbran na
podlagi antibiograma (iz brisa vsebine drena), v kolikor pa je izbran empirično, naj pokrije pričakovane
povzročitelje (5).

Okužene poškodbe mehkih tkiv
V praksi včasih težko ločimo okuženo od neokužene rane, saj imajo tudi rane brez infekta pogosto izcedek, ki ga
od gnoja pogosto težko ločimo. Infekt je lažje prepoznati, če ga spremljajo tudi znaki, kot so rdečina v okolici
rane, ki je sicer v določeni meri vedno prisotna, limfangitis ali limfadenitis, sistemski znaki – vročina in mrzlica.
Poškodbene rane se navadno okužijo z mešano bakterijsko floro, najdemo S. aureus, streptokoke, enterobakterije
in anaerobe. Glede na mešano floro izberemo antibiotik širokega spektra, amoksicilin s klavulansko kislino ali
alternativno makrolide ali klindamicin (6). Ob tem je pogosto potrebna tudi ustrezno kirurško ukrepanje
(dehisciranje rane) in obnovitev imunizacije proti tetanusu.

Ugrizne rane
Človeške in živalske ugrizne rane se pogosto okužijo. Pri vseh ugriznih ranah poleg ustreznega antibiotika ne
smemo pozabiti na ustrezno kirurško oskrbo, imunizacijo proti tetanusu in po potrebi napotitev v antirabični
dispanzer.

Človeški ugriz
Patogeni pri človeškem ugrizu so S. viridans, S. epidermidis, korinebakterije, S. aureus, Eikenella corrodens in
skupina bacteroides. Profilaktično pri ugrizu dajemo amoksicilin s klavulansko kislino, v primeru nastanka
okužbe pa kombinacije z antibiotiki, ki širše pokrijejo anaerobe (metronidazol, klindamicin). V primeru alergije
na penicilinske preparate je ustrezna kombinacija klindamicina s ciprofloksacinom (6).

Živalski ugriz
Do okužbe pride pri 80% mačjih in le 5% pasjih ugrizov. Pri obeh sta najpomembnejša povzročitelja Pasteurella
multicida in S. aureus. Ker je P. multicida je rezistentna na kloksacilin, nekatere cefalosporine 1. generacije,
klindamicin in v nekaterih oblikah na eritromicin, mora biti antibiotična terapija temu prilagojena. Ustrezen je
amoksicilin s klavulansko kislino, alternativno klindamicin (6).

Okužbe diabetičnega stopala
Zaradi periferne nevropatije prihaja pri diabetikih pogosto do ponavljajočih poškodb stopala na obremenjenih
mestih in sekundarnih okužb teh predelov. Temu je pridružena tudi okvara žilja, kar skupaj vodi v upočasnjeno
celjenje. Okužbe diabetičnega stopala so tipično polimikrobne, ponavadi so vpleteni tudi anaerobi. Večino okužb
sicer povzroča S. aureus, a je na dodatno anaerobno okužbo potrebno posumiti v primerih kroničnega vnetja, ki
zaudarja, ali pa so prisotni zračni mehurčki. Antibiotično zdravljenje naj bo le dodatni ukrep ob nadzoru nivoja
sladkorja, kirurški drenaži abscesov, odstranjevanju mrtvin in revaskularizaciji v primerih zapore žilja (7). Blažje
novo nastale okužbe, ki ne ogrožajo uda in ni prisoten osteomielitis, lahko zdravimo s perooralnimi antibiotiki.
Ustrezni so klindamicin, cefalosporini 1. generacije ali amoksicilin s klavulansko kislino, v primeru
pridruženega osteomielitisa ali pri kroničnih okužbah pa kombinacije klindamicina s ciprofloksacinom ali
amoksicilin s klavulonsko kislino. Pri hujših oblikah je indicirano intravensko apliciranje (1, 7, 8). Trajanje
antibiotičnega zdravljenja traja od 1 do 2 tednov pri blažjih okužbah mehkih tkiv do več kot 6 tednov pri
osteomielitisu.

OKMT pri intravenskih uživalcih drog
Do nastanka OKMT pri intravenskih uživalcih drog navadno pride, ko pričnejo aplicirati drogo v podkožje
zaradi okvarjenih žil (skin-popping). V podkožju je imunska sposobnost telesa na vnesene snovi in bakterije
manjša kot v krvnem obtoku, zato pride do nastanka abscesov in/ali celulitisa (7, 8). Znaki so tipični – bolečina,
induracija, rdečina in lokalna toplota. Pogosto je pridružena tudi povišana telesna temperatura, bakteriemija je
redka. Najpogostejši povzročitelji so S. aureus, S. milleri, anaerobi in redkeje S. pyogenes in gram negativne
bakterije. V približno polovici primerov so okužbe mešane aerobno – anaerobne.




5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, 7. – 9. 4. 2005                                55
                       Lah A. Ustrezna izbira antibiotičnega zdravljenja pri okužbah kože in mehkih tkiv



Omejen celulitis lahko zdravimo s sistemskim antibiotikom protistafilokoknim penicilinom ali cefalosporinom
prve generacije, obsežnejše okužbe pa zahtevajo hospitalizacijo in intravensko zdravljenje. V primeru gnojnih
kolekcij je indicirana kirurška drenaža in antibiotik na podlagi antibiograma bakterij iz brisa rane (8).

Kdaj je potrebno odvzeti bris?
V primeru celulitisa odvzemanje brisa kože ali punktata podkožja ni smiselno, saj so rezultati navadno napačni
ali negativni (7). Smiselni so le v primeru vztrajanja obolenja ali neodzivanja na empirično izbran antibiotik.
Rutinsko tudi niso priporočene invazivne metode jemanja vzorcev pri povrhnjih enostavnih infekcijah. Za
odvzem brisa se pogosteje odločimo pri abscesih, posebej obsežnejših, vztrajajočih ali ponavljajočih okužbah, ob
ustreznem antibiotičnem in kirurškem zdravljenju. V tem primeru je potrebno predel aseptično očistiti in
razkužiti in nato odvzeti vzorec. Lahko ga odvzamemo tudi med kirurškim posegom. Dober vzorec ni le bris z
vato, ampak naj vsebuje tudi vzorček tkiva. V primeru septičnega stanja ali obsežnih in nekrozantnih okužb je
potrebna tudi hemokultura.

Trajanje antibiotičnega zdravljenja
Za večino blagih oblik OKMT zadostuje antibiotično zdravljenje, ki traja 1-2 tedna, medtem ko obsežnejše
okužbe, npr. okužbe diabetičnega stopala, potrebujejo 1-2 tedna daljše zdravljenje. V primeru vpletenosti kosti
(osteomielitis) mora biti zdravljenje daljše – 6 tednov in več. Faktorji, ki daljšajo antibiotično zdravljenje ali
zahtevajo dodatne ukrepe so: sistemsko širjenje bolezni, mrtvina tkiva, relativno rezistenten mikroorganizem na
uporabljeni antibiotik, oslabljena imunost, lokalni dejavniki, ki otežujejo celjenje – ishemija, limfedem.

Po zaključenem antibiotičnem zdravljenju so potrebni ukrepi, ki preprečujejo ponovitev obolenja, okoli 20%
OKMT se namreč ponovi (10). Potrebna je ustrezna nega kože in nohtov, uporaba mazil in krem pri osebah s
suho kožo, sredstev proti glivicah in podobno.

Literatura
1.    Smrkolj V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995.
2.    Swartz MN. Principles and practice of infectious dissease. Philadelphia: Churchil Livingston, 2000.
3.    Eron LJ, Lipsky BA, Low DE. Managin skin and soft tissue infections: expert panel recommendations on
      key decision points. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52, Suppl. S1: i3-i17.
4.    Stulberg DL, Penrod MA, Blatny RA. Common bacterial skin infections. American family physician 2002;
      66: 119-24.
5.    Brook I. Microbiology of polymicrobial abscesses and implications for therapy. Journal of Antimicrobial
      Chemotherapy 2002; 50, 805-10.
6.    Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy. ZDA: Sanford, 2003.
7.    Fung HB et al. A practical guide to the treatment of complicated skin and soft tissue infections. Drugs 2003;
      63: 1459-80.
8.    Lipsky BA, Berendt AR. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic foot infections. Diabetes
      Metab Res Rev 2000; 16, Suppl1: S42-6.
9.    Ebright JR, Pieper B. Skin and soft tissue infections in injection drug users. Infect Dis Clin N Am 2002; 16:
      697-712.
10.   Baddour LM. Cellulitis syndromes: an update. International journal of antimicrobial agents 2000; 14:113-6.
11.   Nichols RL, Florman S. Clinical presentations of soft-tissue infections and surgical site infections. Clinical
      infectious diseases 2001; 33, Suppl 2: S84-93.
12.   Wilson MA. Skin and soft-tissue infections: impact of resistant gram-positive bacteria. The American
      journal of surgery 2003; 186/5A: 35S-41S.
13.   Jones ME et al. Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections
      in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial therapy. International journal of antimicrobial
      agents 2003; 22: 406-19.




5. Kokaljevi dnevi: Poškodbe v osnovnem zdravstvu, Kranjska Gora, 7. – 9. 4. 2005                                56

								
To top